Le plan de prise en charge des patients - opq.org · • Aider à structurer la consignation des informations et des interventions au dossier pharmacologique. Avant : Prise en charge

Le plan de prise en charge des patients :

Un outil de surveillance pour l’Ordre,Une démarche à entreprendre pour vos

patientsEma Ferreira, pharmaciennePascale Gervais, pharmacienne, inspecteur OPQ

Rôle du pharmacien

Évolution du rôle du pharmacien

•Prise en charge du médicament • Distribution du médicament

•Prise en charge de l’ordonnance• Détection de problèmes liés au médicament prescrit (PRP)

•Prise en charge du patient (globalité)• Approche par problème de santé • Thérapie globale du patient est-elle optimale ?• Prise en charge même si aucun problème lié au médicament• Surveillance et suivis• Standard de pratique

Soins pharmaceutiques : « … l’ensemble des actes et services que le pharmacien doit procurer à un patient, afin d’améliorer sa qualité de vie par l’atteinte d’objectifs pharmacothérapeutiques de nature préventive, curative ou palliative ».

Prise en charge des patients : « Le pharmacien individualise ses interventions et la thérapie en fonction des facteurs bio-psycho-sociaux propres à chacun de ses patients. Il effectue une surveillance de la thérapie médicamenteuse et un suivi pour s’assurer de l’atteinte des objectifs.

Quelques définitions

Plan de prise en charge des patients (PPCP)

Objectifs

• Améliorer et structurer votre démarche pour optimiser la prise en charge de vos patients

• Intégrer cette démarche de prise en charge dans votre pratique quotidienne

• Aider à structurer la consignation des informations et des interventions au dossier pharmacologique

Avant : Prise en charge des problèmes de l’ordonnance (PRP ou PP)

Suivi en lien avec problème

détecté

Suivi en lien avec problème

détecté

Maintenant : Prise en charge du patient

PPCP Vs PRP / PP

PPCP• Prise en charge globale du

patient• Par problèmes de

santé/besoins• Pour tous les patients• Suivi du patient dans sa

globalité

PRP ou PP• Prise en charge de

l’ordonnance/problème lié à l’ordonnance

• Par problème lié à la pharmacothérapie

• Seulement pour les patients avec problèmes liés à leur médication

• Suivi du problème lié à la pharmacothérapie

Avantages PPCP

• Meilleur outil de suivi• Tient compte du patient dans sa globalité• Même langage que les autres professionnels (par

problèmes de santé)• Permet de faire un meilleur lien entre les problèmes

rencontrés (évite cascade médicamenteuse, etc)• PPCP évolue dans le temps (vs PRP problème

spontané, absence de suivi lorsque PRP résolu)• Arrimé avec l’enseignement• Loi 41

PPCP 101 : Comment s’y prendre

PPCP 101 : Information sur le patient et mise en contexte


• Situation clinique du patient• Renseignements utiles pour l’évaluation

pharmacologique du dossier– Mode de vie– Contexte d’admission à l’hôpital/visite à la

pharmacie– Pathologies + pharmacothérapie associée– Autres informations pertinentes

• Collecte de donnée générale /histoire pharmacothérapeutique


PPCP 101 : Problèmes de santé

État de santé global du patient : Problèmes de santé

• Lister tous les problèmes de santé • En fonction de la médication active

• Lister les besoins du patient• Prophylaxie, vaccins, etc

• Médicament = problème de santé/besoin• Priorisation au niveau des interventions• Portrait de l’état de santé global du patient

PPCP 101 : Problèmes de santé

PPCP 101 : Collecte de données


Procéder à la collecte de données et à leur interprétation

•Évaluer les besoins du patient•Décision éclairée pour optimiser la pharmacothérapie

• Histoire pharmacothérapeutique• Bilan comparatif• Résultats des tests de laboratoire• Mesures cliniques et signes observés• Informations sur le patient (démographiques, antécédents, etc.)• Tout autre élément pertinent à la situation


Procéder à la collecte de données et à leur interprétation

• Collecte de données précise• Ex : Symptômes

• Localisation• Intensité• Début / circonstance d’apparition• Fréquence• Aggravation/atténuation


PPCP 101 : Évaluation des ordonnances et identification des problèmes


Procéder à l’évaluation pharmacologique des ordonnances

• Besoins du patient• Données recueillies• Indication thérapeutique/objectif visé• Dossier pharmacothérapeutique• Données de la science• Ratio coût/efficacité• Barrières



PPCP 101 : Évaluation des ordonnances et détection des problèmes

Problèmes détectés : PRP/PP

• Besoin d’une pharmacothérapie• Pharmacothérapie non optimale/nécessaire• Dose inadéquate/interaction/effets indésirables• Problème d’adhésion au traitement• Etc.• Aucun problème détecté

• Besoins toujours présents• Problème futur ?

