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Le traitement des maladies inflammatoires du tube digestif
DES médecine interne décembre 2011
Dr. Catherine REENAERSService de gastroentérologie, CHU Liège
GIGA Reseach ULg
Gènes Environnement
Phenotype:-type-localisation-comportement anatomique-aggressivité
Inflammation:-chronique-rôle central des cell. Monon.-déficit d’apoptose-TH1, TH17, TH2 ou autre-anomalie de réponse au mat. luminal-composante auto-immune
Génétique
• Près de 70 gènes ou loci clairement associés au MICI• Chaque gène individuellement a un effet minime• Nombreux gènes en commun avec IMIDs• Gènes impliqués dans
– Immunité innée– Immunité secondaire– Autophagie– Homéostasie épithéliale
Tabagisme
Augmente le risque de MC
Augmente l ’agressivité de MC
Inverse dans RCUH
Mécanisme ?
Mucus, flore, IgA secrétoires, vascularisation
Dysbiose
Germes spécifiques ?
Rupture de tolérance ?
Déficit de défense primaire non spécifique?
Présentation clinique
• Prevalence de 0.2 à 0.3% dans nos populations• Diarrhée et/ou douleur abdominale chronique• Associées avec
– Altération état général, syndrôme inflamm, manif extra-dig dans Crohn
– Rectorragies dans RCUH– Dépression, fibromyalgie, post-entérite dans IBS– Diabète, dysthyroïdie, dermatite herpétiforme,
hypotrophie, carences dans mal coeliaque– Pathologies dysimmunitaires, médicaments dans colites
collagènes et lymphocytaires
Fractures surostéoporoseAbcès et fistules
Sténoses intestinales
Cancer colo-rectal
BUT du traitement
Normalisation de la qualité de vie et cicatrisation des
lésions
Armes thérapeutiques
• Traitements visant à réguler l’inflammation– Traitements « anti-inflammatoires »– antibiotiques– Immunosuppresseurs– Thérapies biologiques
• Traitements symptomatiques• Modifications du mode de vie• Chirurgie
Traitement de la RCUH
Remarques préliminaires
• La RCUH évolue habituellement par poussées entrecoupées de rémissions
• Le traitement d’une poussée doit être conduit jusqu’à disparition des lésions
• Un traitement d’entretien doit être maintenu• La chirurgie peut être virtuellement curative
Facteurs influençant les choix de traitement dans la RCUH
• Traitement d’entretien en cours lors de la poussée
• Étendue de la maladie• Âge du patient et durée de la maladie• Sévérité de la poussée
Poussée légère de RCUH
• Définition
3-5 selles/j Diarrhée sanglante Douleurs abdos légères à modérée avant les
selles Pas d’impact significatif sur la vie quotidienne Bon état général
Poussée légère de RCUH
• Traitement de la poussée
Salicylés oraux (maximalisation):Sulfasalazine 4-6 g/j (moins cher)Mesalazine 2-4 g/j (mieux toléré)
Si localisation recto-sigmoïdienne: traitement par mesalazine topique (1-4g/j) ou éventuellement stéroïdes (budésonide)
Poussée légère de RCUH
• Traitement d’entretien
Maintien du traitement ayant induit la rémission quelques mois.
Essai ensuite de baisser progressivement la dose (minimum 1.5-2g/j per os; topique 1j/3)
Poussée modérée de RCUH
• Définition
5-8 selles /j Diarrhée sanglante Douleurs abdominales persistantes Fatigue, légère perte de poids et légère
altération de l’état général Impact sur la vie professionnelle et quotidienne Généralement pas besoin d’hospitaliser
Poussée modérée de RCUH
• Traitement de la poussée
Glucocorticoïdes oraux: 0.5-1 mg/Kg d’équivalent prednisolone ou beclomethasone dipropionate (5-10 mg/j)
Association éventuelle avec traitement topique (mesalazine ou stéroïdes)
Poussée modérée de RCUH
• Traitement d’entretienSevrage progressif des corticoïdes
(traitement de 2 mois)Mesalazine 2-4 g/jAssocier éventuellement traitement
topique mesalazine (1/j à 2/semaine)
Corticodépendance dans la RCUH
• Discuter azathioprine ou 6-MP• Discuter infliximab• Discuter chirurgie
• Eléments influençant le choix:– Âge du patient– Durée de la maladie (risque de cancer)– Qualité de vie– Choix du patient
Attaque sévère de RCUH
• Définition critères de Truelove and Witts
Plus de 6 selles sanglantes/j + au moins 1 de ces critères: T° > 37.5Pouls > 90/min Anémie (Hb < 10.5g%) Syndrome inflammatoire (VS >30)
Critères de sévérité à l’abdomen sans préparation
Critères de sévérité endoscopique Entité d’emblée médico-chirurgicale
Attaque sévère de RCUH
• Traitement de première ligne
Corticoïdes IV: 1 à 2 mg/Kg d’équivalent prednisolone durant 1 semaine max (3-5 jours)
Antibiothérapie (spectre digestif)
Régime sans résidu
HBPM Suivi médico-chirurgical avec examen clinique et ASP quotidien.
