Lésion isolée de l’infra-épineux à la jonction myotendineuse : une nouvelle lésion

J Radiol 2006;87:1875-82© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2006

Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés article original ostéoarticulaire

Lésion isolée de l’infra-épineux à la jonction myotendineuse : une nouvelle lésion

Th Tavernier (1), G Walch (2), R Barthelemy (3), L Nove-Josserand (2) et JP Liotard (1)

ous rapportons dans cette étude ré-trospective notre expérience à pro-pos de 25 cas d’une lésion rare et à

notre connaissance non publiée, à savoirla lésion isolée de l’infra-épineux à la jonc-tion myotendineuse.

C’est l’IRM qui nous a permis de décelerce type de lésion et la définition est doncavant tout une définition d’Imagerie parRésonance Magnétique.Il s’agit d’une lésion localisée dans tous lescas à la jonction myotendineuse de l’infra-épineux (fig. 1), se traduisant par une dé-chirure (ou dilacération) dans le sens desfibres, se prolongeant plus ou moins loinau sein du tendon en zone plus distale etplus ou moins loin au sein du muscle enzone plus proximale. Parmi nos critèresd’inclusion, cette lésion devait être isolée,sans autre rupture tendineuse (notam-

ment du tendon supra-épineux). Cette lé-sion, que l’on peut rapprocher sur le plande l’imagerie des lésions traumatiquesrencontrées dans d’autres régions anato-miques (notamment les ischio-jambiersou le quadriceps) évolue en plusieurs pha-ses. Au début, la lésion s’accompagned’une importante infiltration œdémateu-se ou œdémato-inflammatoire du muscleinfra-épineux qui peut persister plusieursmois. La constatation de cet œdème mus-culaire faisait également partie de noscritères d’inclusion. Les séquences T2 fat-sat sont les plus adaptées pour la détection

Abstract RésuméIsolated lesion of the infraspinatus at the myotendinous junction: a new lesionJ Radiol 2006;87:1875-82

Purpose. We have identified a previously unpublished lesion of the infraspinatus muscle at the myotendinous junction. We describe its presentation and MRI appearance, notably the absence of other tendinous pathology in the rotator cuff.Materials and Methods. We retrospectively reviewed 25 patients with isolated infraspinatus lesions and associated edema identified on the fat-suppressed T2-weighted images of MRI. Imaging exams and medical records collected over a 7-year period were reviewed by a team of radiologists and surgeons specializing in the shoulder. A presen-tation of the mechanism of injury, radiological analysis of MRI scans and other investigations (arthro-CT and EMG studies) were carried out; all MRI included at least two fat-suppressed T2-weighted (trans-verse and coronal) sequences and one T1-weighted (transverse) sequence.Results. The lesion was characterized by tearing or delamination at the myotendinous junction, which was accompanied by edema of the infraspinatus muscle in the initial phase. Over time the edema was seen to resolve and muscle atrophy and fatty degeneration became predominant.We identified two groups by the onset of their symptoms. In the “chronic” group (44 %), onset was gradual, with these patients frequently having had one or more infiltrations at presention to us. In the “acute” group (56 %), there was an initial traumatic event that was variable in intensity and mechanism.Conclusion. This isolated lesion of the infraspinatus at the myoten-dinous junction has not been previously described. It is recognized by its characteristic MRI appearance and is not generally seen on CT arthro-grams as there is no communication with the joint. Its natural history appears to be of a progression from edema to fatty degeneration with or without myotendinous retraction and scarring. Its etiology has not yet been clearly established.

