L’équipe medico - infermieristicanella gestione del Paziente con Scompenso Cardiaco

Cronico

A. Meanti

U.O. di CardiologiaOspedale Maggiore di Crema-

CR

Scompenso Cardiaco: l’assistenza oggi

Limitata efficacia delle nostre terapieIncompleta applicazione delle stesseDiscontinuità assistenziale:

1. Compartimenti stagni della medicina ospedaliera2. Discontinuità ospedale-territorio3. Povertà culturale ed assistenziale in cui è immerso il

Paziente a domicilioTavazzi, 2004

La gestione ospedaliera è dispendiosae insufficiente a coprire le necessità assistenziali di un paziente con SCC

I ricoveri assorbono il 70% delle risorseI ricoveri “a basso rischio” sono circa il 52%I re-ricoveri sono il 14-34%I re-ricoveri sono per il 40-50% evitabiliLa non-aderenza alle prescrizioni e il mancato riconoscimento dei primi sintomi di peggioramento sono le principali cause di re-ricovero.Le variabili “non mediche” (es. vivere soli) incidono frequentemente sulle ospedalizzazioni

Fallimento del modello di cura tradizionale (ospedale)

D. Moser, B. Riegel - Heart Failure, 2004 C. Opasich, 2003

Modelli ‘alternativi’ di gestione

dello scompenso cardiaco

Ambulatorio dedicato gestito da Infermieri specializzati (collegati con Cardiologo e accessi facilitati)Assistenza domiciliare specialistica (non solo scompenso: anziani infartuati, post-operati di valvola e CABG, assistenza terminale )Programmi a gestione telematica (contatto telefonico, telecare)Unità di degenza breve per Pazienti in fase di instabilizzazioneCentri di Riabilitazione CardiologicaUnità per lo Scompenso Cardiaco

Advisory Board Company Cardiology Preeminence Rountable, 1994

L’approccio globale allo scc: il “disease management”

Una malattia complessa ha bisogno di un approccio globale ai problemi della patologia e della persona: questo è il

“disease management”

Clinical Trials of heart failure Disease Management (Evidence Based Nursing) Studi osservazionali (prima e dopo un intervento

nursing)Studi randomizzati:

efficaci nella riduzione di re-ospedalizzazionimiglioramento della qualità di vita dei pazientirapporto costo-efficacia favorevoleprolungamento della sopravvivenza

I diversi modelli gestionali hanno in comune: continuità assistenziale educazione del paziente (co-gestione)

Disease Management infermieristiconello scompenso cronico: come? perché?

Quale deve essere il timing, l’intensità e la durata di questi interventi? Quale è la durata degli effetti di questi programmi? Quale è l’esatto meccanismo degli effetti benefici? Ci sono programmi associati ad aumento della sopravvivenza?

Steward, 2002

Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission.A systematic review of randomized trials: 29 trials (5039 pz)

Strategie che comportano follow-up con team multidisciplinare in ambulatorio e a casa:

riduzione di mortalità (NNT=17) riduzione delle ospedalizzazioni da tutte le cause

(NNT=10), riduzione ospedalizzazione per HF (NNT=11)

Strategie basate su follow-up telefonico con istruzioni di vedere il MdB o di autogestione in caso di deterioramento del compenso:

nessuna riduzione di mortalità/ospedalizzazioni totali riduzione delle ospedalizzazioni per HF (NNT=11)

F A McAlister, J A C C, 2004;44:810

Come e perché funziona un programma di Disease Management ?

DM efficace a breve termine (90 gg) !!!, con tendenza a perdita di efficacia a distanza L’efficacia è aggiuntiva alla terapia convenzionale

La storia naturale della malattia sottostante è modificata dall’implementazione della terapia testata nei Trials (Medicina delle Evidenze)

Il DM provvede al trattamento aggressivo della ritenzione idrica e ad indirizzare opportu-namente il paziente instabile

Il successo di un programma di Disease Management dipende

da:

Infermieri: componente chiave per la gestione complessiva dei pazienti Educazione all’ autogestione di paziente /caregiver, aumento compliance nei compor-tamenti e rispetto ai farmaci Accesso facilitato a Medici dedicati allo scompenso (terapia medica ottimizzata secondo le Linee-Guida) Controllo del processo di cura attraverso il monitoraggio degli outcomes (ospedalizzazioni per tutte le cause e per scompenso)

Requisiti di un Servizio efficace (1)

Continuità assistenziale: condivisione di criteri di valutazione e trattamento indipendentemente dalla singola sede o soggetto con cui il paziente viene in contatto Valutazione multidimensionale del paziente Multidisciplinarietà: coinvolgimento nella cura diverse figure professionali, ciascuna con compiti specifici Rete di Servizi: prevede il collegamento diretto tra le varie figure professionali e le varie realtà (ospedaliere e territoriali) coinvolte nel processo di assistenza

