Lesión ligamento cruzado anterior

Interno: Rodrigo MoralesDocente: Alejandro Kock

Introducción• La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) es una lesión seria que

afecta principalmente a la población joven y activa.• Inestabilidad, disminución de la actividad y insatisfacción en el

desempeño de la rodilla• Aumenta riesgo de lesiones meniscales y desarrollo temprano de

osteoartritis• ¿Qué tipo de injerto usar?

Bottoni CR., Roony CR., Hannestad B et al.Ensuring accurate femoral guide pin placement in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Orthop 1998;28;764-766.

Introducción• Es fundamental que la reconstrucción logre remedar la orientación del

LCA nativo para recuperar la cinemática y estabilidad • Se ha dado mayor importancia al alineamiento oblicuo por sobre el sagital

(65°-70° plano coronal)

Bottoni CR., Roony CR., Hannestad B et al.

Ensuring accurate femoral guide pin placement in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Orthop 1998;28;764-766 .

LCA Nativo• Anatomia

• 38mm de longitud• 10mm de ancho• 2160 N resistencia al punto de falla a la carga máxima (PFCM)• Rigidez de 242N/mm

• Incidencia de 1 por 3.000 con 100.000 a 200.000 reconstrucciones al año con resultados favorables

• ¿Injerto ideal?

Figueroa D., Melean P., Calvo R., Vaisman A., Figueroa F., Calvo C.Evaluación isocinetica postreconstruccion de ligamento cruzado anterior: comparación de dos técnicas. Acta Ortopédica Mexicana 2009;23(5):Sep.-Oct:266-271

Elección del injerto• Requisitos

– Menor dolor– Mejor estabilidad– Mayor ROM– Menores complicaciones de la zona de toma de injerto– Mejor incorporación a túneles óseos – Retorno deportivo acelerado

Aloinjertos

Sintéticos

Autoinjertos

Amis AA., Scammell BE.Biomechanics of intra-articular and extraarticular reconstruction of the anterior cruciate ligament. Jbone Joint Surg Br. 1993;75:812-817

Elección del injerto• El uso de autoinjertos es la elección más difundida a nivel mundial• Ambos injertos ofrecen mayor resistencia al fallo en comparación con el

LCA Nativo• La resistencia mecánica del injerto ideal debe compararse con la

resistencia ofrecida por el LCA durante las AVD, rehabilitación y actividades deportivas.

Amis AA., Scammell BE.Biomechanics of intra-articular and extraarticular reconstruction of the anterior cruciate ligament. Jbone Joint Surg Br. 1993;75:812-817

HTH• Shelbourne et al. Demostraron que pacientes reconstruidos con esta

técnica pueden retornar a su actividad deportiva a los cuatro meses después de la operación, particularmente si se realiza el autoinjerto de la rodilla contra lateral.

• Resistencia al PFCM de 2.977 N (112%)• Rigidez de 455N/mm

Shelborne, K. and S. Urch

Primary anterior cruciate ligament reconstruction using the contralateral autogenous patellar tendon. Am J Sports Med, 2000. 28(5):p 651-8 .

HTH

Ventajas• Temprana integración a los

túneles óseos (6 semanas)• Forma consistente• Sin alteraciones estructurales del

tamaño y forma del injerto

Desventajas• Morbilidad en la zona

operada– Rigidez patelo femoral– Condromalacia patelar (12%-

40%)– Fx de patela– Rotura tendón patelar– Perdida del rango de

movilidad– Lesiones a la rama

infrapatelar del nervio safeno

Contraindicaciones:Historial entesopatía Osgood Schlatter, antecedentes tendinitis oatelar, condromalacia patelofemoral outerbridge III.

