Leczenie

hipolipemizujące

Magdalena Zemlak

Gastroenterologiczne Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii WUM

http://www.miasto.zgierz.pl/gim1/serwis/konkurs2/zdrowie/wplyw/3_dzial_kon.htm

46,5

36 37 35

13 12,5 133,5 4 3

47,5 49

0%

20%

40%

60%

80%

100%

wszyscy K M

>= 300

250 – 299

200 – 249

< 200

Rozpowszechnienie hipercholesterolemii

w Polsce w 2002 roku

Badanie NATPOL – Zdrojewski i wsp., 2002

Pomiar stężenia cholesterolu

U kogo?

• Osoby > 20rż co 5 lat na czczo (9-12h) pełen profil lipidowy

• Występowanie czynników ChNS – częściej

Jeżeli pomiar po jedzeniu – ocena tylko cholesterolu całkowitego i HDL

Dyslipidemia

Cholesterol całkowity (mg/dl)

>240duże

200-239graniczne

duże

<200pożądane

LDL (mg/dl)

≥ 190bardzo duże

160-189 duże

130-159 granicznie

duże

100-129 prawie

optymalne

<100optymalne

Dyslipidemia

TG

≥ 500

bardzo duże

200-499 duże

150-199 granicznie

duże

<150 prawidłowe

HDL

M > 40 mg/dl

K > 45 mg/dl

Dyslipidemie wtórne

• progestageny

• steroidy anaboliczne

• kortykosteroidy

• inhibitory proteazstosowane w leczeniu HIV

Leki

żółtaczka zastoinowaBilirubina całkowita, bezpośrednia

zespół nerczycowy, przewlekła choroba nerek

Badanie ogólne moczu, kreatynina, GFR

niedoczynność tarczycyTSH

cukrzycaGlukoza na czczo

Rodzaje dyslipidemii

- hipercholesterolemiaLDL > 115mg/dl

- dyslipidemia aterogennaTG >150mg/dl, HDL <40M, 45 K; małe gęste LDL

- zespół chylomikronemiiTG zwykle > 500mg/dl

Leczenie

CEL: profilaktyka oraz leczenie miażdżycy i jej powikłań

– redukcja incydentów wieńcowych

– przedłużenie i poprawa jakości życia

– zmniejszenie ilości zabiegów rewaskularyzacji

– zahamowanie progresji bądź regresja zmian miażdżycowych

Leczenie

farmakologiczne niefarmakologiczne

Przystępując należy:1. określić rodzaj zaburzeń lipidowych2. określić ogólne ryzyko wystąpienia incydentu wieńcowego3. ustalić docelowe poziomy lipidów i lipoprotein4. rozpocząć postępowanie farmakologiczne

(w uzasadnionych przypadkach leki hipolipemiczne)

Leczenie niefarmakologiczne

– zmniejszenie masy ciała

– zwiększenie aktywności fizycznej

– rzucenie palenia

– ograniczenie spożycia alkoholu

– dieta z ograniczonym spożyciem tłuszczów i węglowodanów

Dieta

2g/dobęsterole/stanole

<200mg/dobęcholesterol

5-10g/dobęrozpuszczalny

20-30g/dobębłonnik

do 15% białko

50-60% węglowodany

25-35% tłuszcz

Dieta

Składniki zmniejszające stężenie cholesterolu

– Jednonienasycone kwasy tłuszczowe (oliwa z oliwek, olej rzepakowy, miękkie margaryny)

– Wielonienasycone kwasy tłuszczowe (oleje)

– Błonnik (warzywa, owoce, rośliny strączkowe)

Leczenie farmakologiczne

Cele:

• Najważniejsze obniżenie stężenia LDL →najsilniejszy związek z powstaniem miażdżycy

• Docelowe stężenie zależne od ogólnego ryzyka występowania incydentu wieńcowego

• Najpierw ↓LDL później ↓TG i ↑HDL

Leki

• Satyny = inhibitory reduktazy HMG-CoA

• Fibraty = Żywice jonowymienne

• Rezyny

• Kwas nikotynowy

• Inhibitory jelitowej absorpcji cholesterolu (Ezetimib)

