LAMPIRAN

GRAFIK KMS BALITA (1)

GAMBAR GRAFIK KMS BALITA (2)

KUESIONER EVALUASI PROGRAM GIZI BALITA BAWAH GARIS MERAH (BGM)

DI DUSUN MLANGEN DESA MLANGEN

KECAMATAN SALAMAN KABUPATEN MAGELANG

PERIODE JANUARI – DESEMBER 2012

Ayah IbuNamaAlamatUmurPendidikan terakhirPekerjaanPenghasilan per BulanIdentitas Balita

a. Nama balita :

b. Jenis Kelamin :

c. Umur :

d. Anak ke : dari

e. Berat badan lahir :

f. Berat badan saat ini :

g. Tinggi badan saat ini :

No. PertanyaanUmum

1. Pendidikan terakhir Ibu :a. Tidak sekolahb. SDc. SMPd. SMA/SMKe. Sarjana

2. Pekerjaan :a. Tidak bekerjab. Bekerja

3. Penghasilan rata-rata keluarga per bulan :a. < Rp.500.000b. Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000c. > Rp. 1.000.000

Perilaku4. Apakah ibu melaksanakan ASI eksklusif?

a. Yab. Tidak

5.. Apakah ibu menimbang anaknya setiap bulan?a. Yab. Tidak

6. Apakah para suami mendukung ibu untuk menimbang anaknya setiap bulan?a. Yab. Tidak

7. Apakah ibu punya buku KIA?a. Yab. Tidak

8. Apakah ibu membaca buku KIA?a. Yab. Tidak

9. Apakah ibu memahami isi buku KIA?a. Yab. Tidak

10. Apakah para ibu ada yang tidak menjalani pantangan untuk makanan atau minuman tertentu?

a. Yab. Tidak

11. Apakah ibu melihat poster tentang gizi seimbang pada saat posyandu?a. Yab. Tidak

12. Apakah ibu menjalankan pengetahuan tentang pentingnya gizi bagi bayi dan balita yang diberikan bidan desa dan para kader?

a. Yab. Tidak

13. Apakah saat ini anak ibu tidak mengkonsumsi susu formula?a. Yab. Tidak

14. Apakah ibu mengetahui sejak usia berapa anak diberi makanan pendamping ASI?

a. Yab. Tidak

15. Apakah imunisasi dasar anak lengkap?a. Yab. Tidak

16. Apakah 1 bulan terakhir ini anak sehat (tidak sakit)?a. Yab. Tidak

17. Apakah anak anda lebih senang makan dirumah daripada jajan diluar??a. Yab. Tidak

Pengetahuan18. Apakah anda mengetahui pentingnya menimbang berat bayi dan balita setiap

bulannya?a. Ya b. Tidak

19. Apakah Ibu mengetahui tentang Balita BGM?a. Yab. Tidak

20. Apakah anda tahu kepanjangan dari Balita BGM?a. Yab. Tidak

21. Apa arti bila di KMS berat badan balita berada di bawah garis merah?a. Gizi anak kurang baikb. Gizi anak baik

22. Apakah petugas (bidan/kader) memberitahu kalau berat badan anak ibu kurang (BGM)?

a. Yaa. b.Tidak

23. Apakah penyebab Balita BGM?a. Asupan gizi lebih sedikit dari yang dibutuhkanb. Asupan gizi sesuai dengan yang dibutuhkan

24. Contoh sumber protein nabati?a. Tahu, kacang-kacangan, tempeb. Telur, ikan, daging

25. Contoh bahan makanan yang berperan sebagai penghasil energi utama?a. Minyak, mentega, daging

b. Nasi, kentang, jagung26. Apakah ibu memahami pentingnya gizi bagi bayi dan balita ?

a. Yab. Tidak

Tenaga Kesehatan dan Media Promosi27. Apakah bidan/kader menjelaskan tentang Gizi Seimbang ?

a. Yab. Tidak

28. Apakah terdapat posyandu di sekitar tempat tinggal anda?a. Ya b. Tidak

29. Apakah ada Posyandu yang dibuka setiap bulan di wilayah anda?a. Yaa. Tidak

30. Apakah di Posyandu terdapat poster atau pamflet tentang Gizi Seimbang?a. Yab. Tidak

KUESIONER KADER POSYANDU DESA NGADIREJO

1. Apakah anda tahu makna pita warna pada KMS?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah anda tahu cara memantau pertumbuhan balita?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah anda tahu tentang balita BGM?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah anda tahu penyebab BGM?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah anda tahu tindakan yang harus dilakukan apabila ada balita BGM?

a. Ya

b. Tidak

6. Apakah anda tahu tindakan pencegahan/pengurangan balita BGM?

a. Ya

b. Tidak

7. Apakah anda mendiskusikan dengan petugas bila ada balita BGM?

a. Ya

b. Tidak

8. Apakah anda menimbang balita secara teliti dan benar?

a. Ya

b. Tidak

9. Apakah anda melakukan pencatatan, evaluasi dan penjelasan hasil penimbangan kepada ibu balita?

a. Ya

b. Tidak

10. Apakah anda menyiapkan dengan baik dan benar timbangan yang akan digunakan untuk menimbang balita?

a. Ya

b. Tidak

No. Pertanyaan 1 2 3 Presentase

1. Mengetahui makna warna pita pada KMS

a. Ya

b. Tidak

2. Mengetahui pemantauan pertumbuhan balita

a. Ya

b. Tidak

3. Mengetahui tentang balita BGM

a. Ya

b. Tidak

4. Mengetahui penyebab BGM

a. Ya

b. Tidak

5. Mengetahui tindakan yang harus dilakukan apabila ada balita BGM

a. Ya

b. Tidak

6. Mengetahui tindakan pencegahan/pengurangan balita BGM

a. Ya

b. Tidak

7. Mendiskusikan dengan petugas bila ada balita BGM

a. Ya

c. Tidak

8. Menimbang balita secara teliti dan benar

a. Ya

b. Tidak

9. Melakukan pencatatan, evaluasi dan penjelasan hasil penimbangan kepada ibu balita

a. Ya

b. Tidak

10. Menyiapkan dengan baik dan benar timbangan yang akan digunakan untuk menimbang balita

a. Ya

b. Tidak