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Les accidents vasculaires cérébraux

Dr MarieDr Marie--Dominique GAZAGNESDominique GAZAGNESStroke UnitStroke Unit

Neurologie et Neurologie et neuroneuro--revalidationrevalidationCHU CHU BrugmannBrugmann

ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE RECENTE(Hankey et Warlow)

Pour 1 million d’habitants d’un pays développé

1.800 = 1er AVC2.400 AVC 600 = récidive d’AVC

480 ( 20 % )décédés à 1 mois

1.700 700Survivants à 1 an décédés à 1 an

1.100 indépendants 600 dépendants

30 % reprise desactivités antérieures

3ème cause de décès

1ère cause de handicap

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AVC : DEFICIT NEUROLOGIQUE FOCAL D’INSTALLATION BRUSQUE

AIT : TOTALEMENT REGRESSIF EN MOINS DE 24 H.AIT : TOTALEMENT REGRESSIF EN MOINS DE 24 H.

En pratique : durEn pratique : duréée de 5 e de 5 àà 30 min.30 min.

25 % < 5 min., 60 % < 1 H.25 % < 5 min., 60 % < 1 H.

N.B.N.B. : 18 % des scans de contrôle +: 18 % des scans de contrôle +

RECIDIVE A.I.T. :RECIDIVE A.I.T. :

2/3 des cas r2/3 des cas réécidivant dcidivant d’’A.I.T. dans le mois suivantA.I.T. dans le mois suivant

RISQUES DRISQUES D’’AVC APRES UN A.I.T. :AVC APRES UN A.I.T. :

8 % dans les premiers mois8 % dans les premiers mois5 % par an les 3 ann5 % par an les 3 annéées suivantes, puis 3 % par anes suivantes, puis 3 % par anRisque dRisque d’’AVC dans la population gAVC dans la population géénnéérale : 1 %rale : 1 %

9 9 àà 30% si AVC sont pr30% si AVC sont prééccééddéés ds d’’A.I.T.A.I.T.

50 50 àà 75 % si AVC carotidien75 % si AVC carotidien

11 11 àà 30 % si AVC < emboles cardiaques30 % si AVC < emboles cardiaques

ATTITUDE FACE A UN A.I.T.ATTITUDE FACE A UN A.I.T.

Il doit être Il doit être concidconcidéérréé comme le principal symptôme annonciateur dcomme le principal symptôme annonciateur d’’un infarctus cun infarctus céérréébral. Sa simple bral. Sa simple survenue change radicalement lsurvenue change radicalement l’’histoire naturelle dhistoire naturelle d’’une stune stéénose carotidienne jusque lnose carotidienne jusque làà asymptomatique. asymptomatique. Il nIl néécessite donc le plus rapidement possible les explorations cessite donc le plus rapidement possible les explorations éétiologiques et la mise en tiologiques et la mise en œœuvre duvre d’’un un traitement adapttraitement adaptéé àà court et long terme.court et long terme.

Territoire carotidien:Territoire carotidien:

AVC sylvien superficiel (ACM) : hAVC sylvien superficiel (ACM) : héémiparmiparéésie sie sensitivosensitivo--motricemotrice ààprpréédominance dominance brachiobrachio--faciale : faciale : ±± HLH :HLH :

+ Aphasie si atteinte h+ Aphasie si atteinte héémisphmisphèère majeur (gauche)re majeur (gauche)Dg diffDg difféérentiel avec la confusion quand le drentiel avec la confusion quand le dééficit moteur est minificit moteur est mini

+ + AnosognosieAnosognosie, , hhééminminéégligencegligence si atteinte hsi atteinte héémisphmisphèère mineur (droit)re mineur (droit)

AVC sylvien profond = hAVC sylvien profond = héémiplmipléégie totale massive proportionnelle gie totale massive proportionnelle controlatcontrolatééralerale

AVC cAVC céérréébral antbral antéérieur : hrieur : héémiparmiparéésie prsie préédominante au M.I. ou monopldominante au M.I. ou monopléégie gie cruralecrurale+ syndrome frontal = troubles du comportement parfois au premier+ syndrome frontal = troubles du comportement parfois au premier planplan

Perte de vision dPerte de vision d’’un un œœililDg diffDg difféérentiel : SEP, artrentiel : SEP, artéérite temporale(+crite temporale(+cééphalphaléées), thrombose artes), thrombose artèère re

centrale de la rcentrale de la réétinetine

SEMIOLOGIE DES AVC :PRESENTATIONS « CLASSIQUES ET INHABITUELLES »

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Territoire Territoire vertvertéébrobro--basilaire:basilaire:

CCéérréébral postbral postéérieur superficiel = HLHrieur superficiel = HLHsi atteinte bilatsi atteinte bilatéérale: crale: céécitcitéé

CCéérréébral postbral postéérieur profond = atteinte thalamique : hrieur profond = atteinte thalamique : héémimi--hypoesthhypoesthéésie sie ±± douleur hdouleur héémicorpsmicorps

AVC dans le territoire de lAVC dans le territoire de l’’artartèère vertre vertéébrale et du tronc basilaire :brale et du tronc basilaire :

oo AVC bulbaire latAVC bulbaire latééral = syndrome de Wallenberg :ral = syndrome de Wallenberg :atteinte nerfs crâniens, vertiges, signes catteinte nerfs crâniens, vertiges, signes céérréébelleux, hbelleux, héémianesthmianesthéésie.sie.

oo AVC AVC mméésencsencééphaliquesphaliques = d= dééficit oculomotricitficit oculomotricitéé (diplopie) (diplopie) ±± hhéémiplmipléégie ougie ouhhéémimi--syndrome csyndrome céérréébelleuxbelleux

oo AVC cAVC céérréébelleux :belleux :

CCééphalphaléées, vomissements, vertiges, troubles de les, vomissements, vertiges, troubles de l’é’équilibrequilibreSyndrome cSyndrome céérréébelleux belleux àà ll’’examenexamen→→ urgence car risque de compression du tronc curgence car risque de compression du tronc céérréébral, hydrocbral, hydrocééphalie aiguphalie aiguëë

Occlusion du tronc basilaire :Occlusion du tronc basilaire :LockedLocked--in syndrome = trouble de la vigilance, trouble in syndrome = trouble de la vigilance, trouble sensitivosensitivo--moteurmoteur et et atteinte des paires crâniennesatteinte des paires crâniennes

