LE DISLIPIDEMIE

16° Congresso S.I.M.G.

Firenze 3 dicembre 1999Gerardo Medea

DIMENSIONE DEL PROBLEMA IN MG19% della popolazione generale: 250-300 paz x

1500 assistiti

Primitive45%

Secondarie55%

Forme più frequentiIpercolesterolemia fam. poligenica 65 \ 1.500Iperlipemia familiare combinata 15 \ 1500Ipertrigliceridemia familiare 2-15 \ 1500

Obesità FarmaciDiabete tipo 2Alcolismo

> colesterolo > trigliceridi < HDL

Contraccettivi + ++

Betabloccanti +++ +

Diuretici tiaz.Clortalidone

++ ++

Steroidi anab. ++

Ciclosporina ++

Nota: gli alfa bloccanti riducono colesterolo etrigliceridi e aumentano l’HDL-C

FARMACI CON EFFETTO SUI LIPIDI PLASMATICI

COMPITI DELLA M.G...... • Elaborazione (da parte delle Società Scientifiche) ed

utilizzo di linee guida diagnostiche, gestionali e terapeutiche in MG – Note CUF

• Strategia (individuale e di popolazione)– Educazione sanitaria ed alimentare

– Controllo dei fattori di rischio CV

– Prevenzione primaria e secondaria coi farmaci• Costo \ beneficio

• EBM

A chi e quando il 1° dosaggio? a digiuno, colesterolo (trigliceridi?)

* nel sospetto di ipercolesterolemia fam.il dosaggio andrebbeeffettuato sul sanguedel cordone ombelicale

Qualsiasi età, in occasione di esami

effettuati per altri motivi

Presenza di: -fattori di rischio -cause secondarie-familiarità per dislipidemia (*)-segni di dislipidemia (xantomi, arco corneale)

Donne: periodo menopausa Maschi: > 35 anni

NO

Qualsiasi età

SI

ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (1)

FATTORI DI RISCHIO

• Fumo

• Sesso maschile > 35 anni

• Sesso femminile in età menopausale

• Ipertensione arteriosa

• IGT - Diabete

• Storia familiare di coronaropatia precoce (<55 anni maschi, <60 anni donne)

• Obesità o sovrappeso (forme secondarie)

1° dosaggioColesterolo

NORMALE< 200 mg\dl

CONTROLLOOGNI 5 ANNI

Consigli dietetici ecomportamentali

ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (2)

FOLLOW-UPalmeno fino a 79 anni

Profilo lipidicocompleto

Controlli ogni 3-6-12 mesi a seconda -i fattori di rischio-l’entità della dislipidemia-la fase della terapia

se fattori di rischio

ALTERATO> 200 mg\dl

ITER DIAGNOSTICO DISLIPIDEMIE IN MG (1)

> colesterolo e\o trigliceridi

Possibile forma secondaria?

SI

Intervento sulla causa

Efficace

Follow-up CONTINUA

NO

Non efficacePossibile forma

primaria

ITER DIAGNOSTICO DISLIPIDEMIE IN MG (2)

POSSIBILE FORMA PRIMARIA

XantomiSI NO

> colesterolo

Ipercolesterolemia familiare 3\1.500Iperlipemia da deficit di apo B 1\1.500

> trigliceridi Chilomicronemia familiare 0,1\1.500

> colesteroloe trigliceridi

Iperlipoproteinemia tipo III 0,01\1.500

> colesteroloIpercolesterolemia poligenica 65\1.500

> trigliceridiIpertrigliceridemia familiare 5-15\1.500

> colesteroloe trigliceridi

Iperlipemia combinata 15\1.500

OBIETTIVI TERAPEUTICI• LDL < 160 mg\dl

– rischio basso• nessun fattore di rischio

• LDL < 130 mg\dl – rischio moderato per CAD

• > 1 fattore di rischio • coronaropatia

• LDL < 100 mg\dl– rischio elevato per CAD

• soggetti operati per by-pass coronarico

• IMA

IN GENERALE

La terapia farmacologica è ammessa in prevenzione primaria e secondaria

solo dopo 3 mesi di dieta!