Wydalane z kałem

(~700 mg/day)

Cholesterol Cholesterol z z żżóółłciciąą

(~1000 mg/d)(~1000 mg/d)

Absorpcja

(~700 mg/d)

wwąątrobatroba

syntezasynteza**(~800 mg/d)(~800 mg/d)

jelito

Cholesterol w Cholesterol w dieciediecie

(~300(~300––700 mg/d)700 mg/d)

Dieta nisko-cholesterolowa

statyny

ezetimib

rezyny

Wpływ leków na frakcje lipidowe

↓↑↓↓Ezetimib

↓ ↓↑ ↑↓ ↓↓ ↓Kw. nikotynowy

↓↑↓ ↓↓ ↓Rezyny

↓ ↓↑ ↑↓ ↓↓ ↓Fibraty

↓↑↓ ↓ ↓↓ ↓ ↓Statyny

TGHDLLDLCałk

Statyny

Mechanizm:Hamowanie reduktazy HMG Co-A

Najsilniej działające na stężenie cholesterolu (↓18-55%)

Wskazania:HipercholesterolemiaHiperlipidemia mieszana

Statyny

Przeciwwskazania:

• czynna lub przewlekła choroba wątroby

• kobiety w ciąży

• dzieci

• stosowanie cyklosporyny, makrolidów, leków przeciwgrzybicznych i inhibitorów cytochromu

P-450 (szczególnie w terapii skojarzonej – fibraty i kwas nikotynowy)

Statyny

Działania niepożądane:– miopatia– wzrost aktywności aminotransferaz

Leki bezpieczne – minimalne działania uboczne

Zwiększenie dawki → uszkodzenie komórek wątroby → wzrost akt aminotransferaz → kontrola co 4-6 tyg

Statyny

→ Ból, osłabienie siły mieśniowej, brązowe zabarwienie moczu, wzrost temperatury → wzrost akt fosfokinazy kreatynowej (CPK) → miopatia z rabdomiolizą

Wzrost 10x przerwanie stosowania

→ Nasilenie działania leków przeciwzakrzepowych pochodnych kumaryny → kontrola czasu protrombinowego

Statyny

Działanie plejotropowe

– antyoksydacyjne

– przeciwzakrzepowe

– przeciwzapalne

– poprawiające funkcję śródbłonka

– stabilizacja blaszki miażdżycowej

– immunostymulujące

Statyny

-25/35%

- 55%- 42%...80 mg

-20/30%

- 48%- 37%80 mg40 mg

-15/25%

- 41%- 32%80 mg XL

80 mg40 mg20 mg

- 10-20%

- 34%- 27%80 mg40 mg40 mg20 mg10 mg

-10 /15%

- 27%- 22%40 mg20 mg20 mg10 mg-

TGLDLCHOLFLUWAPRAWALOWASIMWAATOR

REGUŁA ROBERTSA – reguła „5” (CH) oraz reguła „7” (LDL)

Fibraty

Działanie głównie na obniżenie trójglicerydów

↓TG 20-50 %

↑HDL 10-35 %

LDL – umiarkowany wpływ, zależy

od rodzaju fibratu oraz rodzaju zaburzeńlipidowych

Fibraty

Wskazania

– hipertrójglicerydemia

– dyslipidemia aterogenna

Przeciwwskazania

– ciężka niewydolność wątroby i nerek

– kobiety w ciąży i karmiące

– osoby z kamicą żółciową

Fibraty

Działanie:

– wpływ na profil lipidowy

– korzystny wpływ na układ krzepnięcia

i fibrynolizy (?prewencja na wczesnym etapie procesu zakrzepowego?)