PPCP 101 : Évaluation des ordonnances et détection des problèmes

PPCP 101 : Interventions


Effectuer les interventions appropriées• Prendre en charge les problèmes de santé ET les

problèmes liés à la pharmacothérapie• Problème détecté ou non• Mesure pharmacologique/non pharmacologique• Refus• Suggestion d’autres options au prescripteur• Suivi/conseils• Initier une thérapie médicamenteuse selon une

ordonnance• Ajuster une thérapie selon une ordonnance


PPCP 101 : Suivis

PPCP 101 : Suivis

Surveiller la thérapie médicamenteuse et son impact sur l’état de santé du patient• Quoi ?

• Efficacité• Sécurité• Adhésion

• Comment ?• Calendrier de suivis• Appel au patient• Questionnement lors des renouvellements/consultation

• Quand ?• Fréquence, délai

PPCP 101 : Suivis

Pourquoi intégrer les PPCP dans ma pratique ?

• Outil de suivi– Entre collègues, suivi dans le temps, suivi des interventions

• Documentation des interventions et des objectifs– Pharmacien un des seuls professionnels à ne pas documenter

tout ce qu’il fait avec le patient et quels sont les objectifs visés– nutritionniste, md, physio, ergo, psy, travailleurs sociaux

• Structure la pensée, organisation du travail, trace de ce qui a été fait

• Pratique mobilisante, stimulante• Enseignement

Comment l’intégrer dans ma pratique ?

• Pharmacie privée : En attendant les nouveaux logiciels, grille PPCP à joindre au dossier des patients

– Commencer graduellement,– Choisir quelques patients, – Établir des procédures, – Garder le PPCP à portée de la main pour que les

pharmaciens puissent noter les nouvelles infos, les interventions, les suivis à faire à chaque rencontre avec le patient.

– Outil de travail pratique à adapter plutôt que outil théorique pour l’OPQ

• Réflexe de consulter et de compléter

Atelier : M. Letarte

ATELIER : M. Letarte

Information sur le patient et mise en contexte :

Pt 79 ans, veuf, gère lui-même sa médication, service en vials. Poids : 75 Kg

Diabétique type 2 sous metformine 500 mg BIDHTA sous ramipril 10 mg DieFA sous metoprolol 100 mg BID et warfarine 3 mg Die (suivi

par clinique Anticoagulothérapie)

Phcie privée : nouveau patient à votre pharmacie (déménagement dans une résidence)

CHSLD : nouveau patient à votre CHSLD

M. Letarte : Problèmes de santé

1ère étape : – Bâtir le squelette du PPCP en fonction des

problèmes de santé

Qu’inscrivez-vous dans la case Problèmes de santé ?

M. Letarte : Problèmes de santé

• Diabète type 2• Hypertension artérielle• Fibrillation auriculaire

M. Letarte : Collecte de données

2e étape :– Recueillir les données pertinentes à l’évaluation

Pour chacun des problèmes de santé, quelles sont les données (objectives et subjectives)

dont j’ai besoin pour évaluer la pharmacothérapie ?


Diabète type 2:– Quoi ?

• Valeurs des glycémies, hémoglobine glyquée, effets indésirables, adhésion

– Comment ?• Demander au patient, consultation du dossier /carnet de glycémie, etc.

Glycémies à jeun : – AM (dernière semaine) : 8,7; 7,5; 9,1– PM (dernière semaine) : 9,3; 7,8; 8,1

Hémoglobine glyquée : inconnue selon patientEffets indésirables : Metformine bien tolérée selon patient (pas de diarrhées ni de TG)

Bonne adhésion : pt dit prendre 1 co bid pas d’oublis



Hypertension artérielle :– Quoi ?

• Mesure de tension artérielle, créatinine, potassium• Effets indésirables• Adhésion

– Comment ?• Demander au patient, consultation du dossier, Demander

au Md traitant (formulaire site OPQ)

TA (patient la prend Die)– Dernière semaine : 137/83; 122/75; 130/81– Créatinine et potassium : demande avec

formulaire au Md envoyéeEffets indésirables : Ramipril et Metoprolol bien tolérés selon patient (pas de toux ni de fatigue)

Bonne adhésion : Pas d’oublis, les prend bien



Fibrillation auriculaire :– Quoi ?

