LAPORAN PENDAHULUAN THALASEMIA

A. DEFENISIThalasemia adalah penyakit kelainan darah yang ditandai dengan kondisi sel darah merah mudah rusak atau umurnya lebih pendek dari sel darah normal (120 hari). Akibatnya penderita thalasemia akan mengalami gejala anemia diantaranya pusing, muka pucat, badan sering lemas, sukar tidur, nafsu makan hilang, dan infeksi berulang.Thalasemia terjadi akibat ketidakmampuan sumsum tulang membentuk protein yang dibutuhkan untuk memproduksi hemoglobin sebagaimana mestinya. Hemoglobin merupakan protein kaya zat besi yang berada di dalam sel darah merah dan berfungsi sangat penting untuk mengangkut oksigen dari paru-paru keseluruh bagian tubuh yang membutuhkannya sebagai energi. Apabila produksi hemoglobin berkurang atau tidak ada, maka pasokan energi yang dibutuhkan untuk menjalankan fungsi tubuh tidak dapat terpenuhi, sehingga fungsi tubuh pun terganggu dan tidak mampu lagi menjalankan aktivitasnya secara normal.Thalasemia adalah sekelompok penyakit keturunan yang merupakan akibat dari ketidakseimbangan pembuatan salah satu dari keempat rantai asam amino yang membentuk hemoglobin. Thalasemia adalah penyakit yang sifatnya diturunkan.Adapun Thalasemia terjadi karena kelainan atau perubahan pada rantai globin dan atau rantai globin yang mengatur produksi rantai dan . Berkurang atau tidak terbentuk sama sekali rantai globin.

B. ETIOLOGIDasar kelainan pada thalassemia berlaku secara umum yaitu kelainan thalassemia- disebabkan oleh delesi gen atau terhapus karena kecelakaan genetik, yang mengatur produksi tetramer globin, sedangkan pada thalassemia- karena adanya mutasi gen tersebut. individu normal yang mempunyai 2 gen alfa yaitu alfa thal 2 dan alfa thal 1 terletak pada bagian pendek kromosom 16 (aa/aa). Hilangnya satu gen (silent carrier) tidak menunjukkan gejala klinis sedangkan hilangnya 2 gen hanya memberikan manifestasi ringan atau tidak memberikan gejala klinis yang jelas. Hilangnya 3 gen (penyakit Hb H) memberikan anemia moderat dan gambaran klinis talasemia- intermedia. Afinitas Hb H terhadap oksigen sangat terganggu dan destruksi eritrosit lebih cepat. Delesi ke 4 gen alfa (homosigot alfa thal 1, Hb Barts Hydrops fetalis) adalah tidak kompatibel dengan kehidupan akhir intrauterin atau neo natal tanpa transfusi darah. Gen yang mengatur produksi rantai beta terletak di sisi pendek kromosom 11. pada thalassemia-, mutasi gen disertai berkurangnya produksi mRNA dan berkurangnya sintesis globin dengan struktur normal. Di bedakan dalam 2 golongan besar thalassemia- :1. ada produksi sedikit rantai beta (tipe beta plus)2. tidak ada produksi rantai beta (tipe beta nol)Defisit sintesis globin beta hampir paralel dengan defisit globin beta mRNA yang berfungsi sebagai template untuk sintesis protein. Pada thalassemia- produksi rantai beta terganggu, mengakibatkan kadar Hb menurun sedangkan produksi Hb A2 dan atau Hb F tidak terganggu karena tidak memerlukan rantai beta dan justru memproduksi lebih banyak daripada keadaan normal, mungkin sebagai usaha kompensasi. Kelebihan rantai globin yang tidak terpakai karena tidak ada pasangannya akan mengendap pada dinding eritrosit. Keadaan ini menyebabkan ertitropoesis berlangsung tidak efektif dan eritrosit memberikan gambaran anemia hipokrom dan mikrositer.Penyakit thalassemia adalah penyakit keturunan yang tidak dapat ditularkan.banyak diturunkan oleh pasangan suami isteri yang mengidap thalassemia dalam sel selnya/ Faktor genetik.Jika kedua orang tua tidak menderita Thalassaemia trait/pembawa sifat Thalassaemia, maka tidak mungkin mereka menurunkan Thalassaemia trait/pembawa sifat Thalassaemia atau Thalassaemia mayor kepada anak-anak mereka. Semua anak-anak mereka akan mempunyai darah yang normal. Apabila salah seorang dari orang tua menderita Thalassaemia trait/pembawa sifat Thalassaemia sedangkan yang lainnya tidak, maka satu dibanding dua (50%) kemungkinannya bahwa setiap anak-anak mereka akan menderita Thalassaemia trait/pembawa sifat Thalassaemia, tidak seorang diantara anak-anak mereka akan menderita Thalassaemia mayor. Orang dengan Thalassaemia trait/pembawa sifat Thalassaemia adalah sehat, mereka dapat menurunkan sifat-sifat bawaan tersebut kepada anak-anaknya tanpa ada yang mengetahui bahwa sifat-sifat tersebut ada di kalangan keluarga mereka.Apabila kedua orang tua menderita Thalassaemia trait/pembawa sifat Thalassaemia, maka anak-anak mereka mungkin akan menderita Thalassaemia trait/pembawa sifat Thalassaemia atau mungkin juga memiliki darah yang normal, atau mereka mungkin juga menderita Thalassaemia mayor

