U veÊini roænica u kojima se javljaju recidivirajuÊe erozijenalaze se abnormalnosti mikrostrukture bazalne mem-brane. Mikroskopska poremeÊenost bazalne membrane

moæe se pojaviti kao posljedica traume, ili moæe biti rezultat dis-trofije ili bolesti. RecidivirajuÊe erozije roænice relativno su Ëestproblem. VeÊina sluËajeva javlja se nakon traume roænice, Ëestonakon povrπne epitelne abrazije noktom, papirom ili Ëetkicommaskare. ZnaËajno je naglasiti da bioloπki materijali (nokat, listbiljke i sl.) upadljivo Ëesto bivaju uzrokom recidivirajuÊih erozija.Iako manje Ëesto, kemijske i termalne opekline mogu takoerdovesti do recidivirajuÊih erozija roænica1 (SLIKA 1).

Posttraumatske erozije bez primarne abnormalnosti bazalnemembranePosttraumatske, nedistrofiËne recidivirajuÊe erozije kliniËki sunajËeπÊi oblik ponavljajuÊih lezija epitela roænice. Nakon ozljedepovrπine roænice, zadebljanje, diskontinuitet i duplikacije bazalnemembrane viaju se tipiËno 8-12 tjedana nakon ozljede; u tom jerazdoblju prekrivajuÊi epitel podloæan odljepljivanju2. Ove pro-mjene ponekad mogu perzistirati dulje vremena, tijekom koga jeroænica podloæna recidivirajuÊim erozijama, Ëak i godinama nakonprimarne ozljede. Biomikroskopski nalazi identiËni onima pri dis-trofiji bazalne epitelne membrane mogu se vidjeti kod nekih paci-jenata, dok se kod nekih roænica moæe Ëiniti zbunjujuÊe normal-nom izmeu epizoda erozija1.

Erozije koje se javljaju uz distrofiju roæniceDistrofija epitelne bazalne membrane (Coganova mikrocistiËkadistrofija, map-dot-fingerprint distrofija) Ëesto se nalazi u oftalmo-loπkoj praksi i najËeπÊi je oblik distrofije prednjeg segmenta roænice.Ovu distrofiju karakteriziraju intraepitelne lezije koje nalikujuzemljopisnoj karti ∑ u obliku sivih mrlja, toËki ili mikrocista, kaoi otisku prsta ili vrtloga. Nisu poznate sistemske manifestacije ovebolesti. Pregled procjepnom svjetiljkom pod direktnim osvjetlje-njem ne mora biti dovoljan za otkrivanje Ëesto male i suptilneunutarepitelne lezije. Retroiluminacijom kroz proπirenu zjenicu utamnoj sobi najbolje se uoËavaju linije otiska prsta i toËke mikrocista.Brzi prekidi suznog filma na suptilnoj povrπini nepravilnih konturatakoer se javljaju preko tih lezija, posebno u obliku zemljopisne karte.

KliniËkopatoloπki, distrofija epitelne bazalne membrane pove-zana je s tri osnovna elementarna nalaza:

1. zadebljanje bazalne membrane, s prelaskom poput otiskaprsta ili lamele na epitelni sloj koji leæi iznad

2. unutarepitelne mikrociste formirane zahvaÊenim,degeneriranim epitelnim stanicama

3. nazoËnost fibrilarnog materijala izmeu bazalne membranei Bowmanovog sloja koji se nalazi ispod nje (uoËava seelektronskim mikroskopom).

Ova distrofija bazalne membrane povezana je s recidivirajuÊimerozijama roænice u 10% sluËajeva. S druge strane, 50% osoba srecidivirajuÊim erozijama roænice moæe imati kliniËki nalaz kom-patibilan s ovim poremeÊajem. U veÊini sluËajeva distrofija bazalnemembrane je obostrana i ostaje asimptomatska. Iako se vjerojatnonasljeuje autosomno dominantno, Ëesto se javlja i familijarno.Neke studije prouËavale su sliËan nalaz na roænici, sluËajno prilikomrutinskog pregleda velikog broja osoba opÊe populacije. Nepravilniastigmatizam uzrokovan tim povrπnim lezijama moæe dovesti dosmanjenja vidne oπtrine. Nepravilni astigmatizam moæe se brzodijagnosticirati keratometrijom, keratoskopijom ili kompjutori-ziranom topografijom. SliËne epitelne lezije mogu se uoËiti i u nor-malnoj, nedistrofiËnoj roænici, posebno nakon traume. Ovo upu-Êuje da cijeljenje nakon traume Ëesto ne mora biti pravilno, πtorezultira atipiËnim anatomskim izgledom bazalne membrane.