→→ A lA l’’examen clinique :examen clinique :

DDééficit ficit hhéémicorporelmicorporel : sensitif, moteur: sensitif, moteurNerfs crâniens : VII infNerfs crâniens : VII inféérieur, oculomotricitrieur, oculomotricitééSignes pyramidaux Signes pyramidaux hhéémicorporelsmicorporels : ROT : ROT + vifs, + vifs, RCP en extensionRCP en extensionSignes cSignes céérréébelleux : belleux : dysmdysméétrietrieChamp visuel par confrontationChamp visuel par confrontation

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Présentations inhabituelles d’AVC par l’étiologie

Infarctus migraineuxInfarctus migraineux::rare et/ou controversrare et/ou controverséémigraineux avec aura connumigraineux avec aura connupersistance de lpersistance de l’’aura (daura (dééficit ficit neuroneuro) avec ) avec àà ll’’imagerie un imagerie un AVC dont la MAP ne permettra pas de porter dAVC dont la MAP ne permettra pas de porter d’’autre autre éétiologietiologiejeune femme migraineuse + tabac + pilulejeune femme migraineuse + tabac + piluleCadasilCadasil (g(géénnéétique): migraine, AVC ,dtique): migraine, AVC ,déémencemenceEncEncééphalopathie mitochondriale: MELASphalopathie mitochondriale: MELAS

Dissection carotidienne ou vertDissection carotidienne ou vertéébralebrale::

Douleur local (hDouleur local (héémicrânie, cervicalgie)micrânie, cervicalgie)+/+/--CBH si dissection carotidienneCBH si dissection carotidienne+/+/-- symptômes dsymptômes d’’AVC ou AITAVC ou AIT

Dg: Dg: ééchocho--doppler, doppler, angioangio--RMN, RMN, artartéériorio

TTT: TTT: antianti--coagulationcoagulation (h(hééparine PS puis Sintrom)parine PS puis Sintrom)

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Thrombose de sinus veineux:Thrombose de sinus veineux:

symptômes aspsymptômes aspéécifiques multiples varicifiques multiples variééssccééphalphaléées, crise des, crise d’é’épilepsie, dpilepsie, dééficit ficit sensitivosensitivo--moteurmoteur, tr. du comportement, tr.de , tr. du comportement, tr.de conscienceconscience……sous Dg (5% des AVC )sous Dg (5% des AVC )

Dg: Dg: angioangio--RMN, RMN, artartéériorio

TTT: antiTTT: anti--coagcoag (h(hééparine PS puis Sintrom)parine PS puis Sintrom)

HHéémorragie sous arachnomorragie sous arachnoïïdienne:dienne:

ccééphalphaléée se séévvèère et/ou inhabituelle dre et/ou inhabituelle d’’apparition apparition brutale, nausbrutale, nauséée +/e +/-- vomissementsvomissements

exam: signes mexam: signes mééningningééss

scan cscan céérréébral:10% normauxbral:10% normaux

Dg: PL puis Dg: PL puis artartéériorio

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SYMPTOMES NON ACCEPTABLES GENERALEMENT COMME AVC / AIT

SYMPTOMES GENERAUX ISOLES, SANS AUTRE SIGNE NEURO ASSOCIE :SYMPTOMES GENERAUX ISOLES, SANS AUTRE SIGNE NEURO ASSOCIE :

PCPCSensation de tête videSensation de tête videFaiblesse gFaiblesse géénnééralisralisééeeConfusion mentaleConfusion mentalePerte de vision associPerte de vision associéée e àà une baisse de vigilanceune baisse de vigilance

LL’’UN DE CES SYMPTOMES SUN DE CES SYMPTOMES S’’IL EST ISOLE :IL EST ISOLE :

VertigeVertigeDiplopieDiplopieDysphagieDysphagiePerte dPerte d’é’équilibrequilibreAcouphAcouphèènesnesSymptôme sensitif confinSymptôme sensitif confinéé àà une partie dune partie d’’un membre ou de la faceun membre ou de la faceScotome scintillantScotome scintillantAmnAmnéésiesie«« DropDrop--attacksattacks »»Dysarthrie isolDysarthrie isolééeeIncontinence urinaire ou fIncontinence urinaire ou féécalecale

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES AVC

AUTRES CAUSES NON VASCULAIRESAUTRES CAUSES NON VASCULAIRES

∗∗ HYPOGLYCEMIEHYPOGLYCEMIE∗∗ MALADIE DE MENIEREMALADIE DE MENIERE∗∗ S.E.P. (NEUROPATHIE OPTIQUE). S.E.P. (NEUROPATHIE OPTIQUE). ∗∗ HYSTERIE.HYSTERIE.

LESION CEREBRALE EXPANSIVE :LESION CEREBRALE EXPANSIVE :

∗∗ TUMEURTUMEUR∗∗ HSD CHRONIQUEHSD CHRONIQUE∗∗ MALFORMATION VASCULAIREMALFORMATION VASCULAIRE

EPILEPSIE FOCALEEPILEPSIE FOCALE

MIGRAINEMIGRAINE

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Prise en charge médicale de l’AVC stroke unit

Organisation d’un réseau de soins

Education du publicEducation du public

Education des professionnelsEducation des professionnels

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Education du public

ReconnaReconnaîître les symptômes dtre les symptômes d’’un AVC.un AVC.Ex: en Allemagne, 5% de la population connaEx: en Allemagne, 5% de la population connaîît les t les

signes dsignes d’’alerte de lalerte de l’’AVC, mais 50% connaAVC, mais 50% connaîît les t les symptômes de lsymptômes de l’’infarctus du myocarde.infarctus du myocarde.

Communication via les mCommunication via les méédiasdiasPoster dPoster d’’information du information du BelgiumBelgium Stroke Stroke Council.Council.

Education des professionnelsGGéénnééralistes,pharmaciensralistes,pharmaciens, urgentistes, personnel infirmier, ambulanciers, urgentistes, personnel infirmier, ambulanciers……RRéégulateurs du SAMU: 50% de faux positifs, 25% aprgulateurs du SAMU: 50% de faux positifs, 25% aprèès formations formationspspéécifique.cifique.

