L’ Insuffisance Rénale Aigue Et

Les Maladies Rénales Chroniques

IFSI IFSI Dr KAHIL CynthiaDr KAHIL Cynthia20142014

Plan

Introduction L’IRA:1) Définition

2) Diagnostic

3) Complications

4) Evolution

5) Classifications

6) Traitement

La Maladie rénale chronique : 1) Définition

2) Physiopathologie

3) Clinique

4) Diagnostic

5) Stades

6) Complications

7) Traitement

Les traitements de suppléance

Introduction

- mesure 12 cm X 6 cm et 3 cm d'épaisseur, pèse 150 grammes.

- relié aux gros vaisseaux (l’aorte et la veine cave inférieure) par une artère et une veine, qui forment les pédicules rénaux

- Le parenchyme rénal est divisible en deux parties :

• Le cortex rénal : sous la capsule rénale et autour de la médulla dans les colonnes rénales (de Bertin).

• La médulla composée des pyramides rénales (de Malpighi)

- L'urine est transportée par les uretères jusqu'à la vessie où elle est stockée jusqu'à son élimination lors d'une miction.

                                                              

  

Le néphron: unité fonctionnelle du rein

Comprend un glomérule et un tubule

Le glomérule : un filtre formé par un peloton de vaisseaux minuscules, les capillaires.Le tubule mesure 4 à 8 cm et débouche dans le tube collecteur où s'abouchent d'autres néphrons.

Le tube collecteur débouche dans le bassinet qui débouche sur l'uretère.

Les néphrons sont séparés les uns des autres par le tissu interstitiel.

La formation de l’urine :Grâce à des phénomènes d’échanges au contact d’épithéliums tubulaires spécialisés, système de transport spécifiques

L’élimination de divers déchets :urée, créatinine, acide urique

Et maintient l’équilibre de la composition de l’organisme en eau et sodium, potassium, bicarbonates

La fonction rénale est évaluée à partir de la créatinine sérique

Des équations permettent d’estimer le débit de filtration glomérulaire DFG( formules CKD-EPI et MDRD simplifié) ou la clairance de la créatinine (formule de Cockcroft et Gault)

La créatinine sanguine : constituant des protéines musculaires, est éliminée uniquement par les reins.

Lorsque le DFG diminue, la créatinine augmente.

Les toxines urémiques ne sont pas bien connues

L’azote produit du catabolisme des protéines alimentaires est converti surtout en urée

L’adulte normal peut excréter jusqu’à 150mg par jour de protéines, dont 10 à 15mg d’albumine;

une excrétion sup est pathologique,

massive si sup à 3,5g/j (hypoalbuminémie, hyperlipidémie,oedèmes)

BU: + 300mg/l

Les fonctions endocrines du rein :Synthèse de substances ayant :Synthèse de substances ayant une activité biologique et exerçant un effet systémiqueune activité biologique et exerçant un effet systémique

La forme active de la vitamine DLa forme active de la vitamine D ::

Elle augmente l’absorption digestive et rénale Elle augmente l’absorption digestive et rénale du calcium, et intestinale du phosphatedu calcium, et intestinale du phosphate

Erythropoïétine: Erythropoïétine:

Elle stimule la production des globules rouges par la Elle stimule la production des globules rouges par la moelle osseusemoelle osseuse

La Rénine: La Rénine:

Elle est sécrétée en réponse aux variations de la Elle est sécrétée en réponse aux variations de la volémie et aboutit à une vasoconstriction et une volémie et aboutit à une vasoconstriction et une hypertension artériellehypertension artérielle

1. L’insuffisance rénale aigue

1-Définition de l’insuffisance rénale aigue1-Définition de l’insuffisance rénale aigue::

- Baisse brutale et importante de la filtration glomérulaire

- Détérioration brutale ( en quelques heures ou en quelques jours) de la fonction rénale

- Habituellement réversible- Aboutissant à des troubles hydroélectrolytiques

et un défaut d'élimination des déchets azotés- Oligo-anurie: diurèse<500ml/24 heures ou

20ml/heure- Mortalité des IRA en réanimation: 50% toutes

causes confondues

2-diagnostic:2-diagnostic:

Pas de signe clinique typique

Les signes de la maladie causale qui dominent. L'anurie est un signe évocateur, qui ne doit pas être confondue avec la rétention d'urine

Dans les deux cas, le symptôme est identique : le patient n'urine pas : mais dans l'anurie, le rein ne sécrète pas d'urine et la vessie est vide, dans la rétention d'urine, le rein fonctionne mais le patient ne peut vider sa vessie pleine

3-Signes biologiques:3-Signes biologiques:

augmentation de la créatinine sérique

augmentation de l'urée sérique

notion de chronologie

4- Complications:4- Complications:

Hyperkaliémie

Acidose métabolique

Hypervolémie

Œdème aigu du poumon

5- Evolution:5- Evolution:

Elle dépend du type de l’IRA.

De la fonction rénale antèrieure

Parfois si la perfusion du rein est rétablie rapidement, la fonction rénale peut se rétablir parfaitement

Dans d'autres cas, le pronostic peut être très mauvais

6- Classification anatomo-physiologique:

a-IRA fonctionnelle ou pré-rénaleproblème de débit sanguinb-IRA organique ou parenchymateuse-néphropathie vasculaire: lésion du vaisseau-glomérulonéphrite-nécrose tubulaire aigue-néphropathie interstitiellec-IRA obstructive ou post-rénale

Rein2

3

1

2

1.Pré-rénale fonctionnelle2.Parenchymateuse organique3.Obstructive

a-IRA fonctionnelle a-IRA fonctionnelle

Le rein est sain mais placé dans des conditions telles qu'il ne peut plus assurer ses fonctions normales, par la suite d'une hypoperfusion rénale.

Exemples : les états de choc de toute origine (hémorragique,

infectieuse, cardiogénique,...),

hypovolémie par déshydratation extracellulaire (perte rénale ou extra-rénale de sodium), diarrhée, vomissement, diurétique

insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique, cirrhose,

certains médicaments : anti-inflammatoires non stéroïdiens, inhibiteurs de l'enzyme de conversion.

Pronostic rénal : bon, évolution sans séquelle

Traitement : consiste à corriger la perfusion rénale et traiter spécifiquement la cause responsable

N.B : Lorsque le traitement a été trop tardif, une baisse de la perfusion rénale prolongée et importante, peut être responsable d'une insuffisance rénale aigue organique par nécrose tubulaire aigue.

b-IRA organiqueb-IRA organique

Nécrose tubulaire aigue (ischémie prolongée, suite à une IRA fonctionnelle)

La grande majorité d'insuffisances rénales aigues

Spontanément réversible après une période d'insuffisance rénale aigue (5 à 15 jours)

Guérison rénale complète

Le seul but du traitement est d'assurer la survie du patient pendant la période d'insuffisance rénale aigue

Anatomie (histologie) : Nécrose des tubules rénaux, les glomérules étant normaux

CausesCauses : :chocs : hémorragique, infectieux, cardiogénique,

etc…

hémolyses intravasculaires : erreur transfusionnelle, hémolyse infectieuse

rhabdomyolyse : écrasement musculaire

intoxication : métaux lourds, les solvants organiques, antibiotiques (les aminosides), produits de contraste iodés

BiologieBiologie : : Absence d'hématurie (en l'absence de sondage

urinaire) ni d'œdème

Absence d'hypertension artérielle (en l'absence de remplissage vasculaire exagéré)

Augmentation parallèle de l'urée et de la créatinine plasmatique

Hyperkaliémie et l'acidose métabolique

TraitementTraitement : :

Stade initial : Essayer parfois de provoquer une diurèse par des

diurétiques (Furosémide à forte dose)

une diurèse conservée permet souvent d'éviter de dialyser le patient pour surcharge hydrosodée

Evolution : favorable (5 à 15 jours, parfois 3 semaines)

marquée par :

reprise de la diurèse

diminution de la concentration de l'urée et de la créatinine

- - Autres néphropathies parenchymateuses glomérulonéphrites•causes: maladies auto-immunes , infections•diagnostic: HTA, protéinurie, hématurie•Ponction biopsie rénale•traitement: corticoïdes, immunosuppresseurs..

