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L’Encéphale (2009) Supplément 5, S151–S154

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morbide spécifi que : celui-ci a été introduit pour faire la différence avec la dépression post-psychotique [1, 2].

Dans le DSM IV [3], le trouble schizo-affectif se caracté-rise par une période ininterrompue de maladie caractérisée par la présence simultanée d’un épisode thymique et des critères A de schizophrénie, et, au cours de la même période de la maladie, par des idées délirantes ou des hallucina-tions présentes durant au moins 2 semaines mais sans symp-tômes thymiques ; de plus, la présence de symptômes thymiques occupe une partie conséquente des périodes actives et résiduelles, et l’ensemble n’est pas dû aux effets d’une substance ou d’une affection médicale.

Il est décrit deux sous-types de troubles schizo-affectifs dans le DSM IV : le type bipolaire, en cas d’épisode mania-que ou mixte, et le type dépressif, en cas d’épisodes uni-quement dépressifs majeurs.

Comme dans le DSM IV, le trouble schizo-affectif est, dans la CIM-10 [16], rangé dans le chapitre des « Schizophrénie, trouble schizotypique et troubles délirants », avec cinq sous types : maniaque, dépressif, mixte, autres, et sans précision.

Un travail intéressant de Marneros, à Cologne, a distin-gué deux autres sous-types : le sous-type co-occurrent, avec coïncidence des épisodes schizophréniques et affec-tifs, et le sous-type séquentiel, avec apparition de diffé-rents types d’épisodes affectifs, schizophréniques et schizo-affectifs, au cours de l’évolution [14].

Le concept de schizophrénie affectiveJ.-M. Azorin*(a), A. Kaladjian(a)

(a) Hôpital Sainte-Marguerite, Service de psychiatrie adulte, 270, boulevard Sainte Marguerite, 13274 Marseille cedex 09.

Le trouble schizo-affectif a été décrit pour la première fois par Kasanin [8]. Ce concept de schizophrénie affective, ou de trouble schizo-affectif, renvoie davantage à la bouffée délirante qu’aux troubles schizo-affectifs au sens moderne. Kasanin avait décrit un début brutal entre 20 et 30 ans, une personnalité et une adaptation prémorbides normales, des perturbations émotionnelles marquées, une distorsion du monde et des perceptions, la présence d’un stress spécifi -que, et une évolution favorable.

La signifi cation moderne de ce concept apparaît avec les critères RDC [18] : le trouble schizo-affectif se caracté-rise par un syndrome maniaque ou dépressif, associé à au moins un symptôme schizophrénique sur une liste de 5 ; il doit avoir une durée minimale d’une semaine, et compren-dre la superposition temporaire des symptômes affectifs et schizophréniques.

Les sous-types RDC opposent un sous-type maniaque vs un sous-type dépressif, un sous-type affectif vs un sous-type schizophrénique, un sous-type aigu vs un sous-type chroni-que, et un sous-type subaigu vs un sous-type subchronique.

Ces descriptions du trouble schizo-affectif réapparais-sent dans le DSM III, comme une catégorie résiduelle après élimination notamment des épisodes thymiques avec carac-téristiques psychotiques. Dans le DSM III-R, les critères sont proches des critères actuels du DSM IV, mais ne font pas encore mention du caractère ininterrompu de la période

* Auteur correspondant.E-mail : jazorin@ap-hm.frLes auteurs n’ont pas signalé de confl its d’intérêts.

J.-M. Azorin, A. KaladjianS152

Épidémiologie du trouble schizo-affectif

Le trouble schizo-affectif représenterait 4,5 % des premiè-res admissions psychiatriques, et 16 % des premières admis-sions pour schizophrénie. L’incidence du trouble schizo-maniaque serait de 1,7 pour 100 000 par an, et celle du trouble schizo-dépressif de 4 pour 100 000 par an.

La prévalence sur la vie entière serait de 0,5 à 0,8 %. Dans les cliniques spécialisées comme les « Lithium cli-nics », il représenterait 35 % des admissions.

Parmi les patients admis pour psychoses majeures, 25 % auraient un trouble schizo-affectif, 35 % un trouble affec-tif, et 42 % une schizophrénie [17].

Validation du concept de trouble schizo-affectif

Parmi les éléments de validation de ce concept, les don-nées évolutives montrent des résultats intéressants. De façon schématique, les études de suivi au long cours mon-trent soit un pronostic proche de celui des schizophrénies, soit un pronostic proche de celui des troubles affectifs, soit un pronostic intermédiaire entre les deux [6].