C. KLASIFIKASI Ketidakseimbangan dalam rantai protein globin alfa dan beta, yang diperlukan dalam pembentukan hemoglobin, disebabkan oleh sebuah gen cacat yang diturunkan. Untuk menderita penyakit ini, seseorang harus memiliki 2 gen dari kedua orang tuanya. Jika hanya 1gen yang diturunkan, maka orang tersebut hanya menjadi pembawa tetapi tidak menunjukkan gejala-gejala dari penyakit ini.Thalasemia digolongkan bedasarkan rantai asam amino yang terkena 2 jenis yang utama adalah :1. Alfa Thalasemia (melibatkan rantai alfa) Alfa Thalasemia paling sering ditemukan pada orang kulit hitam (25% minimal membawa 1 gen).Duplikasi gen (HBA1 dan HBA2) pada kromosom 16, maka akan terdapat total empat gen (/). Delesi gen sering terjadi pada Thalassemia maka terminologi untuk Thalassemia tergantung terhadap delesi yang terjadi, apakah pada satu gen atau dua gen. Apabila terjadi pada dua gen, kemudian dilihat lokai kedua gen yang delesi berada pada kromosom yang sama (cis) atau berbeda (trans). Delesi pada satu gen dilabel + sedangkan pada dua gen dilabel o (Sachdeva, 2006).a. Delesi satu gen / silent carrier/ (-/)Kehilangan satu gen memberi sedikit efek pada produksi protein sehingga secara umum kondisinya kelihatan normal dan perlu pemeriksaan laboratorium khusus untuk mendeteksinya. Individu tersebut dikatakan sebagai karier dan bisa menurunkan kepada anaknya (Wiwanitkit, 2007).b. Delesi dua gen / Thalassemia minor (--/) atau (-/-)Tipe ini menghasilkan kondisi dengan eritrosit hipokromik mikrositik dan anemia ringan. Individu dengan tipe ini biasanya kelihatan dan merasa normal dan mereka merupakan karier yang bisa menurunkan gen kepada anak (Wiwanitkit, 2007).c. Delesi 3 gen / Hemoglobin H (--/-)Pada tipe ini penderita dapat mengalami anemia berat dan sering memerlukan transfusi darah untuk hidup. Ketidakseimbangan besar antara produksi rantai dan menyebabkan akumulasi rantai di dalam eritrosit menghasilkan generasi Hb yang abnormal yaitu Hemoglobin H (Hb H/ 4) (Wiwanitkit, 2007).d. Delesi 4 gen / Hemoglobin Bart (--/--)Tipe ini adalah paling berat, penderita tidak dapat hidup dan biasanya meninggal di dalam kandungan atau beberapa saat setelah dilahirkan, yang biasanya diakibatkan oleh hydrop fetalis. Kekurangan empat rantai menyebabkan kelebihan rantai (diproduksi semasa kehidupan fetal) dan rantai menghasilkan masing-masing hemoglobin yang abnormal yaitu Hemoglobin Barts (4 / Hb Bart, afiniti terhadap oksigen sangat tinggi) (Wiwanitkit, 2007) atau Hb H (4, tidak stabil)2. Beta Thalasemia (melibatkan rantai beta) Beta Thalasemia pada orang di daerah Mediterania dan Asia Tenggara. Diagnosis thalassemia beta mayor ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium. Thalassemia disebabkan gangguan pada gen yang terdapat pada kromosom 11 Kebanyakan dari mutasi Thalassemia disebabkan point mutation dibandingkan akibat delesi gen. Penyakit ini diturunkan secara resesif dan biasanya hanya terdapat di daerah tropis dan subtropis serta di daerah dengan prevalensi malaria yang endemik a. Thalassemia oTipe ini disebabkan tidak ada rantai globin yang dihasilkan (Rodak, 2007). Satu pertiga penderita Thalassemia mengalami tipe ini (Chen, 2006).b. Thalassemia +Pada kondisi ini, defisiensi partial pada produksi rantai globin terjadi. Sebanyak 10-50% dari sintesis rantai globin yang normal dihasilkan pada keadaan ini (Rodak, 2007).Secara klinis, Thalassemia dikategori kepada:a. Thalassemia minor / Thalassemia trait(heterozygous) / (+) or (o)Salah satu gen adalah normal () sedangkan satu lagi abnormal, sama ada + atau o. Individu dengan Thalassemia ini biasanya tidak menunjukkan simptom dan biasanya terdeteksi sewaktu pemeriksaan darah rutin. Meskipun terdapat ketidakseimbangan, kondisi yang terjadi adalah ringan karena masih terdapat satu gen yang masih berfungsi secara normal dan formasi kombinasi yang normal masih bisa terjadi. Anemia yang terjadi adalah mikrositik, hipokrom dan hemolitik. Penurunan ringan pada sistesis rantai globin menurunkan produksi hemoglobin. Rantai yang berlebihan diseimbangkan oleh peningkatan produksi rantai di mana keduanya akan berikatan membentuk HbA2 / 22 (3.5-8%). Individu tersebut sepenuhnya asimptomatik dan selain dari anemia ringan, tidak menunjukkan manifestasi klinis yang lainnya.b. Thalassemia mayor / Cooley's Anemia (homozygous) (+o) or (oo) or (++) Pada kondisi ini, kedua gen rantai mengalami disfungsi HbA langsung tidak ada pada oo dan menurun banyak pada ++. Penyakit ini berhubungan dengan gagal tumbuh dan sering menyebabkan kematian pada remaja Anemia berat terjadi dan pasien memerlukan transfusi darah dan gejala tersebut selalunya bermanifestasi pada 6 bulan terakhir dari tahun pertama kehidupan atas akibat penukaran dari sistesis rantai globin (Hb F/ 22) kepada (Hb A / 22) c. Thalassemia intermedia (+/+) atau (o/+)Simptom yang timbul biasanya antara Thalassemia minor dan mayor