Attaque sévère de RCUH
• Traitement si échec des corticoïdes après une semaine
Infliximab CyclosporineIntravenous continuous infusion 5-10 days2 mg/Kg/dayAnti-pneumocystis prophylaxis60-80% of rapid clinical remission
Poussée sévère de RCUH
• Traitement d’entretien
Discuter azathioprine ou 6-MP Retraitement par infliximab Discuter chirurgie
Eléments influençant le choix:– Âge du patient– Durée de la maladie (risque de cancer)– Qualité de vie– Choix du patient
Traitement de la maladie de Crohn
Remarques préliminaires
• La maladie de Crohn est le plus souvent une maladie chronique active
• N’importe quel segment du tube digestif peut être atteint
• Des lésions persistent souvent même en phases de rémission
• Les lésions chroniques transmurales conduisent aux complications sténosantes et fistulisantes
Facteurs influençant la stratégie de traitement
• Âge du patient• Qualité de vie • Aggressivité et fréquence des périodes
symptomatiques • Localisation de la maladie• Existence de complications sténosantes et/ou
fistulisantes
Maladie de Crohn à expression principalement iléale
• Absence de complication-douleurs abdominales post-prandiales, diarrhée légère à modérée
Mesalazine 4g/j en continuAntibiotiques par intermittenceBudésonide par intermittence
Maladie de Crohn à expression principalement iléale
• Absence de complication-réfractaire au traitements de première ligne
Intérêt des corticoïdes classiques ?Discuter immunosuppresseur voire anti-TNFDiscuter chirurgie (longueur de l’atteinte ?)
Maladie de Crohn à expression principalement iléale
• Avec complication: sténose et/ou fistule-douleur continue, inhibitions alimentaires, altération de l’état général-traitements médicamenteux généralement inefficaces sauf corticoïdes transitoirement, IFX
Discuter chirurgie (longueur de l’atteinte ?)
Maladie de Crohn à expression principalement iléale
• Prise en charge post-opératoire-80-90% de récidive endoscopique à 1 an-intensité de cette récidive prédit la récidive clinique
Pas de traitement systématique Coloscopie 6 mois-1 an après chirurgie Calibrage du traitement en fonction de la récidive
endoscopique (rien, mesalazine, azathioprine, anti-TNF)
Maladie de Crohn à expression principalement colique
• Douleurs abdominales continues, diarrhées, altérations de l’état général d’intensité variable
Traitements aigus à calibrer en fonction de la sévérité des poussées:Mesalazine (4g/j)Antibiotiques (quinolones, metronidazole)Corticoïdes (1mg/Kg)Anti-TNF
Maladie de Crohn à expression principalement colique
• Douleurs abdominales continues, diarhhées, altérations de l’état général d’intensité variable
Traitements chroniques à calibrer en fonction de la sévérité des poussées et de leur fréquence Si poussées peu sévères, peu fréquentes, répondant à
la mesalazine: maintenir la mesalazine Si poussées sévères, fréquentes, si corticodépendance:
mise sous immunosuppresseurs ou anti-TNF
La maladie de Crohn ano-périnéale
• Douleurs péri-anales, suintements, orifices fistuleux cutanés, fistules recto-vaginales…
Evaluation des lésions: RMN, exam sous AGDrainage de toute les collections, seton ou
mise à plat si non traumatisantAntibiotiques (métronidazole)IS: thiopurine, anti-TNF
La maladie de Crohn ano-périnéale
• Réfractaire au traitement de première ligne ou complexe
Bilan lésionel, drainage de toute les collections, seton ou mise à plat si non traumatisant
Anti-TNF Eventuel antibiotique intermittent
Les immunosuppresseurs dans la maladie de Crohn et RCUH
• Azathioprine: 2-2.5 mg/Kg• 6-mercaptopurine: 1-1.5 mg/kg• Methotrexate: 25 mg/sem IM 3mois puis
10-15 mg/sem per os, sous-cut ou IM
Suivi clinique et biologique régulier, durée indéfinie, vaccinations et préventions infectieuses
