Lokalize Prostat Kanserlerinde Lokalize Prostat Kanserlerinde

Radyoterapi için İdeal Adaylar Radyoterapi için İdeal Adaylar Kimlerdir?Kimlerdir?

Prof Dr Serdar ÖzkökProf Dr Serdar Özkök

E.Ü.T.F. Radyasyon Onkolojisi E.Ü.T.F. Radyasyon Onkolojisi

RadyoterapiRadyoterapi

Lokalize prostat kanserinde Lokalize prostat kanserinde Lokal ileri evre prostat kanserinde Lokal ileri evre prostat kanserinde PPostoperatif ostoperatif Metastatik Hastalıkta Metastatik Hastalıkta

PROSTAT KANSERLERİNDE PROSTAT KANSERLERİNDE RADYOTERAPİRADYOTERAPİ

Cerrahi serileri patolojik evreleme, RT serileri Cerrahi serileri patolojik evreleme, RT serileri radyolojik evrelemeradyolojik evreleme

Cerrahi ve RT’yi karşılaştıran iyi planlanmış Cerrahi ve RT’yi karşılaştıran iyi planlanmış randomize çalışmalar yokrandomize çalışmalar yok

RT serilerindeki olguların büyük bir kısmının ileri RT serilerindeki olguların büyük bir kısmının ileri yaşta, performans durumlarının kötü ve cerrahiye yaşta, performans durumlarının kötü ve cerrahiye kontrendikasyon teşkil eden yandaş hastalıkları var.kontrendikasyon teşkil eden yandaş hastalıkları var.

RT serilerinin çoğunda patolojik lenf bezi RT serilerinin çoğunda patolojik lenf bezi durumunun bilinmiyor durumunun bilinmiyor

Eski RT serilerindeki teknikler eski ve doz eksikEski RT serilerindeki teknikler eski ve doz eksik

BrakiterapiBrakiterapi

Prostat ve periprostatik dokuya daha Prostat ve periprostatik dokuya daha yüksek doz, mesane – rektuma daha yüksek doz, mesane – rektuma daha düşük dozdüşük doz

Ayaktan tedavi uygulanabilirAyaktan tedavi uygulanabilir Akut morbidite daha azdırAkut morbidite daha azdır Potens daha iyi korunurPotens daha iyi korunur Uzun dönem etkinlik?Uzun dönem etkinlik?

Brakiterapi ekibiBrakiterapi ekibi

ÜÜrologrolog RRadyasyon onkoloadyasyon onkoloğuğu FFizikçiizikçi TTransrektal ultrasonografideransrektal ultrasonografide (TRUS) (TRUS)

tecrübe sahibi radyologtecrübe sahibi radyolog, ü, ürolog veya rolog veya radyasyon onkoloradyasyon onkoloğuğu

Hemşire ve teknisyenHemşire ve teknisyen

Monoterapi BRT Monoterapi BRT için İdeal Olgu (ABS için İdeal Olgu (ABS Önerisi):Önerisi):– T1-2aT1-2a– GS ≤ 7GS ≤ 7– PSA≤10PSA≤10– Hacim<50 grHacim<50 gr

BrakiterapiBrakiterapi

BrakiterapiBrakiterapi

Volüm>60 ccVolüm>60 cc– Retansiyon riskiRetansiyon riski– Pubik-ark interferansıPubik-ark interferansı

Obstrüktif semptomlarObstrüktif semptomlar– IPSSIPSS↑↑

TUR hikayesiTUR hikayesi

University of Seattle

Pubik ark interferansıPubik ark interferansı

University of Seattle

BrakiterapiBrakiterapi

II125125 (145 Gy yada 50 Gy ERT + 90-100 (145 Gy yada 50 Gy ERT + 90-100 Gy Boost)Gy Boost)

PaPa103 103 (115-125 Gy – Boost dozu 90- (115-125 Gy – Boost dozu 90-100 Gy100 Gy

Prostat brakiterapisi endikasyonlarıProstat brakiterapisi endikasyonları

ÖnerilirÖnerilir

Sonuç iyiSonuç iyi

İdeal Olguİdeal Olgu

OpsiyonelOpsiyonel

Sonuç ortaSonuç ortaAraştırma Araştırma

amaçlıamaçlı

Sonuç kötüSonuç kötü

PSA (ng/ml)PSA (ng/ml)

Gleason skoruGleason skoru

EvreEvre

IPSSIPSS

Prostat volümü (g)Prostat volümü (g)