Bolne, recidivirajuÊe erozije bazalne membrane najËeπÊe se jav-ljaju nakon treÊe dekade æivota i obiËno su ograniËene, sa sponta-nom regresijom nakon nekoliko godina.Vrlo je rijedak stalni gubitakvidne oπtrine. RecidivirajuÊe erozije mogu se javiti nakon prethodnetraume ili spontano, bez bilo kojeg oËitog prethodnog uzroËnogdogaaja. Histopatoloπki, erozije su rezultat slabog prianjanja epitelana abnormalnu bazalnu membranu ili abnormalnog raslojavanjai/ili pucanja abnormalno osjetljive bazalne membrane. Pojedinevelike plahte epitela roænice mogu se odljuπtiti od roænice prilikomterapijskog debridmana. RecidivirajuÊe erozije roænice mogu sepojaviti i u drugim distrofijama prednje roænice, kao πto su Reis-Bucklerova i Meesmanova distrofija (SLIKA 2).

Meesmanova distrofija epitela je autosomno dominantno na-sljedni, bilateralni poremeÊaj, koji se obiËno moæe vidjeti veÊ u prvojgodini æivota, u obliku sitnih unutarepitelnih mjehuriÊa. Nema sis-temnog oËitovanja bolesti. Bolesnik ostaje bez simptoma do srednjedobi kada unutarepitelni mjehuriÊi prodiru kroz prednju povrπinuepitela te izazivaju toËkaste mrlje, povremenu iritaciju i nepravil-ni astigmatizam.

Histopatoloπki, epitelni sloj je zadebljan i sadræi unutarepitelneciste veÊinom u svojem prednjem dijelu. To odgovara kliniËkomnalazu mjehuriÊa i moæe se bojiti fluoresceinom i benegal-roseom.Bazalna membrana pokazuje multilamelarno zadebljanje s ponekimprojekcijama na epitelni sloj iznad nje. Te promjene bazalnemembrane mogle bi biti odgovorne za nepravilno prianjanje epitela

RecidivirajuÊe erozije roænice ∑etiologija, dijagnostika i terapijaIgor PetriËek, dr. med.1, Goranka PetriËek, dr. med.2

1Klinika za oËne bolesti Medicinskog fakulteta SveuËiliπta u Zagrebu, KBC Zagreb2Katedra za obiteljsku medicinu Medicinskog fakulteta SveuËiliπta u Zagrebu, ©kola narodnog zdravlja “Andrija ©tampar”

Erozija roænice svako je mehaniËko oπteÊenje epitela roænice. Moæe biti uzrokovana razliËitim mehaniËkimuzrocima: listom papira, noktom, granom i sl. Iako veÊina erozija roænice cijeli brzo i trajno, neke sukarakterizirane vrlo neugodnim i Ëestim recidivima unutar nekoliko godina od poËetnog ataka.Pravilna i jednostavna terapija prije svega je uvjetovana promptnim postavljanjem toËne dijagnoze

O F TA L M O L O G I J A Iz lijeËniËke prakse

95M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E » N I K • W W W . M E D I X . C O M . H R

Iz lijeËniËke prakse O F TA L M O L O G I J A

96 M E D I X • L I S T O P A D 2 0 0 3 . • G O D . I X • B R O J 5 0

na supstrat. U Meesmanovoj distrofiji moæe se konstantno u ultra-strukturi nalaziti neobiËna unutarstaniËna fibrilogranularna tvar.

Prednje zahvaÊanje u reπetkastoj, makularnoj i zrnatoj distrofijistrome takoer moæe biti povezano s distrofijom epitela. Recidi-virajuÊa oπteÊenja epitela u Fuchsovoj distrofiji ËeπÊe je posljedicaedematoznog procesa nego nepravilnosti supstrata.

