LAMPIRAN

LEMBAR KUESIONER

I. IDENTITAS RESPONDEN

Nama :

Umur :

Alamat :

Tanggal :

II. KARAKTERISTIK INDIVIDU

Pendidikan

a. Tidak sekolah

b. SD (tamat/tidak tamat)

c. SMP (tamat/tidak tamat)

d. SMA (tamat/tidak tamat)

e. Akademi/perguruan tinggi

Pendapatan

Berapa penghasilan keluarga rata-rata perbulan?

a. Kurang dari Rp.1.225.000,-/bulan

b. Lebih dari Rp.1225.000,-/bulan

III. PENGETAHUAN

1. Menurut bapak/ibu, langit-langit yang bagaimana yang terdapat pada komponen rumah yang sehat?

a. Langit-langit yang bersihb. Tidak mesti bersih, Yang penting ada langit-langit

2. Menurut bapak/ibu, dinding yang bagaimana yang terdapat pada rumah sehat?

a. Permanen (tembok, pasangan batubata, batu yang diplester), papan yang kedap air, Semi permanen/setengah tembok/ pasangan batubata yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air

b. Terbuat dari anyaman bambu atau ilalang (bukan tembok)3. Menurut bapak/ibu, lantai yang bagaimana yang terdapat pada rumah

sehat?a. Keramik/ubin.diplester/papan/rumah panggungb. Papan anyaman bamboo, Tanah

4. Menurut bapak/ibu, ventilasi yang bagaimana yang terdapat pada rumah sehat?

a. Ventilasi yang luasnya > 10% dari luas lantaib. Ventilasi yang luasnya < 10% dari luas lantai, Yang penting ada

ventilasi 5. Menurut bapak/ibu, lubang asap dapur yang bagaimana yang terdapat pada

rumah sehat?a. Lubang/ ventilasi asap dapur > 10% dari luas lantai dapur yang

berfungsi untuk mengeluarkan asap dengan sempurna keluar rumah

b. Lubang/ ventilasi asap dapur luasnya <10% dari luas lantai dapur, Lubang asap dapur yang bias keluar asap dari rumah

6. Menurut bapak/ibu, pencahayaan yang bagaimana yang terdapat pada rumah sehat?

a. Terangb. Tidak terang, Kurang terang

7. Menurut bapak/ibu, saran air bersih yang bagaimana yang terdapat pada rumah sehat?

a. Sumur galian lubang (SGL)dan sumur pompa tangan (SPT) ,PDAM

b. Sungai, sumur yang tidak saniasi 8. Menurut bapak/ibu, jamban yang bagaimana yang terdapat pada rumah

sehat?

a. Jamban leher angsa dan mempunyai septic tankb. Jamban bukan leher angsa ada septic tank, Jamban bukan leher

angsa disalurkan ke sungai9. Menurut bapak/ibu, saluran air limbah yang bagaimana yang terdapat pada

rumah sehat?a. Diresap dan tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air

> 10 meter)b. Dialirkan ke selokan terbuka, Dibuang ke halaman rumah

10. Menurut bapak/ibu,tempat pembuangan sampah yang bagaimana yang terdapat pada rumah sehat?

a. Tempat sampah yang tertutup dan kedap airb. Tempat sampah yang kedap air tetapi tidak tertutup, Tempat

sampah yang tidak kedap air dan tidak tertutup

Keterangan:

A. Jawaban benar

B. Jawaban Salah (jawaban selain A)

Pengetahuan Jelek : ≤ 5

Pengetahuan Baik : ≥ 6

Nilai Total:

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

Nomor :

Nama :

Alamat :

No.Komponen

Rumah yang Dinilai

KriteriaNila

iBobot

I Komponen Rumah

31

1 Langit-langit a. Tidak 0b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan

kecelakaan1

c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 22 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman

bambu/ilalang)1

b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air

2

c. Permanen(tembok/pasangan batu bata/yang tidak diplester)papan kedap air

3

3 Lantai a. Tanah 0b. Papan/anyaman bambu yang dekat dengan

tanah/plesteran yang retak/berdebu1

c. Diplester/ubin/keramik/papan/rumah panggung

2

4 Jendela kamar a. Tidak ada 0b. Ada 1

5 Jendela ruang keluarga

a. Tidak ada 0b. Ada 1

6 Ventilasi a. Tidak ada 0b. Ada, tetapi luasnya <10% luas lantai 1c. Ada, luas ventilasi > 10% luas lantai 2

7 Lubang asap dapur

a. Tidak ada 0b. Ada, luas lubang ventilasi/asap dapur < 10%

dari luas lantai dapur 1

c. Ada, dengan lubang ventilasi > 10 % dari luas lantai dapur (asap keluar dengan sempurna atau ada exhaust fan atau ada peralatan yang sejenis)

2

No. Komponen Rumah yang

Dinilai

Kriteria Nilai

Bobot

8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak biasa dipergunakan untuk membaca

0

b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca dengan normal

1

c. Terang da tidak silau sehingga dapat dipergunakan utnuk membaca dengan normal

2

II Sarana Sanitas 251 Sarana Air

Bersih (SGL/SPT/PP/ PU/PAH)

a. Tidak ada 0b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak

memenuhi syarat kesehatan1

c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan

2

d. Ada, bukan milik sendiri dan memebuhi syarat kesehatan

3

e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan

4

2 Jamban (sarana pembuangan kotoran)

a. Tidak ada 0b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup

disalurkan ke sungai/kolam1

c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, di salurkan ke sungai/kota

2

d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank

3

e. Ada, leher angsa, septik tank 43 Sarana

Pembuangan Air Limbah (SPAL)

a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah

0

b. Ada diserapkan mencemari sumber air (jarak dengan aumber air <10 m)

1

c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2d. Ada, diserapkan dan tidak dicemari sumber

air (jarak dengan sumber air > 10 m)3

e. Ada. Dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk diolah lebih lanjut

4

4 Sarana Pembuangan Sampah (tempat sampah)

a. Tidak ada 0b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada

tutup1

c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2d. Ada, kedap air dan tertutup 3

No. Komponen Rumah yang

Dinilai

Kriteria Nilai

Bobot

III Perilaku Penghuni

44

1 Membuka jendela kamar

a. Tidak pernah dibuka 0b. Kadang-kadang 1c. Setiap hari dibuka 2

2. Membuka jendela ruang keluarga

a. Tidak pernah dibuka 0b. Kadang-kadang 1c. Setiap hari dibuka 2

3 Membersihkan rumah dan halaman

a. Tidak pernah 0b. Kadang-kadang 1c. Setiap hari dibersihkan 2

4 Membuang tinja ke jamban

a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0b. Kadang-kadang dibuang ke jamban 1c. Setiap hari ke jamban 2

5 Membuang sampah pada tempat sampah

a. Dibuang ke sungai/kebuh/kolam/sembarangan 0b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2

Sumber : Depkes RI. Profil Kesehatan Indonesia. Jakarta; 2008 (DEPkES 2002)

Contoh beberapa Rumah Di wi;ayah Puskesmas Alalak Selatan

Contoh Formulir Rumah Sehat di Puskesmas Alalak Selatan