Le choix thérapeutique

Marie, Marlène, Mathilde, Marie-Sindy, Eric

•La notion de libre choix thérapeutique suppose que les patients aient reçu toutes les informations concernant l'efficacité et les effets secondaires d'un traitement donné.

SOMMAIRE

•Cathétérisme et coronarographie•Ablation par radiofréquence •Pontage aorto coronaire•Angioplastie coronaire•Prothèses valvulaires cardiaques•Transplantation cardiaque

CATHETERISME ET CORONAROGRAPHIE

•Cette méthode date de plus d'un siècle et a été introduite par Jean-Baptiste Chauveau.

•En 1929, Werner Forssman pratique sur lui-même le premier cathétérisme cardiaque humain à travers une veine périphérique.

•Le cathétérisme cardiaque et la coronarographie sont des méthodes d’examen destinées à mesurer les pressions à l’intérieur du cœur, le débit du cœur et à visualiser les cavités cardiaques et les artères coronaires.

• Ce sont des examens de pratique courante, d’une grande importance, qui permettent au cardiologue de choisir un traitement approprié.

•Patient en décubitus dorsal•Anesthésie locale sous cutané au niveau

du point de ponction (xylocaïne)•Artères le plus souvent utilisés: radiales

et fémorales•Ponction de l’artère, mise en place d’un

désilet.•Introduction des sondes de mesure. 

Déroulement de l’examen

Etapes de la ponction

CORONAROGRAPHIE• L'artériographie coronaire consiste à injecter

dans chacune des deux artères, un produit opaque aux rayons X de façon à déceler les rétrécissements provoqués par les plaques athéroscléreuses déposées dans les vaisseaux.

Risques et surveillances

•Allergies à l’iode•Complications au point de ponction•Complications cardiaques et vasculaires

• Patient a jeun 1 heure après• Surveillance des constantes• Surveillances du point de ponction:

pansement compressif mis en place

ABLATION PAR RADIOFREQUENCE• Introduction de sondes dans le cœur sous contrôle radiographique• Échauffement localisé au point de contact = tir qui provoque des troubles du rythme cardiaque et rétablit un rythme normal• Utiliser pour le traitement de certaines arythmies et flutters

But : allégement voir suppression des traitements médicamenteux

Introduction d'un cathéterentravant le cercle arythmiqueentre oreillette et ventriculede sorte a faire cesser le cercle vicieux et rétablir un rythme normal

Pré opératoire :• Feuille de consentement éclairé• Dépilation et asepsie du point de ponction (souvent fémoral)• A jeun• PrémédicationPost opératoire :• 24h en soins intensifs• Éviter de plier la jambe• Pansement compressif au pli de l'aine• Surveillance des constantes et du pansement• Traitement anticoagulant pendant 1mois• Prévenir les complications : hématome, douleurs thoraciques transitoires...

L'intervention :• Anesthésie locale• Patient en décubitus dorsal• Durée : environ 90 min

PONTAGE AORTO-CORONAIRE

• Traitement des lésions coronaires athéroscléreuses responsable d'angor et d'infarctus du myocarde

But : apporter au muscle cardiaque un flux sanguin satisfaisant donc diminuer le risque d'angor

Le pontage aorto-coronaire consiste :

• Soit en l'implantation d'une veine entre l'aorte et la partie du vaisseau située en aval des lésions. Ce conduit veineux est prélevé habituellement au niveau de la jambe.

• Soit la mise en place et la suture d'une artère accessoire, l'artère mammaire interne, sur la partie de l'interventriculaire antérieure ou de la coronaire droite, située en aval des lésions.

L'athérosclérose est contournée mais ne disparait pas !!

Pré opératoire :• Feuille de consentement éclairé• Dépilation et asepsie du champ opératoire (torse + jambe)• A jeun• Prémédication

Post opératoire :• 24 à 72h en soins intensifs• Surveillance des constantes et des drains thoraciques• Sortie selon la condition cardiaque

L'intervention :• Anesthésie générale• Voie d'abord : sternotomie• 1 ou 2 drains thoraciques• Durée : 3 à 6h

Education - conseils :• Kinésithérapie• Reprise de l’activité physique progressive.• Endolorissement dû à l'incision chirurgicale• Cicatrisation des plaies entre 4 et 5 semaines• Alimentation pauvre en sel, graisses saturées et sucre + réduction d'une obésité éventuelle • Arrêt du tabac• Visites fréquentes chez le cardiologue.

L’ ANGIOPLASTIE CORONAIRE•Utilisée depuis 1977, l’angioplastie coronaire ou dilatation transluminale est une méthode permettant de rétablir un flux normal dans les artères coronaires rétrécies par des lésions athéroscléreuses.

Quelles pathologies ?

 •Syndrome coronarien aigue sévère•Angine de poitrine•L’athéroslérose coronaire•Rétrécissement du calibre des artères

Déroulement de l’intervention

• Le sujet est allongé sur une table d’opération radiologique. L’ électrocardiogramme est enregistré en permanence. 