Erozije koje su povezane sa πeÊernom bolestiRecidivirajuÊe erozije roænice nisu rijetke u bolesnika koji bolujuod teæeg oblika πeÊerne bolesti i mogu dalje utjecati na vid, koji jeveÊ ugroæen popratnom retinopatijom. Te erozije obiËno nastajunakon ozljede i povezane su s naizgled blagim ozljedama; meutim,oπteÊenja epitela mogu nastati i prilikom oftalmoloπkih operacija,kao npr. pri operaciji katarakte i vitrektomiji. U nekim sluËajevimakirurg moæe izazvati debridman epitela intraoperativno u cilju ost-varenja preglednosti unutarnjih okularnih struktura. U roænicibolesnika koji boluje od πeÊerne bolesti naena je zadebljana iosjetljiva bazalna membrana, smanjen prodor bazalnih ukotvljenihvlakanaca u Bowmanov sloj, te oslabljeno udvostruËenje ukotvlje-nih vlakanaca. Za razliku od erozija roænice koje nisu uzrokovaneπeÊernom bolesti, ove erozije roænice nisu samo sklone recidivima,veÊ i pokazuju teænju necijeljenja epitelnog defekta. Ovo moæe bitiuzrokovano dodatnim Ëimbenicima kao πto su neurotropna bolesti vaskulopatija limbusa.

KliniËki simptomi i znaci recidivirajuÊih erozijaTipiËno se nastup erozije roænice javlja ujutro nakon buenja, iakose moæe javiti bilo kada1. Ova sklonost nastupu bolesti nakonbuenja moæe biti uzrokovana relativnom anoksijom, hiperkapni-jom te edemom epitela roænice za vrijeme sna, kada su oËne vjeespuπtene. Takoer, naglo podizanje vjee nakon buenja moæe lakoostrugati osjetljivi epitel. Bolesnik Ëesto doæivljava bol, nejasnovidi, ima fotofobiju, osjeÊaj stranog tijela, blefarospazam i suzenje.Nisu rijetki i izraæeni psihiËki simptomi, kao πto je anksioznost idepresija, jer pacijent nikada ne zna kada Êe mu erozija spontanorecidivirati i poremetiti mu naglo æivotne planove. Simptomi se raz-likuju od osobe do osobe te ovisno o veliËini oπteÊenja povrπineepitela. Ovisno o teæini oπteÊenja, erozije mogu spontano zacijeliti

unutar nekoliko minuta ili tjedana, ili mogu uzrokovati brojne,kratke, recidivirajuÊe epizode prije nego se konaËno povuku.

Pregled procjepnom svjetiljkom pokazat Êe defekt epitela, Ëestos potpuno omekπanim komadima epitela koji labavo vise na povr-πini roænice. Vlaknasti keratitis, unutarepitelne mikrociste, linijeotiska prsta, mjehuri, nepravilnosti epitela, subepitelna zamuÊenostte edem epitela takoer mogu biti prisutni. Izmeu erozivnih ataka,promjene bazalne membrane teπko se mogu vidjeti izravnim osvjet-ljavanjem; meutim, retroiluminacija od pozadine proπirene zjenicemoæe pokazati suptilne epitelne i subepitelne lezije. Izuzetno je vaænoda oftalmolog, ali i lijeËnik obiteljske medicine, na vrijeme procijeneda se ne radi o javljanju odvojenih erozija, veÊ o recidivu iste.

Terapija recidivirajuÊih erozija roæniceZa blage erozije, uporaba sredstava za podmazivanje okularnepovrπine (umjetne suze i/ili masti) ili kompresivnog zavoja dovoljnaje za olakπanje bolesnikovih tegoba i smanjenje pogubnih efekatatrenja sa svakim treptajem vjee. Povrπinski lubrikanti (umjetnesuze) mogu biti s konzervansima (Isopto-Tears) ili bez njih (Opti-Free Rewetting Drops; Refresh Contacts). PreporuËljiva je primjenai lubrikanata u obliku masti za dulji uËinak, posebno noÊu (LacriVisc).UËinak primjene kompresivnog zavoja na abraziju roænice predmetje brojnih rasprava. HipertoniËke NaCl kapi za oËi i masti imajudodatni, iako slabo razumljiv (i raspravljan) efekt. UobiËajeno jeprimjenjivati hipertoniËke kapi za oËi 3-4 puta tijekom dana, amasti tijekom noÊi, najmanje tri mjeseca. Iako masti imaju bolji uËi-nak podmazivanja i dulje vrijeme farmakoloπkog kontakta, oneznatno smanjuju vidnu oπtrinu. Antibakterijska zaπtita i cikloplegijadaju se prema nahoenju lijeËnika. PreporuËa se izbor preparatau antibakterijskoj profilaksi koji neÊe djelovati inhibitorno na epite-lizaciju. Rezultati istraæivanja inhibicije epitelizacije pri aplikacijigentamicina, ofloksacina i tobramicina pokazali su da od navedenihpreparata tobramicin (Tobrex) ima najmanji negativni uËinak nareepitelizaciju roænice3. Usporedbom epitelne toksiËnosti amino-glikozida u lokalnoj primjeni pokazalo se da su tobramicin i amikacinsignifikantno manje toksiËni za epitel roænice od neomicina i gen-tamicina4. Kako su poznati kao inhibitori reepitelizacije, kortiko-steroidi u lokalnoj primjeni kontraindicirani su pri terapiji recidi-