Objectifs. Ce travail décrit une lésion à notre connaissance non publiée que nous avons appelé « lésion isolée de l’infra-épineux à la jonction myotendineuse ». Isolée car il n’existait pas de rupture d’autres tendons de la coiffe et notamment du tendon supraépineux.Matériels et Méthodes. Il s’agit d’une étude rétrospective de 25 patients chez lesquels a été découvert lors d’une IRM de l’épaule une lésion particulière de l’infraépineux se traduisant par une déchirure (ou dilacération) localisée à la jonction myotendineuse, s’accompagnant à la phase initiale d’un œdème infiltrant le muscle infraépineux. Progressivement l’œdème disparaît et l’évolution se fait vers une atrophie et dégénérescence graisseuse du muscle. Ces dossiers ont été colligés sur une période de 7 ans et une majorité de patients a bénéficié d’un suivi IRM. La « séquence clé » pour le diagnostic est la séquence T2 fat-sat. Les IRM comportaient toujours au moins deux séquences T2 fat-sat (transversale et coronale) et une séquence T1 (transversale). Tous les dossiers ont été revus par une équipe de radiologues et de chirurgiens spécialisés dans l’épaule.Résultats. Nous avons pu isoler deux groupes de patients en fonction du mode de début progressif ou aigu des symptomes. Dans le groupe « progressif » (44 %), la douleurs pouvait exister de nombreux mois avant l’IRM, on ne retrouvait pas de notion de traumatisme mais une majorité des patients avaient eu au moins une et souvent plusieurs infiltrations. Dans le groupe « aigu » (56 %), on retrouvait le plus souvent un traumatisme initial plus ou moins violent, direct ou indirect.Conclusion. Cette lésion isolée de l’infraépineux à la jonction myoten-dineuse, non décrite jusqu’à présent est à bien connaître car son aspect est caractéristique en IRM. La plupart du temps elle n’est pas vue en arthroscanner car elle ne communique pas avec l’articulation gleno-humérale. Son évolution naturelle semble péjorative. La ou les étiologies ne sont pas encore totalement élucidées.

Key words: Infraspinatus lesion. MRI. Mots-clés : Lésion infraépineux. IRM.

N

(1) IRM des Sources. Clinique de la Sauvegarde, (2) Clinique Sainte-Anne Lumière, 69008 Lyon. (3) Groupe Clinique du Mail, 38100 Grenoble.Correspondance : Th Tavernier, IRM des sources, 25 avenue des sources, 69009 Lyon. E-mail : [email protected]

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de cet œdème musculaire (1). Chez les pa-tients ayant eu une injection I.V. de gado-linium, on notait une prise de contraste(fig. 1d) en lieu et place des hypersignauxT2. Il s’y associe de façon extrêmementfréquente bien que non constante une ré-traction myotendineuse plus ou moins fo-calisée, située le long du squelette fibreuxintramusculaire, apparaissant hypo-intensesur toutes les séquences (fig. 1a et 1c). Cet-te rétraction myotendineuse plus oumoins volumineuse va persister tout aulong de l’évolution lésionnelle, prenantpar la suite un aspect de cicatrice fibreuseintramusculaire. À un stade plus tardif(fig. 2) (qui dans certains de nos cas était le

stade de découverte), l’œdème musculairediminue et vont apparaître d’une part uneatrophie d’autre part une dégénérescencegraisseuse du muscle infra-épineux. Dansle même temps, l’hypersignal T2 à lajonction myotendineuse s’estompe et lazone de dilacération se comble par du tis-su cicatriciel. À un stade ultime, l’œdèmemusculaire a disparu et l’on va retrouverd’une part une importante atrophie etdégénérescence graisseuse du muscle,d’autre part la cicatrice intramusculaire.Un certain nombre de patients présentaitlors de leur première IRM cet aspect maisils ont été exclus de l’étude du fait de l’absen-ce d’œdème musculaire. On peut néan-

moins penser que la lésion de départ étaitbien celle qui nous intéresse mais quel’IRM était trop tardive (disparition del’œdème musculaire).L’objectif de ce travail est de décrire lescaractères sémiologiques de cette lésion,en particulier au cours de son évolution etd’en analyser le caractère pathogène.

Matériel et méthode

Il s’agit d’une étude rétrospective intéres-sant 25 patients présentant sur leur IRMd’épaule une lésion isolée de l’infra-

Fig. 1 : Aspect typique de la lésion en IRM.a-c Séquences T2 fat-sat dans les trois plansd et séquence coronale T1 fat-sat avec injection I.V. de gadolinium. Rupture-dilacération de l’infra-épineux à la jonction myotendineuse

(flèches longues). Collection liquidienne dans la zone de rupture (flèche courte). Rétraction myotendineuse intramusculaire (têtes de flèche). Œdème musculaire (étoiles). Réhaussement par le produit de contraste. La partie distale du tendon infra-épineux n’est paslésée (flèche courbe).

Fig. 1: Typical appearance of the lesion at MRI.a-c Fat-suppressed T2-weighted imagesd and fat-suppressed gadolinium-enhanced T1-weighted image. Rupture-dilaceration of the infraspinatus at the myotendinous junction

(long arrows). Fluid collection in the rupture area (short arrow). Intramuscular myotendinous retraction (arrow heads). Muscle edema(stars). Enhancement by the contrast media. The distal part of the infraspinatus tendon is not damaged (curved arrow).