Identifier les symptômes dIdentifier les symptômes d’’AVC dont lAVC dont l’é’évolution peut être fluctuantevolution peut être fluctuante

NNéécessitcessitéé dd’’un scan cun scan céérréébral pour diffbral pour difféérencier lrencier l’’AVC ischAVC ischéémique de mique de ll’’AVC hAVC héémorragiquemorragique

Modes de prModes de préésentation dsentation d’’un AVC peuvent être multiples et les un AVC peuvent être multiples et les diagnostics diffdiagnostics difféérentiels complexesrentiels complexes

ReconnaReconnaîître et prtre et préévenir les complications immvenir les complications imméédiates de ldiates de l’’AVCAVC

Les gLes géénnééralistes et les urgences sont des partenaires indispensables et ralistes et les urgences sont des partenaires indispensables et compcompéétents dans la prise en charge de ltents dans la prise en charge de l’’AVC aiguAVC aigu..

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Recommandations

Les patients atteints dLes patients atteints d’’AVC doivent être traitAVC doivent être traitéés dans des units dans des unitéés s spspéécialiscialiséées dans le traitement des AVC (niveau 1)es dans le traitement des AVC (niveau 1)

LL’’AVC doit être considAVC doit être considéérréé comme une urgence mcomme une urgence méédicale qui exige une dicale qui exige une gestion rapide, un service rgestion rapide, un service rééfféérent, un rrent, un rééseau de soins et lseau de soins et l’é’éducation du ducation du publicpublic

En cas dEn cas d’’AVC, le systAVC, le systèème mme méédical de secours doit être appeldical de secours doit être appelééimmimméédiatement. Les patients doivent être transportdiatement. Les patients doivent être transportéés par le systs par le systèème me mméédical de secours aussi rapidement que possible vers les centres dical de secours aussi rapidement que possible vers les centres spspéécialiscialiséés.s.

Organisation d’une Stroke Unit

CC’’est une unitest une unitéé dd’’hospitalisation qui shospitalisation qui s’’occupe exclusivement occupe exclusivement de patients atteints dde patients atteints d’’AVC.AVC.

Le personnel est formLe personnel est forméé àà ll’’approche approche multimulti--disciplinairedisciplinaire du du traitement mtraitement méédical et des soins dical et des soins paracliniquesparacliniques. Les objectifs . Les objectifs de cette de cette ééquipe quipe multimulti--disciplinairedisciplinaire sont les soins msont les soins méédicaux, dicaux, infirmiers, kininfirmiers, kinéé, logo, ergo et prise en compte des probl, logo, ergo et prise en compte des problèèmes mes sociaux.sociaux.

Il existe diffIl existe difféérents types drents types d’’unitunitéés de traitement des AVC. Les s de traitement des AVC. Les plus efficaces en terme de mortalitplus efficaces en terme de mortalitéé et handicap sont celles et handicap sont celles qui combinent la prise en charge qui combinent la prise en charge àà la phase aigula phase aiguëë de lde l’’AVC AVC etet la rla rééééducation pendant plusieurs semaines ou mois si ducation pendant plusieurs semaines ou mois si nnéécessaire.cessaire.

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Prérequis pour les unités neurovasculaires

Minimum requis pour les centres accueillant des AVC aigusMinimum requis pour les centres accueillant des AVC aigus

1.1. Scanner disponible 24h/ 24Scanner disponible 24h/ 242.2. Recommandations Recommandations éécrites pour le traitement des AVC et proccrites pour le traitement des AVC et procéédures opdures opéératoires ratoires éécritescrites3.3. Collaboration Collaboration éétroite entre neurologues, internistes, troite entre neurologues, internistes, neuroradiologuesneuroradiologues et neurochirurgiens et neurochirurgiens

dans ldans l’é’évaluation et le traitementvaluation et le traitement4.4. Personnel infirmier spPersonnel infirmier spéécialiscialiséé et formet forméé5.5. RRééééducation prducation préécoce comprenant logopcoce comprenant logopéédie, ergothdie, ergothéérapie et kinrapie et kinéésithsithéérapierapie6.6. RRééseaux de soins formalisseaux de soins formaliséés comprenant des services de rs comprenant des services de rééééducationducation7.7. Examen Examen ultrasonographiqueultrasonographique disponible dans les 24h (artdisponible dans les 24h (artèères extrares extra-- et intracrâniennes, et intracrâniennes,

echotomographieechotomographie couleur et Doppler continu, Doppler couleur et Doppler continu, Doppler transcrânientranscrânien))8.8. ECG et ECG et ééchocardiographie dans les 24hchocardiographie dans les 24h9.9. Examens de laboratoire (dont les paramExamens de laboratoire (dont les paramèètres de la coagulation)tres de la coagulation)10.10. Surveillance continue de la pression artSurveillance continue de la pression artéérielle, gaz sanguin, glycrielle, gaz sanguin, glycéémie, tempmie, tempéérature rature

corporelle.corporelle.Moyens supplMoyens suppléémentaires recommandmentaires recommandéés pour les units pour les unitéés ds d’’urgence urgence neurovasculaireneurovasculaire

1.1. Imagerie par rImagerie par réésonance magnsonance magnéétique (IRM)/ angiographie par rtique (IRM)/ angiographie par réésonance magnsonance magnéétique (ARM)tique (ARM)2.2. IRM de diffusion et de perfusionIRM de diffusion et de perfusion3.3. AngioscannerAngioscanner4.4. EchocardiographieEchocardiographie5.5. Angiographie cAngiographie céérréébralebrale6.6. Doppler Doppler transcrânnientranscrânnien

Accord avec les autres services concernant les avis et les rendez-vous d’examens réservés pour les patients de la Stroke Unit

Avec Avec les urgencesles urgences::

cf. feuille cicf. feuille ci--jointe qui sera affichjointe qui sera affichéée aux tableaux des urgences et hospitalisation provisoire.e aux tableaux des urgences et hospitalisation provisoire.

Avec Avec la radiologiela radiologie::

-- RMN cRMN céérréébrale tous les lundis brale tous les lundis àà 13h30 et jeudi 13h30 et jeudi àà midi.midi.(+) R(+) Rééunion une fois par semaine pour discussion: images/ cas cliniqueunion une fois par semaine pour discussion: images/ cas clinique..