D. MANIFESTASI KLINIS 1. Anemia beratAnemia pada pasien talasemia disebabkan tidak lengkapnya pembentukan rantai globin sehingga rantai globin yang tidak lengkap akan membentuk endapan di dinding eritrosit (inclusion bodies). Adanya endapan ini lah yang akan menyebabkan umur eritrosit tidak lama atau kurang dari 120 hari. Hal tersebut menyebabkan Hb pun rendah, sehingga pada pasien talasemia akan ditemui anemia yang berat jika tidak dilakukan terapi tranfusi PRC2. Gangguan tumbuh kembangPada anak talasemia ini akan ditemui pertumbuhan yang kurang dari normal. Hal tersebut kemingkinan bisa terjadi Fe pada kelenjar tiroid yang berperan dalam proses pertumbuhan. Selain kerusakan eritrosit yang masih muda akan menyebabkan sel-sel serta jaringan akan kekurangan nutrisi dan oksigen yang dibutuhkan sehingga pertumbuhan sel akan terganggu dan secara langsung akan memengaruhi secara langsung terhadap pertumbuhan secara umum3. Wajah Face Colley

Face colley atau mongoloid face adalah bentuk wa jah dimana tulang hidung yang hilang atau melesak ke dalam, tulang pipi menonjol keluar. Sumsun tulang pipih adalah tempat memproduksi sel darah. Tulang muka merupakan salah satu tulang pipih. Pada talasemia karena tubuh kekurangan darah maka pabrik sel darah dalam hal ini sumsum tulang pipih akan berusaha memproduksi sel darah merah sebanyak-sebanyaknya karena pekerjaan yang meningkat maka sumsum tulang ini akan membesar, pada tulang muka pembesaran ini dapat dilihat dengan jelas dengan adanya penonjolan dahi, jarak antara kedua mata menjadi jauh, kedua tulang pipi menonjol.4. Sering disertai hepatosplenomegali5. Gambaran anemia hipokrom mikrositik tanpa adanya defisiensi besi.6. Kulit yang kelabu (Hemokromatosis)Kulit yang tampak kelabu ini dikarenakan adanya penumpukan Fe di bawah kulit. Gejala ini timbul pada pasien talasemia jika pasien tersebut telah melakukan transfusi berulang.7. Hemosiderosis