Reinhardt KR, Hetsroni I., Marx RG.Graft selection for anterior cruciate ligament reconstruction: a level I systematic review comparing failures rates ande functional outcomes. Orthop Clin North Am. 2010;41 (2):249-62

STG

• Fijación femoral existen 2 efectos postoperatorios. – Efecto Bungee (fijación de suspensión cortical)

• Desplazamiento milimétrico del injerto en el túnel femoral (fibrosis en la interface injerto-hueso)

– Efecto limpiaparabrisas ( (Fijación transfixiante)• Micro movimiento de pivote del injerto sobre el fémur puede resultar en

fibrosis

• Weiler et al. Demostró que en dos grupos de pacientes reconstruidos del LCA con dos técnicas distintas de fijación femoral ( apertura de injertos de partes blandas y HTH) no encontraron diferencias en relación a la resistencia de los injertos.

Weiler A., Hoffmann RF., Sudkamp NP., Siepe CJ., Hass NP.Replacement of the anterior crucate ligament. Biomechanical studies for patellar and semitendinous tendon flexr with a poly (D,L-lactide) interferance screw. Unfallchirurg.1999 Feb; 102(2): 115-23

STG• Densidad ósea metafisiaria tibial proximal es menor. Puede presentar

prominencia subcutánea del material de fijacion molesta post operatoria

• PFCM 4.590 N• Rigidez 871N/mm

Woo Sl., Chan., Yamaji T.Biomechanics of knee ligament healing, repair ande reconstruction. J Biomech 1997:30:431-439

STG

Ventajas• Alta resistencia inmediatamente

despues de la operación• Se puede comenzar un protocolo

de rehabilitacion en forma inmediata

Desventajas• Intra operatoria

– Corte de los tendones es lo más temido

• Post operatoria– Estos injertos tomarán 10 a 12

semanas en integrarse de manera adecuada a los túneles óseos

• ¿Perdida de fuerza en flexión de rodilla?– Nyland et al. Dice que si– Figueroa et al. Dice que no

Reinhardt KR, Hetsroni I., Marx RG.Graft selection for anterior cruciate ligament reconstruction: a level I systematic review comparing failures rates ande functional outcomes. Orthop Clin North Am. 2010;41 (2):249-62

Reconstrucción del LCA con técnica de STG• Se inicia la cirugía con la toma de injerto, 5 cm bajo la línea articular, se

separa longitudinalmente con la fascia del sartorio y si extrae el tendón• Artroscopia diagnostica y terapéutica en caso que se necesite

• Técnica transtibial– Guía tibial a 2mm de distancia del LCP a 55° de inclinación y se dilata

el túnel tibial para compactar el hueso esponjoso metafisiario– La fijación se logra adecuadamente con un sistema de endobuttom a

nivel femoral y con tornillo bioabsorbible a nivel tibial

Hammer DL., Brown CH Jr., Steiner ME., Hecker AT, Hayes WC. Hamstring tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament: Biomechanical evaluation of the use of multiple strands and tensioning techniques. J Bone Joint Surg Am 1999;81:549-557.

Reconstrucción del LCA con técnica de STG

• 300 pacientes con promedio de edad de 26,5 años, usando fijacion femoral con Transfix y con tornillos delta en tibia.

Buenos o excelentes según Lysholm

Revisión mas tiempo de lo esperado

0%20%40%60%80%

100%

Reconstruccion con STG

Reconstruccion con STG

Hantes, M., et al.The efecto of early motion on tibial tunnel widening after anterior cruciate ligament replacement using hamstring tendon grafts. Arthroscopy, 2004. 20(6): p. 572-80

Aloinjertos• Eliminan la morbilidad, pero presentan riesgos que, a pesar de la baja

incidencia, pueden ser de relevancia clínica.• Disminuye PFCM con esterilización con óxido de etileno• No se conoce las características del donante en relación a la edad y

desgaste del tejido

Noyes Fr, Barber-Westin SD.Reconstruction of the anterior cruciate ligament with human alograft. Comparasion of early and later results. J Bone Joint Surg Am. 1996 Apr;78(4): 524-37.