Les anti-TNF comme traitement de la maladie de Crohn et RCUH
• Indications:– Maladie luminale réfractaire (principalement iléale non
compliquée ou colique)– Maladie fistulisante (principalement périanale)
• Exclure BK latent, exclure infections intercurrentes, vaccinations et préventions infectieuses
• Monothérapie ou traitement associé à un immunosuppresseur
• Traitements systématiques pour une durée d’au moins 1 an
Situations particulières
Traitement symptomatique des IBD
• Une large proportion d’IBD souffre aussi d’IBS, ou des conséquences des poussées ou chirurgies antérieures. Attention à l’escalade thérapeutique injustifiée Ralentisseurs du transit Questran Anti-spasmodiques Anti-dépresseurs
• Jusqu’à 30% des patients IBD peuvent avoir une anémie (très majoritairement ferriprive et inflammatoire). traitement par Fer oral, Fer IV
Grossesse et IBD
Avant conception• attendre phase rémission• arrêt impératif MTX• Suppléments en folates• Contact avec obstétricien
Durant la grossesse• Dérivés 5ASA: diminuer dose si possible à 2g• Azath/6MP probablement permis• Anti-TNF probablement permis les 2 premiers trimestres• Suppléments fer et folates• Arrêt tabac (MC)• Si poussée: corticoïdes, nutrition artificielle• prévention maladie thromboembolique si maladie active• Surveillance obstétricale renforcée 3ème trimestre
Lors de l’accouchement• Discuter césarienne si lésions anopérinéales ou
AIA• Surveillance nouveau-né si corticoïdes (ISR),
AZA (leucopénie), sulfasalazine (ictère), IFX
Après accouchement• Conseiller allaitement maternel • Maintenir arrêt tabac (MC)
Cancer et IBD
• Risque accru surtout dans les formes coliques. Principalement au delà de 10 ans d’évolution. 5 à 15% au delà de 20 ans.
• Surveillance coloscopique (chromoendoscopie) en attendant mieux.
• Colectomie en cas – de dysplasie – de lésion dysplasique unique non résécable
endoscopiquement en zone malade (ALM)– De lésion dysplasique avec zone de dyplasie plane
ailleurs sur le colon (DALM)
Nutrition et IBD
• Aucun régime ne favorise les IBD ou leurs poussées
• Régimes individuels (tolérances)• Attention aux carences• Dans les poussées sévères, l’alimentation
entérale est équivalente à la parentérale
Psychologie et IBD
• Aucun profil psychologique ou psychiatrique n’a été clairement associé aux IBD
• Le stress peut avoir une influence sur le déclenchement des poussées
• La maladie chronique peut créer un cercle vicieux dépressif
• Psychothérapie parfois utile
Ostéoporose et IBD• 20-40% des patients avec IBD sont ostéoporotiques• Risque relatif de fracture: 1.3-2.5• Multifactorielle
Faire mesure de densité osseuse et metabolisme phospho-calcique
Tout traitement corticoïde associé à Ca VitD Traiter en fonction de la densité osseuse par Ca, Vit
D, biphosphonate Insister sur arrêt tabac et stimuler activité physique
Traitement des manifestations articulaires dans les IBD
• Différents types:– Axiales– Périphériques, multiples petites articulations– Périphériques quelques articulations moyenne
Calibrer traitement en fonction de l’impact sur qualité de vie: Si léger: sulfasalazine, paracétamol Si moyen: AINS Si important: discuter anti-TNF
La maladie de Crohn aux urgences
• Occlusions– Echographie, ASP et/ou CT scanner– Discuter sonde gastrique– Perfusion– Discuter medrol IV
• Douleur abdominale avec fièvre– Echographie et/ou CT scanner– Indication de drainage?– Antibiotiques?
La RCUH aux urgences
• Colite sévère– Diagnostic bio-clinique (émission sanglantes fréquentes,
abdomen sensible, fièvre, hypotension, tachycardie, anémie, syndrome inflammatoire)
– ASP– Discuter recto-sig– Prise en charge médico-chirurgicale– Exclure: clostridium, CMV– Mise en route du medrol IV– Importance du timing