Concernant les données neuro-biologiques, neuro-endo-criniennes, neuro-cognitives, et neuro-pathologiques, l’en-semble des paramètres étudiés montrent, de même, soit un statut comparable à celui des schizophrènes, soit un sta-tut comparable à celui des patients affectifs, soit un statut intermédiaire entre les deux groupes [6].

Les études familiales montrent que parmi les familles des probands schizo-affectifs, on retrouve plus de troubles affectifs (7 %) que de troubles schizophréniques (3 %).

Les troubles affectifs sont plus fréquents parmi les apparentés de patients souffrant de troubles schizo-affec-tifs que parmi les apparentés de patients souffrant de trou-bles schizophréniques. Par ailleurs, le risque de trouble schizophrénique chez les apparentés de troubles schizo-affectifs est supérieur au risque de trouble schizophrénique chez les apparentés de troubles affectifs.

Le risque de trouble schizo-affectif est similaire chez les apparentés de troubles schizophréniques à celui des troubles affectifs (1,4 % vs 1,2 %).

Enfi n, les études familiales montrent que les troubles schizo-affectifs de type bipolaire sont plus proches des trou-bles affectifs, et que les troubles schizo-affectifs dépressifs sont plus proches des troubles schizophréniques [10].

Certains auteurs, comme Marneros, ont cherché à vali-der la distinction entre sous-types schizo-affectifs bipolai-res vs dépressifs.

On retrouve ainsi une différence concernant le sexe (autant d’hommes que de femmes pour le sous-type bipo-laire, plus de femmes que d’hommes pour le sous-type dépressif), concernant l’éducation et le statut profession-nel (supérieurs chez les schizo-affectifs bipolaires par rap-port aux schizo-affectifs dépressifs), concernant la personnalité prémorbide, qui est sthénique et confi ante dans les troubles schizo-affectifs bipolaires, asthénique et peu confi ante chez les schizo-affectifs dépressifs. Enfi n,

l’évolution les distingue : les troubles schizo-affectifs bipo-laires ont un début plus précoce, avec un plus grand nom-bre d’épisodes et de cycles [13].

Ces auteurs ont également montré que les différences de caractéristiques entre patients bipolaires et patients dépressifs sont les mêmes que celles retrouvées entre trou-bles schizo-affectifs bipolaires et troubles schizo-affectifs dépressifs. Cela est vrai pour les caractéristiques socio-démographiques, et pour l’évolution, qui est dans l’ensem-ble moins bonne que dans les troubles affectifs [13].

Enfi n, les études de validation des sous-types « troubles schizo-affectifs co-occurents » vs « troubles schizo-affec-tifs séquentiels » n’ont montré aucune différence, tant au niveau des caractéristiques socio-démographiques prémor-bides que du profi l évolutif ou du pronostic.

Hypothèses étiologiques

Plusieurs hypothèses peuvent être proposées quant à l’étio-logie du trouble schizo-affectif. On peut le considérer comme une variante de la schizophrénie, comme une variante du trouble affectif, comme une psychose indépen-dante, comme un trouble hétérogène sur le plan nosologi-que : se pose aussi la question d’une vulnérabilité unique ou d’une vulnérabilité partagée [17].

Un travail intéressant de Tsuang et al. [21] a montré que le diagnostic de trouble schizo-affectif n’est pas indé-pendant de celui de trouble schizophrénique ni de celui de trouble affectif. Mais l’hypothèse qu’il s’agisse donc d’un trouble hétérogène sur le plan nosologique (une partie se rapprochant des troubles affectifs, l’autre des troubles schizo phréniques) ne paraît pas étayée par les résultats des études familiales.

On peut aussi faire l’hypothèse d’une vulnérabilité uni-que pour les différents troubles, avec des expressions dif-férentes. C’est par exemple le modèle de Janzarik [7], postulant que la vulnérabilité commune à l’ensemble des psychoses est une prédisposition à l’instabilité dynamique, à une fl uctuation de l’humeur, mais que cette fl uctuation peut être endiguée soit par la structure de la personnalité, soit par le tempérament (fi gure 1). L’une des limites de ce modèle est qu’il rend compte des schizophrénies paranoï-des, mais pas des schizophrénies négatives.

Le modèle de la vulnérabilité partagée met en jeu des phénomènes d’interactions entre les gènes (gènes de la vulnérabilité cognitive, gènes de la vulnérabilité thymique, gènes de la vulnérabilité aux interactions communes) et des interactions gènes-environnement.