Pulignano, 2002

Pre-requisiti di un Servizio efficace (2)

È vitale per il successo di un programma:

Formazione di personale specializzato Formazione continua Revisione e discussione dei casi complessi Controllo di qualità dell’ intervento e miglioramento del processo di cura attraverso il monitoraggio degli outcomes

Figure professionali con cui si deve collaborare: la

rete

Infermiere Professionale, Case managerMedico di Medicina GeneraleCardiologo, ElettrofisiologoAltri Specialisti (Neurologo, Reumatologo, Nefrologo, Diabetologo, Pneumologo, Fisiatra, Geriatra, Psichiatra…)Assistente sociale, operatori sociali, addetti ai servizi di lavanderia e ai pasti a domicilio, ecc.Dietista FisioterapistaPsicologo

Obiettivi dell’attività infermieristica:

Massimizzare indipendenza e autogestione Prevenire il declino della persona Migliorare la qualità di vita Ridurre le ospedalizzazioni Allungare la vita

Compiti infermieristici in ambulatorio e domicilio (1)

Organizzativi: programmare i controlli, ricevere le segnalazioni di instabilizzazione clinica, fare da raccordo con altri servizi o altri specialisti

Diagnostico/Assistenziali: verificare i parametri vitali, controllare il peso corporeo, le variazioni di classe funzionale, i nuovi sintomi o la stabilità clinica

Educazionali: informare su malattia e sintomi, consigli su dieta e comportamenti, verificare l’aderenza, insegnare l’autocontrollo e l’autogestione del diuretico

Compiti infermieristici in ambulatorio e domicilio

(2)

1. Conoscere storia e contesto del paziente e della malattia

2. Comorbilità, limitazioni sensoriali e di mobilità, stato mentale

3. Verifica trattamenti e compliance (fisica, igienico-dietetica, farmacologica)

4. Sintomi e parametri di stabilità /instabilizzazione: insegnare, ricercare (esame obiettivo)

5. Controllo esami ematochimici6. Educazione paziente e famiglia7. Somministrazione di diuretico ev

Strumenti1. Agenda: scadenza visite, appuntamenti telefonici2. Pianificazione alla dimissione ospedaliera3. Scheda ambulatoriale/Cartella infermieristica domiciliare

costruite in modo da facilitare il monitoraggio: Informazioni anagrafiche Informazioni cliniche, bisogni e ausilii Terapia e compliance Parametri, sintomi ed eventi Esami ematochimici Tematiche da affrontare nell’educazione Programmazione successiva Comunicazione di ospedalizzazione e decesso

4. Algoritmi per l’orientamento diagnostico e per la titolazione dei farmaci

5. Programmi informatici per il passaggio delle comunicazioni al team territoriale ed al MMG

6. Materiale educativo (opuscoli, videocassette)7. Quaderno del cuore del paziente

Conclusione appropriata della degenza ospedaliera

Aspetti “riabilitativi”

Educazionepz e famiglia all’autogestione

Dimissione a Stabilità Clinica raggiunta

Piano di cura Personalizzatoalla dimissione

TerapiaFarmacologica

TerapiaNon Farmacologica

Diagnosi

prognosi

ChirurgiaMcDermott, 1997Ashton, 1995

Piano di cura personalizzatoalla dimissione

Si stabilisce l’obiettivo di peso corporeoSi dà e si spiega il regime farmacologico orale (la terapia solo in qualche caso è quella definitiva!)Consulto con dietista per introito di sale nella dieta e dieta ipocalorica/altro se necessariaConsulto con fisioterapista per il programma di esercizio fisicoCounsel per smettere di fumareIdentificazione di personali ostacoli al successo della cura, affiancamento di un familiare caregiverAppuntamenti di visita cardiologica per il programma di implementazione dei farmaci/visita medica di controlloFollow-up ematochimico personalizzatoFollow-up dei devices

Da D. Noyes, MGH

Equipe I.P. a tutto campo:chiudere il “cerchio

assistenziale”Identificare motivi “socio-assistenziali” che hanno portato alla recidiva di scompenso e al ricoveroRappresentare un punto di riferimento costante per sviluppare soluzioni ai problemi emergenti / anticipare i problemi / impostare subito la soluzione dei problemi (attivazione ADI, attivazione per trasferimento in riabilitazione)Dare continuità ai problemi emersi in anamnesi: identificazione di personali ostacoli al successo della cura, segnalazione al MMGImpostare/Valutare la correzione del disagio psicologicoEducare pz e familiari all’autogestione, far uscire dalla passività ospedalieraEventuale identificazione ed istruzione del caregiver

Comuni errori evitabiliche favoriscono le recidive di

scompenso:

Insufficiente trattamento dell’ipertensioneInadeguata educazione del pz e caregiverNon prescrizione di ACE-I e B-BloccantiInadeguate dosi di diureticoEccesso / scarsa attività fisicaUso di farmaci con effetti avversi (FANS, Ca-antagonisti, antiaritmici 1C)Malattie intercorrenti evitabili (infezioni virali)

Chi è il nostro interlocutore?