• Poignet ou aine désinfecté• Réalisation de l’anesthésie

locale (xylocaine)• Ponction de l’artère fémorale ou

radiale pour mettre en place une valve hémostatique (désilet) qui permettra l’introduction de la sonde d’angioplastie. 

• La sonde est un tube métallique opaque aux rayons X, ce qui permet de porter le matériel jusqu’à l’entrée de l’artère coronaire et de repérer la sténose.

• Si la paroi se déchire, le chirurgien insert une endoprothèse coronaire (gaine métallique).

 • L’endoprothèse (stent) permet d’améliorer le

résultat de la dilatation au ballon et de prévenir la resténose (resserrement de l’artère au site dilaté).

Les stents

•Récemment, les stents coronariens «actifs» constituent un progrès thérapeutique majeur car ils diminuent le risque de resténose post-angioplastie.

Surveillance post-opératoire

• Surveillance en salle de réveil pendant une heure

• Retrait de la valve hémostatique 6 à 24 h après (car doses importantes d’ATC, et en prévention d’une réocclusion).

• Surveillance de la PA, du pansement compressif (artère radiale ou fémorale)

• Prise de sang : créatinémie, enzymes cardiaques, ECG.

• Toute gêne dans la poitrine ou douleur doit être signalée immédiatement ( => ECG, appel médecin) 

• Lever autorisé 4 heures après .

LES PROTHESES VALVULAIRES CARDIAQUES

•Valvule: Replis de parois interne du cœur destinés à éviter un reflux ou une circulation à contre courant, en se ferment périodiquement.

•Valve: Chacune des parties d’une valvule

Coupe transverse laissant apparaître les quatre appareils valvulaires.

Valvule pulmonaireValvule aortiqueValvule mitrale Valvule tricuspide

• Les maladies des valves du Cœur gauche (aortique et mitrale) sont beaucoup plus fréquentes que celles du Cœur droit (tricuspide et pulmonaire).

Les valvulopathies: • Rétrécissement

aortique• Insuffisance

aortique• Insuffisance mitrale• Rétrécissement

mitral

Deux origines:• Congénitales• Acquises

LES PROTHESES MECANIQUES

Prothèse à bille

Prothèse à disque

Prothèse à ailettes

LES BIOPROTHESES

BioProthèse de Valvule tricuspide vue du dessus

Armature biodégradable en forme de valve cardiaque que coloniseront des cellules souches fœtales.

Complication grave

•Endocardite infectieuse: greffe d’une colonie bactérienne sur la prothèse.

LA TRANSPLANTATION CARDIAQUE

• La 1ère transplantation fut réalisée au Cap en Afrique du Sud le 3 décembre 1967 par le Dr. Christiaan Barnard (photo). Il est suivi par Norman Shumway aux États-Unis quelques mois plus tard.

• Les années 70: 2 Progrès: préservation des cœurs par le froid et la biopsie endomyocardique.

• Les années 80: apparition de la ciclosporine, puissant immuno-suppresseur.

•La greffe cardiaque, ou transplantation cardiaque, est une intervention chirurgicale consistant à remplacer un cœur malade par un cœur sain, prélevé sur un donneur.

Pré-greffe

•Inscription sur la liste d’attente de l’Agence de la Biomédecine.

•Une greffe ne se programme pas du jour au lendemain mais avant la défaillance cardiaque.

•Le patient doit être joignable à tous moments, et pouvoir être présent dans le service dans les trois heures qui suivent l’appel.

Greffe•Deux interventions en simultanées si

possible : prélèvement sur le donneur et remplacement du cœur malade sur le receveur.

Déroulement de l’intervention• La quasi intégralité du cœur du receveur est ôtée

après mise en place d'une circulation de suppléance (circulation extra-corporelle) : seul le toit de l'oreillette gauche est conservé, avec ses 4 veines pulmonaires. Le cœur du donneur est ensuite mis en place et suturé aux autres gros vaisseaux (aorte, artère pulmonaire, veines caves supérieure et inférieure), ainsi qu'au toit de l'oreillette gauche.

• Le greffon doit pouvoir récupérer sa vitalité et s’adapter à la circulation sanguine du receveur administration de « toniques »

• Attention aux crises de « rejet » : Rejet = une infiltration de lymphocytes dans le myocarde, et présence de micro thrombus dans les capillaires.

• Examen principal pour dépister le rejet: la biopsie.

• Le rejet : destruction du cœur• A la sortie de l’hôpital : surveillance régulière

instaurée et des conseils sont donnés.

•La transplantation cardiaque ne peut se faire que grâce au don d’organe.

•Faire savoir son choix à ses proches, ou mieux, se procurer une carte de donneur d’organe.

L’ avenir: Le cœur artificiel

•le prototype français CARMAT développé par Alain Carpentier

•Avec près de 180 000 décès par an, les maladies cardiovasculaires sont la 1ère cause de mortalité en France.

•Les progrès de la chirurgie cardiaque ont permis de limiter les risques d‘infarctus ainsi que ses complications.

•La mortalité diminue et la qualité de vie des patients s’améliore grâce à ces progrès.

Conclusion

Sources: •Brochures de la fédération française de

cardiologie•Wikipédia•angiocardio.com•Mémo Infirmier: Cardiologie