Ce modèle a été développé notamment par Siris et Lavin (fi gure 2) [17], et par Berner (fi gure 3) [5].

Aspects thérapeutiques

Dans les troubles schizo-maniaques, en ce qui concerne l’ef-fi cacité curative, les études contrôlées montrent que la combinaison antipsychotique/stabilisateur de l’humeur sem-ble supérieure aux monothérapies. Une étude contrôlée montre la supériorité de l’olanzapine sur l’halopéridol, et

Le concept de schizophrénie affective S153

Il faut noter que, bien que la combinaison antipsychoti-que + stabilisateur de l’humeur soit la pratique la plus com-mune, son effi cacité n’a jamais été démontrée dans des études contrôlées [9, 12].

Recommandations thérapeutiques

Les auteurs qui ont proposé des recommandations théra-peutiques dans les troubles schizo-affectifs ont utilisé un modèle de prédominance relative des symptômes psychoti-ques et des symptômes affectifs.

Si les symptômes psychotiques dominent le tableau par rapport aux symptômes affectifs, ils proposent en première intention un antipsychotique atypique, puis, en cas d’échec, une association de deux antipsychotiques atypiques, puis

les études ouvertes suggèrent l’effi cacité des antipsychoti-ques atypiques (en particulier la clozapine) et des ECT.

Dans les troubles schizo-dépressifs, pour l’effi cacité curative, les études contrôlées montrent que les antipsy-chotiques semblent supérieurs au lithium, que la combinai-son antipsychotique + lithium semble utile dans certains cas, et que la supériorité de la combinaison antipsychoti-que + antidépresseur paraît beaucoup mieux établie en cas de dépression post-psychotique que dans la phase aiguë.

Les études ouvertes suggèrent l’intérêt de la clozapine et des ECT, et une étude contrôlée montre la supériorité de l’olanzapine sur l’halopéridol [9, 11, 12, 20]. Les études à long terme sont rares. Les résultats des quelques études réalisées avec le lithium, les antipsychotiques ou les anti-dépresseurs sont contradictoires et peu concluants.

Figure 3 Le modèle de Berner [5].

Vulnérabilitécognitive

Déficit du traitementde l’information

Réactivitéautonomea b

Hypo- Hyper

III

I

Vulnérabilitédynamique

Prédispositionaux déraillements dynamiques

et aux anomalies des biorythmes

Niveau dynamiquehabituela b

Bas Élevé

IV

II

Figure 2 Modèle de la vulnérabilité partagée [17].

Propensionaux anomalies prototypiques

de la schizophrénie

Vulnérabilité majeure : la maladie apparaît à l’occasiond’événements mineursVulnérabilité mineure : la maladie n’apparaît qu’à l’occasiond’événements majeurs

Vulnérabilité insignifiante

0 % Proportion de la population 100 %

Figure 1 Vulnérabilité : prédisposition à l’instabilité dynamique – Modèle de Janzarik [7] d’après Berner [5].

Vulnérabilité : prédisposition à l’instabilité dynamique

Stress

Instabilité dynamique manifestePensée et

comportementdésorganisés

Atmosphèredélirante

schizophrénique schizo-affectif

Déraillementsmaniaques

ou dépressifsstables

bipolaire

Déraillementsdépressifs stables

dépression unipolaire

Haut

Bas

Faible

Forte

Variantesde la

personnalité

Niveaudynamiquehabituel

(biologique)

Structureindividuelle(acquise)

Niveau

Trouble schizo-affectif

J.-M. Azorin, A. KaladjianS154

[5] Berner P. Das multifaktorielle Pathogenese model. Hans Hoff als Wegbereiter der modernen Psychiatrie. Neuropsychiatrie 1993 ; 7 : 54-7.

[6] Galinowski A. Distinction entre formes de début de la schizophrénie et troubles de l’humeur. In : Petitjean F, Marie-Cardine M, eds. Schizophrénies débutantes, diagnostic et modalités thérapeutiques. Paris : John Libbey Eurotext, 2003 : 31-50

[7] Janzarik W. Strukturdynamische Grundlagen der Psychiatrie. Stuttgart. Enke ; 1988.

[8] Kasanin J. The acute schizo-affective psychoses. Am J Psy-chiatry 1933 ; 13 : 97-126.

[9] Keck PE, McElroy SL, Strakowski SM. New developments in the pharmacologic treatment of schizo-affective disorder. J Clin Psychiatry 1996 ; 57 : 41-8.

[10] Kelsoe JR. Arguments for the genetic basis of the bipolar spectrum. J Affect Disord 2003 ; 73 : 183-97.