Q Q maxmax ml/s ml/s

Rezidüel volüm (cmRezidüel volüm (cm33))

TRUP TRUP ++

<10<10

5-65-6

T1c-T2aT1c-T2a

0-80-8

<40<40

>15>15

10-2010-20

77

T2b-T2cT2b-T2c

9-199-19

40-6040-60

15-1015-10

>20>20

8-108-10

T3T3

>20>20

>60>60

<10<10

>200>200

++

BrakiterapiBrakiterapiAkut ve Subakut EtkilerAkut ve Subakut Etkiler

İdrar sondası (Retansiyona bağlı)İdrar sondası (Retansiyona bağlı) %12%12 Katet. SüresiKatet. Süresi Ort. 2 haftaOrt. 2 hafta

– %2 olguda %2 olguda >6 ay sonda>6 ay sonda– IPSS>10IPSS>10 Risk 2XRisk 2X– LHRHLHRH RiskRisk↑↑

Rektal kompl.Rektal kompl. <%1<%1

İdrar İnkontinans:İdrar İnkontinans:– BRTBRT %5%5– TUR HikayesiTUR Hikayesi %40%40

Üretral nekrozÜretral nekroz– BRTBRT <%1<%1

BrakiterapiBrakiterapiGeç EtkilerGeç Etkiler

Brakiterapi KontrendikasyonlarıBrakiterapi Kontrendikasyonları

Yaşam beklentisi 5 yıldan az olan Yaşam beklentisi 5 yıldan az olan olgularolgular

Metastatik HastalıkMetastatik Hastalık Yakın zamanda uygulanmış TUR-PYakın zamanda uygulanmış TUR-P Pıhtılaşma bozukluklarıPıhtılaşma bozuklukları Prostat bezinin 50 cmProstat bezinin 50 cm33’ün üzerinde ’ün üzerinde

olmasıolması

5 yıllık Biokimyasal DFS5 yıllık Biokimyasal DFS3D-CRT3D-CRT IMRTIMRT

Hasta GrubuHasta Grubu Low DoseLow Dose High DoseHigh Dose Radyoaktif Radyoaktif seed Implantseed Implant

ProstatektoProstatektomimi

FavorablFavorabl % 80% 80 % 85% 85 % 91% 91 % 88% 88

IntermediatIntermediatee

% 53% 53 % 75% 75 % 75% 75 % 67% 67

KötüKötü % 29% 29 % 54% 54 % 60% 60 % 50% 50

Kagan AR. Intensitiy-modulated radiotherapy for adenocarcinoma of the prostate: A point of Kagan AR. Intensitiy-modulated radiotherapy for adenocarcinoma of the prostate: A point of view.Int J Radiat Oncol Biol Phys 62; 2: 454-9: 2005view.Int J Radiat Oncol Biol Phys 62; 2: 454-9: 2005

Yüksek Doz (>72 Gy); Yüksek Doz (>72 Gy); – Çevre kritik organ tolerans dozu (~50-60 Çevre kritik organ tolerans dozu (~50-60

Gy)Gy)– Nasıl?Nasıl?– Konvansiyonel RTKonvansiyonel RT

Pelvis Ön-ArkaPelvis Ön-Arka Pelvis BoxPelvis Box

– Brakiterapi Brakiterapi – 3B-KRT3B-KRT– IMRTIMRT

Radyoterapi TekniğiRadyoterapi Tekniği

Martinez AA; Cancer, 2000

RP vs RTRP vs RTRetrospektif SerilerRetrospektif Seriler

Randomize Tüm Çalışmalarda;Randomize Tüm Çalışmalarda;– Doz-cevap ilişkisi (+)Doz-cevap ilişkisi (+)– Erken Evre Prostat AdenocaErken Evre Prostat Adenoca

64.8-70.2 Gy 64.8-70.2 Gy

YETERSİZ DOZ!YETERSİZ DOZ!

