Embed Size (px)
Citation preview
J
L
M
I
Llst[asfptasv[l
0h
ournal de Traumatologie du Sport (2013) 30, 176—184
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
es lésions musculaires des ischio-jambiers
uscle injury hamstring
P. Edouarda,∗,b,c, J.-M. Serrac,d, J. Pruvostc,e,F. Depiessec,f
a Unité de médecine du sport, service de physiologie clinique et de l’exercice, hôpitalBellevue, CHU de Saint-Étienne, boulevard Pasteur, 42055 Saint-Étienne cedex 2, Franceb Laboratoire de physiologie de l’exercice (LPE EA 4338), université de Lyon, 42023Saint-Étienne cedex, Francec Commission médicale de la Fédération francaise d’athlétisme (FFA), 33, avenuePierre-de-Coubertin, 75640 Paris cedex 13, Franced Centre orthopédique provencal, 44, avenue De-Lattre-de-Tassigny, 13090 Aix-en-Provence,Francee Unité de médecine du sport, hôpital Salvator, Assistance publique—Hôpitaux de Marseille,249, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille cedex 9, Francef Service d’exploration de la fonction respiratoire et médecine du sport, hôpital Larrey, CHUde Toulouse, 24, chemin de Pouvourville, 31059 Toulouse, France
3 avr
ses
ddepp
C
É
Disponible sur Internet le 2
ntroduction
es lésions des ischio-jambiers (IJ) représentent la patho-ogie traumatique sans contact la plus importante dans lesports nécessitant des efforts explosifs de sprints et de sautsels que les sports collectifs (football, rugby) et l’athlétisme1—5]. Les lésions des IJ sont caractérisées par une douleuriguë dans la loge postérieure de la cuisse ayant un retentis-ement fonctionnel allant de la simple gêne à l’impotenceonctionnelle totale, et pouvant entraîner un arrêt de laratique sportive durant plusieurs mois [4,6—8]. Ce reten-issement se situe non seulement dans la pratique sportive,vec les enjeux que cela représente dans le sport profes-ionnel (perte financière importante), mais aussi dans la
ie quotidienne (scolaire, travail, tâches journalières. . .)2,4,9]. Ainsi, leur bonne prise en charge et surtouteur prévention représentent une demande constante des∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (P. Edouard).
EdeEbe
762-915X/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droitsttp://dx.doi.org/10.1016/j.jts.2013.02.001
il 2013
portifs et des professionnels du sport, ainsi qu’un desnjeux scientifiques et de santé publique des fédérationsportives nationales et internationales [1,3—5,7].
Dans ce contexte, connaître les lésions des IJ, savoir lesiagnostiquer et en déterminer leur sévérité et les délaise reprise sportive, savoir dépister leurs facteurs de risquet mettre en place des mesures de prévention, savoir lesrendre en charge, sont des éléments indispensables auxrofessionnels de santé qui s’occupent de sportifs.
ontexte scientifique
pidémiologie
n athlétisme, les lésions des IJ représentent environ 16 %e toutes les blessures lors de championnats internationaux,
t environ 25 % durant une saison d’athlétisme [1,2,4,10].n football et en rugby, elles constituent près de 15 % deslessures [4,11—13]. C’est aussi la principale lésion pouvantntraîner un arrêt de la pratique sportive supérieur à quatreréservés.
dm
pteEbpt
P
C
Etdgeedlsd[
M
Lm(rlms
luaa[
ehf
glà
D
Lef
Les lésions musculaires des ischio-jambiers
semaines [12]. Cela représente environ 18 jours d’absence àl’entraînement et/ou en match par lésion des IJ par saison.De plus, dans 15 à 30 % des cas, il s’agit d’une récidive d’uneprécédente lésion des IJ, problème majeur de ces atteintesmusculaires [3,4,13,14].
Rappels anatomiques
Les IJ sont des muscles bi-articulaires situés dans la logepostérieure de la cuisse. Ils sont composés de trois muscles :le biceps fémoral (BF) formé de deux chefs : longue (BFL)et courte (BFC) portion du BF, le semi-tendineux (ST), et lesemi-membraneux (SM) [15,16].
Le biceps fémoralLe BF est tendu de la face postérieure de la tubérositéischiatique de l’os coxal par un tendon conjoint pour leBFL et de la lèvre latérale de la ligne âpre du fémur parune lame tendineuse pour le BFC, au versant postéro-latéralde la tête de la fibula par un tendon commun aux deuxportions [15]. Le BF a une action statique de maintien dela hanche lors de l’inclinaison antérieure du tronc et destabilité de l’articulation fémoro-tibiale, une action dyna-mique d’extension de la hanche (BFL seule), de flexion etde rotation latérale du genou [15]. Les deux chefs du BFsont innervés par deux branches nerveuses différentes dunerf sciatique : le BFL par la portion tibiale et le BFC parla branche fibulaire commune. Cette double innervation aété évoquée comme une cause possible des lésions des IJpar incoordination de contraction musculaire entre les deuxchefs du BF. Cependant, à ce jour aucune étude scientifiquen’a pu affirmer cette hypothèse [4].
Le semi-tendineuxLe ST est tendu de la face postérieure de la tubérosité ischia-tique de l’os coxal par un tendon conjoint à la face médialedu tibia, par un tendon élargi et aplati faisant partie de lapatte d’oie. Il a une action statique de maintien de la hanchelors de l’inclinaison antérieure du tronc, et une action dyna-mique de flexion et de rotation médiale du genou [15].
Le semi-membraneuxLe SM est tendu de la face postérieure de la tubérositéischiatique de l’os coxal par un tendon conjoint à l’épiphysesupérieure du tibia et la partie supérieure de la coque condy-lienne latérale. Il a une action statique de maintien dela hanche lors de l’inclinaison antérieure du tronc, et uneaction dynamique de flexion et de rotation médiale du genou[15].
