MA VISION DE LA MALADIE DISCALE

MA VISION DE LA MALADIE DISCALE

Denis Arniaud

Service de Rhumatologie Hôpital St Joseph

Marseille

LOMBALGIES ET LOMBALGIES ET

LOMBOSCIATALGIESLOMBOSCIATALGIES 22èème cause de consultation mme cause de consultation méédicale dicale 11èèrere cause consultation rhumatologique cause consultation rhumatologique PrPréévalence estimvalence estiméée e àà 26,9% 26,9% Pathologie trPathologie trèès ancienne : Imhotep en 2690 s ancienne : Imhotep en 2690

av.JC en Egypte traitav.JC en Egypte traitéé sur entorse et sur entorse et sub-luxation vertsub-luxation vertéébralebrale

ConceptConcept conflit disco radiculaire en 1937 par conflit disco radiculaire en 1937 par MixterMixter

Augmentation de frAugmentation de frééquence + 2500% aux usa entre quence + 2500% aux usa entre 1957 et 19751957 et 1975

VUE PAR LE PATIENT VUE PAR LE PATIENT

TOUT EST SIMPLETOUT EST SIMPLECARTABLECARTABLE + + CAMBRE CAMBRE + + TRAVAILTRAVAIL

DOULEUR EVIDENTEDOULEUR EVIDENTETRT EVIDENTTRT EVIDENT

MAISMAIS

GENERALISTES OSTEOPATHES GENERALISTES OSTEOPATHES RHUMATO RHUMATO CHIRURGIENCHIRURGIEN30 BOITES AINS 30 SEANCES 30 BOITES AINS 30 SEANCES 30 INFILT30 INFILT 3 CHIR3 CHIR

??

VUE PAR LE MEDECIN VUE PAR LE MEDECIN

DifficultDifficultéé interrogatoire : symptomatologie interrogatoire : symptomatologie trtrèès monomorphe s monomorphe « « jj’’ai mal au dosai mal au dos » »

DifficultDifficultéé examen : causalit examen : causalitéé de la douleur ? de la douleur ?Disques, articulaires post, muscles, vertDisques, articulaires post, muscles, vertèèbres ?bres ?

Absence de signes validAbsence de signes validééss

Mal enseignMal enseignéée : lombalgie e : lombalgie éétiquettiquetéée banalee banale Maladie sans nomMaladie sans nom Etude AmEtude Amééricaine : examen aussi bienricaine : examen aussi bien rrééalisaliséé par IDE que par m par IDE que par méédecins et decins et àà

moindre comoindre coûûtt

??

CE QUE L’ON SAIT

OS, ARTICULATIONS, DISQUES, LIGAMENTS(ligament vertébral commun post), MUSCLES

ET TISSUS NERVEUX

ARTICULAIRES POST

15 à 30 % des douleurs selon âge

douleur mouvements rotation et hyper- extension Résistance et stabilisation du rachis en rotation

Chondropathies / lésions capsulaires

CE QUE L’ON SAIT

DISQUE

Plus de la moitié des dl Rôle amortisseur sur 4 cm de diamètre

Anneau fibreux (AF) : Fibro cartilage lamellaire, blanchâtre élastique et extensible épais et résistant

Partie post - résistante que antérieure Fixé solidement sur les vertèbres sus et sous jacentes

9000 cellules/mm3 fibroblastes et chondrocytes Fibres de collagène de type 1

substance inerte

CE QUE L’ON SAIT

DISQUE

Noyau gélatineux ou pulpeux NUCLEUS PULPOSUS (NP):

Masse blanchâtre gélatineuse ovoîde inextensible et incompressible mais déformable Bille hydrophile de 1,5 à 2 cm de diamètre, participe activement aux mouvements

1 type de cellules : grosse cellule vasculaire 3000 cellules/mm3 Protéoglycanes, glycoaminoglycanes et fibres de collagène de type 2

Réagit comme une éponge qui se remplit d’eau la nuit et se vide selon l’activité le jour Si perte taux hydratation perte rôle protecteur

substance vivante

CE QUE L’ON SAIT

DISQUE

Plaque cartilagineuse vertébrale (PCV) :

