Scompenso Cardiaco Cronico stabile Ottimizzazione della

Fabrizio Oliva, Claudio Rapezzi, Gianfranco Sinagra

Scompenso Cardiaco Cronico stabileOttimizzazione della terapia e integrazione di

nuovi trattamenti per migliorare la prognosi: caso clinico

Anamnesi

• Donna di 68 aa, obesa, BMI 32 kg/m2

• Ipertensione arteriosa dal 2009

• Dislipidemia dal 2009

• DMT2 dal 2009, non in trattamento insulinico

• Due figli in buona salute

• Nulla in anamnesi prima del 2009

Storia clinica: Ott 2009, 60 aa

• Prima ospedalizzazione per scompenso acuto

• ECO: FE 20% senza un chiaro pattern di cinesi ischemico, ventricolo sinistro globoso e dilatato ( Dd Vs 68) IM + Vd nella norma

• ECG: tachicardia sinusale 110 bpm, BBS

• EE: troponina 0.02 ng/ml, glicemia 313 mg/dl, glicata Hb 9% (75 mmol/mol), creatinina 1.3 mg/dl, eGFR 62 ml/min/1.73m2, NTproBNP 1750 pg/ml

CON QUALI ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI PROCEDERE?

1. Scintigrafia miocardica a riposo

2. RM cardiaca

3. TAC coronarica

4. Coronarografia

commento

1. SPECT: Scelta possibile, potrebbe documentare la presenza di aree di necrosi,

ma non esaustiva

2. RM: Scelta possibile, potrebbe documentare la presenza di aree di fibrosi, ma

non esaustiva

3. TAC: Scelta possibile, ma in questo caso la probabilità di coronaropatia è alto

4. Coronarografia: scelta considerata più corretta

• Coronarografia: vasi normali

• Ventricolografia: VS globoso e dilatato, ipocinesiadiffusa, FE 20%

Coronary angiography

Nell’iter diagnostico ti saresti orientato in modo diverso, avresti effettuato

ulteriori accertamenti ?

Terapia medica alla dimissione:

• Bisoprololo 2.5 mg

• Ramipril 2.5 mg

• Potassio canrenoato 50 mg

• Furosemide 75 mg

• Simvastatina 20 mg

• ASA 100 mg

• Glibenclamide/fenformina 2.5/25 mg

60 aa, donna, con DM, HTN, dislipidemiae cardiomiopatia ipocinetica

Commenti sulla terapia alla dimissione ? Quanto è importante dimettere con “a bordo” i

trattamenti raccomandati ?

Gayat et al

Gayat et al

Storia clinica: July 2010, 61 yo

• Vis. Amb. F-UP: NYHA II

• PA: 110/70 Fc: 74 r

• ECG: RS 74 bpm BBS QRS 145 ms

• ECO: FE migliorata 38-40%, DdVs 60, IM +

• Lab: Creat 1,2 Az 48 Na 132 glicemia nei limiti

• Terapia medica: bisoprololo titolato a 5 mg , prevista successiva titolazione

ambulatoriale ACE-I

Storia clinica: Marzo 2013, 64 aa

• Seconda ospedalizzazione per worsening HF,

quadro di prevalente congestione ( polmonare e

periferica)

• PA: 120/70 FC: 72 bpm

• ECG: RS 74 bpm, BBS QRS 200 ms

• ECO: FE 25%, Dd Vs 68, IM ++, Vd nella norma

Storia clinica: Marzo 2013, 64 aa

2008 2009 2013

Cosa fareste?

1. Ivabradina

2. ICD

3. CRT

4. CRT-D

Eventuale breve commento su LG ESC 2016 su device elettrici

Cambia qualcosa nella pratica clinica dopo Danish Study ?

commento

1. Ivabr: FC ai limiti per l’indicazione

2. ICD: Scelta possibile, ma incompleta

3. CRT: Scelta inadeguata (aspettativa vita >1 a)

4. CRT-D: scelta corretta

F.Oliva

Comparing 2012 – 2016 Guideline

ICD• Little difference in selection criteria• More emphasis on co-morbidity/expected longevity• New recommandations on programming• New recommendations on generatore exchange

CRT• Few changes in selection criteria

• > 120ms changed to > 130ms• QRS morphology emphasis not supported by published data

Storia clinica : Gen 2014, 64 aa

• Visita ambulatoriale di F-Up

• NYHA III

• PA: 100/75 mmHg, FC 78 bpm

• Corretta stimolazione BIV

• ECO: FE 33% Dd Vs 68 IM+

• Lab: stabile funzione renale, NTproBNP 600

Storia clinica : Ago 2014, 64 aa

• Bisoprololo 5 mg

• Ramipril 5 mg




• ASA 100 mg


Cosa fareste?

1. Aumentare diuretico

2. Aumentare BB

3. Aumentare ACE-I

4. Iniziare Ivabradina

Commento

1. Aumentare diuretico: Risposta errata, non c’è congestione

2. Aumentare BB: Risposta errata, BB già titolato in precedenza

e ora pz tendenzialmente ipotesa

3. Aumentare ACE-I: Risposta errata, pz tendenzialmente

ipotesa

4. Iniziare Ivabradina : Azione possibile

2016 ESC Guidelines for the diagnosis andtreatment of acute and chronic heart failure

Therapeutic algorithm for a patient with symptomatic HF with reduced ejection fraction. (cont..)