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épineux répondant à la définition susdécrite. Cette étude porte sur 7 ans etconcerne deux sites IRM (IRM des Sour-ces, Lyon ; Clinique du Mail, Grenoble), àl’exception d’un cas que nous devons àl’IRM Saint-Anne Lyon (Dr Y. Carrillon).Toutes les IRM comportaient au moinsune séquence transversale pondérée T1 etau moins deux séquences pondérées T2fat-sat (plan coronal et transversal). Lesautres séquences utilisées étaient des sé-quences T2 SE (2 échos) et/ou des sé-quences T1 fat-sat Gadolinium I.V. Tousles dossiers ont été revus et analysés encommun par deux radiologues spécialisésen ostéo-articulaire (T.T, R.B) et au moinsun clinicien (GW, LNJ, JPL). Certains

patients (16/25) ont bénéficié d’un suiviIRM sur une durée variant de 3 mois à3 ans. Un certain nombre de patient (8/25)a bénéficié d’un arthroscanner en plus del’IRM. 9 patients ont eu un E.M.G. Enfin,4 patients ont été opérés.Dans tous les cas où le dossier cliniqueétait incomplet, les patients ont été rappeléspar téléphone pour informations complé-mentaires.

RésultatsIl s’agit de 25 patients, 13 femmes et12 hommes, dont l’âge variait entre 30 et69 ans (moyenne : 48 ans). La lésion sié-

geait sur l’épaule dominante dans 56 %des cas (14/25).Les circonstances cliniques amenant lespatients à consulter étaient des douleursaigues ou chroniques de l’épaule plus oumoins associées à une diminution de for-ce. À l’examen clinique, étaient constam-ment retrouvées des douleurs et une di-minution de force en rotation externe. Defaçon plus inconstante, les signes suivantsétaient retrouvés : Jobe positif et/ou dou-leurs en RE1 ou RE2, atrophie de la fosseinfra-épineuse.On peut séparer la population de pa-tients en deux groupes en fonction dumode de début des symptômes, pro-gressif ou aigu.

Fig. 2 : IRM à un stade plus tardif.a-c Séquences T1b-d et T2 fat-sat. L’œdème musculaire (séquences T2 fat-sat) est beaucoup moins marqué. Le muscle infra-épineux est atrophié et est le

siège d’une dégénerescence graisseuse de stade 3 (séquences T1). Cicatrice fibreuse intramusculaire (flèches).

Fig. 2: MRI at a later stage.a-c T1-weighted imagesb-d and fat-suppressed T2-weighted images. The muscle edema (fat-suppressed T2-weighted images) is much less pronounced. The

infraspinatus muscle is atrophied and is the seat of stage 3 fatty degeneration (T1-weighted images). Intramuscular fibrous scar(arrows).

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Le mode de début était progressif pour11 patients (44 %), les patients présentantdes douleurs de l’épaule depuis de nom-breux mois ou années sans que l’on re-trouve de scène d’aggravation aigue dessymptômes ; dans ce groupe, le délai entrele début des symptômes et l’IRM décelantla lésion de l’infra-épineux était difficile àpréciser mais le délai moyen était de18 mois avec des extrêmes allant de5 mois à 48 mois. Le deuxième groupecomprend 14 patients (56 %) pour les-quels le mode de début était aigu ; dans cegroupe, le délai moyen entre le début dessymptômes et l’IRM était de 4,5 mois avecdes extrêmes allant de 1 à 16 mois. Dansce groupe « aigu », une notion de trauma-tisme direct ou indirect était le plus sou-vent retrouvée (tableau I).Neuf patients/25 (36 %) présentaient ouavaient présenté sur leurs radiographiesdes calcifications tendineuses (de touttype). Ces tendinopathies calcifiantes

étaient plus nombreuses dans le groupe« progressif » (6/11) que dans le groupe« aigu » (3/14).Deux patients (un dans chaque groupe)ont bénéficié d’une Ponction Lavage As-piration (PLA) de calcification.Dix sept patients sur 25 (68 %) ont eu uneou plusieurs infiltrations de l’épaule, lescirconstances de réalisation des infiltra-tions étant le plus souvent floues. Les pa-tients infiltrés étaient significativementplus nombreux dans le groupe « progres-sif » (10/11) que dans le groupe « aigu »(7/14). De même, le nombre d’infiltra-tions par patients était plus importantdans le groupe « progressif » que dans legroupe « aigu » (tableau II).Il n’y avait pas de différence d’âge signifi-cative entre le groupe « progressif » (âgemoyen : 49 ans)) et le groupe « aigu » (âgemoyen : 47 ans).En ce qui concerne l’analyse des examensd’imagerie (IRM, arthro-IRM, arthro-

Tableau ICirconstances de survenue des symptômes pour les patients à « mode de début aigu ».

