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Parution Lettre de la Stomatologie 47 - Septembre 2010
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Quel que soit son volume, la parodontite apicale est une
réaction inflammatoire résultant d’un combat dynamique
entre d’une part, des agresseurs principalement d’origine
bactérienne, qui, s’organisant, potentialisent leurs viru-
lences propres et d’autre part, les défenses de l’organisme
qui tentent d’endiguer l’infection bactérienne. La consé-
quence principale de cette «bataille des tranchées», sié-
geant au foramen apical, est la résorption osseuse qui
concerne à la fois le périapex et les tissus durs de la dent
(dentine et cément).
Plus largement dans le monde, la prévalence de présence
d’une lésion apicale varie de 15 à 75% [RILLIARD et BOU-
CHER, 2001], ce qui place la parodontite apicale dans les
affections les plus courantes de la planète.
Les parodontites apicales de gros volume sont qualifiées,
dans la littérature, de «volumineuses» par l’interprétation
des clichés radiographiques : la perte périapicale osseuse
est considérée importante, à partir de 8 mm de diamètre,
en général.
Au travers d’un cas clinique, nous allons voir que le dia-
gnostic de ce type de lésion repose principalement sur
l’examen radiographique. Si le cliché rétroalvéolaire (=
bidimensionnel) permet d’objectiver la présence d’une
lésion, le recours à un examen tridimensionnel type Cone
Beam ( =3D) en seconde intention s’avère incontournable
afin d’évaluer, d’une part l’étendue de l’atteinte, et, d’autre
part, les rapports avec les éléments adjacents.
I. MOTIF DE LA CONSULTATION
Monsieur Olivier G., âgé de 36 ans et en bon état de santé
général, est adressé au cabinet par son praticien afin de
retraiter la dent 35 qui présente une lésion apicale impor-
tante découverte fortuitement à l’occasion d’un examen
radiographique.
Le patient n’a jamais ressenti de douleur ou de gêne au
niveau de cette dent.
II. EXAMEN CLINIQUE
L’examen exobuccal ne révèle aucun signe d’asymétrie
faciale.
L’examen endobuccal est alors réalisé :
- la dent 35 est coiffée d’une couronne céramo-métallique,
- le sondage périphérique objective une attache parodon-
tale intègre,
- les palpations, vestibulaire et linguale, sont négatives,
- les percussions, axiale et transversale, sont également
négatives,
- la gencive en regard de la dent ne présente ni fistule ni
tuméfaction.
Les dents adjacentes sont également examinées : la dent 34
est nécrosée (avec un test de sensibilité pulpaire négatif).
III. EXAMENS RADIOGRAPHIQUES
La prise et l’analyse des clichés radiographiques est une
étape incontournable et indispensable en endodontie. Une
radiographie panoramique initiale, complétée de clichés
rétro-alvéolaires, sert à confirmer les conclusions de l’exa-
men clinique.
Les lésions périapicales sont classiquement caractérisées en
radiographie bi-dimensionnelle par un épaississement
desmodontal, une interruption de la lamina dura et par
(...)
INTERET DU CONE BEAM DANS LA GESTION DES PARODONTITES APICALES DE GROS VOLUME :
A PROPOS D’UN CAS CLINIQUEDocteur Faouzia BOUSSETTA – Docteur Eric BONNET
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la présence d’une image radioclaire. L’interprétation de
l’examen radiographique bidimensionnel est limitée par
des superpositions, distorsions/déformations [GRÖNDAHL
et HUUMONEN 2004]. Des lésions de plus de 8 mm peu-
vent être présentes sans image radioclaires ni liseré d’os-
téocondensation périphérique (RICUCCI et coll. (2003)).
*IMAGERIE BIDIMENSIONNELLE
Des clichés mésiocentrés et orthocentrés sont réalisés à
l’aide d’un angulateur et objectivent, entre autre, une
résorption dentino-cémentaire et une image radio-claire de
gros volume en rapport avec la dent 35.
La taille de la lésion est telle qu’un examen radiographique
complémentaire tridimensionnel est demandé. Il s’agit d’un
examen de type tomogaphie volumique par faisceau
conique (= cone beam), effectué, dans notre cas, avec le
Kodak 9000 (Kodak Carestream, France).
Dans le cas d’une lésion volumineuse, la radiographie
cherche à déterminer sa source, son étendue et son rapport
avec les structures voisines. Notons que selon ZAIN et coll.
1989, en cas d’image radioclaire de plus de 200 mm_,
l’incidence du kyste est d’au moins 92%.