Rappels biomécaniques
Les IJ ont un rôle d’extension de la cuisse sur le tronc (exten-sion de hanche) et de flexion de la jambe sur la cuisse(flexion de genou) du fait de leur caractère bi-articulaire[15,16]. Ces deux mouvements peuvent être réalisés simul-tanément, ce qui peut entraîner des effets opposés, sources
de grandes tractions sur les IJ.La position dans laquelle leur longueur est la plus grandeest la hanche fléchie avec le genou tendu, comme lors de lacourse en sprint ou lors d’un coup de pied. Cette position
l
lc
177
onne au muscle une longueur pouvant excéder ses limitesécaniques et entraîner des microlésions [4,16].Compte tenu du caractère bi-articulaire des IJ, la mor-
hologie et la position du bassin ont un rôle sur laension/étirement de ces derniers, et sont donc à prendren compte parmi les facteurs de risque de lésions des IJ.n effet, une antéversion trop importante du bassin (avecascule des épines iliaques antéro-supérieures vers le bas)ourrait placer les IJ dans une position d’allongement impor-ant et donc à risque lésionnel [17,18].
hysiopathologie
auses de lésions des ischio-jambiers
lles ne sont pas encore totalement établies par desravaux de haut niveau de preuves scientifiques. Cepen-ant, deux éléments sont clairement impliqués dans laenèse des lésions des IJ : une contraction excentriquet/ou un étirement musculaire, bien que la proportiont/ou l’indépendance de l’un et de l’autre ne soit paséfinie. Par ailleurs, il n’est pas clairement établi si lesésions des IJ résultent de l’accumulation de plusieurs épi-odes de lésions musculaires microscopiques [19] et/oue la présence d’un évènement lésionnel macroscopique4,20].
écanismes de lésions des ischio-jambiers
a majorité des lésions des IJ survient lors de la courseais aussi lors d’étirements doux et lents (danse) ou rapides
coup de pied, tacles. . .) [7]. Des études biomécaniques ontapporté que les IJ sont activés durant tout le cycle de la fou-ée, mais plus particulièrement durant la phase terminale duouvement de la jambe libre et au moment de l’appui au
ol [4,7,16].Durant la phase terminale du mouvement de la jambe
ibre, les IJ ont un rôle freinateur de la jambe parne contraction excentrique afin de faire revenir le piedu sol, le plus possible à l’aplomb du bassin. C’estussi durant cette phase que les IJ sont le plus étirés4,7].
Au moment de l’appui au sol, la contraction des IJ se faitn mode concentrique pour permettre une extension de laanche ; c’est durant cette phase du cycle de course que laorce produite par les IJ est la plus importante.
Certains auteurs ont suggéré que c’est ce chan-ement rapide et brutal de mode de contraction de’excentrique au concentrique qui rend les IJ vulnérables
la blessure [1].
iagnostic
a démarche diagnostique va d’abord s’attacher à mettren évidence la lésion des IJ en éliminant les diagnostics dif-érentiels, puis à en évaluer la gravité ce qui va déterminer
es délais de reprise sportive.En pratique, le diagnostic est basé sur l’interrogatoire et’examen clinique. Dans les formes typiques, les examensomplémentaires sont superflus [6—8].
1
C
El(esivlm
SLtlastb
[dmdcsfifts4let[•
•
•
rp
mEve[l[pUegi
vépn•
•
•
dcIràdd
E
Lcc
78
lassification
n fonction du mécanisme traumatique, les lésions muscu-aires sont classées extrinsèques (directes) ou intrinsèquesindirectes). Les mécanismes directs sont dus à un chocxterne (coup ou chute) : elles sont rares pour les IJ eturviennent dans les sports de contact. Les mécanismesndirects sont les plus fréquents et présentent une grandeariété de formes cliniques et de gravité. Le BF est le musclee plus souvent touché, notamment au niveau de sa jonctionyotendineuse [7,10,21].
tade de gravité des lésions intrinsèques des IJes lésions intéressant l’aponévrose ou les structures myo-endineuses intramusculaires, survenant préférentiellementors de sprints ou de sauts, ont un meilleur pronostic. Cellesyant une taille importante (longueur et section transver-ale) et/ou se situant proche de la tubérosité ischiatique quiouche le tendon proximal libre ou l’enthèse ont un moinson pronostic [7,8,21,22].
Il existe plusieurs classifications des lésions musculaires6—8,23—26]. Les stades de gravité reflèteraient l’étenduees dommages tissulaires et peuvent être utilisés pour esti-er la durée de repos nécessaire à la cicatrisation, lesélais de reprise du sport, et pour programmer la réédu-ation. Certains auteurs préfèrent la classification en deuxtades [25]. Un consensus très récent a proposé une classi-cation en quatre types séparant les troubles musculairesonctionnels (type 1 : trouble musculaire lié au surmenage ;ype 2 : trouble musculaire d’origine neuromusculaire) ettructuraux (type 3 : déchirure musculaire partielle ; type
: déchirure musculaire (subtotale) [27]. Nous avons retenua classification en trois stades de Järvinen et al. [28]n fonction de l’importance de la douleur, de la diminu-ion de la force musculaire et de l’impotence fonctionnelle6—8,23,25,26,29] :
stade 1 (gravité faible, minime ou élongation) : c’estune lésion de quelques fibres avec un œdème minimeet une gêne avec peu ou pas de perte de force et derestriction de mouvement. La douleur initiale est surve-nue de manière progressive, ayant peu ou pas arrêté lesujet dans sa pratique sportive. Le tableau clinique estpauvre. L’examen retrouve une douleur pour un étirementimportant et une contraction proche de la force maxi-male. L’échographie n’est pas franchement normale, sansobjectiver d’hématome. La reprise sportive au niveauantérieur peut être envisagée dans un délai de 15 jours ;stade 2 (gravité moyenne, modérée, ou déchi-rure/claquage) : c’est une lésion plus importanteavec une nette diminution de la force. La douleur estd’apparition brutale, ayant arrêté le sujet dans sa pra-tique sportive. L’examen clinique retrouve une douleurprovoquée lors d’un étirement et d’une contractionminime. Il existe en échographie des signes francs avechématome intra- et/ou intermusculaire. La reprisesportive au niveau antérieur peut être envisagée dans undélai de 30 à 45 jours ;
stade 3 (gravité élevée, sévère, ou rupture, ou désin-sertion) : c’est une lésion étendue à toute la sectiontransversale du muscle entraînant une perte totale dela fonction (ruptures musculaires complètes). La douleurLLts
P. Edouard et al.
est brutale, ayant arrêté net le sujet dans sa pra-tique sportive. L’examen clinique retrouve une impotencemusculaire et fonctionnelle totale. La reprise sportive auniveau antérieur ne doit pas être envisagée avant 45 joursà trois mois.
Bien entendu, la description ci-dessus est un cadre théo-ique sécurisant, mais tous les intermédiaires évolutifs sontossibles [29].