– Pollack ve ark., J Clin Oncol 2000Pollack ve ark., J Clin Oncol 2000– Hanks ve ark., IJROBP 2000Hanks ve ark., IJROBP 2000– Zelefsky ve ark., J Urol 2001Zelefsky ve ark., J Urol 2001– Lyons ve ark., Urology 2000Lyons ve ark., Urology 2000

Radyoterapi DozuRadyoterapi Dozu

3 Boyutlu Konformal RT Doz 3 Boyutlu Konformal RT Doz ArtımlarıArtımları

MerkezMerkez 3 Boyutlu 3 Boyutlu Konformal RT Konformal RT DozlarıDozları

PSA Relapssız PSA Relapssız SağkalımSağkalım

P DeğeriP Değeri

MD AndersonMD Anderson < 67 Gy< 67 Gy

67-77 Gy67-77 Gy

> 77 Gy> 77 Gy

% 70% 70

% 85% 85

% 95 (3 yıl)% 95 (3 yıl)

0.0010.001

Fox Chase Fox Chase < 71.5 Gy< 71.5 Gy

> 71.5 Gy> 71.5 Gy% 76% 76

% 91 (5 yıl)% 91 (5 yıl)0.010.01

Mem S. K.Mem S. K. <75.6 Gy<75.6 Gy

>75.6 Gy>75.6 Gy% 80% 80

% 92 (5 yıl)% 92 (5 yıl)0.030.03

Ins. CurieIns. Curie 66 Gy66 Gy

80 Gy80 Gy%45%45

%64 (5 yıl)%64 (5 yıl)0.030.03

5 yıllık Biokimyasal DFS5 yıllık Biokimyasal DFS3D-CRT3D-CRT IMRTIMRT

Hasta GrubuHasta Grubu Low DoseLow Dose High DoseHigh Dose Radyoaktif Radyoaktif seed Implantseed Implant

ProstatektoProstatektomimi

FavorablFavorabl % 80% 80 % 85% 85 % 91% 91 % 88% 88

IntermediatIntermediatee

% 53% 53 % 75% 75 % 75% 75 % 67% 67

KötüKötü % 29% 29 % 54% 54 % 60% 60 % 50% 50

Kagan AR. Intensitiy-modulated radiotherapy for adenocarcinoma of the prostate: A point of Kagan AR. Intensitiy-modulated radiotherapy for adenocarcinoma of the prostate: A point of view.Int J Radiat Oncol Biol Phys 62; 2: 454-9: 2005view.Int J Radiat Oncol Biol Phys 62; 2: 454-9: 2005

T1-2 tümörlerde TedaviT1-2 tümörlerde Tedavi2991 Olgu2991 Olgu

Clevand Clinic - MSKClevand Clinic - MSK

RP RP (Daha genç, beyaz ırk daha fazla, daha iyi (Daha genç, beyaz ırk daha fazla, daha iyi tümör karekteristiklere sahip)tümör karekteristiklere sahip)

ERT < 72 GyERT < 72 Gy ERT > 72 GyERT > 72 Gy LDR BrakiterapiLDR Brakiterapi ERT + BrakiterapiERT + Brakiterapi

Kupelian PA. Radical Prostatectomy, External Beam Radiotherapy <72 Gy, external Beam radiotherapy Kupelian PA. Radical Prostatectomy, External Beam Radiotherapy <72 Gy, external Beam radiotherapy > 72 Gy, Permanent seed implantation, or combined seeds/external beam radiotherapy for stage T1-T2 > 72 Gy, Permanent seed implantation, or combined seeds/external beam radiotherapy for stage T1-T2 prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 58: 25-33: 2004.prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 58: 25-33: 2004.

Kupelian PA. Radical Prostatectomy, External Beam Radiotherapy <72 Gy, external Kupelian PA. Radical Prostatectomy, External Beam Radiotherapy <72 Gy, external Beam radiotherapy > 72 Gy, Permanent seed implantation, or combined Beam radiotherapy > 72 Gy, Permanent seed implantation, or combined seeds/external beam radiotherapy for stage T1-T2 prostate cancer. Int J Radiat seeds/external beam radiotherapy for stage T1-T2 prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 58: 25-33: 2004.Oncol Biol Phys 58: 25-33: 2004.

Kupelian PA. Radical Prostatectomy, External Beam Radiotherapy <72 Gy, external Kupelian PA. Radical Prostatectomy, External Beam Radiotherapy <72 Gy, external Beam radiotherapy > 72 Gy, Permanent seed implantation, or combined Beam radiotherapy > 72 Gy, Permanent seed implantation, or combined seeds/external beam radiotherapy for stage T1-T2 prostate cancer. Int J Radiat seeds/external beam radiotherapy for stage T1-T2 prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 58: 25-33: 2004.Oncol Biol Phys 58: 25-33: 2004.