*APPORT DE LA RADIOGRAPHIE TRIDIMENSIONNELLE (3D)
Voici une coupe de cette tomographie mettant nettement en
évidence le rapport des images radio-claires avec les apex
des dents 34 et 35 :
L’imagerie 3D est utilisée depuis de nombreuses années
dans différentes disciplines médicales mais son utilisation
en endodontie restait limitée. Le développement récent
d’une nouvelle technologie de tomographie volumique
numérisée à faisceau conique, en terminologie anglo-
saxonne, Cone Beam x-ray Computer Tomography (CBCT),
se fonde sur l’enregistrement des données de la région
d’intérêt sous forme d’un volume cylindrique projeté par un
faisceau de rayons conique. Par une simple rotation à
360Åã, similaire à celle d’une panoramique, les données
enregistrées permettent la création d’une image en 3D
constituée de voxels (équivalent du pixel pour la 2D).
La précision de cette technologie réside dans la taille du
voxel qui est plus faible que celle d’un scanner (variant de
0,08 à 0,15 mm). En effet, on a une meilleure image du
fait de l’absence de déformation et de superposition [MAR-
MULLA et coll., 2005]. On peut donc, selon HASHIMOTO
et coll. (2006), appréhender avec à une meilleure résolu-
tion par rapport au scanner, d’une part la morphologie
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Radiographie préopératoire de 35
Coupe tomographique mettant en évidence la lésion infec-tieuse.
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radiculaire, l’anatomie canalaire de manière plus pré-
cise (résorptions, fractures, nombre de canaux, leurs
convergences/divergences, canaux non-traités...) grâce
à différentes coupes simultanément observées (notam-
ment axiale et proximale) et d’autre part la région péri-
apicale. Ainsi, peut-on visualiser le volume des lésions
osseuses avec précision selon PINSKY et coll. (2006),
leur exacte localisation et leur association à une racine
en particulier.
Selon LOFTHAG-HANSEN et coll. (2007), on détecte
62% de lésions périapicales en plus par rapport à une
radiographie intraorale classique. Le CBCT permet donc
de voir des lésions plus petites (fig.7), parfois non dia-
gnostiquées [NAKATA et coll. 2006]. Découvertes plus
précocement, le traitement endodontique de ces lésions
aura de meilleurs résultats selon FRIEDMAN (2002).
Le CBCT apporte également un intérêt dans la planifica-
tion pré-chirurgicale. Outre l’épaisseur des corticales, la
quantité d’os spongieux, les fénestrations, la forme des
maxillaires, l’inclinaison des racines, on peut localiser
certaines structures anatomiques redoutées par le chirur-
gien dentiste (sinus maxillaires, nerf alvéolaire inférieur
et artère palatine dans leur trajet intraosseux unique-
ment). Par exemple, le canal alvéolaire inférieur est
identifié dans tous les cas mais dans moins de 40% des
cas en utilisant une radio conventionnelle [VELVART et
coll., 2001].
En terme de lecture, si le scanner montre des artefacts
importants au niveau des éléments métalliques, pour le
cone beam, en revanche, ces artefacts de l’image peu-
vent être diminués, notamment par le biais du traitement
d’image.
Indépendamment de ces qualités d’imagerie, la dose
effective est réduite comparée aux autres imageries
médicales conventionnelles. En effet, la plupart des
applications endodontiques nécessitent un petit champ
visuel ( = Field Of View) estimé, en moyenne, à 40 mm
par 40 mm; or, ces appareils se caractérisent par une limi-
tation du faisceau de rayons X. Ils respectent donc davan-
tage les organes radiosensibles tels que la cornée, les
glandes salivaires ou la thyroïde d’autant plus qu’ils néces-
sitent un temps d’irradiation moindre (moins d’une minute)
et non continu. A titre de comparaison la dose effective de
deux radios périapicales dans la région molaire a été
mesurée à 0,01-0,02 mSV et selon IWAI et coll. (2000) en
utilisant le 3D Accuitomo à 0,006-0,012 mSV.
*NOUVEL INDEX PÉRIAPICAL (NIP)
Compte tenu de ce nouveau type d’imagerie, Carlos
ESTRELA et coll. (2008) proposent une nouvelle classifica-
tion des lésions périapicales basée sur leur altération
osseuse. Il attribue un «score» en fonction du diamètre des
défauts osseux, affecté d’une variable suivant le degré d’at-
teinte des corticales (fig.8 et 9). Néanmoins, cette classifi-
cation n’est mise en corrélation avec aucun pronostic ou
plan de traitement.
(...) 8
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Le nouvel index périapical selon ESTRELA et coll. à partir de
l’examen radiographique réalisé par le cone beam.