HTH v/s STG• Aglietti et al. Realizaron un estudio prospectivo, randomizado,

comparando HTH con STG cuádruple en 128 pacientes. A los 2 años de seguimiento no se documentaron diferencias al evaluar puntajes de dolor (EVA), recuperación de fuerza, potencia muscular y reintegro deportivo.

Grupo HTH

• hay mayor prevalencia de dolor post operatorio al arrodillarse y mayor área de hipostesia cutánea

Grupo STG

• encontraron una mayor prevalencia de ensanchamiento del túnel femoral postoperatorio

Aglietti P., Giron F., Buzzi R., et al.Anterior cruciate ligament reconstruction: Bone-patellar tendon-bone compared with double semitendinosus and gracilis tendon grafts. A prospective, randomized clinical trial. J Bone Joint Surge Am 2004; 86-A2143-2155

Autoinjertos v/s Aloinjertos

• Chang et al. Compararon aloinjertos HTH con autoinjertos HTH. Se realizaron las mismas tecnicas de fijacion y protocolo de rehabilitacion en un seguimiento de 32 meses

Dolor retropatelar

Deficit de flexion

Fallo quirurgico

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

AutoinjertosAloinjertos

Chang S Egami D, Shaieb M.Anterior crucate ligament reconstruction: allogarft versus autograft. Arthroscopy 2003;19:453-462

Reconstrucción LCA en mujeres• Estudio restrospectivo en 107 mujeres se realizó reconstrucción LCA• Técnica STG más usada

• Menor morbilidad de la zona dadora• Menor dolor post operatorio• Mejor estética

• Fijación tibial intra túnel• Enfoque terapéutico de la lesión del LCA en pacientes de sexo femenino es

similar al masculino

0

50

100

150

Cerrar

Ferrari JD., Bach BR Jr., Bush-Joseph CA., et al.Anterior crucate ligamente reconstruction in men and women: an outcome analysis comparing gender. Arthroscopy 17:558-596, 2001.

Reconstrucción LCA en niños y adolecentes con fisis abierta

Introducción• Poco frecuente ya que los ligamentos son mas resistentes que la fisis

• Alta actividad física y difícil restricción • Kellenberger estudió 65 pacientes

<12 años 80% avulsión espinas tíbiales > 12 años 90% lesiones del LCA

Kellenberger R., Von Laer L.Nonosseous lesion of the anterior cruciate ligaments in childhood and adolecence. Prog Pediatr Surg 25:123-131, 1900.

Diagnostico de lesion• Mismo mecanismo de lesion que en el adulto• Diagnostico dificultoso

– Se quejan mayormente de dolor – Laxitud ligamentosa

• ¿Diagnostico por imagen?– Kocher et al

Diagnosti

co RNM

Diagnosti

co cl

ínico0%

30%

60%

90%

SensibilidadEspecificidad

Kocher MS, DiCanzio J, Zurakowski D, Micheli Lj.Diagnostic performance of clinical examination and selective magnetic resonance imaging in the evaluation of intrarticular knee disorders in children and adolescents. Am J Sports Med. 2001 May-Jun;29(3):292-6.

Tratamiento• Controversia entre Conservador v/s Quirúrgicos• Quirúrgico Alteración del crecimiento en relación a daños en la fisis

(65% del crecimiento longitudinal de la longitud en EEII se relaciona con la fisis femoral distal y fisis tibial proximal)

• EDAD OSEA

V/S

Engebresten L., Svenningsen S., Benum P.Poor results of anterior cruciate ligament repair in adolecence. Acta Orthop Scand 59:684-686, 1988

Edad osea y cirugia• A > madurez, < probabilidad de alteración

Sasaki el al. Evaluaron con RNM el patrón de cierre de la fisis de fémur distal y tibia proximal en niños. Importante para definir la ubicación de los túneles en una reconstrucción