Kupelian PA. Radical Prostatectomy, External Beam Radiotherapy <72 Kupelian PA. Radical Prostatectomy, External Beam Radiotherapy <72 Gy, external Beam radiotherapy > 72 Gy, Permanent seed implantation, Gy, external Beam radiotherapy > 72 Gy, Permanent seed implantation, or combined seeds/external beam radiotherapy for stage T1-T2 prostate or combined seeds/external beam radiotherapy for stage T1-T2 prostate

cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 58: 25-33: 2004.cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 58: 25-33: 2004.

Çevre kritik organlara çok düşük dozÇevre kritik organlara çok düşük doz Hedef bölgede yüksek doz (83 Gy)Hedef bölgede yüksek doz (83 Gy) Morbidite daha azMorbidite daha az Sağkalım ve lokal kontrolSağkalım ve lokal kontrol

Yoğunluk Ayarlı RT (IMRT)Yoğunluk Ayarlı RT (IMRT)

DRR PortDRR Port

DRR PortDRR Port

Akut ve Geç üriner ve rektal Akut ve Geç üriner ve rektal toksite 81 Gy IMRTtoksite 81 Gy IMRT

ÜrinerÜriner RektalRektal

AkutAkut GeçGeç AkutAkut GeçGeç

YokYok % 17% 17 % 83% 83 % 54% 54 % 91% 91

Derece 1Derece 1 % 46% 46 % 8% 8 % 33% 33 % 8% 8

Derece 2Derece 2 % 36% 36 % 9% 9 %12%12 % 0.5% 0.5

Derece 3Derece 3 % 0.5% 0.5 00 00 %0.5%0.5

1996-2000 arası, 561 1996-2000 arası, 561 olgu, 81 Gy olgu, 81 Gy

Medyan yaş: 68Medyan yaş: 68 Neoadjuvan HT: % 53Neoadjuvan HT: % 53 Uzak Metastaz:Uzak Metastaz: %1 vs % 5 vs %4%1 vs % 5 vs %4 Cause SS %100, %96, Cause SS %100, %96,

%84 (p= 0.17)%84 (p= 0.17)

J. Urology 176: 1415-9: 2006.J. Urology 176: 1415-9: 2006.

Yan EtkiYan Etki Akut Rektal: Akut Rektal: Derece 2/3: % 1.5/0.5Derece 2/3: % 1.5/0.5 Geç Rektal: Geç Rektal: Derece 2 : %1.5Derece 2 : %1.5 Uretral: Uretral: Derece 2/3: %9/3Derece 2/3: %9/3 Ereksiyon kaybı: %49Ereksiyon kaybı: %49

– HT: %57 vs HT(-): %43 p=0.006HT: %57 vs HT(-): %43 p=0.006 Sekonder kanser gelişimi: %0Sekonder kanser gelişimi: %0

J. Urology 176: 1415-9: 2006.J. Urology 176: 1415-9: 2006.

‘ ‘Prostate Cancer Outcomes Prostate Cancer Outcomes Study’ (PCOS)Study’ (PCOS)

901 RP vs. 286 RT901 RP vs. 286 RT 5-Yıl sonuçları:5-Yıl sonuçları:

RPRP RTRT– EDED %79.3%79.3 %63.5%63.5– İdrar İnkont.İdrar İnkont. %14-16%14-16 %4%4– Sık gaytaSık gayta %19%19 %29%29– HemoroidHemoroid %10%10 %20%20

Hayat KalitesiHayat Kalitesi 203 RP vs. 257 RT203 RP vs. 257 RT

– RT grubunda yaş 6 yıl daha fazlaRT grubunda yaş 6 yıl daha fazlaRPRP RTRT

– Üriner padÜriner pad %24%24 %9%9– Minimal İnkontinansMinimal İnkontinans %50%50 %29%29– İdrar şik. sıkıntı duymaİdrar şik. sıkıntı duyma %14%14 %12%12– Gİ fonksiyonGİ fonksiyon %10.5%10.5

%28%28– Gİ şik sıkıntı duymaGİ şik sıkıntı duyma %0%0 %2.5%2.5– EDED %68%68 %60%60

McCammon KA; Urology, 1999

RT Sonrası Erektil DisfonksiyonRT Sonrası Erektil DisfonksiyonRetrospektif SerilerRetrospektif Seriler

TeknikOSTeknikOS İzlemİzlem ED İnsidansED İnsidans ZelefskyZelefsky ERTERT 544544 4242 %39%39 CrookCrookERTERT 158158 3333 %35%35