Storia clinica : Ott 2015, 66 aa

• Visita ambulatoriale di F-UP

• NYHA II

• ECO: FE 33%

• PA: 110/78 mmHg, FC 64 bpm

• Lab: stabile funzione renale ed epatica, non

disponibile NTproBNP ( richiesto, non eseguito)


• Indicazione a proseguire terapia

farmacologica in corso


• Bisoprololo 5 mg

• Ramipril 5 mg




• ASA 100 mg

• Ivabradina 7,5 mg x 2


• Il mio paziente è stabile con questa terapia …

• Il paziente ha uno SC lieve !

• Perché dovrei cambiare terapia ?

Cosa pensiamo (e diciamo…) ?

Siete d’accordo ?


• Visita ambulatoriale di F-UP

• NYHA II<>III

• ECO: FE 33%

• PA: 110/78 mmHg, FC 64 bpm

Esami ematochimici: 5 Ottobre 2016

• Hb 10.8 g/dl

• eGFR 45 ml/min/1.73m2, BUN 68 mg/dl

• Na++ 137 mmol/l, K+ 4.5 mmol/l

• Colesterolo totale 151 mg/dl, LDL 59 mg/dl

• Glicemia 205 mg/dl, glicata Hb 9.5%, 80 mmol/mol

• NTproBNP 2180 pg/ml

Ecocardiogramma: 5 Ottobre 2016

• FE 33% • BSA 1.91m2

• LV massa 133 g/m2

• DTDVS/DTS 62/49 mm• VTDVS/VTS 200/135 ml• SV 36 ml • CO 3.2 l/min• Pattern diastolico pseudonormale• E/E’ 16• Moderata IM, lieve IT• DTDVD 34 mm• TAPSE 23 mm, S’ TDI 12 cm/s• PAPs 35 mmHg

• Normal inferior vena cava

• Terapia medica ottimizzata

• CRT- non responder

• NYHA III

• FE 33%

Ott 2016, 66 aa

Cosa fare a questo punto ?

1) Ridurre la dose di beta bloccante

2) Aumentare la dose di ACE-inibitore

3) Aumentare la dose di diuretico

4) Introdurre ARNI

Scelte possibili: commento

1) BB: Scelta non raccomandata (FC ottimale)

2) ACE-I: Scelta possibile

3) Diuretico: Scelta non raccomandata

4) ARNI: Scelta effettuata, Sacubitril-Valsartan 100 mg BID

Visita F-UP-1 Gennaio 2017

•Sacubitril-Valsartan 100 mg BID

•Furosemide 50 mg

•Edema periferico assente

•Segni di stasi toracica assenti

•Ritmo regolare, 1-2/6 apical systolic murmur

•PA: 88/54 mmHg, FC: 65 bpm

•NYHA II


Cosa fare?

1. Sospendere LCZ696

2. Ridurre/Sospendere Furosemide

3. Ridurre LCZ696

4. Ridurre LCZ696 e ridurre/sospendere furosemide


Commento

1. Sospendere LCZ696: Scelta possibile ma troppo drastica

2. Ridurre/Sospendere Furosemide: Scelta possibile ed

effettuata

3. Ridurre LCZ696: Scelta possibile

4. Ridurre LCZ696 e sospendere furosemide: Scelta possibile

Ipotensione

E’ un problema frequente nella vostra pratica clinica ?

Visita F-UP-2 Marzo 2017

• Sacubitril-Valsartan 100 mg BID


• NYHA II, astenia migliorata

• PA: 115/68 mmHg, FC: 67 bpm


Cosa fareste?

1. Mantenere la dose di LCZ696

2. Aumentare la dose di LCZ696 a 200 mg bid


Scelte possibili

1. Mantenere la dose di LCZ696: Risposta errata, ci

precludiamo la possibilità di valutare l’effetto

tollerabilità sul pz

2. Aumentare la dose di LCZ696 a 200 mg bid: Risposta

corretta, va effettuato un ulteriore tentativo di

titolazione ora che il pz non è più volume-depleto,

nè astenico.

Visita F-UP-3 Maggio 2017

• No edema periferico

• MV fisiologico

• SS apicale 1-2/6

• PA: 105/70 mmHg, FC: 58 bpm

• NYHA II

Quali indicazioni specifiche nel follow up di questi pazienti ?

Come utilizzare i peptidi natriuretici ?

Inertianoun

A TENDENCY TO DO NOTHING OR TO REMAIN

UNCHANGED

SYNOYMS: INACTIVITY,

INACTION,INACTIVENESS, INERTNESS, PASSIVITY

Qual è la percentuale a tuo giudizio di pazienti che nella pratica clinica potrebbero essere nuovi candidati ad una terapia con sacubitril/valsartan?

A. 5%

B. 21%

C. 50%

Qual è la tua voglia nel prossimo futuro di investire tempo e iniziare una terapia con sacubitril/valsartan in un paziente stabile?

A. Non ci penso

B. Lo faccio già

C. Mi avete convinto

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Scompenso Cardiaco Cronico stabile Ottimizzazione della