De plus, les lésions et/ou désinsertions tendineuses proxi-ales des IJ font aussi partie des lésions les plus sévères.
lles nécessitent un très long temps de rééducation, sou-ent supérieur à trois mois, voire un traitement chirurgical,t donc un délai de retour sur le terrain souvent plus long7,30,31]. Les désinsertions peuvent concerner uniquemente tissu tendino-musculaire ou inclure un fragment osseux8]. Chez l’enfant, ces lésions proximales des IJ sont lelus souvent des arrachements de l’apophyse ischiatique.n diagnostic lésionnel très précis des lésions proximalesst donc nécessaire, notamment avant d’envisager la chirur-ie (réinsertion du tendon commun des IJ sur la tubérositéschiatique). La radiographie simple est indispensable.
Par ailleurs, l’approche de terrain nous apporte uneision complémentaire, sans qu’elle soit validée par destudes scientifiques. Les examens paracliniques (échogra-hie et IRM) permettent de déterminer plus précisément laature de la lésion et d’en différencier trois types :celles touchant l’aponévrose seule (décollement) permet-tant souvent une poursuite de l’activité accompagnéede sensations de contractures ; elles sont faussementrassurantes car elles évoluent souvent vers des lésionssecondaires plus graves ;celles touchant la jonction myotendineuse permettantaussi parfois la poursuite de l’activité avec des sensationsproches des tendinopathies ; elles sont également faus-sement rassurantes et très vraisemblablement évolutivesvers des ruptures secondaires ;les lésions mixtes touchant à la fois la jonctionmyo-aponévrotique et myotendineuse (ou lésionsmyo-aponévrotico-tendineuses) provoquant un arrêt del’activité. Les lésions intramusculaires pures sont incluesdans ce type de lésion ;
À noter, le cas particulier des coureurs de longuesistances qui peuvent présenter des tableaux de pseudos-iatalgie en rapport avec des enthésopathies proximales desJ. Le mécanisme n’est pas clairement établi mais les éti-ements et contractions excentriques induits par un terrain
dénivelé, ou lors de réception en pente ou après passagee barrière au steeple, pourraient probablement intervenirans la physiopathologie.
xamen clinique
e diagnostic clinique repose sur deux éléments indisso-iables et complémentaires : l’interrogatoire et l’examenlinique [6—8,23,24,29].
’interrogatoiree mode de survenue de la douleur est un critère impor-ant pour établir le degré de gravité. En effet, une douleurubite, comparée à un coup de pied ou un coup de poignard
àdamdldtdddldécmd
E
Qicgedpdêp
dpo
mulftdlql
avtd
D
Utcdn
Les lésions musculaires des ischio-jambiers
dans le muscle évoquera une lésion sévère (stade 2 ou 3),tandis qu’une douleur d’apparition progressive évoqueraune lésion bénigne (stade 1). Une douleur initiale supérieureà 6/10 sur une échelle visuelle analogique est associée àune lésion plus sévère et une reprise du sport plus tardive[24,25].
L’importance du retentissement fonctionnel, immédiate-ment après la survenue de la lésion et/ou à distance, estégalement un élément de gravité. Plus l’arrêt de l’activitéau moment de la lésion est brutal, plus la lésion risqued’être sévère ; dans l’ordre croissant de gravité lésionnelle,on pourrait schématiser respectivement pour les stades de1 à 3 : « le sportif finit son effort de course et arrête, arrêtebrutalement son effort en pleine course, chute brutalementlors de sa course ». Plus l’impotence fonctionnelle est impor-tante, plus la lésion risque d’être sévère. Une douleur dansla vie de tous les jours pendant plus de trois jours est asso-ciée à une lésion plus sévère et une reprise du sport plustardive [24,25].
Parmi les signes d’accompagnement de cette douleur,le claquement ou craquement audible évoquera une lésionsévère, et le plus souvent une lésion du tendon proximal, cequi entraînera une douleur lors de la station assise sur lesischions.
L’examen cliniqueIl se doit d’être bilatéral et comparatif.
À l’inspection, on recherche un œdème et une ecchy-mose, voire un creux qui évoquera une rupture musculaireou tendino-musculaire.
La palpation se pratique le sujet en décubitus ven-tral, la jambe légèrement surélevée par un coussin auniveau du coup de pied pour diminuer la tension etpermettre un relâchement des IJ. Elle recherche une dou-leur localisée en faveur d’une lésion sévère (Stade 2 ou3) ou une douleur globale associée à une contractureen faveur d’une lésion bénigne (Stade 1), voire d’unedépression en faveur d’une rupture (Stade 3). Cepen-dant la fiabilité de la palpation est discutée. Les aspectssubjectifs et les différences d’innervation nociceptiveentre les structures ou zones musculaires peuvent induiredes erreurs. Il semble pourtant qu’une douleur à pal-pation soit associée de manière plus significative à unelésion grave que celle survenant lors de l’étirement pas-sif ou de la contraction isométrique contre résistance[24]. Enfin, plus la douleur est proximale, plus la lésionrisque d’être sévère et le temps d’arrêt sportif long[21,22].
L’étirement musculaire passif se pratique le sujet endécubitus dorsal par l’élévation du membre inférieur tendu,et la recherche de l’angle poplité en partant d’une positionhanche fléchie à 90◦ et étendant progressivement le genoupour se rapprocher d’une position à 0◦ d’extension. Cettemanœuvre recherchera une douleur et une limitation antal-gique de l’étirement. Plus elles surviennent précocement,plus le stade de gravité est élevé. La mesure de l’anglepoplité peut aussi se rechercher en actif : extension active
du genou [7,10]. Une limitation de plus de 15 ou 20◦, enpassif et en actif, par rapport au côté opposé est associéeà une lésion plus sévère et une reprise du sport plus tardive[10,24,25].tin(
179
La contraction musculaire contre résistance doit tester la fois l’action de flexion de la jambe sur la cuisse et’extension de la cuisse sur le tronc, car les IJ sont bi-rticulaires. Pour l’action de flexion du genou, la contractionusculaire contre résistance se réalise le sujet étant enécubitus ventral, le genou suffisamment fléchi pour que’étirement seul ne soit pas douloureux, puis à différentsegrés de flexion du genou : 120◦, 90◦ et 10◦. En décubi-us dorsal, le membre inférieur en extension complète, onemande au sujet d’enfoncer contre résistance son talonans le sol ou dans la table d’examen pour explorer l’action’extension de la hanche. Une contraction musculaire dou-oureuse mais produisant une force importante et réaliséeans une position d’étirement maximale (course externe)voquera une lésion bénigne (Stade 1) ; à l’inverse, uneontraction douloureuse et difficile à réaliser pour un étire-ent musculaire minime (course interne) et une puissanceéveloppée faible évoque un stade 2 ou 3.
xamens paracliniques
uand l’interrogatoire et l’examen clinique sont cohérents,l n’est pas utile de réaliser des examens paracliniquesomplémentaires [6—8]. Cependant, pour préciser la topo-raphie lésionnelle, éliminer un diagnostic différentielt/ou préciser la gravité, il est pertinent d’avoir recours àes examens complémentaires. Ainsi, l’échographie et l’IRMeuvent être utilisées avec des résultats similaires en termese performance diagnostique [7,8,25]. L’échographie peuttre préférée pour son coût plus faible et sa disponibilitélus grande.