Avec Avec la cardiologiela cardiologie::

-- mise au point cardiaque (mise au point cardiaque (ééchographie cardiaque, chographie cardiaque, ééchographie chographie transthoraciquetransthoracique, , transoephagiennetransoephagienne et Holter) 2 x par semaine.et Holter) 2 x par semaine.

-- passage systpassage systéématique matique àà la Stroke Unit une fois par semaine dla Stroke Unit une fois par semaine d’’un cardiologue pour avisun cardiologue pour aviscardiologique (plus cardiologique (plus àà la demande si nla demande si néécessaire).cessaire).

Avec Avec la chirurgie vasculairela chirurgie vasculaire::

-- passage systpassage systéématique matique àà la Stroke Unit par le chirurgien vasculaire pour avis, une foisla Stroke Unit par le chirurgien vasculaire pour avis, une fois parparsemaine (plus semaine (plus àà la demande si nla demande si néécessaire).cessaire).

-- disponibilitdisponibilitéé 24 heures sur 24 et 7 jours / 7, d24 heures sur 24 et 7 jours / 7, d’’un chirurgien vasculaire pour les stun chirurgien vasculaire pour les stéénosesnosescarotidiennes ncarotidiennes néécessitant une intervention en urgence. cessitant une intervention en urgence.

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Toute suspicion d’AVC et d’AIT

DeficitDeficit neurologique focalisneurologique focaliséé centralcentralAiguAiguëë: moins de 3 jours: moins de 3 jours

doit avoir en urgencedoit avoir en urgence (en plus de la prise en charge usuelle des (en plus de la prise en charge usuelle des urgences):urgences):

Un CTUn CT--Scan cScan céérréébralbralUn EchoUn Echo--doppler des vaisseaux du cou (si scan cdoppler des vaisseaux du cou (si scan céérréébral sans hbral sans héémorragie)morragie)

puis contact tpuis contact tééllééphonique neurologue garde Stroke Unitphonique neurologue garde Stroke Unit

Prise en charge diagnostique :

Confirmer le diagnosticConfirmer le diagnostic::

10 10 àà 15% d15% d’’erreurs de diagnostic erreurs de diagnostic àà ll’’admission dans une Stroke Unit.admission dans une Stroke Unit.Scan cScan céérréébral en urgence permettant dbral en urgence permettant d’’exclure dexclure d’’autres pathologies cautres pathologies céérréébrales, debrales, dediffdifféérencier lrencier l’’AVC hAVC héémorragique de lmorragique de l’’ischischéémique, ce qui modifie radicalement mique, ce qui modifie radicalement la thla théérapeutique rapeutique àà instaurer.instaurer.

PrPrééciser causes et mciser causes et méécanismes de lcanismes de l’’AVC.AVC.

BiologieBiologieECG : infarctus, arythmieECG : infarctus, arythmie……Echo Echo cardiocardio--transthoraciquetransthoracique et et transtrans--oesophagienneoesophagienne: pathologie cardiaque : pathologie cardiaque emboligemboligèènene..EchoEcho--doppler des vaisseaux du cou = stdoppler des vaisseaux du cou = stéénose, thrombose, dissection nose, thrombose, dissection carotidienne,carotidienne,……

Ces examens permettant dCes examens permettant d’’instaurer le traitement prinstaurer le traitement prééventif de rventif de réécidive dcidive d’’AVC adaptAVC adaptéé..

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Prise en charge thérapeutique: mesures générales.

Des complications gDes complications géénnéérales rales «« non neurologiquesnon neurologiques »» surviennent chez 50% dessurviennent chez 50% desAVC hospitalisAVC hospitaliséés. Leur prs. Leur préévention, diagnostic et traitement amvention, diagnostic et traitement amééliorent leliorent lepronostic vital et fonctionnel et diminuent la durpronostic vital et fonctionnel et diminuent la duréée de se de sééjour.jour.

1.1. Maintien dMaintien d’’une fonction respiratoire efficaceune fonction respiratoire efficace

2.2. Surveillance cardiaqueSurveillance cardiaque

3.3. Prise en charge de la pression artPrise en charge de la pression artéériellerielle

4.4. GlycGlycéémie, mie, ééquilibre hydroquilibre hydro--ééllééctrolytiquectrolytique

5.5. TempTempéérature corporelle et infectionsrature corporelle et infections

6.6. TVP et embolie pulmonaireTVP et embolie pulmonaire

7.7. PrPréévention des hvention des héémorragies digestivesmorragies digestives

8.8. PrPréévention des escarres.vention des escarres.

1. Maintien d’une fonction respiratoire efficace

NNéécessitcessitéé dd’’un monitoring continu de lun monitoring continu de l’’oximoximéétrietrie (saturation(saturationen 02).en 02).

LL’’hypoxie peut être secondaire hypoxie peut être secondaire àà une pathologie pulmonaire une pathologie pulmonaire prpréé--existanteexistante, une pneumopathie d, une pneumopathie d’’inhalation, une inhalation, une ddéécompensation cardiaque ou par atteinte centrale de la compensation cardiaque ou par atteinte centrale de la commande commande ventilatoireventilatoire. Cette derni. Cette dernièère re éétiologie rare est tiologie rare est secondaire aux AVC secondaire aux AVC vertvertéébrobro--basilaires ou infarctus basilaires ou infarctus hhéémisphmisphéériques riques éétendus.tendus.

LL’’hypoxie sera traithypoxie sera traitéée par 02 nasale 2 e par 02 nasale 2 àà 4 L/mn.4 L/mn.

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2.2. Surveillance cardiaqueSurveillance cardiaque

Monitoring cardiaque pour les Monitoring cardiaque pour les ééventuelles arythmies, infarctus.ventuelles arythmies, infarctus.