Table ICircumstances of symptom onset for acute onset patients.

• Mécanisme de traction sur le membre supérieur, de haut en bas : 3 cas• Effort de soulèvement : 3 cas• Choc direct sur l’épaule : 2 cas• Efforts inhabituels (jardinage, travaux manuels) : 2 cas• Chute avec réception sur la main : 1 cas• Traumatisme dans les vagues : 1 cas• Douleurs aigues après ponction lavage aspiration : 1 cas• Crise douloureuse aiguë : 1 cas

Tableau IINombre d’infiltrations par patient.

Table IINumber of infiltrations for each patient.

Groupe « progressif » Groupe « aigu »

Nombre d’infiltrations 1 1 patient 1 patient

2 2 patients 5 patients

3 6 patients

4 1 patient

5 1 patient

Tableau IIIŒdème du muscle infra-épineux constaté sur la 1re IRM.

Table IIIEdema of the infraspinatus muscle observed on first MRI.

Groupe « progressif » Groupe « aigu »

Importance de l’oedème + 4 patients 2 patients

++ 2 patients 2 patients

+++ 5 patients 10 patients

TDM), une précision s’impose quant aucaractère « isolé » de la lésion de l’infra-épineux : nous entendons par là, qu’il nes’agissait pas d’une lésion associée à unerupture transfixiante de la coiffe des rota-teurs et qu’il ne s’agissait pas non plusd’une dissection lamellaire (ou clivage) dutendon infra-épineux se prolongeant endirection du muscle. L’analyse des autrestendons de la coiffe montrait dans la ma-jorité des cas un aspect normal ou unetendinopathie du tendon supra-épineux ;il existait également quelques cas (3 pa-tients) de rupture partielle de la face pro-fonde de ce tendon supra-épineux et 1 casde rupture partielle de la face superficielle ;on note également une rupture partiellede la face profonde du tendon infra-épineux (arthroscanner) ne communi-quant pas avec la lésion spécifique quinous intéresse. 10 patients/25 ont eu soitune arthro-IRM (2 cas) soit un arthro-scanner (8 cas) en complément de l’IRM.La lésion du tendon infra-épineux à lajonction myotendineuse ne communi-quait avec l’articulation gléno-huméraleque dans 2 cas sur 10 ; cela conforte l’im-pression que l’on a en IRM, d’une lésiontendineuse très proximale ne communi-quant que rarement avec l’articulation.Dans les deux cas où la communicationexistait, on constatait une pénétrationmassive du produit de contraste dans lalésion, aussi bien à la jonction myotendi-neuse qu’au sein des fibres musculaires del’infra-épineux (fig. 3).L’œdème du muscle infra-épineux a étéanalysé en IRM et côté à 1+, 2+ ou 3+ enfonction de son intensité et de son éten-due. On constate (tableau III) que l’œdè-me est d’autant plus marqué que le délaientre le début des symptômes et l’IRM estcourt.L’analyse du délai de disparition del’œdème musculaire nous est apparueplus difficile en raison de la difficulté dedater l’exact début de la lésion (surtoutpour le groupe « progressif ») et égale-ment en raison du caractère très incons-tant du suivi IRM (16/25 patients), avecdes délais très variables entre la 1re IRM etla/les suivantes. Si l’on s’en tient au grou-pe « aigu », l’œdème semble disparaîtreentre le 6e et le 12e mois.En ce qui concerne la dégénérescencegraisseuse du muscle infra-épineux, nousavons utilisé la classification TDM deGoutallier (2) dont il a été démontréqu’elle était applicable en IRM (3). Seulsont été pris en compte les patients pourlesquels nous avions un suivi IRM supé-