néphropathie vasculaire•Thrombose ou embolie de l'artère rénale d'un rein unique ,•Thrombose des veines rénales du nourrisson ,•Microangiopathie thrombotique...

néphropathie interstitielle•causes: infection urinaire, immunoallergique, tumorale•ponction biopsie rénale

En cas d'obstacle complet sur les deux reins ou sur un seul rein fonctionnel (l’autre absent ou non fonctionnel)

Anurie précédée parfois d'une colique néphrétique ou d'une hématurie

L'obstacle entraîne une élévation de la pression dans les voies excrétrices, finie par dépasser la pression de la filtration glomérulaire, exemple: lithiase, tumeur du petit bassin.

C- Insuffisance rénale aigue Obstructive :C- Insuffisance rénale aigue Obstructive :

Le diagnosticLe diagnostic repose sur les examens repose sur les examens morphologiques :morphologiques :

Echographie : qui peut mettre en évidence Echographie : qui peut mettre en évidence une dilatation des cavités pyélo-calicielles,une dilatation des cavités pyélo-calicielles,

Tomodensitométrie (uroscanner).Tomodensitométrie (uroscanner).

Traitement :

• libérer les voies excrétrices par néphrostomie percutanée ou chirurgicale ou montée de sondes urétérales.

• Reprise brutale de la diurèse après la levée d'obstacle

• Normalisation peut être plus lente ou incomplète si l'obstacle a été prolongé ou surtout en cas d'infection associée.

Pronostic : dépend de l'affection causale.

Echo:taille des reins

normale

Cavités dilatées:

ObstructiveDérivation en

urgence

Cavités finesContexte,

analyse des urines

Insuffisance rénale

Contexte, gravitéTraitement symptomatique

d’urgence

IRA

fonctionnelle

-Glomérulaire-Néphrite interstitielle aigue-IRA vasculaires

Traitement:Traitement: En plus du traitement éventuel de la cause, une surveillance rapprochée et la mise des mesures suivantes sont nécessaires:

Restriction des apports en eau, sodium et potassium selon le cas

Assurer un apport calorique suffisant : 30 cal/Kg/j

Apporter au moins 1 g/kg/jour de protides

Lutte contre l'hyperkaliémie

Lutte contre l'acidose métabolique

Epuration extrarénale

2.La maladie rénale chronique

La maladie rénale chronique Définie indépendamment de sa cause Par la présence , pendant plus de 3 mois De marqueurs d’atteinte rénale ou de baisse du Débit de

filtration glomérulaire estimé au dessous de 60ml/min/1,73m2 En France le nombre de personnes est estimé à près de 3

millions Chaque année environ 9500 personnes débutent un traitement

de suppléance au 31 déc 2009:70 000 étaient traitées; 54% par dialyse et 46%

par greffe rénale L’HTA et le diabète sont responsables de près d’un cas sur deux

PHYSIOPATHOLOGIE

• IRC = du nb de néphronsnéphrons sains fonctionnels

= atteinte des 2 reins

• Altérations biochimiques quand plus de 50 % des néphrons sont détruits

• L’homéostasie est maintenue tant que 15 % des néphrons sont sains

PHYSIOPATHOLOGIE

• Maintien de l ’homéostasie par :

• hypertrophie des néphrons sains résiduels

• = excrétions des déchets azotés + équilibre hydro-électrolytique

• Adaptation par :

• filtration glomérulaire de certaines subst. et de réabsorption tubulaire pour d ’autres

PHYSIOPATHOLOGIE Mécanisme de Progression

• IRC reste rarement stable

• Rythme de progression variable d ’une maladie rénale à l ’autre et d ’un patient à un autre

• mécanisme d ’auto-aggravationmécanisme d ’auto-aggravation = néphrons restants :• modification hémodynamique glomérulaire• Protéinurie

• Urée :• production = apport quotidien de protéines• En quantité = principal déchet azoté• Catabolisme: 6,25 g prot = 2,14 g urée = 1 g N• son taux = mauvais reflet de la FG car :

• urée => hypercatabolisme• urée => dénutrition même en cas d ’IRC

• Symptômes cliniques quand > 50 mmol/l

CLINIQUE

• pour un nombre de néphrons restants < 15%

• dû à rétention de toxines urémiques + troubles hydro-électrolytiques + anomalies endocriniennes

• ensemble d ’altération bio + clinique :

• asthénie, nausées + vomissement, anorexie, céphalées, somnolence ...