3.3. Prise en charge de la pression artPrise en charge de la pression artéériellerielle

En particulier, respect de HTA rEn particulier, respect de HTA rééactionnelle practionnelle préésente les premiers jours de lsente les premiers jours de l’’AVC.AVC.Elle est nElle est néécessaire au maintien dcessaire au maintien d’’un dun déébit cbit céérréébral suffisant dans la zone debral suffisant dans la zone deppéénombre.nombre.Traitement de lTraitement de l’’HTA si PAS > 220 et/ou PAM < 130. Si un mHTA si PAS > 220 et/ou PAM < 130. Si un méédicament estdicament estnnéécessaire (infarctus myocardique, insuffisance cardiaque congesticessaire (infarctus myocardique, insuffisance cardiaque congestive, insuffisanceve, insuffisancerréénale aigunale aiguëë, enc, encééphalopathie hypertensive aiguphalopathie hypertensive aiguëë, dissection aortique,, dissection aortique,hhéémorragie),ilmorragie),il ne doit pas être dne doit pas être d’’action rapide. action rapide. Ce respect dCe respect d’’HTA rHTA rééactionnelle actionnelle àà ll’’AVC aigu fait partie des risques clairement AVC aigu fait partie des risques clairement identifiidentifiéés intervenant dans ls intervenant dans l’’amaméélioration des patients des stroke unit.lioration des patients des stroke unit.

4. Glycémie, équilibre hydro-électrolytique

Des niveaux Des niveaux éélevlevéés de glycs de glycéémie sont dmie sont dééllééttèères res àà lalaphase aiguphase aiguëë de lde l’’AVC.AVC.

InsulinothInsulinothéérapie si nrapie si néécessaire (cessaire (actrapidactrapid si si GlcGlc>160)>160)

Pas de perfusion de solutPas de perfusion de solutéé glucosglucoséé..

Correction dCorrection d’’une une ééventuelle hyponatrventuelle hyponatréémie (SIADH).mie (SIADH).

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5.5. TempTempéérature corporelle et infectionsrature corporelle et infections

La fiLa fièèvre influence nvre influence néégativement le devenir aprgativement le devenir aprèès ls l’’AVC.AVC.

ExpExpéérimentalement, la firimentalement, la fièèvre augmente la taille de lvre augmente la taille de l’’AVC.AVC.

Les complications infectieuses sont frLes complications infectieuses sont frééquentes lors dquentes lors d’’un AVC :un AVC :

AntipyrAntipyréétiques dtiques dèès 37s 37°°5C, traitement AB pr5C, traitement AB préécoce en cas dcoce en cas d’’infection.infection.

Un des risques les plus importants Un des risques les plus importants àà la phase aigula phase aiguëë de lde l’’AVC est la AVC est la pneumopathie de dpneumopathie de dééglutition : 15 glutition : 15 àà 25% des d25% des dééccèès aprs aprèès AVC.s AVC.

La majoritLa majoritéé est due est due àà des troubles de la ddes troubles de la dééglutition, glutition, àà tester avant toute tester avant toute tentative dtentative d’’alimentation. La pose dalimentation. La pose d’’une sonde une sonde nasogastriquenasogastrique prpréévient vient efficacement ces pneumonies.efficacement ces pneumonies.

La kinLa kinéé respiratoire est utile pour limiter la stase bronchique, sourcerespiratoire est utile pour limiter la stase bronchique, source de de surinfection.surinfection.

LL’’infection urinaire est la complication minfection urinaire est la complication méédicale la plus frdicale la plus frééquente aprquente aprèès un s un AVC aigu (40% des patients dAVC aigu (40% des patients dééccèèdent, dent, maismais non responsable du dnon responsable du dééccèès). Elle s). Elle nnéécessite un traitement AB adaptcessite un traitement AB adaptéé. Il faut si possible . Il faut si possible ééviter la sonde viter la sonde ààdemeure.demeure.

6.6. TVP et embolie pulmonaireTVP et embolie pulmonaire

La prLa préévention de lvention de l’’EP est capitale car elle peut entraEP est capitale car elle peut entraîîner jusquner jusqu’à’à 25% des d25% des dééccèèssapraprèès AVC.s AVC.

La prLa préévention repose sur la mobilisation prvention repose sur la mobilisation préécoce, bas de contention, lcoce, bas de contention, l’’utilisationutilisationdes hdes hééparines parines àà bas poids molbas poids molééculaire.culaire.

7.7. PrPréévention des hvention des héémorragies digestivesmorragies digestives

< ulc< ulcèère de stress.re de stress.RetrouvRetrouvéé chez 3% des patients.chez 3% des patients.

8.8. PrPréévention des escarresvention des escarres

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Recommandations

1.1. Assurer la libertAssurer la libertéé des voies ades voies aéériennes supriennes supéérieures et rieures et donner de ldonner de l’’oxygoxygèène aux patients atteints dne aux patients atteints d’’AVC sAVC séévvèère re ((niveau IIIniveau III).).

2.2. Ne pas traiter lNe pas traiter l’’HTA chez les atteints dHTA chez les atteints d’’AVC ischAVC ischéémique mique ss’’ils nils n’’ont pas de chiffres ont pas de chiffres tensionnelstensionnels mal tolmal toléérréés s ((niveau IIIniveau III).).

3.3. Traiter la fiTraiter la fièèvre et lvre et l’’hyperglychyperglycéémie (mie (niveau IIIniveau III).).

Prise en charge thérapeutique = Mesure spécifique.

2. A lA l’’AVCAVC, , et pret préévention secondaire de rvention secondaire de réécidive au long cidive au long courscours

Antiplaquettaire.Antiplaquettaire.

InstaurInstauréé dans les 48 heures suivant ldans les 48 heures suivant l’’AVC: rAVC: rééduit la mortalitduit la mortalitéé et le risque de et le risque de rréécidive.cidive.

•• AAS (75 AAS (75 àà 325 mg/j) : r325 mg/j) : rééduction dduction d’’AVC de 18 %AVC de 18 %•• AAS + AAS + dipyridamoledipyridamole rd(2x/j) : rrd(2x/j) : rééduction dduction d’’AVC de 37 %(AVC de 37 %(éétude ESPStude ESPS--

2)2)•• ClopidogrelClopidogrel (75 mg 1x/j) si r(75 mg 1x/j) si réécidive dcidive d’’AVC sous aspirineAVC sous aspirine

EndartEndartéériectomieriectomie carotidienne si stcarotidienne si stéénose carotidienne 70%nose carotidienne 70%--99% 99% ààll’’origine de lorigine de l’’AVCAVC(absence de rupture de barri(absence de rupture de barrièère HM au scan avec re HM au scan avec contraste,sicontraste,si prpréésente sente

attendre 6 semaines pour chirurgie vasculaire)attendre 6 semaines pour chirurgie vasculaire)RRééduction de rduction de réécidive dcidive d’’AVC de 18 AVC de 18 àà 22%22%

Instauration des traitements de facteurs de Instauration des traitements de facteurs de risque:idemrisque:idem prpréévention primairevention primaire

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Prise en charge thérapeutique = Mesure spécifique.