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rieur à 6 mois (11 patients). Les IRM decontrôle faites entre le 9e et le 12e mois(9 patients) ont montré une évolution versla dégénérescence graisseuse de stade 4dans 8 cas (88 % des cas). Les IRM decontrôle faites entre le 4e et le 7e mois(2 patients), ont montré une évolutionvers la dégénérescence graisseuse de stade3 dans les 2 cas. Au total, sur les 11 pa-tients suivis avec suffisamment de recul,

10/11 (91 %) ont évolué d’une dégénéres-cence graisseuse de stade 0 à 2 vers une dé-générescence graisseuse de stade 3 à 4dans l’année qui a suivi le diagnostic delésion isolée de l’infra-épineux à la jonc-tion myotendineuse. Le 11e patient a étécontrôlé récemment avec un recul de7 ans et ne présente qu’une discrète dégé-nérescence graisseuse de stade 2 de sonmuscle infra-épineux.

L’analyse des IRM montre égalementque l’aspect de rétraction d’un moignonmyotendineux au sein des fibres muscu-laires de l’infra-épineux est très caracté-ristique (22 cas/25 ; 88 % des cas) sanstoutefois être constant. Lorsque l’œdèmea disparu, l’aspect persiste le plus souventsous la forme d’une cicatrice fibreuseintra-musculaire. Les trois patients chezlesquels la rétraction myotendineuse

Fig. 3 : Arthroscanner réalisé chez un des patients de notre série.a Reconstructions MPR transversaleb et sagittale. La lésion de l’infra-épineux (flèche longue) communique avec l’articulation glèno-humérale. Le produit de contraste iodé

pénètre au sein des fibres musculaires (étoiles).

Fig. 3: ArthroCT carried out on one of the patients in our sample.a Transverseb and sagittal MPR reconstructions. The lesion of the infraspinatus (long arrow) connects with the glenohumeral joint. The iodinated

contrast media penetrates into the muscle (stars).

a b

Fig. 4 : Diagnostic différentiel : souffrance du nerf supra-scapulaire.a Séquences T2 fat-sat transversaleb et sagittale. Aspect différent de la lésion tendino-musculaire décrite dans notre série. L’oedème des muscles supra-épineux et infra-

épineux (hypersignal T2) est diffus et homogène, sans zone liquidienne ou fibreuse, sans désorganisation des fibres musculaires.

Fig. 4: Differential diagnosis: neuropathy of the suprascapular nerve.a Transverseb and sagittal fat-suppressed T2-weighted images. Different appearance of the myotendinous lesion described in our sample. The edema

of the supraspinatus and infraspinatus muscles (Increased signal intensity on fat-suppressed T2-weighted images) is diffuse andconsistent, without fluid or fibrous area and with no disorganization of the muscle fibers.

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n’était pas présente ont tous les trois béné-ficiés d’un suivi IRM ; dans les trois cas, ily a quand même eu une évolution vers ladégénerescence graisseuse de stade 4. Acontrario, le seul patient qui n’a pas évo-lué vers la dégénerescence graisseuseprésentait sur son IRM initiale une zonede rétraction tendineuse et sur les IRMplus tardives une cicatrice fibreuse intra-musculaire. Il ne semble donc pas existerde correlation entre rétraction myotendi-neuse et dégénérescence graisseuse.Quatre patients ont été opérés. Pour l’un,le geste a simplement consisté en uneacromioplastie sous arthroscopie et la lé-sion de l’infra-épineux n’a pas été décelée.

Pour un autre la chirurgie à ciel ouvert amis en évidence une rupture partielle dela face superficielle des tendons supra-épineux et infra-épineux (suture latéro-latérale) mais la lésion de l’infra-épineuxà la jonction myotendineuse n’a pas étéretrouvée. Pour les deux autres patients,les lésions décrites dans le compte-renduopératoire cadrent tout à fait avec le dia-gnostic de lésion de l’infra-épineux à lajonction myotendineuse. Le descriptiffait par les chirurgiens retrouve dans lesdeux cas des coiffes « étanches » avec cap-sule intacte ; l’un parle d’un « tendon in-fra-épineux dilacéré entre la capsule in-tacte et la partie musculaire » ; l’autre

parle « d’une sorte de rupture de la totali-té du tendon infra-épineux avec des fibresdésorganisées formant différents petitslambeaux ». Dans les deux cas, le muscleinfra-épineux est décrit comme rétractéen arrière ou comme absent (avec visuali-sation des fibres du muscle petit rond endessous). Le premier patient a bénéficiéd’une IRM à 15 mois de l’intervention ;cette IRM montre que malgré les répara-tions réalisées, l’évolution a été défavora-ble pour le muscle infra-épineux (pasd’atrophie ni de dégénérescence graisseu-se en pré-opératoire ; atrophie +++ et dé-générescence graisseuse de stade 4 à15 mois de l’intervention).