Manifestations Cardio-vasculaires :• HTA• Anémie• Insuffisance ventriculaire gauche• système rénine angiotensine• dysrégulation des systèmes Vasodilatateurs• cardiopathie urémique • péricardite urémique• Athérosclérose et coronaropathie

Manifestations Hématologiques :• anémie• hyperleucocytose + aNo morphologiques des

leucocytes• thrombopathie + TS

Manifestations Digestives :• anorexie, nausées, vomissements• gastrite, ulcère, hémorragies digestives

Manifestations osseuses :Hyperparathyroïdie :

• + fréquente

• remodelage osseux• activité ostéoclastique > ostéoblastique

• Calcium normal ou , Phosphore , Phosphatase alcaline , Parathormone +++

• Calciphylaxie (nécrose cutanée)

DIAGNOSTIC POSITIF

3 circonstances de découvertes :

• Evolution progressive d ’une IRC connue

• sur un symptôme Syndrome urémique +++

• découverte fortuite

Évaluer le stade:

*

stade DFG Définition

1 >90 MRC *avec DFG normal ou augmenté* albuminurie, hématurie, leucocyturie, anomalie morphologique…

2 Entre 60 et 90 MRC avec DFG légèrement diminué

3 Stade 3 A : entre 45 et 59Stade 3 B : entre 30 et 44

IRC modérée

4 Entre 15 et 29 IRC sévère

5 < 15 IRC terminale

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE• Interrogatoire +++• Anamnèse avec ATCD perso + familiaux

• notions d ’infection Urinaire, diabète, néphrotoxiques..

• protéinurie• HTA et patho. Cardio-Vx• bilan pré-op

• Examen clinique pauvre• Examens paracliniques

Intérêt : Thérapeutique :

traiter la cause de l ’IRlimiter l ’évolution

Évaluer la progressivité :Évolutive à risque de progresser vers l’IRCt(déclin rapide >5ml/min/an)Albuminurie importante, absence de contrôle

de la pression artérielle, le risque cardiovasculaire global

TRAITEMENT PREVENTIF

Traitement de la maladie causaleRalentir la progression de la MRCPrévenir le risque cardio vasculairePrévenir les complications de la MRC• Traitement :

• Trt non médicamenteux: mesures d’adaptation du mode de vie, normaliser la consommation protéique : 0,8 à 1 g/kg/jour(st III) dénutrition

• Trt médicamenteux: Anti-protéinuriques : IEC, ARA 2si HTA ou protéinurie

• sous surveillance néphrologique car risque hyperK+ et d ’IRA

Vaccin : grippe, hépatite B

Contrôle de la pression artérielle et de la protéinurie

Contrôle des lipides

Prévention du risque thrombotique

Sevrage tabagique

CI AINS, antibiotiques néphrotoxiques, iode

TRT des complications

L’ Anémie :Hb < 12g/dl Absence de saignement occultes ? TRT carence martiale, folates, vit B12 TRT par Agents stimulants de l’Erythropoïèse:

seuil Hb<10g/dl Cible : 11-12g/dl pré-dialyse+++

Aranesp, Neorecormon, Eprex, Mircera

TRT des complicationsTroubles phosphocalciques• Recommandations diététiques• Trt d’ une carence en vitamine D• Lutte contre l’hyperphosphorémie• (restriction en protéines), sels de Calcium,

autres chélateurs Renagel*, Renvela*, Fosrénol*

• Correction de l’hypocalcémie• Lutte contre l’hyperparathyroidie: vitamine

D, Calcium, vit D active, calcimimétiques =Mimpara*

• Acidose métabolique: bic <23mmol/l

• Hyperkaliemie: K >5,5mmol/l

• Surcharge hydrosodée: diurétiques

• Dénutrition

PREPARER L’AVENIR• Choix d ’une technique de suppléance

• Préservation du capital veineux

• Bilan pré-greffe si greffe possible

• Création abord (HD ou DP)