2. A lA l’’AVCAVC::

Traitement anticoagulant prTraitement anticoagulant préécocecoce..

Pas dPas d’’efficacitefficacitéé prouvprouvéée sur le devenir de le sur le devenir de l’’AVC ni même sur la rAVC ni même sur la réécidive prcidive préécoce.coce.Risque accru de complications hRisque accru de complications héémorragiques.morragiques.ContreContre--indiquindiquéé en cas den cas d’’AVC de grande taille (> 50% territoire artAVC de grande taille (> 50% territoire artèère cre céérréébrale brale

moyenne).moyenne).Il est toutefois utilisIl est toutefois utiliséé pour certains patients pour certains patients àà haut risque.haut risque.

–– AVC dAVC d’’origine cardiaque avec haut risque de rorigine cardiaque avec haut risque de réécidive embolique.cidive embolique.–– CoagulopathieCoagulopathie (d(dééficit protficit protééine C, S, RPC).ine C, S, RPC).–– Dissection symptomatique artDissection symptomatique artèères extrares extra--crâniennes.crâniennes.–– StStéénose symptomatique extranose symptomatique extra-- ou ou intraintra--crâniennecrânienne (AIT (AIT àà rrééppéétition tition

ou AVC en ou AVC en éévolution).volution).–– Thrombose veineuse cThrombose veineuse céérréébrale.brale.

La thrombolyse

Unique traitement curatif de lUnique traitement curatif de l’’AVCAVC

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12 études, 4276 patients, MR 3-6

MoriNINDSECASS 1ECASS 2Atlantis AAtlantis Bsubtotal

thrombolyse meilleure thrombolyse pire0.1 0.8 1.0 10

Cochrane Thrombolysis Meta-Analysis

Type d’étudeÉÉtudetude

ouverteouverteMulticentrique et multinationale (347 centres Multicentrique et multinationale (347 centres –– 26 pays)26 pays)prospective et non randomisprospective et non randomiséée (phase 4)e (phase 4)BasBaséée sur le SITSe sur le SITS--ISTR (ISTR (SITS International Stroke SITS International Stroke ThrombolysisThrombolysis Register)Register)

Participation de centres qualifiParticipation de centres qualifiéés pour administrer une s pour administrer une thrombolyse thrombolyse intraintra--veineuseveineuseFollowFollow--up : 3 moisup : 3 moisLes rLes réésultats de lsultats de l’é’étude sont disponibles en temps rtude sont disponibles en temps rééel sur le site el sur le site web interactifweb interactifÉÉvaluation des rvaluation des réésultats tous les 6 mois avec modification sultats tous les 6 mois avec modification ééventuelle du protocole dventuelle du protocole d’é’étude si ntude si néécessaire cessaire

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Critères d’inclusion

Hommes et femmesHommes et femmes1818--80 ans80 ansDiagnostic clinique dDiagnostic clinique d’’un AVC ischun AVC ischéémique entrainant un dmique entrainant un dééficit neurologique ficit neurologique quantifiablequantifiable

AltAltéération du langageration du langageAltAltéération de la motricitration de la motricitééTroubles cognitifsTroubles cognitifsTroubles oculomotricitTroubles oculomotricitééTroubles de la visionTroubles de la visionNNéégligencegligence

dd’’installation aiguinstallation aiguëë, exclusion de l, exclusion de l’’hhéémorragie cmorragie céérréébralebraleInstallation des Installation des symptomessymptomes dans les 3 heures prdans les 3 heures prééccéédant le ddant le déébut de la but de la thrombolysethrombolyse

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Les symptômes : Les symptômes : DurDuréée : min 30 minutese : min 30 minutesPas dPas d’’amaméélioration nette avant le traitementlioration nette avant le traitementNon compatibles avecNon compatibles avec

IschIschéémie gmie géénnééralisraliséée (ex: syncope)e (ex: syncope)Crise dCrise d’é’épilepsiepilepsieMigraineMigraine

Le patient accepte ce traitement et est informLe patient accepte ce traitement et est informéé des modalitdes modalitéés de celuis de celui--ci ci (comme tout traitement (comme tout traitement àà risque potentiel)risque potentiel)Pas de thrombolyse siPas de thrombolyse si

DDéébut des symptômes mal prbut des symptômes mal prééciscisééDDéébut des symptômes au rbut des symptômes au rééveilveil

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Critères d’inclusion

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CritCritèère dre d’’exclusion sur base du Ctexclusion sur base du Ct--ccéérréébralbralSignes dSignes d’’hhéémorragie morragie intraintra--craniennecranienneSignes dSignes d’’effet de masseeffet de masseSignes prSignes préécoces dcoces d’’AVC AVC éétendutendu

HypodensitHypodensitéé capsulocapsulo--stristriééeeDisparition des sillons sur >1/3 hDisparition des sillons sur >1/3 héémisphmisphèèrereDisparition de la diffDisparition de la difféérentiation SB rentiation SB -- SG SG

CritCritèères neurologiques dres neurologiques d’’exclusionexclusionDDéébut des symptômes > 3 h ou inconnu (ex : au rbut des symptômes > 3 h ou inconnu (ex : au rééveil)veil)DDééficit neurologique minime (NIHSS <4 ) ou nette amficit neurologique minime (NIHSS <4 ) ou nette améélioration avant lioration avant ll’’instauration du traitement instauration du traitement AVC sAVC séévvèère : NIHSS>25re : NIHSS>25Crise dCrise d’é’épilepsie lors de lpilepsie lors de l’’installation de linstallation de l’’AVCAVCSymptomesSymptomes suggestifs dsuggestifs d’’une hune héémorragie morragie soussous--archnoidiennearchnoidienne (même si (même si CT normal)CT normal)

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Critères d’exclusion

CritCritèères gres géénnééraux draux d’’exclusionexclusionHTAHTA

TA s >185 TA s >185 mmHgmmHg –– TA d >110 TA d >110 mmHgmmHg ––NNéécessitcessitéé dd’’un traitement agressif pour atteindre ces limitesun traitement agressif pour atteindre ces limites