Fig. 5 : Mme K. Lésion du supra-épineux à la jonction myotendineuse.a-c Séquences T2 fat-sat,b Rhô etd T2. On retrouve la même sémiologie que pour les lésions de l’infra-épineux : déchirure partielle à la jonction myotendineuse avec

rétraction de la moitié supérieure du complexe muscle-tendon (flèches droites) et important œdème musculaire (étoiles). Collectionsliquidiennes dans la zone de rupture et autour du moignon de rétraction (flèches courbes).

Fig. 5: Mrs. K. Lesion of the supraspinatus at the myotendinous junction.a-c Fat-suppressed T2-weighted images,b proton-density-weighted imaged and T2-weighted image. The same semiology was found as for the lesions of the infraspinatus: partial tear at the myotendinous junc-

tion with retraction of the upper half of the muscle–tendon complex (straight arrows) and significant muscle edema (stars). Fluid col-lections in the rupture area and around the retraction stump (curved arrows).

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DiscussionLa lésion isolée de l’infra-épineux à lajonction myotendineuse est diagnosti-quée par IRM. Sa définition est précise.La plupart du temps elle ne communiquepas avec l’articulation gléno-humérale etne sera donc pas détectée par un arthro-scanner. Le mécanisme de survenue decette lésion reste mal connu. On peut tou-tefois noter qu’il existe deux populations :soit des patients présentant de longs anté-cédents de souffrance de l’épaule avecparfois des calcifications tendineuses et demultiples infiltrations ; soit des patientsavec ou sans antécédent de douleur oud’infiltration chez lesquels on retrouveune notion de traumatisme à l’origine dela symptomatologie. Dans les deux cas, onpeut penser qu’il s’agit d’une lésion de di-lacération survenant sur un tendon fragi-lisé, la dilacération se faisant soit à basbruit, soit sur un mode aigu.L’aspect IRM ressemble en tout point àcelui constaté dans les lésions traumati-

ques d’autres régions anatomiques, no-tamment des ischio-jambiers ou du qua-driceps (4-7). Cette similitude nousconforte dans l’idée que, et même si l’onne retrouve pas toujours à l’interrogatoirede traumatisme ou de scène douloureuseaiguë, cette lésion de l’infra-épineux cor-respond bien à une déchirure à la jonc-tion myotendineuse. En ce qui concerneles autres régions anatomiques (ischio-jambiers ou autre), l’évolution classique-ment décrite dans la littérature (4, 8-10) sefait également en plusieurs phases avec audépart un œdème intense plus ou moinsassocié à une rétraction myotendineuse(complète ou d’un faisceau musculaire),puis progressivement une diminution del’œdème, une cicatrisation avec ou sanscicatrice fibreuse hypertrophique, etcomme complication possible l’évolutionvers une atrophie et/ou une dégénéres-cence graisseuse du muscle lésé (4, 5, 8, 11-13). Mais dans notre série, on est frappépar l’extrême fréquence (91 % des cas)d’évolution vers cette complication dra-

matique de dégénérescence graisseuse(même chez un patient opéré).Dans le groupe des patients « à mode dedébut progressif », on peut s’étonner de laprésence d’un œdème musculaire chezcertains patients décrivant des signesdouloureux apparus parfois plusieurs an-nées avant l’IRM. En effet, dans la littéra-ture, l’œdème accompagnant les lésionstraumatiques de la jonction myotendi-neuse disparaît après quelques mois (4-6).De plus, dans notre étude, pour le groupedes patients à « mode de début aigu »,l’œdème disparaissait toujours entre le 6e

et le 12e mois. On peut donc penser quepour ces patients du groupe « progres-sif », la lésion de l’infra-épineux est surve-nue dans ce délai, même si l’interrogatoi-re ne permet pas de retrouver de scèneclinique inaugurale. Notre étude rétros-pective a d’ailleurs retrouvé un certainnombre de patients chez lesquels onconstatait une cicatrice fibreuse intra-musculaire et une dégénérescence grais-seuse de stade 4 sans aucune œdème ; ces

Fig. 6 : Même patiente (Mme K.) que figure 5, deux ans plus tard.a-b Séquences T2 fat-satc-d et T1. Lésion de l’infra-épineux à la jonction myotendineuse (flèche

courte), la partie distale du tendon étant respectée (flèche courbe) ; œdème musculaire (b) et rétraction myotendineuse (flèches longues). La lésion du supra-épineux constatée deux ans plus tôt a évoluée vers la dégénerescence graisseuse de stade 4 (étoiles).