[ESTRELA et coll. dans Journal of Endodontics, 2008, Vol. 34,
nÅã11, 1325-1331].
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IV. DIAGNOSTIC
*POSITIF
Les Parodontites Apicales Chroniques correspondent à des
pathologies pulpo-parodontales sans douleurs (ou
minimes). Il s’agit d’une réponse inflammatoire de défense
des tissus périapicaux, dans laquelle la composante prolifé-
rative (tissu de granulation) l’emporte sur la composante
exsudative (abcès). L’absence de douleur s’explique par
l’absence de surpression du fait de la réaction osseuse péri-
phérique. Les tests de sensibilité pulpaire sont négatifs,
ainsi que les réponses à la percussion et à la palpation,
sauf en cas d’exacerbation aiguë secondaire.
Le diagnostic est de fait essentiellement radiographique.
Lorsque de telles lésions augmentent de volumes, des rap-
ports de contiguïté s’établissent avec les apex des dents voi-
sines, ce qui implique donc de tester la sensibilité pulpaire
des dents en rapport avec la lésion afin de déterminer
celle(s) qui en est(sont) la cause.
La croissance de ces lésions peut entraîner des
versions/migrations et/ou des mobilités dentaires ainsi
qu’une voussure dure à la palpation dans le vestibule.
Rappelons que le diagnostic différentiel entre granulome et
kyste ne peut être certain qu’après analyse anatomopatho-
logique.
* DIFFÉRENTIEL
Les principaux diagnostics différentiels sont représentés par
le kératokyste et l’améloblastome (= tumeur odontogénique
bénigne à potentiel invasif local). En général, les dents sont
vitales. Toutes ces lésions peuvent prendre un aspect radio-
logique voisin et seul l’examen anatomopathologique per-
met parfois de poser le diagnostic positif.
L’intégrité de l’attache parodontal et l’observation sous
microscope opératoire permet également d’écarter la pré-
sence d’une fêlure.
*ETIOLOGIE
dent 35 présente une obturation endocanalaire incom-
plète et non étanche.
La dent 34 est nécrosée. La cause majeure d’échec d’un
traitement endodontique est due à la persistance d’une
infection microbienne au niveau apical (obturation cana-
laire incomplète) (FIGDOR (2002). L’apparition d’une
inflammation pulpaire et d’une lésion périapicale, sont la
conséquence directe d’une contamination bactérienne
(Kakehashi et coll.,1965) organisées en biofilm [NAIR,
(...) 9
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Exemples de détermination du nouvel index périapical à partir de
la représentation schématique de prémolaires.
[ESTRELA et coll. dans Journal of Endodontics, 2008, Vol. 34,
nÅã11, 1325-1331].
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1987 et 2002]..
L’importance des anaérobies strictes dans les infec-
tions d’origine endodontique a été mise en évidence
par MÖLLER en 1966.
La percolation bactérienne semble donc être l’étiolo-
gie principale de ces lésions périapicales.
V. TRAITEMENT
L’examen tridimensionnel nous permet d’anticiper et
d’orienter notre choix thérapeutique. De fait, le
curetage d’emblée de la lésion semble compromis.
D’une part, le praticien s’expose à la difficulté de
cureter l’intégralité de la lésion étant donnée sa
taille. Mais également au risque de léser le nerf den-
taire inférieur.
Il est décidé d’éliminer l’infection bactérienne en trai-
tant endodontiquement par voie orthograde les
dents 34 et 35.
En effet, les lésions d’origine endodontique en rap-
port avec le canal, source de la contamination bac-
térienne, sont susceptibles de guérir dans la mesure
où la source de la contamination est jugulée par une
mise en forme correcte, une décontamination maxi-
male et une obturation tridimensionnelle du système
endodontique. L’endodontie par voie orthograde est
donc la thérapeutique de choix en première inten-
tion. L’hydroxyde de calcium est un traitement qui
continue à démontrer ses qualités dans la prise en
charge des lésions de gros volume, en présence
d’une dent symptomatique, d’anatomie complexe ou
de retraitement. L’utilisation de cette médication en
inter-séances prédispose l’endodonte à l’obturation
dans de meilleures conditions, de désinfection
notamment.
Uniquement et seulement en cas d’échec de cette
thérapeutique, l’abord chirurgical est envisagé alors en
seconde intention. A ce moment là, seul l’accès est chirurgi-
cal, les autres étapes ne correspondent qu’à l’application
des règles de l’endodontie, dont le but est de sceller de
manière étanche le système canalaire et ses portes de sor-
ties.
L’extraction de la dent causale ne se présente qu’en ultime
recours après que tous les autres traitements aient échoué
dans la réhabilitation de la santé périapicale.