La radiographie standard permet de mettre en évi-ence un arrachement osseux ou certaines évolutionsathologiques (complications) telles que les calcifications oussifications [7,8].
L’échographie précise le muscle lésé, la zone anato-ique, le stade de gravité. Elle permet aussi de localiser
n éventuel hématome, d’évaluer son volume et de guidera ponction—évacuation. L’examen échographique peut seaire en dynamique, ce qui permet de sensibiliser la détec-ion des petites lésions en mettant en évidence des troublese contractilité. Elle pourra être aussi très utile au suivi de’évolution avec un moindre coût et en étant plus pertinenteue l’IRM en particulier avec l’apport du Doppler évaluant’état de la cicatrisation.
L’IRM apporte les mêmes informations que l’échographievec l’inconvénient d’être statique mais l’avantage de pou-oir explorer les régions et lésions profondes, ainsi queoutes les structures tissulaires dans le cadre de diagnosticifférentiel.
iagnostics différentiels
ne lésion d’un autre groupe musculaire tel que les adduc-eurs ou une douleur d’une autre structure tissulaire de lauisse (os, vaisseaux, nerfs. . .) sont à éliminer. Une douleure la loge postérieure de la cuisse peut aussi être d’origineeurologique par une compression ou lésion du nerf scia-
ique au niveau de sa racine ou de son tronc. Il est aussimportant d’éliminer une lésion non traumatique ou dégé-érative telles que les tumeurs des tissus mous ou osseuxmyoscarcome, hémangiome, ostéosarcome. . .).
1
ct
C
EdslpamucuiLsltdcdlq
Fi
Ismcd
F(
LLdudddrrdddl
UUrécmp
detdmld
ll
LLdgc
F
UUssLmIddtnqjrdlq
LLélnmmcpcfp
LLdadr
80
La symptomatologie, le mécanisme lésionnel, l’examenlinique, voire d’éventuels examens paracliniques permet-ront de préciser le diagnostic [7,8,23].
omplications
lles se traduisent essentiellement par la réapparition deouleurs après un traitement bien conduit, à la reprise duport ou plus tardivement [8]. La récidive de lésions esta principale et la plus fréquente des complications. Elleeut survenir sur le même site (sur la cicatrice) ou bienilleurs. Le nodule fibreux cicatriciel fait craindre clinique-ent une récidive de lésion des IJ mais l’imagerie retrouve
ne zone cicatricielle dense sans hématome. Le traitementonsiste à lever les adhérences cicatricielles et redonnerne élasticité à ce tissu fibreux par des étirements et unmportant travail de renforcement musculaire excentrique.e pseudo-kyste cicatriciel est rare et ne concerne que leemi-membraneux. L’échographie permet le diagnostic ete traitement par une ponction-évacuation, voire une injec-ion locale de corticoïdes. Exceptionnellement, et en case récidive, le traitement peut être chirurgical. Les calcifi-ations secondaires sont situées le long de l’aponévrose etisposées en chapelet. Il n’y a pas de traitement particu-ier car la gêne fonctionnelle disparaît le plus souvent enuelques mois [8].
acteurs de risques de lésions desschio-jambiers
ls sont traditionnellement divisés en intrinsèques et extrin-èques, mais il est aussi pertinent de les séparer enodifiables et non modifiables [4]. Il semblerait aussi qu’une
ombinaison d’anomalies (association de plusieurs facteurse risque) potentialise le risque.
acteurs de risques non modifiablesinvariables)
’âge’âge a été identifié comme un facteur de risque indépen-ant des lésions des IJ en football et football australien. Plusn sportif est âgé, plus il a de risque de se faire une lésiones IJ [32]. Dans les populations de footballeurs, ce risquee lésions est quatre fois plus élevé chez les footballeurse plus de 23 ans ; chaque année en plus augmenterait ceisque de 1,3 à 1,8 fois [4,32—35]. Les explications fournieseposent sur des études de faible qualité méthodologique oues hypothèses : augmentation de la masse corporelle maisiminution de la masse et de la force musculaire, diminutione la souplesse des fléchisseurs de hanche, modification dea structure musculaire [4].
n antécédent de lésions des ischio-jambiersn premier épisode de lésion des IJ est un facteur deécidive. Selon les études, il serait de trois à 11 fois plus
levé après un premier épisode [4,14,32,33,36]. Les expli-ations données reposent sur des études de faible qualitééthodologique ou des hypothèses : mauvaises adaptationsost-lésionnelles incluant une altération des mécanismeslpcg
P. Edouard et al.
’allongement du tissu musculaire, un manque de souplesset d’élasticité musculaire, une diminution de la force excen-rique, une atrophie musculaire, une altération de l’angleu pic de force musculaire, et/ou une altération de la bio-écanique des membres inférieurs [4]. Il semblerait que les
ésions de plus faible gravité auraient un risque plus élevée récidive [14].
Il est à noter qu’un sportif qui reprendrait le sport avanta guérison complète serait plus à risque de récidive et deésion plus sévère.