– poprawiają wrażliwość na insulinę

→ lek z wyboru u osób z cukrzycą

– działanie przeciwzapalne

Fibraty

Działania niepożądane– ze strony pp – bóle brzucha, nudności, biegunka– kamica żółciowa– wzrost aktywności aminotransferaz– miopatia– bezsenność– zaburzenia potencji– wypadanie włosów

Wzrost ryzyka przy łączeniu ze statynami i kwasem nikotynowym

Zmniejszanie ryzyka objawów niepożądanych statyn i fibratów

– sprawdzenie prawidłowości funkcjonowania nerek

– kontrola przyjmowanych leków mogących wchodzić w interakcję

– początkowo małe dawki

– informacja o objawach miopatii → koniecznośćzgłoszenia się do lekarza

– wykluczenie innych przyczyn miopatii (duża aktywność fizyczna, ciężka praca fizyczna)

Rezyny

Działanie:wiązanie kwasów żółciowych

→ mobilizacja cholesterolu endogennego i przemiana do kw żółciowych → obniżenie stężenia cholesterolu

LDL ↓ 20-30%TG ↑ 0-15%

Rezyny

Wskazania:

hipercholesterolemia heterozygotyczna

(częściowy brak receptorów do LDL)

Można stosować u kobiet w ciąży, karmiących

i dzieci → suplementacja kw foliowego

Nie stosować u osób ze znaczną trójglicerydemią!

Rezyny

Działania niepożądane:

Ze strony przewodu pokarmowego –zaparcia, nudności, uczucie pełności, wzdęcia

Rezyny

Interakcje:– digoksyna– warfaryna– moczopędne leki tiazydowe– tyroksyna

Przyjmowanie: 1h przed posiłkiem4h po posiłku

Kwas nikotynowy

Działanie:

TG ↓ 30-50%

LDL ↓ 20-30%

HDL ↑ 10-35%

Hamowanie lipolizy tkanki tłuszczowej

Kwas nikotynowy

Działanie niepożądane (50%):– zaczerwienie skóry twarzy– uczucie gorąca– skórne odczyny alergiczne– zaburzenia żołądkowo-jelitowe– zaburzenia tolerancji glukozy– zmniejszenie wydalania kwasu moczowego– możliwe zaostrzenie choroby wrzodowej

Kwas nikotynowy

Przeciwwskazany:

– u osób z uszkodzeniem wątroby

– w świeżym zawale serca

– w jaskrze

Ezetimib

Działanie:

Hamowanie jelitowej absorpcji cholesterolu

LDL ↓ 20 %

TG ↓ 5-10 %

Podsumowanie

1. Wykonanie profilu lipidowego

2. Stwierdzenie dyslipidemii

3. Wykluczenie dyslipidemii wtórnych

4. Rozpoczęcie leczenia niefarmakologicznego→ zmiana trybu życia

5. Leczenie farmakologiczne

→ najpierw obniżenie LDL

Podsumowanie

HipercholesterolemiaStatyna – lek I rzutuŻywica – lek II rzutEzetymib – skojarzone ze statyną przy

ciężkich hipercholesterolemiach

Podsumowanie

Dyslipidemia aterogenna

Statyny + Ew. fibrat (jeśli ↑TG i niskie ↓HDL)

Fibraty – jeśli LDL w normie

Kwas nikotynowy – rzadko: uciążliwe objawy uboczne

Zespół chylomikronemii

fibraty

Bibliografia

Sieradzki J „Cukrzyca tom 2” Via Medica, Gdańsk 2006

Szczeklik A „Choroby wewnetrzne” MP, Kraków 2005

Kłosiewicz-Latoszek L „Statyny i fibraty w praktyce klinicznej” PrzewLek 2003, 6, 7/8, 26-35

Kłosiewicz-Latoszek L „Rodzinna hipercholesterolemia – patogeneza, klinika i postępowanie” Przew Lek 2006; 3: 80-86 autorzy

Kostowski W „Farmakologia” PZWL, Warszawa 2007

Dziękuję za uwagę!

http://sciencephoto.com/