Baş-boyun ve Santral Sinir Sistemi Kanserlerinde konturlama

Doç Dr Gül Alço

Baş boyun bölgesi primerleri:

• Nazofarenks

• Paranasal sinüsler

• Oral kavite

• Orofarenks

• Hipofarenks

• Larenks

• Tükürük bezleri

• vs vs vs

Radyoterapide Görüntüleme • Planlama amaçlı

– Geometri: Kontrastlı CT, MR – Hareket: floroskopi, 4D CT, 4D PET – Fonksiyon:

• Tümör: PET • Normal doku: SPECT, diffüzyon MR

• RT uygulamasına rehberlik amaçlı – Geometri: ortogonal MV/kV görüntüleme,

volümetrik MV/kV – Hareket: 4D cone beam CT – Fonksiyon:

• Tümör: tümörde küçülme • Normal doku: difüzyonda, perfüzyonda değişiklik

2D vs 3D

AMAÇ

(PET) BT SİM

Hedef Volümler

• GTV

– Primer tm ve lenf nodları

– Primer tm: radyolojik ve klinik değerlendirme

– Lenf nodları: radyolojik

• >1cm, jugulodigastrik >1-1.5cm

• Daha küçük fakat sferik

• İnhomojen görünüm, nekrotik bölgeler

• Üçden fazla kümeleşmiş lenf nodları

• PET (+) nodlar

BT/MR Anatomi

MR füzyon

PET/CT FÜZYON

PET GTV’yi CT’den daha iyi belirleyebilir

PET GTV’yi CT’den daha iyi belirleyebilir

• CT volümleri ve PET/CT volümleri anlamlı

farklı

• Tek tek doktorlar arasında CT ve PET/CT

volümleri farklı

• Disiplinler arası fark yok

• Rad Onk arasında anlamlı uyumsuzluk

• Protokol ihtiyacı

Hedef Volümler

• Primer tümör için CTV

– Sabit bir marjdan çok her kesitte tek tek

değerlendirme

– Nasofarenks

• Kafa tabanı, pterigoid plate, superior parafarengeal

alan, pterigoid kaslar, sfenoid ve kavernöz sinüs,

posterior 1/3 maksiller sinüs, posterior etmoid

sinüs, posterior 1/3 nasal kavite

Hedef Volümler

• Lenfatik CTV

– Baş-boyun kanserlerinde lenfatik yayılım

öngörülebilir

– Tümör evresi, büyüklüğü, kalınlık,

diferansiyasyon, keratinizasyon, lenfatik

damar invazyonu, lenf nodu tutulumu dikkate

alınmalı

– Karşı boyun: yumuşak damak, dil kökü,

posterior farengeal duvar, nasofarenks

Robbins Klasifikasyonu

• Ia submental

• Ib submandibular

• II üst juguler

• III orta juguler

• IV alt juguler

• V arka üçgen

• VI ön kompartman

Lenfatik yayılım

Retrofaringeal nodlar hedef mi ?

N0 boyun: nasofarinks ve faringeal duvar N+ boyun: larinks hariç hepsi NF dışı genelde lateral RP tutulur

Tek taraflı boyun tedavisi:

• Alt dişeti • Hareketli dil lateral kenarı • Ağız tabanı laterali • Retromolar trigon • Yanak • Tonsillar fossa/pillars • Piriform sinüs laterali

Lenfatik CTV

• Genel Kurallar

– Sadece ipsilateral boyun tedavisi yapılacak

lateralize tümörlerde boyun >N1 ise karşı

boyun tedaviye alınmalı

– II veya III. seviye tutulumunda IB ve IV.

seviyeler tedavi edilmeli

– II-IV.seviyelerde tutulum varsa mutlaka

V.seviye tedaviye alınmalı

Lenfatik CTV (devam)

– II-IV.seviye tutulumu yapmış tüm orofarengeal

ve hipofarengeal tümörlerde bilateral

parafarengeal bölge tedaviye alınır

– IV.seviyede klinik tutulum varsa VI.seviye

CTV’ye dahil edilir

• Postoperatif olgularda tümör yatağı

CTV’ye katılmalı. Ekstrakapsüler yayılım

olan lenf nodları yüksek risk bölgesi

M.D. Anderson Consensus Guidelines for Head and Neck Target Volume

Determination and Delineation

K. C. Chao,1 W. H. Morrison,1 K. K. Ang,1 D. I. Rosenthal,1 A. Ahamad,1 S.

Apisarnthanarax,1 R. Weber,2 A. S. Garden1

PTV

• GTV ve CTV tanımlandıktan sonra

set-up hatalarını kompanse etmek

amacıyla 3-5mm`lik marj

• PRV (planning risk volumes)