’ethniees noirs d’Afrique ou des Caraïbes et les aborigènes’Australie seraient plus à risque de lésion des IJ. La typolo-ie musculaire et l’antéversion du bassin ont été avancéesomme explication [4,32].
acteurs de risques modifiables
n déficit et/ou déséquilibre de force musculairen déficit et/ou un déséquilibre musculaire des fléchis-eurs (ischio-jambiers) et extenseurs (quadriceps) du genouemblent être un facteur de risque de lésion des IJ.’évaluation de la force musculaire de ces groupes par dyna-omètre isocinétique montre qu’un déficit de 8 à 15 % des
J par rapport au côté controlatéral est un facteur de risquee lésion [37]. De même, un ratio entre la force des IJ etu quadriceps (ratio IJ/Q) inférieur à 50 à 60 % est un fac-eur de risque de lésion des IJ [37,38]. En effet, ce déficite permettrait pas aux IJ de lutter contre les tractions duuadriceps, notamment lors de la phase d’extension de laambe libre en course à pied. Cependant, une méta-analyseécente ne retrouvait pas d’association entre déséquilibreu ratio IJ/Q et blessure des IJ, mais un risque plus élevé deésion chez les sportifs présentant une force augmentée duuadriceps [32].
a souplesse/flexibilitées étirements et assouplissements ont traditionnellementté prescrits pour prévenir les blessures et notamment lesésions musculaires, bien qu’il manque des travaux de hautiveau scientifique fournissant un haut grade de recom-andation à ces pratiques [32,39]. Il a été proposé qu’uneeilleure souplesse réduirait le risque de lésions mus-
ulaires par une plus grande habilité de la composanteassive de la structure tendino-musculaire à absorber lesontraintes et l’énergie. Cependant, les études chez lesootballeurs n’ont pas rapporté de relation entre la sou-lesse des IJ et le risque de lésions [4,7].
a fatigue musculairea fatigue musculaire a été suggérée comme un facteure risque [22,40]. En effet, un taux plus élevé de lésions
été rapporté à la fin d’une mi-temps, d’un match ou’une séance d’entraînement [35]. Des études en labo-atoire ont rapporté des capacités réduites à résister à
’étirement pour le muscle fatigué [41]. Les modificationsroprioceptives induites par la fatigue entraîneraient deshangements de la position articulaire et donc des lon-ueurs musculaires, sources d’un étirement plus important
ee
ulamms
dil[
pivig
nl
becutdasf
mt9
Ps
Cdf
dde
psDtdd
Les lésions musculaires des ischio-jambiers
des IJ par augmentation de l’antéversion du bassin et del’extension du genou [42]. De plus, la fatigue musculaireest plus importante pour les IJ que le quadriceps à effortégal ce qui entraîne des déséquilibres musculaires ago-nistes/antagonistes [43].
AutresD’autres facteurs de risques modifiables ont été décritsou suggérés sans qu’ils soient confirmés ou supportés pardes travaux scientifiques de bonne qualité méthodologique :une reprise trop précoce de l’activité sportive, un mau-vais échauffement ou inadapté avant la pratique sportive,un programme de rééducation post-lésionnel inadapté, destroubles de la coordination et des chaînes musculaires sta-bilisatrices du bassin, un état d’hydratation insuffisant ouincohérent [4,7].
Prise en charge thérapeutique
Phase 1 : en aiguë (j1 à j14 selon la sévérité dela lésion)
Il existe actuellement un consensus professionnel sur la priseen charge thérapeutique initiale qui doit suivre le protocoleadapté à tous les traumatismes aigus de l’appareil locomo-teur : le protocole GREC (ou RICE pour les Anglo-Saxons)permet de contrôler l’hématome, l’œdème et la douleur[6—8,23,26,44—46].
GlaceL’application de glace a pour objectif de limiter la dou-leur, l’hématome et l’œdème. En pratique, il convientd’appliquer une poche de glace (petits pois surgelés, ouglacons mélangés à l’eau), sans contact direct avec la peau(en enveloppant la poche de glace dans un linge humide),sur la zone douloureuse, à raison de 15 à 20 minutes répétéestrois à quatre fois dans la journée.
Repos (relatif)L’objectif est de limiter toutes les tensions musculaires pouréviter l’aggravation de la lésion et permettre un début decicatrisation. Chaque douleur signifie qu’il existe un petitétirement au niveau de la lésion qui empêche la cicatricede se faire. Ainsi, le repos relatif consiste à stopper toutesles activités douloureuses.
ÉlévationL’objectif est de limiter l’œdème local et de favoriser ledrainage veineux par l’élévation du membre lésé dès quepossible. Attention, la position d’élévation du membre infé-rieur ne doit pas entraîner d’étirement des IJ, comme c’estle cas en position assise avec la jambe lésée posée sur unechaise.
ContentionL’objectif de la contention est d’éviter la création d’unhématome et d’un œdème important. Pour cela, un bandagecompressif ou la mise en place d’un cuissard amovible est
ls
d
181
fficace. Cela ne diminue en rien les tensions musculairest ne protège pas le muscle.
Dans un objectif antalgique, le paracétamol peut êtretilisé à la phase initiale ; il a un effet myorelaxant contrees éventuelles contractures de protection de la lésion. Parilleurs, le patient doit être informé qu’il doit limiter auaximum ses activités physiques car l’antalgique pourraitasquer des douleurs dues à des tensions sur la lésion qui
eraient néfastes à la cicatrisation.Dans la phase aiguë, les anti-inflammatoires non stéroï-
iens ne sont pas recommandés car ils bloquent les phasesnitiales de l’inflammation nécessaires et indispensables àa mise en route du processus de cicatrisation tissulaire7,23,46].
Si la marche est impossible, l’usage de béquilles doit êtreroposé. À noter que, si le sujet ne pose pas le pied au soll faudra impérativement prévenir le risque de thromboseeineuse. Dans le cadre de saignements ou d’un hématomentramusculaires, il faudra discuter l’indication des anticoa-ulants en fonction des bénéfices et des risques.
Les massages et les mobilisations importantes sontéfastes (voire interdits) à la phase initiale car ils aggraventa lésion et favorisent l’extension de l’hématome.
Dans le cadre d’une prise en charge thérapeutique glo-ale, il pourra être pertinent, à un moment donné de la prisen charge, de prendre en compte les retentissements psy-hologiques de la blessure. En effet, une blessure entraînantn arrêt de pratique sportive (entraînement et/ou compéti-ion) peut être à l’origine d’un échec d’une saison sportive,’une non-réalisation des objectifs escomptés, voire d’unrrêt prématuré d’une carrière sportive, auxquels peuvente surajouter les effets négatifs professionnels, sociaux etamiliaux.
Pour passer à la phase suivante, le patient doit pouvoirarcher normalement sans douleur et réaliser une contrac-
ion isométrique sous-maximale (50-70 %) des IJ, le genou à0◦ de flexion en décubitus ventral [7,45].
hase de remodelage (j3 à j21 selon laévérité de la lésion)
ette phase de remodelage ou régénération a pour objectife guider la cicatrisation pour récupérer un tissu musculaireonctionnel : élastique et contractile [6—8,23,45,47].