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Parameter hematologisParameter hematologisyang penting untuk menandai sindroma thalassemia beta mayor yaitu konsentrasihemoglobin, Mean Corpuscular Volume (MCV), Mean Corpuscular Haemoglobin(MCH) yang rendah, morfologi sel darah merah (mikrositik hipokrom, anisositosis, poikilositosis, sel target, basophilic stippling), peningkatan hitung retikulosit, penurunan fragilitas osmotik.2. pengukuran HbA2 dan HbF dan Hb elektroforesispengukuran HbA2 dan HbF dan Hb elektroforesis untuk mengetahui varian hemoglobin. Pada dewasa normal sel darah mengandung kira-kira 98% HbA, sangat sedikit HbF dan 2% HbA23. Pemeriksaan kadar besi juga diperlukan (Serum Iron/SI, Transferin Iron Binding Capacity/TIBC), Feritin serum)4. Pemeriksaan sumsum tulangPemeriksaan sumsum tulang menunjukkan gambaran hiperplasia eritroid, dengan rasio eritroid: mieloid adalah 20:1 atau lebih tinggi dari semestinya.

F. PENATALAKSANAAN 1. Transfusi DarahTransfusi darah merupakan pengobatan utama untuk menanggulangi anemia pada thalassemia. Regimen transfusi populer adalah regimen hipertransfusion yang mempertahankan kadar rata-rata Hb pada 12,5 g/dl dan kadar pratransfusi tidak berkurang dari 10 g/dl. Kadar Hb pascatransfusi tidak boleh diatas 16 g/dl, dapatterjadi hiperviskositas dan komplikasi. Pemberian transfusi pada anak ditentukan pada berat badan anak yaitu 10-15 cc/Kg/BB PRC.2. Asam FolatAsam folat sebenarnya adalah bagian dari Vit.B kompleks, dari bermacam komposisi vit.B salah satunya ada yang dikenal sebagai vit.B 9 atau falacin dan asam folat merupakan bentuk alaminya.Vit.larut air yang banyak dibutuhkan tubuh manusia ini sangat berperan dalam berbagai proses metabolisme. Pada sel manusia asam folat dibutuhkan sebagai Co-enzim dalam metabolisme asam amino. Pada kondisi umum, anak-anak dan orang dewasa membutuhkan asam folat untuk memproduksi sel darah merah sehingga menigkatkan kadar Hb dan mencegah anemia. Selain itu, asam folat juga berfungsi untuk mempercepat pematangan sel darah merah.Adapun asam folat yang dianjurkan adalah sebesar 400 mikrogram/hari. Dan ini berlaku bagi anak-anak diatas usia 10 tahun serta orang dewasa. Adapun sumber asam folat terutama terdapat dalam sayuran hijau, buah-buahan biji-bijian dan kacang-kacangan.