Slika 1. Izgled roænice izmeu recidiva erozije ∑ vidljivesu diskretne neravnine epitela s intraepitelnim mikro-cistama

Slika 2. Meesmanova distrofijaSlika 3. Tehnika izvoenja prednje stromalne punkcije iglom

Iz lijeËniËke prakse O F TA L M O L O G I J A

98 M E D I X • L I S T O P A D 2 0 0 3 . • G O D . I X • B R O J 5 0

virajuÊih erozija. Tobramicin se nadalje pokazao i kao vrlo pogo-dan lokalni antibiotik i zbog niske rezistencije mikroorganizamana njega: P. aeruginosa je bio signifikantno manje rezistentan natobramicin u usporedbi s nekim drugim antibioticima5. Navedenoje posebno znaËajno jer antibiotska topikalna profilaksa Ëesto trajei viπe tjedana.

U cilju promjene ponaπanja tijekom duljeg razdoblja, bolesniketreba poduËiti da nakon spavanja otvaraju oËi polagano, paæljivo is promiπljanjem.

U sluËajevima jaËe izraæene erozije epitela povezane s veÊim,mlohavim komadima epitela i devitaliziranim stanicama, struganjei debridman zahvaÊenog podruËja s celuloznom lancetom (Weck-cel)ili omekπanje neincizijskim instrumentom, kao πto je Kimura spa-tula, moæe pomoÊi u omekπanju i poboljπanju epitelnog supstrata.Oπtri instrumenti i kemikalije ne smiju se upotrebljavati jer bimogli uzrokovati veliku πtetu supstratu. Okolna podruËja takoertreba provjeriti zbog moguÊe nazoËnosti mlohavo prianjajuÊihepitelnih komada, njeænom probom sumnjivih podruËja s celu-loznom lancetom ili aplikatorom s pamuËnim vrhom. Odmicanjetih slabo prianjajuÊih epitelnih komada moæe se ubrzati njihovimskidanjem finim kirurπkim klijeπtima.

Meke terapeutske kontaktne leÊe mogu osigurati komfor i podr-πku procesu cijeljenja, uz minimalno smanjenje vida. One pruæajudodatnu korist u zaπtiti i izolaciji osjetljivog epitela koji cijeli, odtreptaja vjea koje imaju efekt brisanja, kao i zaπtite od vjetra.Te leÊe trebaju ostati na roænici barem 6-8 tjedana kako bi omogu-Êile bazalnoj membrani i poludezmosomima vrijeme da se reor-ganiziraju. Bolesnik treba biti upozoren na moguÊi rizik bakterij-ske infekcije vezane uz koriπtenje leÊa za produljeno noπenje. Uakutnoj fazi erozije karakterizirane upalom terapeutske leÊe trebajuse provjeriti unutar 24 sata nakon umetanja, u cilju utvrivanja sin-droma tijesnih leÊa. Ako se leÊa loπe podnosi, potrebno ju je ilizamijeniti s plosnatijom leÊom manjeg promjera, ili skinuti i viπene primjenjivati. Paæljiva i razborita primjena lokalnih kortiko-steroida i cikloplegika moæe smanjiti upalu te bolesniku olakπatistanje. HipertoniËki preparati NaCl-a ne smiju se primjenjivati pri-likom koriπtenja ovih leÊa koje sadræe veliku koliËinu vode.Alternativna pomoÊ kratkog trajanja i potpora epitelu je kolgenski πtit.