Pour guider la cicatrisation, des sollicitations sur les IJoivent se faire progressivement, tout en respectant la règlee la non-douleur, principalement par des étirements et desxercices excentriques très doux.
Ainsi, à partir de cette phase, il est important derivilégier une action musculaire pour lutter contre laidération et l’amyotrophie et promouvoir la cicatrisation.es contractions sous-maximales isométriques puis concen-riques peuvent être débutées tout en respectant la règlee la non-douleur. Si le patient ressent des douleurs, il doitiminuer l’intensité des contractions.
Durant cette phase, il est aussi important de récupérer
a souplesse musculaire par un travail d’étirement dans desecteurs indolores.Cette phase doit aussi intégrer un travail d’étirement ete renforcement des muscles de la hanche, du genou et
1
dt
s
ccd
rpm
Pc
Lapasslsi
ltdrplir
dma[
f([
Pt
Lcvén
dt
M
RQl
e[sldjghàld[tdv
CLécEsbrupm
GÀdtInnliultfi
I
Dncogcmctppca
82
u tronc, et un travail global de stabilisation dynamique duronc.
La poursuite de la cryothérapie est conseillée après leséances d’exercices.
Pour maintenir la condition physique, des exercices sansontraintes peuvent être réalisés à condition qu’ils ne solli-itent pas les IJ, comme par exemple des exercices sur vélo’appartement sur une seule jambe.
Pour passer à la phase suivante, le patient doit avoiretrouvé une amplitude articulaire et une souplesse des IJhysiologiques, une force musculaire cotée à 5/5 au testinganuel, et une course à pied à 50 % sans douleur [7,45].
hase de fonctionnelle de retour à laompétition (j14 à six mois)
’objectif de cette phase est le retour à la compétitionvec une prévention de la récidive [7,45]. Cela passear une reprise très progressive des activités sportives enugmentant progressivement l’intensité et le volume desollicitations [29]. L’intérêt de cette réathlétisation progres-ive de terrain est double : mécaniser progressivement laésion en cours de cicatrisation et ne pas imposer un repostrict au sportif tout en lui évitant de prendre des risquesnutiles [29].
Simultanément, le patient va reprendre progressivementa course, puis les accélérations et le sprint, en respec-ant la règle de la non-douleur. S’il ressent une douleur, iloit diminuer l’intensité et le volume de ses exercices pouredescendre au palier précédent. La réalisation d’activitéshysiques sans douleur est le meilleur indicateur des possibi-ités physiques du patient. Une reprise des activités à hautentensité avant les délais de cicatrisation est un facteur deisque de récidive de lésion des IJ.
Il est important d’associer un travail global, notammente stabilisation du bassin par du gainage statique et dyna-ique abdomino-lombaire, un travail de l’équilibre, mais
ussi des exercices avec changement d’appui et de direction45].
Les critères de reprise du sport sont : une souplesse, uneorce musculaire et une fonction physiologique et indolorecomparable au côté opposé s’il peut servir de référence)7,45].
onction—évacuation échoguidée ouraitement chirurgical
a ponction-évacuatrice échoguidée doit se faire dans leadre d’un hématome collecté de taille suffisante. Une sur-eillance échographique doit être faite à sept jours pourvaluer l’éventuelle récidive de l’hématome et discuter uneouvelle ponction-évacuatrice [8].
Le traitement chirurgical est exceptionnel. Il est indiquéans les ruptures complètes avec désinsertions musculo-endineuses proximales ou distales.
esures de prévention
enforcement musculaire excentriqueuatre études de haute qualité méthodologique ont ana-
ysé les effets d’un programme de renforcement musculaire
mdsr
P. Edouard et al.
xcentrique des IJ par les « Nordic Hamstring Exercises »48—51]. Ce sont des exercices de renforcement musculairepécifique des IJ, en contraction excentrique, sans uti-isation de poids autre que celui du corps. La positione départ est à genou, pieds tenus par un partenaire,ambes au sol, genoux fléchis à 90◦, cuisses et tronc ali-nés et bassin verrouillé (voir sur le site internet de la FIFA :ttp://f-marc.com/11plus/exercices/). L’exercice consiste
retenir la descente avec le bassin verrouillé pour avoires cuisses et le tronc alignés. Le nombre de répétitions ete séries est augmenté progressivement au fil des semaines51]. Cet exercice permet un gain de force des IJ. Il a sur-out été rapporté qu’il entraine une réduction du nombree lésions des IJ, donc qu’il pouvait être un moyen de pré-ention pertinent [48—52].
orrection des déséquilibres musculairesa correction d’un déficit et/ou déséquilibre musculaire até rapportée comme étant une mesure de prévention effi-ace dans une étude de haute qualité méthodologique [37].n effet, les footballeurs qui, au début de saison, pré-entaient un déficit et/ou déséquilibre musculaire et quiénéficiaient d’une prise en charge rééducative jusqu’à cor-ection de ce déficit et/ou déséquilibre musculaire, avaientn risque de blessure similaire à ceux qui n’en présentaientas et quatre fois plus faible que ceux en présentant un,ais qui n’avaient pas eu de rééducation corrective [37].
ain de souplesse/flexibilité ce jour et à notre connaissance, il n’existe pas’étude ayant mis en évidence l’efficacité de la réalisa-ion d’exercices d’étirements et/ou d’assouplissements desJ sur la réduction du risque de lésion [4,7]. Cependant,otre expérience clinique et la biomécanique de la courseous incitent à penser qu’une meilleure souplesse et flexibi-ité des IJ permettraient de mieux supporter les contraintesnduites par le sprint et les sauts sur les IJ, et seraient doncn facteur de protection des IJ. Il reste cependant à définires exercices (notamment position du bassin et de la hanche,ype, mode, durée et répétition), et le moment (début oun d’entraînement ou séance spécifique). . .
ntervenants dans le parcours de soin
ans le milieu sportif, de nombreux intervenants (entraî-eur, préparateur physique, responsable et dirigeant delub, fédération sportive, médecin, kinésithérapeute,stéopathe, psychologue, agent/manageur, famille,ourou. . .) interviennent autour du sportif. Dans ceontexte, le parcours de soin traditionnel qui voit leédecin traitant comme un coordinateur de la prise en
harge diagnostique et thérapeutique d’un sportif, estrès souvent malmené ou oublié. En effet, les entraîneurs,réparateurs physiques ou autres professionnels de santé,rennent souvent l’initiative de la réalisation d’examenomplémentaire et de la stratégie thérapeutique parfoisvec l’aide de confrères radiologues, parfois sans aucun
édecin et ce quel que soit le niveau de performanceu sportif. Le médecin du sport, traitant ou consultantpécialiste en seconde intention, est souvent le dernierecours dans la prise en charge et se voit alors contacter
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
Les lésions musculaires des ischio-jambiers
après de longs délais et bien sûr avec une demande derésolution rapide. Cela pose clairement le problème dela responsabilité professionnelle ; en cas de conflit versqui le conseil de l’athlète se retournera si personne n’aréellement coordonné le parcours : le kinésithérapeute, lemédecin radiologue, le médecin de la fédération. . . ?