– Medulla 45Gy, medulla PRV 50Gy

Postop volümler

Tüm ameliyat yatağı ( inflamasyon, ödem, fibrozis, ..) CTV ye dahil edilmeli

pN(+) olgularda postop tedavi volümü

• Tüm operasyon yatağı, özellikle ECE varlığında, elektif ışınlama volümüne dahil edilmeli

• Patolojik lenf nodu kası invaze etmiş ise, kas hedef volüme dahil edilmeli

• Patolojik lenf nodu disseke edilmeyen bir lenf nodu bölgesiyle komşulukta ise, hedef volüm bu komşu bölgeyi de içine almalı

Ekstrakapsüler yayılım büyüklüğü Çoğu LN kapsülünden <5mm uzanım Hiçbiri 10mm üzerinde olmaz

RAO Kesişim Bölgeleri

Ark tedavisi daha hızlı:

Sonuçlar

• GTV belirlenmesinde klinik+multidisipliner

görüntüleme

• Protokol belirlenmesi

• Eğitim

• Kar/zarar analizi

KV CBCT’de tümör küçülmesi

SSS konturlaması niye önemli ?

Glioblastoma Düşük gradlı gliomlar

Nasıl füzyon yapalım? -Anatomik önemli yapılara odaklanmalı • -Dural yüzeyler • falks serebri, tentoryum serebellum • Ventriküler sistem • Kemik yapılar • Kemik pencerede sella/klivus kullanılabilir

- Füzyon sınırlarımızı kulaklar ve yüz ön kısmından içeri alarak hataları en aza indirgeme

A

B

C

T1 + C

FLAIR

- Gri madde açık renk

(yüzeyde)

- Beyaz madde koyu

renk (descendan

myelin yollar)

T2

Sol fontal lobda orta hatta

İtilmeye yol açan kitle

Olası santral nekroz

Glioma konturlama

• Anatomik sınırlara saygılı • İnfiltrasyonu tanıma (örn, korpus kallosum, • Beyincik, beyin sapı, anterior/posterior komissür • Postoperatif MRI kullanılmalı (preoperative MRI değil) Glioblastoma NRG/RTOG yaklaşımı: • CTV46: Rezeksiyon kavitesi/ tumor + T2/FLAIR + 2cm • CTV60: Rezeksiyon kavitesi/ tumor + 2cm Avrupa yaklaşımı: • CTV60: Rezeksiyon kavitesi/ tumor + 2cm HER İKİ YAKLAŞIMIN DA KLİNİK SONUÇLARA YANSIMIŞ FARKI YOK

(CENTRIC VE RTOG 0525 ÇALIŞMALARI VE RETROSPEKTİF DATA İLE)

• Hedef volüm mutlaka MR füzyon ile , MR çekilemiyorsa kontrastlı BT • MR kontrastlı T1+T2/FLAIR sekanslar • T2/FLAIR tümöral mass ile postop ödemi ayırmada yardımcı • PET in rolü yok • GTV-CTV marjı 1.5-2cm • MR planlamadan en fazla iki hafta önce çekilmeli, (posto 72 saat) 3mm ve daha ince kesit kalınlığı ve T1 ve FLAIR sekanslar BT ile füzyon yapılmalı • CTV-PTV 3-5mm

Hipokampus Anatomisi:

Hipokampus Konturlama:

Uygun olabilecek MRI sekansları SPGR: 3-dimensional spoiled gradient MP-RAGE: magnetization-prepared rapid gradient echo TFE: turbo field echo MRI kesit kalınlığı: ≤1.5mm aksiyal kesitler koronal and sagittal kesitler ≤2.5 mm T2 sekansta konturlama çok zahmetli

Kraniospinal ışınlama:

VMAT

Teşekkürler

• Radyasyon Onkolojisi – Dr Gül Alço

– Tülay Ercan, PhD

• Radyoloji – Dr Metin Barlan

– Dr Rana Şentürk

• Nükleer Tıp – Dr Bülent Ünalan

• Istanbul Bilim Üniversitesi – Prof Dr Sait Okkan