• Fréquence cardiaque, RNI, symptômes, effets indésirables, adhésion

– Comment ?• Demander au patient, consultation du dossier, carnet de warfarine

FC (patient la prend Die)– Dernière semaine : 71 bpm; 75 bpm; 67 bpm– RNI : il y a 2 semaines : 2,6 (stable)– Prochain RNI dû dans 2 semaines

Symptômes : pas d’essoufflement ni palpitation rapportés par le patientEffets indésirables : warfarine et metoprolol bien tolérés selon patient, pas de signes et symptômes de saignement récent selon patientBonne adhésion : Pt dit prendre correctement, sans oublis


M. Letarte : Évaluation

3e étape :– Évaluer la pharmacothérapie

Quelle est mon analyse sur la pharmacothérapie du patient et son état de santé global

Glycémies à jeun : – AM (dernière semaine) : 8,7; 7,5; 9,1– PM (dernière semaine) : 9,3; 7,8; 8,1

Hémoglobine glyquée : inconnue selon patientEffets indésirables : Metformine bien tolérée selon patient (pas de diarrhées ni de TG)

Bonne adhésion : pt dit prendre 1 co bid pas d’oublis


TA (patient la prend Die)– Dernière semaine : 137/83; 122/75; 130/81– Créatinine et potassium : demande avec

formulaire au Md envoyéeEffets indésirables : Ramipril et Metoprolol bien tolérés selon patient (pas de toux ni de fatigue)

Bonne adhésion : Pas d’oublis, les prend bien


FC (patient la prend Die)– Dernière semaine : 71 bpm; 75 bpm; 67 bpm– RNI : il y a 2 semaines : 2,6 (stable)– Prochain RNI dû dans 2 semaines

Symptômes : pas d’essoufflement ni palpitation rapportés par le patientEffets indésirables : warfarine et metoprolol bien tolérés selon patient, pas de signes et symptômes de saignement récent selon patientBonne adhésion : Pt dit prendre correctement, sans oublis



• Diabète type 2: – Pt reçoit un médicament adéquat, efficace, bien

toléré

• Hypertension artérielle :– Pt reçoit des médicaments adéquats, efficaces et

bien tolérés

• Fibrillation auriculaire :– Pt reçoit des médicaments adéquats, efficaces et

bien tolérés

M. Letarte : Détection de problèmes

En fonction de mon évaluation quels sont les problèmes ou besoins détectés ?


• Diabète type 2– Aucun problème détecté

• Hypertension artérielle– Aucun problème détecté

• Fibrillation auriculaire – Aucun problème détecté

M. Letarte : Interventions effectuées

4e étape : – Faire les interventions

Quelles interventions peuvent être effectuées pour ce patient en fonction des problèmes

de pharmacothérapie détectés ou des problèmes de santé ?


• Diabète type 2– Information fournie sur le code médicament– Opinion envoyée au md : Faire hémoglobine glyquée au

prochain bilan annuel

• Hypertension artérielle– Information fournie sur le code médicament– Demande d’obtention des résultats de créatinine et potassium

faite au Md

• Fibrillation auriculaire– Information fournie sur le code médicament

M. Letarte : Suivi à faire

5e étape – Planifier le suivi

• Quoi ?– Suivi de l’efficacité, de la sécurité et de l’adhésion– Éléments mesurables

• Comment ?Demande aux patients, consultation de dossier, demande au md

• Quand ?– Fréquence, délai prévus à l’agenda– Inscrire dans un calendrier de suivis


Quel suivi dois-je effectuer pour ce patient ? Quels éléments mesurables seront

surveillés?

Comment vais-je effectuer la surveillance ? Quel est le délai et la fréquence des suivis à

faire ?


• Diabète type 2 – Efficacité :

• Glycémie à jeun à vérifier aux mois (carnet du patient); viser 7 à 10 (mettre dans calendrier de suivis)

• Hémoglobine glyquée : demandée au prochain bilan

– Effets indésirables : interroger le patient aux 6 mois (mettre dans calendrier de suivis) : diarrhées, TGI

– Adhésion : Vérifier les renouvellements aux mois, questionner le patient


• Hypertension artérielle– TA à vérifier aux mois (carnet du patient);

• Viser 130/80 mmHg

– Effets indésirables : • Interroger le patient aux 6 mois (mettre dans

calendrier de suivis) : toux, fatigue• Vérifier labos obtenus du md (bilan annuel)• Créatinine, potassium

– Adhésion : Vérifier les renouvellements aux mois, questionner le patient, encourager adhésion


• Fibrillation auriculaire– FC à vérifier aux mois (carnet du patient);

• Viser 60-80 bpm

– RNI : vérifier aux mois (calendrier de suivis RNI q mois),viser 2-3

– Effets indésirables : • Interroger le patient aux 6 mois (fatigue)• Dire au patient de rapporter tout signe ou symptôme

de saignement

– Adhésion : Vérifier les renouvellements aux mois, questionner le patient

M. Letarte : Mise à jour du PPCP

Le patient se présente à votre pharmacie avec une ordonnance de ciprofloxacine 500 mg bid x 3 jours, en questionnant le patient, il vous apprend qu’il souffre d’une infection urinaire et que ses glycémies sont élevées (>10) depuis quelques jours

M. Letarte :Problèmes de santé

Qu’inscrivez-vous dans la case Problèmes de santé ?