Fig. 6: Same patient (Mrs. K) as in Figure 5, 2 years later.a, b Fat-suppressed T2-weighted imagesc, d and T1-weighted images. Lesion of the infraspinatus at the myotendi-

nous junction (short arrow), the distal part of the tendon being respected (short arrow); muscle edema (b) and myotendinous retraction (long arrows). The lesion of the supraspinatus observed 2 years earlier has evolved toward stage 4 fatty degeneration (stars).

a b cd

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patients exclus de l’étude ont vraisembla-blement présenté la même lésion isolée del’infra-épineux mais l’IRM était prati-quée trop à distance de la « déchirure »(plus de 12 mois), ceci expliquant l’absen-ce d’œdème.En ce qui concerne les possibles diagnos-tics différentiels, une étiologie neurogèneà cette lésion nous semble pouvoir être ex-clue. En effet sur les 9 EMG pratiqués, 8étaient normaux ; de plus l’aspect IRMdans les souffrances musculaires neuro-gènes n’est pas du tout le même (3, 11, 14,15). L’œdème musculaire est diffus et ho-mogène sur l’ensemble du muscle, sanszone liquidienne focalisée intramusculai-re, sans désorganisation des fibres, sans lé-sion tendineuse, sans image de cicatricefibreuse (fig. 4). Le contexte clinique etl’aspect IRM n’étaient pas du tout en fa-veur des autres pathologies susceptiblesde se traduire par un œdème musculaire :polymyosite, myosite infectieuse, rhabdo-myolyse, myosite ossifiante à la phaseaigue, radiothérapie, syndrome de loge (1,7, 8).Cette lésion nouvelle au niveau de l’épau-le semble atteindre quasiment exclusi-vement le muscle et le tendon infra-épineux. Nous avons toutefois répertoriéune patiente qui a présenté deux ansavant sa lésion de l’infra-épineux à lajonction myotendineuse, une lésionidentique du supra-épineux. Cette lé-sion du supra-épineux (fig. 5) se présen-tait comme une déchirure partielle à lajonction myotendineuse avec rétractionmusculo-tendineuse de la moitié supé-rieure du muscle associé à un importantœdème et une prise de contraste des 2/3supérieurs du muscle. L’IRM réaliséedeux ans plus tard (au moment de la lé-sion de l’infra-épineux) montrait la dis-parition de l’œdème mais l’apparitiond’une atrophie et d’une dégénérescencegraisseuse de stade 4 du muscle supra-épineux (fig. 6). Aucun cas d’atteinte si-milaire du subscapulaire n’a été retrou-vé. Pourquoi cette atteinte préférentiellede l’infra-épineux ? Ce tendon est-il

anatomiquement plus fragile ? Les infil-trations répétées (surtout lorsqu’elles sontpratiquées sans contrôle radioguidé) fragi-lisent-elles ce tendon ? Une étude pros-pective ultérieure avec des contrôlesIRM réguliers et standardisés devraitpermettre de lever les nombreux pointsd’interrogation restants.

Conclusion

Notre étude décrit une lésion nouvelle auniveau de l’épaule, que nous avons appelé« lésion isolée de l’infra-épineux à la jonc-tion myotendineuse ». Il s’agit d’une véri-table déchirure située à la partie proxima-le du tendon et se prolongeant au sein desfibres musculaires, s’accompagnant d’unimportant œdème musculaire persistantde nombreux mois et d’une zone de ré-traction myotendineuse plus ou moinsvolumineuse (qui persistera le plus sou-vent sous la forme d’une cicatrice fibreu-se). L’évolution est le plus souvent péjora-tive avec apparition d’une atrophie etsurtout d’une dégénérescence graisseusesévère du muscle infra-épineux. Les étio-logies de cette lésion ne sont pas encoreclairement élucidées.

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Lésion isolée de l’infra-épineux à la jonction myotendineuse : une nouvelle lésion