Couche de cartilage hyalin recouvre face supérieure et inférieure vertèbres adjacentes

Barrière entre os spongieux vascularisé et disque inter vertébral avasculaire Donc participe a équilibre nutritionnel disque

Cellules chondrocytaires 15000 cellules/mm3

CE QUE LCE QUE L’’ON SAITON SAIT ConceptConcept multifactoriel multifactoriel : : associassociéés et intriqus et intriquééss

ModModèèle bio mle bio méédical avec corrdical avec corréélation anatomo - cliniquelation anatomo - cliniqueModModèèle environnemental :le environnemental :

Travail avec station assise prolongTravail avec station assise prolongéée et efforts physiques surtout en torsion + vibratione et efforts physiques surtout en torsion + vibrationTraumas Traumas TabacTabac PRESSION INTRA DISCALE TOUXPRESSION INTRA DISCALE TOUX

CONTENU MINERAL OSSEUXCONTENU MINERAL OSSEUXAPPORT SG RACHISAPPORT SG RACHIS

FONCTION FIBRINOLYTIQUE ET FONCTION FIBRINOLYTIQUE ET INFL INFL MorphomMorphoméétriques : nombreuses triques : nombreuses éétudes : poids, taille, cambrure,tudes : poids, taille, cambrure, scoliose, sangle scoliose, sangle

abdominale abdominale SEUL SCOLIOSESEUL SCOLIOSE

Sport ? Sport ?

ModModèèle psycho et socio culturelle psycho et socio culturel

CE QUE LCE QUE L’’ON SAITON SAIT

FACTEURS HEREDITAIRESFACTEURS HEREDITAIRES70% CAS70% CAS

FacteursFacteurs g géénnéétiques nets :tiques nets :

Terrain familial Terrain familial RR avoir hernie discale avant âge adulte RR avoir hernie discale avant âge adulte 5 si ATCD familial 5 si ATCD familial Facteur gFacteur géénnéétique net dans la survenue de la Dtique net dans la survenue de la Dééttéérioration Discale rioration Discale DDééggéénnéérativerative

AssociationAssociation avec mutations g avec mutations gééniquesniques ggèènes codent vit d rnes codent vit d réécepteur, collagcepteur, collagèènes de type I, IX, XI + aggrnes de type I, IX, XI + aggrééganes MMP 3 ganes MMP 3

DEFAUT DE SECRETION FIBRES DE COLLAGENE TYPE 1 ETDEFAUT DE SECRETION FIBRES DE COLLAGENE TYPE 1 ETSURTOUT 2, DES PROTEOGLYCANES SURTOUT 2, DES PROTEOGLYCANES

AVEC DISQUE MOINS RESISTANT AVEC DISQUE MOINS RESISTANT SUR LE PLAN MECANIQUE ET BIOCHIMIQUESUR LE PLAN MECANIQUE ET BIOCHIMIQUE

CE QUE LCE QUE L’’ON SAITON SAIT DDééttéérioration discale drioration discale dééggéénnéérative (DDD) :rative (DDD) :

Physiologique +- importante selon facteurs gPhysiologique +- importante selon facteurs géénnéétiques tiques asymptomatique dans plus de 40 % des casasymptomatique dans plus de 40 % des cas

Si douleur on parle alors de Si douleur on parle alors de

Maladie discaleMaladie discale

Etudes lien entre intensitEtudes lien entre intensitéé radio DDD et douleur radio DDD et douleur ddéécevantes cevantes

avec RR de 1,2 avec RR de 1,2 àà 3,3 selon s 3,3 selon séévvééritritéé des l des léésionssions

le plus corrle plus corréélléé est le pincement est le pincement

CE QUE L’ON SAIT LA DOULEUR DISCALE?

Disque insensible sauf quelques terminaisons nerveuses en périphérie et avasculaire

Enucléation NP impossible in vivo en absence lésions nettes de AF

Concept mécanique Hyperpression anneau fibreux avec recul et fissures

Issue du nucléus entre les fibres anneau fibreuxContact et pression sur le ligament vertébral commun post riche en terminaisons nerveuses

LOMBALGIE Et/ou contact sur une racine ou ganglion spinal

RADICULALGIE

TOUT PARAÎT TRES SIMPLE ET MECANIQUE

MAIS

LA DOULEUR DISCALE PUREMENT MECANIQUE?