LIMITI DELLA NOTA 13

• PREVENZIONE PRIMARIA– considera solo l’ipercolesterolemia familiare– esclude forme di ipercolesterolemia secondaria

che non cedono alla terapia dietetica (obesità)– solo valori di LDL > 200 mg\dl (Studio

WOSCOPS = minimo 155 mg\dl)– esclude soggetti con alto rischio CV

• fumo, ipertensione, diabete, IGT, IVSn, claudicatio, danno d’organo (in particolare proteinuria)

LIMITI DELLA NOTA 13

• PREVENZIONE SECONDARIA– solo per valori di LDL-C > 130 mg\dl– solo in caso di pregresso infarto o intervento di

rivascolarizzazione (esclude pazienti coronaropatici es.: angina)

– solo soggetti < 75 anni (per mancanza di dati)– solo sinvastatina e pravastatina

LIMITI DELLA NOTA 13

PRESIDI TERAPEUTICI NELLE DISLIPIDEMIE

Dieta

• Controllo del sovrappeso

• Aumento grassi mono e poliinsaturi

• Riduzione grassi saturi e colesterolo

• Aumento carboidrati complessi e fibre

• Aumento del pesce

• Riduzione alcolici (trigliceridi)

• Riduzione grassi semplici (trigliceridi)

DIETA E DISLIPIDEMIE

OK!

DIETA Distribuzione della quota calorica die

• COLAZIONE da RE

• PRANZO da PRINCIPE

• CENA da POVERACCIO

GrissiniCrakersFette biscottateBiscottiMerendimeCreme da spalmareProdotti di pasticceriaCioccolataSalseRivestimenti di filetti surgelati

di pesce pronti per friggere

SENSODI

SAZIETA’

LA DIETA

DIETA MEDITERRANEAE PREVENZIONE RISCHIO C-V:

una favorevole “congiunzione”

PRESIDI TERAPEUTICI NELLE DISLIPIDEMIE

Controllo fattori di rischio

PRESIDI TERAPEUTICI NELLE DISLIPIDEMIE

Farmaci

• Statine

• Resine

• Fibrati

• Acido nicotinico

• Probucol

INIBITORI HMG-CoA

REDUTTASI

Riduzione media del colesterolo LDLcon le statine

Dosaggio die in mg

5 10 20 40 80

Lovastatina -22% -27% -31% -39%

Pravastatina -22% -25% -30%

Sinvastatina -23% -28% -34% -41%

Fluvastatina -15% -22% -27% -34%Atorvastatina -41% -44% -50% -61%

Cerivastatina* -15% -20% -25% -30%

*dividere x 100 la dose della cerivastatina

PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE E

DISLIPIDEMIE (1)

Gli eventi coronarici si riducono abbassando la colesterolemia e tale effetto è più evidente

in caso di prevenzione secondaria rispetto alla primaria

END-POINT in studi di prevenzione primaria e secondaria

WOSCOPS 4S

NNT NNT 1 anno

NNT NNT1 anno

Mortalitàtotale

111 544 30 164

IMA nonfatale + mortecardiaca

40 196 15 80

IMA nonfatale

53 260 21 114

CABG PTCA 125 613 17 92

Costo anno divita salvata

£ 24 milioni * £ 11 milioni

PTCA= angioplastica coronaricaCABC = bypass aortocoronarico

* dati anglosassoni

60

120

180

240

300

360

160 180 200 220 240 260 280

0

140

.

Colesterolemia mg\dl

.

Prevenzioneprimaria

Eventi coronaricix 1000 paz. in 5 anni

CARE-20%

-24%

4S

-30%

-25%

WOSCOPS

-30%

-20%

Prevenzionesecondaria

PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE E

DISLIPIDEMIE (2)

Il maggior determinante del

successo terapeutico

è il rischio assoluto del paziente

TRATTAMENTO DELL’IPERCOLESTEROLEMIA

RISCHIO

RISCHIO ASSOLUTO

BENEFICIORIDUZIONE

RISCHIOASSOLUTO

0

10

20

30 0

10

20

Rischio cardiovascolare assoluto(% di eventi in 5 anni)

2

5

10

10 20 300

Riduzione assoluta del rischio(% di eventi in 5 anni)

1

LRC

LIPID

4S

POSCH

CAREWOSCOPS

Helsinki

Helsinki= gemfibrozilLRC = colestiraminaWOSCOPS = pravastatinaCARE = pravastatinaLIPID = pravastatina4S= sinvastatinaPOSCH = by-pass ileale

Verde: prev. Prim.Rosso: prev. Sec.