BlaskoBlasko BRTBRT 469469 3838 %15 (<70 y)%15 (<70 y)

%50 (>70 y)%50 (>70 y) ZelefskyZelefsky BRTBRT 221221 4848 %29%29

%15-%50

Erektil DisfonksiyonErektil Disfonksiyon

Erektil Disfonksiyon (ED)Erektil Disfonksiyon (ED)– Yaş Yaş

60 yaş altında %80-85 korunur60 yaş altında %80-85 korunur

– Penis bulb dozuPenis bulb dozu

– BRT’ye bağlı EDBRT’ye bağlı ED TamTam %10-30%10-30 ParsiyelParsiyel %20-4%20-4

Postop RTPostop RT

AdjuvanAdjuvan Postop PSA’sı yüksek olgulardaPostop PSA’sı yüksek olgularda NükslerdeNükslerde

Nükslerde RTNükslerde RT

Optimal Tedavi?Optimal Tedavi? Optimal Tedavi zamanı?Optimal Tedavi zamanı? Uzak metastaz taraması yapılmalıUzak metastaz taraması yapılmalı

Biyokimyasal Relapsta RTBiyokimyasal Relapsta RT

ASTRO konsensusunda sunulan ASTRO konsensusunda sunulan verilere göre 5 yıllık biokimyasal verilere göre 5 yıllık biokimyasal verilere göre 5 yıllık biokimyasal verilere göre 5 yıllık biokimyasal relapssız sağkalım oranları %27-45 relapssız sağkalım oranları %27-45 arasında değişmektedir ve adjuvan arasında değişmektedir ve adjuvan tedavi için PSA düzeyi 0.5 ng/ml’ye tedavi için PSA düzeyi 0.5 ng/ml’ye yükselene kadar beklenebilir.yükselene kadar beklenebilir.

1987-2005 arası, 1540 olgu1987-2005 arası, 1540 olgu RP sonrası PSARP sonrası PSA PSA > 0.2 ng/mlPSA > 0.2 ng/ml Hormonoterapi yokHormonoterapi yok Medyan takip 53 ay Medyan takip 53 ay

Cerrahi sınır + %51Cerrahi sınır + %51 SVİSVİ %24%24 EKİEKİ %65%65 LNMLNM %3%3

RT (med. doz 64.8 RT (med. doz 64.8 Gy)Gy)– KRTKRT %46%46– 3-D 3-D %37%37– IMRTIMRT %4%4

İdeal Olgu

Pelvik LN Durumu ve Pelvik LN Durumu ve Ekstraprostatik Yayılım Riski:Ekstraprostatik Yayılım Riski:

Roach Formülleri:Roach Formülleri:– LN%= 2/3 PSA+(GS-6)X10LN%= 2/3 PSA+(GS-6)X10– ECE(+)=3/2PSA +(GS-3)X10ECE(+)=3/2PSA +(GS-3)X10– SV(+)= PSA+(GS-6)X10SV(+)= PSA+(GS-6)X10

– En yüksek riskEn yüksek risk LNLN %7%7– ECEECE %45%45– SVSV %10%10

Operasyon kriterleri:Operasyon kriterleri:

En önemli endikasyon----En önemli endikasyon----intra kapsülerintra kapsüler hastalıkhastalık

PSA >10 ng/ML ve gleason skoru >=7 PSA >10 ng/ML ve gleason skoru >=7 olanlarda veya T2b evre hastalıkta olanlarda veya T2b evre hastalıkta çok iyi sonuçlar vermiyor.Çünkü bu çok iyi sonuçlar vermiyor.Çünkü bu hastaların ancak %40’ı organ sınırlı hastaların ancak %40’ı organ sınırlı oluyor.oluyor.

Düşük RiskT1-T2a ve GS 2-6 ve

PSA < 10 ng/ml

>10y

İzlem veyaRT (3D-KRT v BRT)

İzlem veyaRT (3D-KRT v BRT) veya

RP +/- Pelvik LND

İzlem veyaRT (3D-KRT v BRT) veya

RP +/- Pelvik LND

RP +/- Pelvik LND veyaRT (3D-KRT v BRT)

<10y

>10y

Orta RiskT2b-T2c veya GS 7 veya

PSA 10-20 ng/ml

<10y

Gunderson & Tepper Clinical Radiation Oncology 2007Gunderson & Tepper Clinical Radiation Oncology 2007