M. Letarte : Mise à jour des problèmes de santé

• Infection urinaire à ajouter• Case Diabète type 2, ajouter le

débalancement


Pour les nouveaux problèmes de santé, quelles sont les données (objectives et subjectives) dont j’ai besoin pour évaluer la pharmacothérapie ?


Diabète :• Glycémies à jeun :

– AM (dernière semaine) : 12,1; 11,9; – PM (dernière semaine) : 13,5; 12,3


Infection urinaire• Symptômes :

– Apparus hier, sentiment de fréquence urinaire augmentée, dérangeant selon patient

• Signes :– Fièvre : absente selon patient– Pt dit avoir eu analyse d’urine

• Autres données pertinentes – Créatinine : 85 umol/L (il y a 1 mois lors du bilan annuel)


3e étape :

Quelle est mon analyse sur la pharmacothérapie du patient et son état de santé global. Quels

sont les problèmes détectés ?


Diabète :• Glycémies à jeun :

– AM (dernière semaine) : 12,1; 11,9; – PM (dernière semaine) : 13,5; 12,3


Infection urinaire• Symptômes :

– Apparus hier, sentiment de fréquence urinaire augmentée, dérangeant selon patient

• Signes :– Fièvre : absente selon patient– Pt dit avoir eu analyse d’urine

• Autres données pertinentes – Créatinine : 85 umol/L (il y a 1 mois lors du bilan annuel)


Diabète type 2• Pt reçoit une dose trop faible de metformineInfection urinaire• Pt reçoit le bon médicament mais la durée du

traitement est trop courte.• Il existe une interaction entre le

ciprofloxacine et la warfarine


Quelles interventions peuvent être effectuées pour ce patient en fonction des problèmes

de pharmacothérapie détectés ou des problèmes de santé ?

M. Letarte : Interventions

Diabète type 2• Appel au md pour faire augmenter la dose de

metformine à 500 mg tid (ad résolution de l’infection)

• Expliquer au patient les raisons de l’augmentation de la dose de metformine

• Consigner l’intervention au dossier

M. Letarte : Interventions

Infection urinaire (exemple)• Appel au md + envoi d’une opinion

– Augmenter la durée du traitement avec la ciprofloxacine à 7 jours

• Appel à la clinique d’anticoagulothérapie– Information donnée au pharmacien en charge sur l’ajout de la

ciprofloxacine– Suggestion de diminuer la dose de warfarine à 1,5 mg die avec un

suivi du RNI dans une semaine– Consigner les interventions au dossier– Expliquer au patient pourquoi la dose de warfarine est diminuée et la

date du prochain RNI devancée


Quels suivis dois-je effectuer pour ce patient ? Quels éléments mesurables seront surveillés

?


faire ?


Diabète type 2– Efficacité dose augmentée :

• Glycémie à vérifier la semaine prochaine (carnet du patient, mettre à l’agenda);

– Viser 7 à 10

• Revenir à dose usuelle si glycémies diminuent avec résolution de l’infection

– Effets indésirables : interroger le patient dans une semaine (diarrhées) : mettre à l’agenda

– Adhésion : Vérifier les renouvellements aux mois, interroger le patient


Infection urinaire– Efficacité :

• Dire au patient de nous appeler si symptômes persistent dans 48 heures

– Effets indésirables : • Dire au patient de nous appeler si effets indésirables• Suivi du RNI dans 1 semaine (carnet du pt) : à noter dans

agenda de suivi

– Adhésion : • S’assurer que patient prendra l’antibiotique pour toute la durée

(durée augmentée), appel au patient à la mi traitement (mettre à l’agenda)

Atelier : Mme Justine

Atelier: Mme Justine

Informations sur la patiente et mise en contexte

• Justine 24 ans se présente à la pharmacie/clinique d’obstétrique où vous travaillez. Elle vous consulte car elle souhaite devenir enceinte et aimerait savoir si elle doit arrêter de prendre ses médicaments.