COSTO \ EFFICACIA PREVENZIONE

PRIMARIA

STUDI DI INTERVENTO PREVENZIONE PRIMARIA

WOSCOPS 1998

I dati si riferiscono all’end-point: IMA non fatale + morte cardiaca

Costo per prevenire un evento in un anno:385 milioni di £

PREVENZIONE PRIMARIACOSTO\EFFICACIA

196 uomini dovrebbero ingoiare in un anno 71.540 cpr di pravastatina (40 mg )

per un costo di 385 milioni di £, perché a uno di essi sia evitato

un infarto e un decesso permalattia coronarica, senza sapere

chi tra questi 196 trarrà giovamento

PREVENZIONE PRIMARIACOSTO\EFFICACIA (WOSCOPS)

Per ogni 200 pazienti trattati in 1 anno con 40 mg di pravastatina si spendono 395 milioni e si risparmiano (costi diretti):

- 1 evento fatale per morte cardiaca - 0,8 eventi per IMA non fatale - 0,3 eventi di rivascolarizzazione

Per gli alti costi la prevenzione primaria, sia pur efficace, dovrebbe essere destinata soprattutto ai soggetti più a rischio

sicuramente > 30% a 10 anni

* Nel Regno Unito

COSTO \ ANNO DI VITA GUADAGNATO: 24 milioni £ *

COSTO \ EFFICACIAPREVENZIONE SECONDARIA

PREVENZIONE SECONDARIACOSTO\EFFICACIA (4S)

* Nello studio 4S il dosaggio era per il 53% 20 mg, e per il 47% 40 mg

Per ogni 27 pazienti trattati per 5,4 anni con sinvastatina a 20 mg die (*) si spendono 147 milioni e si risparmiano (costi diretti):- un infarto fatale del miocardio- due infarti non fatali del miocardio- due interventi di rivascolarizzazione

COSTO \ ANNO DI VITA RISPARMIATO: 10 milioni £

Costo \ efficacia di alcuni interventi sanitari

Vaccinazione antiinfluenzale

Terapia dell'ipertensione

0

5000000

10000000

15000000

20000000

25000000

30000000

35000000

40000000

45000000

costo medio/anno di vita salvata in £

Vaccinazione antiinfluenzale Campagna contro il fumo

Riduzione colesterolo in coronaropatici Terapia dell'ipertensione

Angioplastica By-pass aortocoronarico

CONCLUSIONICOSA FAREMO?

• Concordare ed applicare linee guida (EBM)

• Formazione

• Strategie individuali (stratificazione del rischio CV)

• Strategie di popolazione

• Ricerca

DISLIPIDEMIERUOLO DEL MMG

screening diagnosi

educazione sanitariaed alimentare

terapia

follow-up

assenza di CIassenza di FR

Iniziare il trattamento dieteticoRivalutare ogni 6-12 mesi

Colesterolo 200-239

Presenza di CI o di 2 FR

Colesterolo 240

Analizzare i livelli di lipoproteineEscludere forme secondarie

CONTINUA

ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (3)

ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (4)

LDL < 130desiderabile

-Ripetere una colesterolemia ogni 5 anni-Dietoterapia-Consigli comportamentali

LDL 130-159rischio moderato

No CINo FR

-Dieta-Rivalutare ogni 6-12 mesi

LDL 160ad alto rischio

Si CISi FR

-Raccogliere dati anamnestici-Valutare forme familiari e secondarie-Fissare livelli LDL

- < 160- < 130 se CI o FR

Analisi lipoproteine - dopo 12 ore di digiuno - fare la media di 2 determinazioni

continua

ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (5)

Obiettivi raggiunti

SI

Controlli annuali

Valutaz. RCV

NO

LDL 160-189senza CI e FR

Intensificare dieta; ev. terapia

farmacologica

-Associazione farmacologica-Specialista

no

LDL 190 o 160 con CI o 2 FR

Dieta + farmaco

Controllo 1-2 mesi

Obiettivo raggiunto

-Controllo CT ogni 3-4 mesi-LDL ogni anno

si

Valutare la risposta del LDL-Cal trattamento dietetico per 3-6 mesi

continua

STATINE:MOLECOLE DISPONIBILI

• Lovastatina 1987

• Sinvastatina 1991

• Pravastatina 1991

• Fluvastatina 1993

• Atorvastatina 1997

• Cerivastatina 1997

Colesterolotot

LDLcolesterolo

Trigliceridi HDLcolesterolo

Basso < 35

Desiderabile <200 <130 <200

Bordeline alto 200-239 130-159 200-400

Alto 240 160 400-1000 60

Molto alto > 1000

VALORI DELLE LIPOPROTEINE PLASMATICHENELL’ADULTO (in mg\dl )

Nazional Cholesterol Education Program JAMA 1993

SELEZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO

• Età

• Sesso

• Livelli di colesterolo totale

• Livelli di colesterolo HDL

• PAS

• PAD

• Fumo

• Diabete

• Segni ECG di IVSn