Plaquettes < 100000/mmPlaquettes < 100000/mm³³GlcGlc < 50 ou > 400 mg/dl< 50 ou > 400 mg/dlAntAntééccéédent dent

dd’’AVC AVC et et diabdiabèèteteAVC dans les 3 mois AVC dans les 3 mois

Administration dAdministration d’’hhééparine dans les 48h parine dans les 48h etet temps temps thromboplastinthromboplastin > limite sup> limite supDiathDiathèèse hse héémorragique connuemorragique connueTraitement anticoagulantTraitement anticoagulantSaignements rSaignements réécent scent séévvèère ou dangereuxre ou dangereuxAntAntééccéédent dent

dd’’hhéémorragie morragie intraintra--crâniennecrânienneDD’’hhéémorragie sousmorragie sous--arachnoarachnoïïdiennediennePathologie su SN (ex : nPathologie su SN (ex : nééoplasie, anoplasie, anéévrysme, chirurgie)vrysme, chirurgie)

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Critères d’exclusion

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Traumatisme rTraumatisme réécent (< 10 jours) : cent (< 10 jours) : Massage cardiaque externe traumatiqueMassage cardiaque externe traumatiqueAccouchementAccouchementPonction Ponction àà un endroit non compressible (ex: ponction jugulaire)un endroit non compressible (ex: ponction jugulaire)

Si dans les 3 mois prSi dans les 3 mois prééccéédents : dents : UGDUGDVarices Varices oesophagiennesoesophagiennesAnAnéévrysme artvrysme artéérielrielMalformation Malformation artartéérioveineuserioveineuseChirurgie lourde ou traumatisme importantChirurgie lourde ou traumatisme important

Endocardite bactEndocardite bactéériennerienneRRéétinopathie htinopathie héémorragique (connue ou suspectmorragique (connue ou suspectéée ex : diabe ex : diabèète + troubles visuels) te + troubles visuels) PancrPancrééatite aiguatite aiguëëPathologie hPathologie héépatique spatique séévvèère (cirrhose, insuffisance hre (cirrhose, insuffisance héépatique, hypertension patique, hypertension portale, hportale, héépatite active, varices patite active, varices oesophagienneoesophagienne))NNééoplasie avec risque de saignementoplasie avec risque de saignement

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Critères d’exclusion

Niveau de soins

UnitUnitéé semisemi--intensive dans une strokeintensive dans une stroke--unitunit

UnitUnitéé intensive ou semiintensive ou semi--intensive en collaboration avec une intensive en collaboration avec une stroke unitstroke unit

Pendant les premiPendant les premièères 24h : monitoring : res 24h : monitoring : Symptômes neurologiquesSymptômes neurologiquesNiveau de conscienceNiveau de conscienceTA, tTA, t°°, ECG, pO2, ECG, pO2

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Objectifs de l’étude

But primaireBut primaireLL’’alteplasealteplase estest--elle aussi elle aussi ssûûrere utilisutiliséée en routine que lors des e en routine que lors des grandes grandes éétudes randomistudes randomiséées?es?ÉÉvaluation de :valuation de :

Incidence dIncidence d’’hhéémorragies intracmorragies intracéérréébrales symptomatiques brales symptomatiques dans les 22/36 h aprdans les 22/36 h aprèès le thrombolyses le thrombolyseMortalitMortalitéé àà 3 mois3 mois

But secondaireBut secondaireLL’’alteplasealteplase estest--elle aussi elle aussi efficaceefficace utilisutiliséée en routine que lors e en routine que lors des grandes des grandes éétudes randomistudes randomiséées?es?ÉÉvaluation de : valuation de :

IndIndéépendance pour les AVJ pendance pour les AVJ àà 3 mois3 mois

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IRM cIRM céérréébrale : optionnelbrale : optionnelDWI / PWI / angiographieDWI / PWI / angiographiePeut remplacer le CtPeut remplacer le Ct--scanscan

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Scanner et IRM cérébrales

Les clichés pourront être consultés par le Brain Imaging Committee

Détérioration clinique ≥ 4 point NIHSS

Hemorragieparenchymateuse de grade 2

Contrôle au hasard d’un échantillon

Difficultés pratiques

Respecter le dRespecter le déélai des 3 heureslai des 3 heuresDDéébut des symptômes but des symptômes -- ArrivArrivéée e àà ll’’hôpital :hôpital :Education du patient et sensibilisation des mEducation du patient et sensibilisation des méédecins gdecins géénnééralistesralistesArrivArrivéée e àà ll’’hôpital hôpital –– instauration de la thrombolyse :instauration de la thrombolyse :

Prise en charge , diagnostic, Prise en charge , diagnostic, éévaluation rapide lors de lvaluation rapide lors de l’’arrivarrivéée du e du patientpatientBiologie en urgence (plaquettes Biologie en urgence (plaquettes –– coagulation)coagulation)Prise des paramPrise des paramèètres : TA et glyctres : TA et glycéémie, correction mie, correction ééventuelleventuelleAccAccèès rapide au scanner cs rapide au scanner céérréébralbralDisponibilitDisponibilitéé du neurologuedu neurologueLe produit doit être rapidement disponibleLe produit doit être rapidement disponible

Formation adéquate des intervenants

Guidelines précis et concis

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Travail multidisciplinaireTravail multidisciplinaireMMéédecin de premidecin de premièère ligne (souvent le mre ligne (souvent le méédecin gdecin géénnééraliste)raliste)MMéédecin de la gardedecin de la gardeLe radiologueLe radiologueLe neurologueLe neurologueLL’é’équipe soignante (de la garde et de la Strokequipe soignante (de la garde et de la Stroke--Unit)Unit)

Multiples critMultiples critèères dres d’’exclusionexclusionEx: Ex: éétude NINDS : ntude NINDS : néécessitcessitéé de screening de 16000 patients de screening de 16000 patients pour recruter 624 patients traitables par pour recruter 624 patients traitables par rtrt--PA <3hPA <3h= 3.9 % des patients candidats pour la Stroke= 3.9 % des patients candidats pour la Stroke--UnitUnitDans dDans d’’autres autres éétudes : max 5 % des patients sont candidats tudes : max 5 % des patients sont candidats àà la thrombolysela thrombolyse

Difficultés pratiques

2. Des complications neurologiques de l’AVC.

ŒŒddèème cme céérréébral.bral.