11 años 12 años 13 años 14 años 15 años 16 años0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Sasaki T., Ishibashi Y., Okamura Y., TohS., Sasaki T.MRI evolution of growth plate closure rate and pattern in the normal knee joint. J Knee Surg. 2002;15:72-76

Técnica de reconstrucción del LCA• Técnicas transfisiarias parciales mejor evaluadas

– Se sugiere un túnel transfisiario que comprometa solo el 9% de la superficie fisiaria central y se rellene con tejidos de partes blandas

• Streich et al reportó el uso de técnicas transfisiarias en 12 pacientes en estadio de tanner 1 y 2 con 70 meses de seguimiento en que no se observo deformidades angulares ni discrepancia de longitud

Rafael Calvo R., David Fiegueroa P., Cristian AravenaT., Alex Vaisman B.,Claudia Calvo C.Reconstruccion del ligamento cruzado anterior en pacientes con esqueleto inmaduro utilizando túneles oseos transfisiarios. Rev Chilena Ortop y Traum 2006; 47;:15-22Stanitski CL.Anterior cruciate ligament injury in the skeletally immature patient: Diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 1995 3:145.

Elección del injerto

• Autoinjerto de STG es la preferencia• ¿Dejaría que su hijo/a tenga una reconstrucción con aloinjerto?• REALIZACION DE TUNELES• Se deben realizar en posición mas vertical para ser perpendiculares a la fisis,

centrales y de diámetro pequeño (7mm)• Se ha estudiado que con RNM a 31 pctes entre 10 –15 años que el volumen de

la fisis tibial promedio es de 12,683.1microL y de la fisis femoral 14,708.3microL

Fisis femur Fisis tibia0.00%

2.00%

4.00%

6.00%

8.00%

10.00%

Pérdida de fi-sis con 11 mmPérdida fisis con 8 mm

Lipscomb AB., Anderson AF.Tears of the anterior cruciate ligament in adolescents. J Bone Joint Surg Am. 1986 Jan;68(1):19-28.

Fijacion y rehabilitacion

Fijacion• Debe estar alejada de la fisis

– Femur : Transfix o Endobuttom

– Tibia: Grapas, washer lock o tornillo cortical con amarra (poste)

Rehabilitacion• Mismas pautas que en el adulto• Brace de 4 a 6 semanas en caso

de hiperlaxitud o fijacion tipo poste

• Marcha con bastones de 1 a 3 semanas

• Fortalecimiento y propiocepcion de forma progresiva

• Asociar actividades deportivas sin impacto lo antes posible

Micheli LJ., Rask B., Gerberg L.Anterior cruciate ligament reconstruction in patient who are prepubescent. Clint Orthop. 1999;364:40-47.

Cirugía transfisiaria• McCarroll et al. Estudio a un grupo de 16 adolecentes tratados en forma

conservadora, 7 pactes lograron el retorno deportivo describiendo dolor, derrame articular e inestabilidad

• McCarrol presentó 14 pctes con reconstrucción transfisiaria. Refiere resultados excelentes sin discrepancias en longitud de extremidades inferiores al final del crecimiento

• Streich et al. Reportó 12 pctes (1 y 2 Tanner) a los que realizo reconstrucción transfisiaria de LCA v/s 16 pctes tratados de forma conservadora. Los que se sometieron a cirugía presentaron resultados significativamente mejores en cuanto a la estabilidad (pivot-shiff) y funcionalidad (Lysholm).

McCarroll JR, Retting AC., Shelbourne KD.Anterior crucate ligament injuries in the young athlete with open physes. AM J Sports Med. 1988;16:44-47.