*SÉANCE 1 :
Dépose de la suprastructure prothétique de la dent 35 et
pulpectomie de la dent 34 sous microscope opératoire et
sous champ opératoire caoutchouté. Un important suinte-
ment purulent est drainé via le canal radiculaire de la dent
35.
10
Planification thérapeutique en endodontie d’une dent présentant
une parodontite apicale selon CARON et MACHTOU (2006).
[REALITES CLINIQUES Vol. 17, nÅã 3, 2006, 307-316]
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Drainagepurulenttranscana-laire aprèsla déposede l’inlaycore.
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Le réseau canalaire est alors nettoyé et mis en forme en
utilisant une séquence Hero Shaper (Micro-Méga,
Besançon, FRANCE) classique sous irrigation continue
d’hypochlorite de sodium à 2,5 %.
Une médication temporaire à base d’hydroxyde de cal-
cium est enfin mise en place.
Un pansement coronaire type IRM (Dentsply-Maillefer,
Ballaigues, SUISSE) permet de sceller la cavité d’accès de
manière étanche.
*SÉANCE 2 :
Une semaine plus tard, l’hydroxyde de calcium est éli-
miné par irrigation à l’hypochlorite de sodium. Le canal
ne présentant plus de suintement peut être asséché grâce
aux cônes de papier stériles. L’obturation définitive à la
gutta percha thermocompactée scelle de manière étanche
les réseaux endocanalaires.
Le patient est ensuite réadressé à son praticien traitant
afin que ce dernier réalise une obturation coronaire
étanche (résine composite) sur 34 et un inlay core et une
dent provisoire (mise en fonction) sur 35 en attendant la
cicatrisation.
VI. PRONOSTIC ET CICATRISATION
Le pronostic est très bon étant donné que la perméabilité
apicale a été obtenue et que la désinfection canalaire a
pu être optimale.
L’élimination de l’étiologie des LOE rend possible la cica-
trisation périapicale. Celle-ci est influencée par des fac-
teurs locaux (étendue de la destruction des tissus périapi-
caux, localisation) et des facteurs systémiques (âge, état
de santé).
A partir de deux mois des signes radiologiques sont
observables. Un changement de densité, une néotrabécu-
lisation à partir des marges du défauts et une réhabilita-
tion de la lamina dura en l’absence de symptômes et des
tissus mous sains sont des indices d’une guérison en
cours.
Le contrôle radiographique à 1 an objective la réparation
«ad integrum» des tissus périapicaux.
*CAS DE LA CICATRISATION DES LÉSIONS AYANT DÉTRUIT
LES CORTICALES : CICATRISATION FIBREUSE
Les défauts osseux circonscrits semblent avoir le potentiel
de se régénérer spontanément, à condition de ne pas
dépasser une taille appelée “défaut de taille critique”. Si
cette taille critique est atteinte (si le défaut est très impor-
tant ou s’il y a destruction des deux corticales), l’os péri-
phérique ne se reconstitue que sur une certaine distance
à partir des bords du défaut. Le reste du défaut présente
une réparation par un tissu fibreux dense, non inflamma-
toire, provenant de la migration plus rapide des fibro-
blastes et cellules épithéliales, rentrés en compétition avec
les ostéoblastes ce qui bloque la régénération osseuse
(fig.20). Ce phénomène est d’autant plus favorisé que le
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Rétroalvéolaire de 34
et 35 après mise en
place d’hydroxyde de
calcium. radiographie de
controle à 1 an post
opératoire mettant en
évidence la cicatrisation
osseuse.
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périoste est détruit. En effet, sa couche interne au contact
de la corticale, est particulièrement riche en cellules
ostéoprogénitrices et en éléments vasculaires. Il joue donc
normalement un rôle primordial dans le processus de
réparation.
VII. CONCLUSION
Ce cas clinique a permis de mettre en évidence que,
au même titre que les parodontites apicales de petite
taille, les parodontites apicales de gros volumes, peuvent
parfaitement cicatriser.
La percolati0on bactérienne constituant la principale
étiologie, l’élimination de cette dernière par voie ortho-
grade conduit dans la majorité des cas à une guérison du
périapex quelque soit la taille de la lésion initiale si, et
seulement si, les protocoles de désinfection endodontique
sont scrupuleusement respectés.
Ce n’est qu’en cas d’échec du traitement orthograde
que la microchirurgie endodontique est envisagé.
L’examen tridimensionnel type Cone Beam, au travers
de cette troisième dimension, nous fournit des informa-
tions précieuses et permet la planification thérapeutique
adéquate.
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