3. Vitamin EVitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang umur sel darah merah4. Vitamin CPemberian vit.C pada anak yang menderita talasemia sangat penting, karena vit.c berfungsi untuk meningkatkan efek kelasi besi. Adapun kebutuhan vit.C 100-250 mg/hari5. Manajemen DietPada pasien talasemia, klien harus mengkonsumsi makanan tinggi kalsium dan rendah Fe, karena pada pasien talasemia (mengalami transfusi darah terus menerus) efeknya akan meningkatkan kadar Fe dalam tubuh. Kadar Fe yang tinggi dalam tubuh akan membahayakan bagi organ-organ yang ada dalam tubuh, oleh karena pada pasien talasemia dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan rendah besi (Fe). Adapun pada pasien talasemia sangat dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi kalsium karena tulang-tulang pada tubuh pasien ini akan bekerja lebih keras untuk memproduksi sel-sel darah merah.Adapun makanan yang sangat harus dikurangi oleh pasien talasemia yaitu:a. Protein: kerang, hati, daging babi, kacang-kacangan, daging sapi, selai kacang, tahub. Tepung: tepung tortila, sereal bayi, krim gandum, serealc. Buah dan sayuran: semangka, bayam, sayuran hijau, kismis, brokoli, buah prunePada pasien thalassemia yang tidak mendapatkan transfusi darah secara adekuat terjadi peningkatan aktifitas sumsum tulang, sehingga korteks tulang menjadi tipis Sebaliknya, pemberian transfusi berulang akan menyebabkan terjadinya hemosiderosis pada berbagai organ seperti testis, ovarium, kelenjar tiroid dan paratiroid dengan akibat menurunnya densitas tulang pula; oleh karena itu selain pemberian desferoksamin diperlukan pula terapi hormon dan suplementasi kalsium. Pemberian kalsium pada thalassemia dianjurkan kurang lebih 1 gram perhari. Pada remaja kebutuhan akan meningkat menjadi 1,5 sampai 2 gram perhari.Selain itu makanan seperti nasi, mie, roti, semua jenis ikan, semua jenis buah, susu dan keju mengandung besi yang rendah6. Pemberian kelator besiPemberian kelator besi seperti desferoxamine, deferiprone dan deferasirox (XZ) sangat penting karena obat tersebut berfungsi untuk menurunkan danmencegah penumpukan Fe dalam tubuh baik itu hemosiderosis (penumpukan Fe dalam organ) dan hemokromatosis (penumpukan Fe dalam kulit).Adapun indikasi pemberian kelator besi ini yaitu:a. Diberikan pada klien dengan talasemia yang mendapatkan transfusi darah secara rutin (berulang)b. Kadar Fe 1000 mg/mlc. Dilakukan 4-7 kali dalam seminggu setelah transfusi (untuk deroxamine)Adapun kontraindikasi pemberian kelator besi yaitu:a. Tidak dilakukan pada klien dengan gagal ginjalPenumpukan Fe tsb dapat dikurangi atau dicegah dengan pemberian chealating agent yaitu dimana kelebihan Fe ini akan terbuang melalui urin dan feses.7. Pencangkokan sumsum tulang Pencangkokan sumsum tulang dilakukan untuk meminimalisasi kebutuhan seumur hidup penderita thalasemia terhadap transfusi darah Dengan melakukan pencangkokan sumsum tulang maka jaringan sumsum tulang penderita diganti dengan jaringan sumsum donor yang cocok, yang biasanya adalah saudara kandung atau orangtua penderita. Pencangkokan sumsum tulang ini sebaiknya dilakukan sedini mungkin, yaitu pada saat anak belum mengalami kelebihan kadar zat besi akibat transfusi darah, karena transfusi darah akan memperbesar kemungkinan untuk terjadinya penolakan terhadap jaringan sumsum tulang donor.G. KOMPLIKASI1. Jantung dan Penyakit HatiTransfusi darah secara teratur merupakan perawatan standar untuk thalassemia. Akibatnya, zat besi dapat tertimbun dalam darah. Hal ini dapat merusak organ dan jaringan, terutama jantung dan hati. Penyakit jantung yang disebabkan oleh kelebihan zat besi adalah penyebab utama kematian pada orang yang memiliki thalassemia. Penyakit jantung termasuk juga gagal jantung, aritmia (detak jantung tidak teratur), dan serangan jantung.2. Infeksi Di antara orang yang memiliki thalassemia, infeksi adalah penyebab utama penyakit dan penyebab paling umum kedua kematian.Orang yang telah dibuang limpa mereka berada pada risiko infeksi lebih tinggi, karena mereka tidak lagi memiliki organ untuk melawan infeksi ini.3. OsteoporosisBanyak orang yang memiliki thalassemia memiliki masalah tulang, termasuk osteoporosis.Ini adalah suatu kondisi di mana tulang menjadi lemah dan rapuh dan mudah patah.

H. PATOFISIOLOGIPernikahan penderita talasemia carrier

Menurunkan penyakit secara autosomal resesif

Gangguan sintesis rantai globin dan

Pembentukan rantai dan diRantai kurang terbentukRetikulosit tidak seimbangdaripada rantai Rantai kurang dibentuk dibandingkan Rantai tidak dibentuk sama sekali Rantai g dibentuk tetapi tidak menutupiKekurangan rantai

Talasemia Talasemia Ganggunan pembentukan rantai dan

Penimbunan dan pngendapan rantai dan meningkat

Tidak terbentuk Hb A

Membentuk inclusion bodies

Menempel pada dinding eritrosit

Merusak dinding eritrosit

Hemolisis (eritropoesis darah yang tidak efektif dan Penghancuran percusor eritrosit dan intramedula

Penurunan sintesis Hb eritrosit hipokrom dan mikrositer

Hemolisis eritrosit yang immature

ANEMIA

Pengikatan O2 olehKompensasi tubuh membentukHipoksiaRBC menuruneritrosit dalam sumsum tulang TubuhAliran darah ke organHiperplasia sumsum tulangmembenVital dan jaringan menuruntuk eritroDeformitas tulangpoetinPerfusi jaringan menurunPerubahan bentuk wajaheritrosit immaturePenonjolan tulang tengkorakHbrendahFace colleytranfusiPerasaan berbeda dengan yang lainFe berlebihGambaran diri negatifKerusakanIntegritas kulit

Hemosiderosis

Liver dan limpa mengalami pembesaran

Tekanan intraabdomen meningkat

Penekanan di lambung

Anak merasa perutnya penuh nafsu makan menurun gangguan pemenuhan nutrisi