À notre avis, pour une prise en charge optimale, il fautune communication régulière entre tous les intervenants(qui sont essentiels), tout en respectant le secret médi-cal, et ce avec une stratégie coordonnée par le médecintraitant dans le cadre du parcours de soin coordonné, qu’ilsoit médecin du sport ou non. En effet, il faut éviter lesredondances inutiles et les oublis, améliorer la prise encharge, optimiser la communication entre les profession-nels entre eux et avec l’athlète et son entraîneur si l’athlètele désigne comme pouvant recevoir l’information (personnede confiance de la loi du 4 mars 2002), et ainsi diminuerles risques de perte de chance. Il semble donc logique etpertinent que ce médecin traitant, avec ou sans l’aide d’unexpert médecin du sport (médecin de la fédération, du club,médecin du pôle d’entraînement), soit cet intervenant coor-dinateur de la stratégie diagnostique et thérapeutique dansle cadre du droit commun de l’assurance maladie.
Conclusion
De part leur fréquence dans le sport et leur retentisse-ment dans la pratique sportive et la vie quotidienne, ilest indispensable de connaître et de savoir prendre encharge les lésions musculaires des IJ, de savoir en expli-quer toutes les conséquences au sportif et son entourage.Cette prise en charge inclut celle de l’accident aigu maisaussi la prévention primaire ou secondaire. Elle repose deplus en plus sur des travaux scientifiques de haute qualitéméthodologique.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.
Remerciements
Les auteurs remercient sincèrement le Docteur Jean-MarieCoudreuse pour sa relecture et ses commentaires.
Références
[1] Alonso JM, Edouard P, Fischetto G, Adams B, Depiesse F,Mountjoy M. Determination of future prevention strategiesin elite track and field: analysis of Daegu 2011 IAAF Cham-pionships injuries and illnesses surveillance. Br J Sports Med2012;46:505—14.
[2] Edouard P, Morel N, Serra JM, Pruvost J, Oullion R, DepiesseF. Prevention of musculoskeletal injuries in track and field.
Review of epidemiological data. Sci Sports 2011;26:307—15.[3] Ekstrand J, Hagglund M, Walden M. Epidemiology of muscleinjuries in professional football (soccer). Am J Sports Med2011;39:1226—32.
[
183
[4] Opar DA, Williams MD, Shield AJ. Hamstring strain inju-ries: factors that lead to injury and re-Injury. Sports Med2012;42:209—26.
[5] Petersen J, Holmich P. Evidence-based prevention of hamstringinjuries in sport. Br J Sports Med 2005;39:319—23.
[6] Danowski RG, Chanussot JC. Traumatologie du Sport. 7ème édi-tion Paris: Masson; 2005.
[7] Heiderscheit BC, Sherry MA, Silder A, Chumanov ES, ThelenDG. Hamstring strain injuries: recommendations for diagnosis,rehabilitation, and injury prevention. J Orthop Sports Phys Ther2010;40:67—81.
[8] Hérisson C, Rodineau J. Muscle traumatique et mécanique.Paris: Collection de pathologie locomotrice et de médecineorthopédique; 2005.
[9] Woods C, Hawkins R, Hulse M, Hodson A. The Football Asso-ciation Medical Research Programme: an audit of injuries inprofessional football-analysis of preseason injuries. Br J SportsMed 2002;36:436—41.
10] Malliaropoulos N, Papacostas E, Kiritsi O, Papalada A, Gou-goulias N, Maffulli N. Posterior thigh muscle injuries inelite track and field athletes. Am J Sports Med 2010;38:1813—9.
11] Brooks JH, Fuller CW, Kemp SP, Reddin DB. Epidemiology ofinjuries in English professional rugby union: part 2 training Inju-ries. Br J Sports Med 2005;39:767—75.
12] Ekstrand J, Hagglund M, Walden M. Injury incidence and injurypatterns in professional football: the UEFA injury study. Br JSports Med 2011;45:553—8.
13] Orchard J, Seward H. Epidemiology of injuries in the Aus-tralian Football League, seasons 1997—2000. Br J Sports Med2002;36:39—44.
14] Malliaropoulos N, Isinkaye T, Tsitas K, Maffulli N. Reinjury afteracute posterior thigh muscle injuries in elite track and fieldathletes. Am J Sports Med 2011;39:304—10.
15] Dufour M. Anatomie de l’appareil locomoteur. Membre infé-rieur, Tome 1. Paris: Masson; 2002.
16] Kumazaki T, Ehara Y, Sakai T. Anatomy and physiology of ham-string injury. Int J Sports Med 2012;33:950—4.
17] Hennessey L, Watson AW. Flexibility and posture assessmentin relation to hamstring injury. Br J Sports Med 1993;27:243—6.
18] Panayi S. The need for lumbar-pelvic assessment in the reso-lution of chronic hamstring strain. J Bodywork Movement Ther2010;14:294—8.
19] Morgan DL. New insights into the behavior of muscle duringactive lengthening. Biophys J 1990;57:209—21.
20] Verrall GM, Slavotinek JP, Barnes PG. The effect of sports spe-cific training on reducing the incidence of hamstring injuries inprofessional Australian rules football players. Br J Sports Med2005;39:363—8.
21] Askling CM, Tengvar M, Saartok T, Thorstensson A. Acutefirst-time hamstring strains during high-speed running:a longitudinal study including clinical and magneticresonance imaging findings. Am J Sports Med 2007;35:197—206.