[11] Lapensee MA. A review of schizo-affective disorder : somatic treatment. Can J Psychiatry 1992 ; 37 : 347-9.

[12] Levinson DR, Umapathy C, Musthaq M. Treatment of affective disorder and schizophrenia with mood symptoms. Am J Psy-chiatry 1999 ; 156 : 1138-48.

[13] Marneros A, Deister A, Rohde A. Bipolar schizo-affective disor-ders. In : Marneros A, Angst J, eds. Bipolar Disorders : 100 years after manic-depressive insanity. Dordrecht : Kluwer Academic Press, 2000 : 111-25.

[14] Marneros A. The schizo-affective phenomenon : the state of the art. Acta Psychiatr Scand 2003 ; 108 (Suppl 418) : 29-33.

[15] Miller R, Chouinard G. Les troubles schizo-affectifs. Typologie unidimensionnelle et principes thérapeutiques. In : Olié JP, Dalery J, Azorin JM, eds. Médicaments antipsychotiques : évo-lution ou révolution ? Paris : Acanthe, 2001 : 397-413.

[16] Organisation Mondiale de la Santé CIM-10/ICD-10. Classifica-tion Internationale des Troubles Mentaux et des Troubles du Comportement. Paris, Masson, 1993.

[17] Siris SG, Lavin MR. Schizo-affective disorder, schizophreni-form disorder and brief psychotic disorder. In : Kaplan HJ, Sadock BJ, eds. Comprehensive textbook of psychiatry, vol. VI. Baltimore : Williams and Wilkins, 1995 :1019-31.

[18] Spitzer RL, Endicott J, Robins E. Research Diagnostic Criteria (RDC) for a selected group of functional disorders, 3rd ed. New York : State Psychiatric Institute, 1978

[19] Tatossian A. Les tâches d’une génétique des psychoses. A pro-pos des modèles psychotiques : psychose unitaire et vul-nérabilité psychotique. In : Fedida P et al., eds. Génétique clinique et psychopathologie. Lyon Simep., 1982 : 92-103.

[20] Tran PV, Tollefson GD, Sanger TM et al. Olanzapine versus haloperidol in the treatment of schizoaffective disorder : acute and long-term therapy. Br J Psychiatry 1999 ; 174 : 15-22.

[21] Tsuang MT, Dempsey GM. Long term outcome of major psycho-ses. Schizo-affective disorder compared with schizophrenia, affective disorders and a surgical control group. Arch Gen Psy-chiatry 1979 ; 36 : 1302-4.

une association de deux antipsychotiques atypiques et d’un thymorégulateur anticonvulsivant. La prescription d’ISRS : ne se justifi e qu’en cas de symptômes dépressifs persis-tants, et la clozapine en cas de risque suicidaire.

Si les symptômes maniaques dominent les symptômes psychotiques, les auteurs recommandent en première intention un antipsychotique atypique, puis d’adjoindre un thymorégulateur anticonvulsivant, plus éventuellement une benzodiazépine, du lithium, ou enfi n un antipsychoti-que typique.

Si les symptômes dépressifs dominent sur les symptômes psychotiques, les auteurs recommandent en première inten-tion un antipsychotique atypique associé à un ISRS, puis d’adjoindre un thymorégulateur anticonvulsivant (15,4).

Conclusion

Cette notion de trouble schizo-affectif est une entité controversée, en grande partie du fait de défi nitions varia-bles. La même raison explique la diffi culté d’interprétation des résultats empiriques.

Le trouble schizo-affectif reste ainsi de ce fait relative-ment peu étudié dans les essais cliniques, et donc mal connu sur le plan thérapeutique.

Mais il conserve un pouvoir attractif majeur sur le plan théorique dans le cadre des modèles de vulnérabilité psy-chotique.

« Le moineau qui possède des ailes et vole est plus pro-totypique des oiseaux que le pingouin qui ne vole pas et semble dépourvu d’ailes » [19]. Mais le pingouin n’en existe pas moins…

Références [1] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders, 3rd edition (DSM III). Washington, DC : American Psychiatric Association, 1980.

[2] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd edition (DSM III-R). Washing-ton, DC : American Psychiatric Association, 1987.

[3] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition (DSM IV). Washington, DC : American Psychiatric Association, 1994.

[4] Baethge C. Biological treatment of schizoaffective disorders. In : Marneros A and Akiskal H, eds. The overlap of affective and schizophrenic spectra. Cambridge University Press, 2007 : 248-63.