• Elle souffre d’épilepsie (crise partielle) traitée avec lamotrigine 200 mg BID et clonazepam 0,25 mg BID. Elle prend aussi le Cyclen comme anovulant.

Mme Justine: Problèmes de santé

Qu’inscrivez-vous dans la case Problèmes de santé / besoins ?

Mme Justine : Problèmes/besoins de santé

• Épilepsie partielle• Contraception • Grossesse désirée: prévention des anomalies

congénitales

Mme Justine: Collecte de données

Pour chacun des problèmes de santé/besoins, quelles sont les données (objectives et

subjectives) dont j’ai besoin pour évaluer la pharmacothérapie ?

Mme Justine : Collecte de données

• Épilepsie partielle depuis l’âge de 16 ans– Lamotrigine depuis 3 ans et clonazépam depuis 2 ans, pas

de crises x 1 an– Dose de lamotrigine augmentée de 150 mg BID à 200 mg

BID avec l’ajout de CyclenMD

– Clonazépam 0,25 mg BID– Pas d’effets indésirables– Bonne adhésion– Dosages de lamotrigine adéquats selon la patiente

Mme Justine : Collecte de données

• Contraception– Prend Cyclen depuis 3 ans– Bonne adhésion, bien toléré– A reçu Depo-proveraMD pendant 1 an auparavant

mais trop de saignements

• Désir de grossesse– Partenaire stable depuis 3 ans– Aucune multivitamine– Diète adéquate

Mme Justine: Détection de problèmes

En fonction de mon évaluation quels sont les problèmes ou besoins détectés ?

Mme Justine: Détection des besoins et problèmes

• Épilepsie– Besoin d’être informée sur l’innocuité des médicaments

durant la grossesse– Besoin d’être évaluée par son médecin avant de devenir

enceinte

• Contraception – Ajuster lamotrigine à l’arrêt de la contraception

• Désir de grossesse: prévention des anomalies congénitales– Débuter l’acide folique

Mme Justine: Intervention

Quelles interventions peuvent être effectuées pour cette patiente en fonction des

problèmes de pharmacothérapie détectés ou des problèmes de santé ?

Mme Justine: Interventions

• Épilepsie – Informations données sur innocuité– Prévoir évaluation par le médecin– Opinion pour suggérer dosage de lamotrigine de base

• Contraception– Opinion envoyée au Md pour s’assurer que lamotrigine, si

continuée, est ajustée à l’arrêt de la contraception

• Désir de grossesse: prévention des anomalies congénitales– Opinion envoyée liée au besoin d’acide folique 5 mg puisque

patiente est épileptique

Mme Justine: Suivi à faire

Quel suivi dois-je effectuer pour cette patiente ? Quels éléments mesurables seront

surveillés?


faire ?


• Épilepsie– Efficacité :

• Crises (fréquence, type, etc)• Résultats des dosages de lamotrigine• Ajustement de doses

– Effets indésirables : interroger patiente aux 6 mois

– Adhésion : Vérifier les renouvellements aux mois


• Contraception (ad rencontre avec le Md)– Effets indésirables – Adhésion : Vérifier les renouvellements aux mois– Encourager adhésion


• Désir de grossesse: prévention des anomalies congénitales– Vérifier si patiente devient enceinte :

• Lorsque patiente sera enceinte prévoir :– Inscrire âge gestationnel et date prévue d’accouchement– Inscrire au dossier si patiente nous informe des résultats des

échographies– Désir d’allaiter à vérifier

PPCP en conclusion….

•Outil de prise en charge globale de mes patients

•Permet de faire la surveillance de la thérapie

•À adapter en fonction des réalités de ma pratique quotidienne

•Pratique stimulante,

• Qu’inscrivez-vous dans la case Problèmes de santé / besoins ?• Pour chacun des problèmes de santé/besoins, quelles sont les données

(objectives et subjectives) dont j’ai besoin pour évaluer la pharmacothérapie ?

• En fonction de mon évaluation quels sont les problèmes ou besoins détectés ?

• Quelles interventions peuvent être effectuées pour ce patient en fonction des problèmes de pharmacothérapie détectés ou des problèmes de santé ?

• Quel suivi dois-je effectuer pour ce patient ? Quels éléments mesurables seront surveillés?

• Comment vais-je effectuer la surveillance ? Quel est le délai et la fréquence des suivis à faire ?

Questions à retenir…

En d’autres mots…

PPCP… bien plus qu’un outil de surveillance pour l’OPQ

Documents

Le plan de prise en charge des patients - opq.org · • Aider à structurer la consignation des informations et des interventions au dossier pharmacologique. Avant : Prise en charge