22] Verrall GM, Slavotinek JP, Barnes PG, Fon GT. Diagnostic andprognostic value of clinical findings in 83 athletes with poste-rior thigh injury: comparison of clinical findings with magneticresonance imaging documentation of hamstring muscle strain.Am J Sports Med 2003;31:969—73.
23] Coudreuse JM, Bryand F. Treatment of muscle injury. Sci Sports2010;25:168—72.
24] Guillodo Y, Bouttier R, Saraux A. Value of sonography combinedwith clinical assessment to evaluate muscle injury severity inathletes. J Athl Train 2011;46:500—4.
25] Guillodo Y, Bouttier R, Saraux A. De la clinique à l’imagerie:signes de gravité et d’indisponibilité sportive d’une lésionmusculaire. J Traumatol Sport 2012;29:226—30.
1
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
84
26] Jarvinen TA, Jarvinen TL, Kaariainen M, Kalimo H, JarvinenM. Muscle injuries: biology and treatment. Am J Sports Med2005;33:745—64.
27] Mueller-Wohlfahrt HW, Haensel L, Mithoefer K, Ekstrand J,English B, McNally S, et al. Terminology and classification ofmuscle injuries in sport: the Munich consensus statement. Br JSports Med 2012;26 [Epub ahead of print].
28] Jarvinen TA, Kaariainen M, Jarvinen M, Kalimo H. Muscle straininjuries. Curr Opin Rheumatol 2000;12:155—61.
29] De Labareyre H, Rodineau J, Brasseur JL, Roger B, Bouvat E.Critères de reprise après un accident musculaire. J TraumatolSport 2005;22:232—5.
30] Burnel M, Croisier JL, Zeevaert B, Crielaard J-M. Désinser-tion proximale et rupture complète du semi-tendineux : étuded’un cas et synthèse de la littérature. J Traumatol Sport2005;22:158—65.
31] Lefevre N, Naoury JF, Vincent D, Ribette P, Herman S. Rup-ture haute des tendons ischiojambiers chez le sportif. Àpropos d’une série de neuf cas opérés. J Traumatol Sport2007;24:143—7.
32] Freckleton G, Pizzari T. Risk factors for hamstring muscle straininjury in sport: a systematic review and meta-analysis. Br JSports Med 2012 [Epub ahead of print].
33] Gabbe BJ, Bennell KL, Finch CF, Wajswelner H, Orchard JW.Predictors of hamstring injury at the elite level of Australianfootball. Scand J Med Sci Sports 2006;16:7—13.
34] Orchard JW. Intrinsic and extrinsic risk factors for musclestrains in Australian football. Am J Sports Med 2001;29:300—3.
35] Woods C, Hawkins RD, Maltby S, Hulse M, Thomas A, HodsonA. The Football Association Medical Research Programme: anaudit of injuries in professional football — analysis of hamstringinjuries. Br J Sports Med 2004;38:36—41.
36] Arnason A, Sigurdsson SB, Gudmundsson A, Holme I, Engebret-sen L, Bahr R. Risk factors for injuries in football. Am J SportsMed 2004;32:5S—16S.
37] Croisier JL, Ganteaume S, Binet J, Genty M, Ferret JM. Strengthimbalances and prevention of hamstring injury in professio-nal soccer players: a prospective study. Am J Sports Med2008;36:1469—75.
38] Yeung SS, Suen AM, Yeung EW. A prospective cohort studyof hamstring injuries in competitive sprinters: preseasonmuscle imbalance as a possible risk factor. Br J Sports Med
2009;43:589—94.39] Witvrouw E, Mahieu N, Danneels L, McNair P. Stretchingand injury prevention: an obscure relationship. Sports Med2004;34:443—9.
P. Edouard et al.
40] Worrell TW, Perrin DH, Gansneder BM, Gieck JH. Comparisonof isokinetic strength and flexibility measures between ham-string injured and noninjured athletes. J Orthop Sports PhysTher 1991;13:118—25.
41] Mair SD, Seaber AV, Glisson RR, Garrett Jr WE. The role offatigue in susceptibility to acute muscle strain injury. Am JSports Med 1996;24:137—43.
42] Pinniger GJ, Steele JR, Groeller H. Does fatigue induced byrepeated dynamic efforts affect hamstring muscle function?Med Sci Sports Exerc 2000;32:647—53.
43] Small K, McNaughton L, Greig M, Lovell R. The effects of mul-tidirectional soccer-specific fatigue on markers of hamstringinjury risk. J Sci Med Sport 2010;13:120—5.
44] Guillodo Y, Saraux A. Treatment of muscle trauma in sports-people (from injury on the field to resumption of the sport).Ann Phys Rehab Med 2009;52:246—55.
45] Mendiguchia J, Brughelli M. A return-to-sport algorithmfor acute hamstring injuries. Phys Ther Sport 2011;12:2—14.
46] Orchard JW, Best TM, Mueller-Wohlfahrt HW, Hunter G, Hamil-ton BH, Webborn N, et al. The early management of musclestrains in the elite athlete: best practice in a world with alimited evidence basis. Br J Sports Med 2008;42:158—9.
47] Mason DL, Dickens V, Vail A. Rehabilitation for hamstring inju-ries. Cochrane Database Syst Rev 2007;24(1):CD004575.
48] Arnason A, Andersen TE, Holme I, Engebretsen L, Bahr R. Pre-vention of hamstring strains in elite soccer: an interventionstudy. Scand J Med Sci Sports 2008;18:40—8.
49] Engebretsen AH, Myklebust G, Holme I, Engebretsen L, BahrR. Prevention of injuries among male soccer players: a pros-pective, randomized intervention study targeting players withprevious injuries or reduced function. Am J Sports Med2008;36:1052—60.
50] Gabbe BJ, Branson R, Bennell KL. A pilot randomised control-led trial of eccentric exercise to prevent hamstring injuriesin community-level Australian football. J Sci Med Sport2006;9:103—9.
51] Petersen J, Thorborg K, Nielsen MB, Budtz-Jorgensen E, Hol-mich P. Preventive effect of eccentric training on acutehamstring injuries in men’s soccer: a cluster-randomizedcontrolled trial. Am J Sports Med 2011;39:2296—303.
52] Malliaropoulos N, Mendiguchia J, Pehlivanidis H, Papadopoulou
S, Valle X, Malliaras P, et al. Hamstring exercises for track andfield athletes: injury and exercise biomechanics, and possibleimplications for exercise selection and primary prevention. BrJ Sports Med 2012;46:846—51.