Il PAZIENTE

IL CAREGIVER

IL PARENTE

?

Questo pz saprà effettuare il self-care? Quali fattori interferiscono con un buon self-care?

Età anziana, scarso ordine e pulizia, linguaggio usatoLimitazioni sensoriali, cognitive, funzionaliFattori emotivi (espressione non verbale -percezione di sé - ansia - insoddisfazione)Interazione con l’ambiente familiare (relazione di rispetto con i familiari – relazione di sostituzione)Risorse economiche e culturaliIndipendenza negli spostamenti

D. Moser, B. Riegel - Heart Failure, 2004

?

Scegli e istruisci un caregiver (anche informale)

Deficit cognitivi – demenza – m. di ParkinsonDepressioneForti limitazioni funzionaliComorbilità multipleStoria di malattia avanzata Pazienti terminali Baas,2001

Knox,2001

?

Principi di disease management e self-care

1. Controllo del peso quotidiano, dieta, attività fisica, norme igieniche

2. Terapia farmacologica personalizzata e ottimizzata

3. Autoriconoscimento di instabilizzazione

4. Primi provvedimenti: autogestione del diuretico5. Sapere a chi rivolgersi e quando

D. Moser, B. Riegel - Heart Failure, 2004

Insegna e verifica i comportamenti:

Peso giornaliero (da riportare su calendario)

Introito di liquidi (1.5-2 l/die, fasi di restrizione)

Introito di sodio (< 5 grammi di sale)

Dieta: per diabetici, per obesi, consumo frutta e verdura fresca, ecc.

Controllo consumo di alcoolAstensione dal fumoVaccinazioni (antinfluenzale e antipneumococcica..)

Viaggi

da C. Opasich, 2002

Esercizio fisico:

Il riposoIl lavoroL’attività fisica quotidiana: una passeggiata di 20-30 min in piano

Il training fisicoL’attività sessuale

da C. Opasich, 2002

Counseling farmacologico:

Verificare la dose e l’orario di somministrazioneSpiegare gli effetti dei farmaciSpiegare e verificare gli effetti collaterali e avversiSegni di tossicità Cosa fare nel caso si dimentichi l’assunzione di un farmacoL’autogestione del diuretico, del nitrato s.l.

da C. Opasich, 2002

D. Moser, B. Riegel - Heart Failure, 2004

Promuovere il Self-Care

Come evitare/prevenire

la non-aderenza non intenzionale: Maggiore conoscenza della propria malattia e delle terapie

Si smette un farmaco perché non si ritiene importante

Superare i deficit cognitivi, economici, organizzativi Dimenticanze Anziano rimasto senza approvvigionamento di farmaci

la non-aderenza intenzionale: Risolvere problemi ed prevenire ostacoli all’aderenza

Considerare gli effetti collaterali Andare incontro per orari ai bisogni del Paziente (es. diuretico) Rassicurare circa la pressione “bassa” (es. ACE-I)

Motivare, risolvere dubbi

G. Maiani, 2001

Sintomi e parametri di instabilizzazione/allerta

Peso > 3 Kg, senza risposta ad aumento (raddoppio) del diureticoAumento del diuretico più frequente di una volta la settimanaFrequenza cardiaca <50 bpm o > 100 bpmPressione arteriosa sistolica < 90 con sintomi all’assunzione dell’ortostasiPeggioramento sintomi: dispnea per sforzi progressivamente minori e comparsa di edemi, nausea dopo pranzo, tensione addominale e disappetenza, dispnea a riposo, dispnea / tosse da sdraiati, angor a riposo, angor prolungato, vertigini anche dopo molto tempo che ci si è alzati dal letto,Sintomi: palpitazione prolungata, sincope, scarica del defibrillatore, disturbi della parola o riduzione della forza di un arto durati pochi minuti, sanguinamenti, febbre > 38°C da due giorni o disturbi non cardiaci per cui è richiesta una terapia.

da C. Opasich, 2002

La comunicazione

La comunicazione può essere considerata un mezzo terapeutico non farmacologico

LE CHIAVI del disease management: le 5 A

ASSESS (valuta): esegui una valutazione globale del paziente

ADVICE (consiglia): attua un processo di educa-zione e counseling

AGREE (concorda): discuti con il paziente le prospettive prognostiche e le possibilità terapeutiche

ASSIST (assisti): ottimizza la terapia nel singolo paziente in base alle sue caratteristiche ed esigenze

ARRANGE (organizza): pianifica il follow-up, le modalità e la sede dell’assistenza

da Pulignano, 2004