Ako su erozije teπke i Ëesto se ponavljaju, moguÊi terapijski pos-tupci su prednja stromalna mikropunkcija ili povrπna keratekto-mija. Povrπna stromalna mikropunkcija za recidivirajuÊe erozijeroænice visoko je uËinkovita u stabilizaciji osjetljivog epitela i vrlouËinkovita u izljeËenju erozije tijekom dugog razdoblja. Mehanizamdjelovanja nije jasan, no epitelni Ëepovi ostaju na mjestu punkcijepoput sidra mjesecima nakon terapeutskog zahvata. Djelovanje jevjerojatno analogno pribijanju odignutog tepiha Ëavlima za pod-logu. Postupak se provodi kroz procjepnu svjetiljku, koristeÊi steril-nu hipodermijsku iglu 25-27. Neki kliniËari radije koriste veÊu iglu(20) koja pokriva veÊe podruËje i vjerojatno smanjuje izvjesnostperforacije roænice; meutim, veÊe igle izazivaju veÊe stvaranje oæi-ljaka zbog veliËine mikropunkcijske rane koju stvaraju. Igla morabiti priËvrπÊena na tuberkulinsku πpricu da bi se kirurgu olakπaopostupak aplikacije te aplikacija. Radi se luk 60-90% u kosomsmjeru, pazeÊi da se ne otupi vrh. Luk osigurava ergonomske uvjetete mehaniËki prestanak smanjenja vjerojatnosti perforacije roænice.Kako samo povrπni sloj roænice mora biti probuπen, nije potrebnogurati izrazito grubo iglu u roænicu. Rade se brojne rupice koje tre-baju obuhvatiti i okolnu zdravu roænicu kako bi se osigurali zasluËaj da se erozije ne πire centrifugalno. Neki kliniËari u ozbiljnimsluËajevima lagano tretiraju srediπnju vidnu osovinu i oËiglednoizazivaju male ili nimalo znakovite vidne posljedice, ali drugi radijeostavljaju srediπnju optiËku zonu najmanje 3 mm slobodnu. Akoje potrebno, postupak prednje stromalne mikropunkcije moæe seponoviti kasnije, i to ili proπirenjem postupka na podruËje pokrajprethodno tretiranog podruËja ili tzv. dodatnim ispunjenjempodruËja koje je prethodno tretirano. Uporaba argon ili YAG laserau izvedbi ovog postupka nije pokazala nikakvu prednost u odnosuna tehniku iglom (SLIKA 3).

U proπlosti su neki zastupali kauteritaciju povrπine i dijatermi-ju, ali pokazalo se da je to izazvalo stvaranje viπe oæiljaka i topograf-skih promjena nego πto izazivaju mikropunkcije. Povrh toga, tetehnike ne pruæaju nikakvu prednost pred prednjom stromalnompunkcijom iglom.

Povrπna keratektomija uËinkovita je terapija recidivirajuÊih ero-zija roænice. Ona uklanja oboljelu bazalnu membranu do Bow-manovog sloja i povrπne strome. Abnormalno povrπno tkivo moæese odljuπtiti ili paæljivo odrezati oπtricom noæa, tj. oπtricom za tupulamelarnu disekciju. Oπtre oπtrice mogu izazvati veliko oπteÊenjestrome i treba ih izbjegavati. Fino stupnjevano dijamantno svrdloza poliranje (Ugo-Frisch) vrlo je jednostavan i uËinkovit instrumentkojim se moæe odstraniti povrπno tkivo roænice. U usporedbi s pos-tupcima disekcije, postupak poliranja manje je tehniËki zahtjevan,te formira vrlo glatku povrπinu roænice. Alternativno, fototerape-utska keratektomija excimer laserom moæe postiÊi iste rezultate.Hipermetropija izazvana keratektomijom excimer laserom, poduze-tom zbog recidivirajuÊih erozija roænice, obiËno je minimalna zbogpovrπne prirode i terapije. M

L I T E R A T U R A1. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology, Butterworth-Heinemann, Third Edition, 1994: 135-6.2. Spalton DJ, Hitchings RA, Hunter PA. Atlas of Clinical Ophthalmology. Mosby,

Second Edition, 1994: 6.2-6.4.3. Nelson JD, Silverman V, Lima PH, Beckman T. Corneal Epithelial Wound Healing:

A Tissue Culture Assay on the Effect of Antibiotics. Current Eye Research 1990;9:277-85.

4. Lass JH, Mack JR, Imperia PS, Mallick K, Lazarus HM. An in vitro Analysis ofAminoglycoside Corneal Epithelial Toxicity. Current Eye Research 1989; 8:299-304.

5. Lockwood WR, Lawson LA. Studies on the Susceptibility of 150 Consecutive ClinicalIsolates of Pseudomonas Aeruginosa to Tobramycin, Gentamicin, Colistin,Carbenicillin, and Five Other Antimicrobials. Antimicrobial Agents andChemotherapy 1973; 4:281-4.