• Indiquer la dialyse à temps

• Vérifier la vaccination

3.TRT DE SUPPLEANCE

Transplantation rénale

Dialyse: Hémodialyse

et Dialyse péritonéale

Quand commencer

une fonction rénale autour de 8% de la normale (clairance aux environs de 8 ml/min/1,73 m²)

des critères propres à chaque patient (comme ses antécédents, ses maladies associées, ou des symptômes cliniques ou biologiques de mauvaise tolérance)

1.La Transplantation rénale

DéfinitionImplantation d’un nouveau rein. Cette implantation se fait dans la fosse iliaque

(les reins,dans la majorité des cas sont laissés en place)

Un seul rein suffit à assurer la formation des urines.

La greffe des deux reins provenant d'un même donneur de plus de 65 ans est parfois possible chez les patients les plus âgés

La transplantation est le meilleur traitement quand elle est possible

Le rejetLe système immunitaire va identifier le greffon

comme un corps étranger et se défendre en le détruisant

Des médicaments immunosuppresseurs (ou encore anti-rejet)sont utilisés

Abaisser le système immunitaire du patient pour le rendre incapable de se retourner contre le greffon, tout en le maintenant à un niveau suffisant pour qu'il puisse continuer à remplir son rôle de protection de l'organisme

Préparation

Bilan pré- greffe permettant de vérifier les indications et contre-indications à la greffe

Inscription sur la liste d'attente d’un centre de transplantation et le dossier administratif est transmis à l'Agence de Biomédecine, qui centralise les données

Les malades inscrits sur les listes d'attente doivent donc pouvoir être joints à tout moment et se tenir prêt pour répondre à une proposition de greffe

Le donneur

A partir d'un donneur en état de mort cérébrale ou d'un donneur vivant apparenté

La mort cérébrale, coma dépassé, est définie comme l'état de cessation complète et définitive de l'activité cérébrale, alors que la circulation sanguine persiste. Un individu en état de mort cérébrale est considéré comme étant engagé dans un processus irréversible vers le décès définitif ; il n'est maintenu en vie que par les procédures de réanimation modernes

donneur vivant

Un parent, un frère, une sœur, un fils, une fille, un grand-parent, un oncle, une tante, un(e) cousin(e) germain(e), un(e) conjoint(e), ou toute personne apportant la preuve d’une vie commune depuis au moins deux ans avec le malade en attente de greffe

Le donneur doit être majeur, demandeur et volontaire.  du même groupe sanguin Les résultats de ces greffes avec donneurs vivants sont meilleurs.

Pendant la transplantation

L'intervention chirurgicale dure de 2 à 4 heures. L’incision est pratiquée à la base de l’abdomen. Le chirurgien accède rapidement aux vaisseaux

sanguins,

qui sont sous la peau et les muscles.Après avoir relié la veine et l’artère rénale du greffon

aux vaisseaux du patient, le sang peut alors être filtré par le rein.

La plupart du temps, le rein fonctionne

normalement dès sa mise en place.

Après la TxUne hospitalisation d'au moins une semaine est nécessaire

après l'intervention.

Un traitement immunodépresseur, avec deux ou trois médicaments, est indispensable pour éviter le rejet du rein greffé. Il devra être pris toute la vie.

Ce risque est maximum au cours des six premiers mois ou de la première année

Ce traitement diminue les défenses de l'organisme contre les infections et peut favoriser le développement de certaines tumeurs.

Les complicationsLes complications chirurgicalesLa nécrose tubulaire aigueLe rejet aiguLes infectionsLe rejet chroniqueLes cancers

2. La Dialyse

Types de dialyseL’hémodialyse (HD) et la dialyse péritonéale (DP),

fonctionnent de manière similaire : Elles nettoient le sang des déchets et des liquides en

excès qu'il contient en le faisant passer à travers une membrane

En HD, la membrane est artificielle c’est le dialyseur

En DP, la membrane est naturelle et située à l’intérieur de l’abdomen du patient

Hémodialyse

L’épuration du sang au travers d’un filtre, ou hémodialyseUne machine (rein artificiel ou générateur de dialyse) fonctionne pendant des séances qui durent en moyenne quatre heures, au moins trois fois par semaine.