Reconstrucción anatomica del LCA mediante técnica vía portal

ánteromedial

Introducción• Golish reporta una técnica en la fresa el túnel femoral a través de la tibia,

cuyo punto de partida esta en relación a las fibras anteriores del ligamento colateral medial (LCM)

• Dargel y Giron describen posiciones suboptimas del túnel femoral mediante técnica transtibial y concluyeron que es imposible restablecer los orígenes anatómicos con esta técnica

• Esta técnica consiste en fresar el túnel femoral a través del portal artoscópico anteromedial, de manera independiente al túnel tibial, pudiendo con esto ubicar el origen del túnel en la huella nativa del LCA

• Otras técnicas al posicionar el injerto resultan mas dificultosas

Golish Sr., Baumfeld JA., Schoderbek RJ. Miller MD.The efect of femoral tunnel starting position on tunnel length in anterior crcuiate ligament reconstruction: A cadaveric study. Arthroscopy 2007:23:1187-1192.

Introducción• Impulsada por el Dr Leo Pinczewsky. (1988)• Fue descrita por primera vez por Bettoni et al. (1998)• Harner et al. La popularizo al publicar su articulo en la revista

“Arthroscopy”

Golish Sr., Baumfeld JA., Schoderbek RJ. Miller MD.The efect of femoral tunnel starting position on tunnel length in anterior crcuiate ligament reconstruction: A cadaveric study. Arthroscopy 2007:23:1187-1192.

Técnica vía portal AM

• Ventajas• Posibilidad de localizar el túnel

femoral de manera independiente del tibial; preservando las bandas intactas (en el caso que haya) del LCA nativo (AM y PL)

• Compatible con múltiples tipos de injerto y sistemas de fijación

Alentorn-Geli E., LajaraF., Samitier G., CugatR.The transtibial versus the anteromedial portal tchnique in the arthroscopy bone-patellar tendon-bone anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2010)18:1013-1037

Complicaciones• Disminución del largo del túnel femoral y una eventual rotura de la pared

posterior– Bedi et al. Presenta 18 muestras cadavéricas en que se realizan

técnicas vía transtibial y vía portal medial. Concluyeron que los túneles realizados por esta última vía tienen mayor oblicuidad, a expensas de una mayor rotura de la pared posterior

Bedi A., Raphael B., Maderazo A., Pavloc H., Williams RJ.,Transtibial versus Anteromedial portal drilling for anterior cruciate ligament reconstruction: A Caveric study of femoral tunnel length and obliquity. Arthroscopy26(3) 2010:342-35020

Complicaciones• Lesiones del cartílago articular del cóndilo femoral medial y una eventual

lesión del nervio peroneo común– Un estudio cadavérico plantea que el riesgo de estas lesiones

disminuye al posicionar la rodilla en 110º de flexión, aun así el porcentaje de lesión en el cartílago es de 20%

Bedi A., Raphael B., Maderazo A., Pavloc H., Williams RJ.,Transtibial versus Anteromedial portal drilling for anterior cruciate ligament reconstruction: A Caveric study of femoral tunnel length and obliquity. Arthroscopy26(3) 2010:342-35020

¿Que hacer?• Lubowitz propone el uso de una guía off-set de al menos 2-3mm e

hiperflexion de rodilla (para fresar el túnel con el fin de disminuir el riesgo de rotura de la pared posterior, previamente marcado de huella femoral en flexión de 90º)

• Escasos son los reportes en el uso de esta técnica– Una revisión sistemática de Alentorn-Geli compara resultados

funcionales de reconstrucción de LCA HTH banda simple con técnica portal AM y transtibial.

– 21 estudios, con 859 pacientes (257 AM y 602 transtibial)– El grupo AM presento mejor rango articular y retorno deportivo

precoz, sin embargo, el test de Lachman en los primeros años no mostró diferencias significativas

– Los resultados indican un beneficio de la técnica de reconstrucción de LCA por portal AM por sobre la transtibial

Lubowitz JH.Anteromedial portal technique for the anterior cruciate ligament femoral socket: pitfalls and solutions. Arthroscopy 2009 25:95-101.

GRACIAS