Survient au cours des 24 Survient au cours des 24 àà 48 premi48 premièères heures aprres heures aprèès ls l’’AVC.AVC.Complication principale lors de lComplication principale lors de l’’AVC de la totalitAVC de la totalitéé du territoire de ldu territoire de l’’artartèère re ccéérréébrale moyenne, conduit brale moyenne, conduit àà ll’’engagement et au dengagement et au dééccèès.s.Deux Deux àà quatre jours aprquatre jours aprèès le ds le déébut de lbut de l’’AVC (mortalitAVC (mortalitéé de 80%).de 80%).Complication retrouvComplication retrouvéée dans le dans l’’infarctus cinfarctus céérréébelleux.belleux.Traitement mTraitement méédical (dical (glycerolglycerol ou Mannitol).ou Mannitol).Intubation.Intubation.Chirurgie Chirurgie ddéécompressivecompressive: r: rééduit la mortalitduit la mortalitéé de 80 de 80 àà 40%, sans augmentation 40%, sans augmentation du nombre de survivants sdu nombre de survivants séévvèèrement handicaprement handicapéés.s.

Crises dCrises d’é’épilepsies.pilepsies.

Partielles ou secondairement gPartielles ou secondairement géénnééralisraliséées.es.NNéécessite un traitement cessite un traitement antianti--éépileptiquepileptique en pren préévention de rvention de réécidive. cidive.

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STROKE UNIT : DES RESULTATS INCONTESTABLES

MMéétata--analyse de 12 essais cliniquesanalyse de 12 essais cliniques avec allocation alavec allocation alééatoire des patients entre Stroke Unit, atoire des patients entre Stroke Unit, service Neurologie ou Mservice Neurologie ou Méédecine Interne ou Gdecine Interne ou Géériatrie:riatrie:

ÀÀ un an:un an:

Diminution de mortalitDiminution de mortalitéé de 27%, soit 1 patient sauvde 27%, soit 1 patient sauvéé pour 13 AVCpour 13 AVCDiminution des dDiminution des dééccèès ou handicap de 31%, soit 1 patient pour 6 AVCs ou handicap de 31%, soit 1 patient pour 6 AVCDiminution de la mortalitDiminution de la mortalitéé ou institutionnalisation de 25%, soit 1 patient pour 10 AVCou institutionnalisation de 25%, soit 1 patient pour 10 AVC

NBNB: ces r: ces réésultats sont identiques quel que soit lsultats sont identiques quel que soit l’’âge, le sexe ou la gravitâge, le sexe ou la gravitéé de lde l’’AVC.AVC.

Comment expliquer lComment expliquer l’’amaméélioration du pronostic des AVC hospitalislioration du pronostic des AVC hospitaliséés dans les Stroke s dans les Stroke UnitUnit

Une revue des Une revue des éétudes randomistudes randomiséées publies publiéées dans Stroke en 1997 (Stroke Unit es dans Stroke en 1997 (Stroke Unit FinalistsFinalistsCollaboration), suggCollaboration), suggèère que cela est dre que cela est dûû àà la rla rééduction des complications gduction des complications géénnéérales secondaires rales secondaires ààll’’AVC (infections, TVP,AVC (infections, TVP,……).).LL’é’étude de tude de TorcledavickTorcledavick et col. publiet col. publiéée dans Stroke 1999 compare une Stroke Unit e dans Stroke 1999 compare une Stroke Unit àà un service deun service deMMéédecine gdecine géénnéérale. Cette rale. Cette éétude montre une difftude montre une difféérence statistiquement significative pour la granderence statistiquement significative pour la grandeutilisation en Stroke Unit de perfusion de SP, dutilisation en Stroke Unit de perfusion de SP, d’’oxygoxygéénothnothéérapie, Hrapie, Hééparine, Paracparine, Paracéétamol pourtamol pourrrééduire la fiduire la fièèvre. Le dvre. Le déébut de la mobilisation est plus prbut de la mobilisation est plus préécoce. Les patients sont plus stimulcoce. Les patients sont plus stimuléés. Les. Letaux de glyctaux de glycéémie, la tempmie, la tempéérature et les variations rature et les variations tensionnellestensionnelles sont moindres pour les patients de lasont moindres pour les patients de laStroke Unit.Stroke Unit.

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Recommandations

1.1. Le traitement de lLe traitement de l’’AVC doit se faire dans une unitAVC doit se faire dans une unitéé de de traitement des AVC car cela diminue la mortalittraitement des AVC car cela diminue la mortalitéé et et amamééliore le rliore le réésultat fonctionnel des survivants (sultat fonctionnel des survivants (niveau Iniveau I))

2.2. Tous les patients atteints dTous les patients atteints d’’AVC doivent avoir accAVC doivent avoir accèès aux s aux soins dsoins d’’une unitune unitéé de traitement des AVC, quel que soit de traitement des AVC, quel que soit leur âge ou la sleur âge ou la séévvééritritéé de lde l’’AVC (AVC (niveau I)niveau I)

3.3. La rLa rééééducation, comprenant les soins infirmiers, la ducation, comprenant les soins infirmiers, la kinkinéésithsithéérapie, lrapie, l’’ergothergothéérapie et la logoprapie et la logopéédie, doivent die, doivent faire partie intfaire partie intéégrante des soins apportgrante des soins apportéés par les units par les unitéés de s de traitement des AVC qui prennent en charge la phase traitement des AVC qui prennent en charge la phase aiguaiguëë de lde l’’AVC (AVC (niveau I)niveau I)

En conclusion

«« Il faut hospitaliser tous les AVC dans des unitIl faut hospitaliser tous les AVC dans des unitéés s spspéécialiscialiséées car leur efficacites car leur efficacitéé ththéérapeutique estrapeutique estddéémontrmontréée:e:Elles rElles rééduisent la mortalitduisent la mortalitéé et le handicap et le handicap residuelresiduel. . LL’’hospitalisation dans dhospitalisation dans d’’autres structures de soins autres structures de soins (neurologie standard, m(neurologie standard, méédecine interne, decine interne, ggéériatrie,riatrie,……) repr) repréésente une perte de chance pour sente une perte de chance pour les patientsles patients »»(Lancet,1993).(Lancet,1993).

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