un système de traitement d’eau

une déminéralisation, une double osmose inverse, plusieurs filtres antibactériens sont disposés sur le circuit afin d’obtenir une eau « ultra-pure » (absence de germes microbiens et taux indétectable d’endotoxines). Cette eau est mélangée par la machine de dialyse à un « concentré de dialyse » contenant des électrolytes (potassium, calcium, magnésium, glucose, bicarbonate, chlore, sodium) et forme le dialysat

Dialyse péritonéale

c’est la membrane de l’abdomen, le péritoine qui assure la fonction de filtre.

Elle est pratiquée à domicile,

et doit être réalisée quotidiennement

principes

deux principes physiques :1- La diffusion (ou conduction) : deux solutions contenant

différentes concentrations de certaines substances, séparées par une membrane semi perméable; les molécules se répartissent en se déplaçant du milieu le plus concentré vers le moins concentré, jusqu'à l'obtention d'un équilibre.

La membrane comporte une multitude de trous de tailles différentes, mais pas les cellules sanguines ni les grosses molécules comme les protéines.Les minéraux et autres substances (comme l’urée et la créatinine par exemple) en excès dans le sang vont passer dans le dialysat (c’est la diffusion).

suite 2- L'ultrafiltration (ou transport convectif)

On exerce une pression sur le compartiment sanguin au travers de la membrane de dialyse ; le gradient de pression et la résultante entre la pression sanguine positive et la pression négative du dialysat.

C'est ce phénomène qui va permettre de corriger l'excès d’eau et de sodium dans l’organisme. L’eau et le sodium qu'elle contient en excès traversent la membrane et rejoignent le dialysat

La quantité d’eau éliminée durant la dialyse est variable, selon le réglage de la machine.

.Pour accéder à un débit sanguin suffisant, on utilise un abord vasculaire

La fistule artério veineuse nécessite une

intervention chirurgicale qui met en communication

une veine et une artère. Elle est réalisée sous la peau, généralement au niveau du poignet ou du coude.

• La pression sanguine étant plus élevée dans les

artères que dans les veines, la veine s’élargit lors de

la création d’une fistule.. Lorsque la fistule est mature, le bras dans lequel elle est

située peut être utilisé normalement, mais il doit être protégé des coups, des ponctions hors dialyse et de la pression afin de maintenir la fistule en bon état de fonctionnement.

Le catheter

une tubulure en plastique, qui est insérée dans une grosse veine, généralement la veine jugulaire (dans le cou) ou la veine fémorale (dans l’aine).

à double lumière, possède deux lumières séparées, l’une pour prélever le sang dans l’organisme et l’autre pour l’y réintroduire après la dialyse.

Les cathéters d’HD peuvent être temporaires ou permanents. Les cathéters temporaires sont souvent utilisés lorsque les patients sont en attente de création d’une fistule.

Plusieurs modes de traitement sont disponibles

L’hémodialyse en centre

L’Unité de Dialyse Médicalisée

L’autodialyse

L’hémodialyse à domicile

Dialyse péritonéale

Le péritoine est la membrane située dans l’abdomen qui est utilisée comme membrane de dialyse. La membrane péritonéale joue un rôle de filtre pour éliminer du sang les déchets et le liquide en excès.

Les déchets et le liquide en excès traversent la membrane pour passer dans la solution de dialyse.

Ils sont éliminés du corps lors du drainage de la solution de dialyse dans une poche de drainage.

la membrane péritonéale maintient le sang séparé de la solution de dialyse ou dialysat.

l’eau située dans le sang est attirée dans le liquide de dialyse par le glucose.

Dialyse Péritonéale Continue Ambulatoire (DPCA) réalisée manuellement.

Dialyse Péritonéale Automatisée (DPA)• La machine de DPA contrôle automatiquement l’heure

des échanges, draine la solution usagée et remplit la cavité péritonéale avec la nouvelle solution.

• Au moment de se coucher, le patient allume la machine de DPA et branche son cathéter de DP à celle-ci.Cela dure environ 8 à 10 heures.