DONC ALLONS + LOIN Anneau fibreux mis en contact avec nerf / ganglion spinal / ligament vertébral commun post : absence de réaction

Idem avec Nucleus Pulposus :

neurotoxicité directe avec oedème neuronal, fissure gaine de myéline, démyélinisation et dégénérescence wallérienne

réaction infl nette avec néoangiogénèse + sécrétion de cytokines pro infl dont TNF alpha et sécrétion facteurs de résorption les métalloprotéinases les leucotriènes et macrophages

TNF ALPHA ENTRAINE ALTERATION CONDUCTION NEURO + REACTION INFL

DONC ETIOLOGIE DE LA DOULEUR DISCALE

SURTOUT BIOCHIMIQUE

ET A MINIMA MECANIQUE

CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES

EXPLIQUE

DOULEUR PAS FORCEMENT LIEE A LA TAILLE DE LA HERNIE

HERNIES DISCALES ASYMPTOMATIQUES

NOTION DE SCIATIQUES SANS VERITABLE HERNIE DISCALES

NOTION DE GUERISON HERNIE DISCALE SPONTANEE PAR DISSOLUTION BIOLOGIQUE DONC SUBSTANCE VIVANTE

DONC NUCLEUS PULPOSUS

DEPEND DE LA COMPOSITION ATTEINTE DISCALE NUCLEUS PULPOSUS / ANNEAU FIBREUX


ASPECT IRMASPECT IRM • Disque normalDisque normal

AF pauvre en eau donc aspect noir hypo t1 et t2 surtout en pAF pauvre en eau donc aspect noir hypo t1 et t2 surtout en péériphriphéérierie

NP signal + NP signal + éélevlevéé car riche en eau avec fente car riche en eau avec fente ééquatoriale(plicature quatoriale(plicature riche en collagriche en collagèène)ne)

Mais en pratique difficultMais en pratique difficultéé de dissocier les deux car en g de dissocier les deux car en géénnééral on ral on retrouve un disque dretrouve un disque dééggéénnéérréé


ASPECT IRMASPECT IRM DISCOPATHIES DEGENERATIVES DISCOPATHIES DEGENERATIVES

Disque dDisque dééttéériorrioréé et d et dééshydratshydratéé : :

DDéécroissance signal T1 et T2croissance signal T1 et T2Perte signal T2Perte signal T2Diminution de hauteurDiminution de hauteur


ASPECT IRMASPECT IRM HERNIE DISCALEHERNIE DISCALE AMBITION = FAIRE LA DIFFERENCE ENTRE DU NP ET DE AFAMBITION = FAIRE LA DIFFERENCE ENTRE DU NP ET DE AF le plus souvent disque dle plus souvent disque dééggéénnéératif/dratif/dééshydratshydratéé avec hypo t1 et t2 avec hypo t1 et t2


ASPECT IRMASPECT IRM HERNIE DISCALEHERNIE DISCALE Parfois, Parfois, mais raremais rare, hyper t2 avec prise de contraste en couronne , hyper t2 avec prise de contraste en couronne

sur du NP sur du NP


ASPECT IRMASPECT IRM HERNIE DISCALEHERNIE DISCALE IntIntéérêt du T1 Gado recherche halo inflammatoire prêt du T1 Gado recherche halo inflammatoire pééri discal ri discal

ASPECT IRM DISCOPATHIES EROSIVES

•IRM Modic I

CLASSIFICATION DE MODIC (1988)


•IRM Modic I

ELEVATION DES CYTOKINES

DONT TNF ALPHA


•IRM

Modic II : INVOLUTION GRAISSEUSE Modic III : SCLEROSE ET CONDENSATION

CE QUE LCE QUE L’’ON SAIT SUR LE TRTON SAIT SUR LE TRT

PEU DE CHOSE VRAIMENT VALIDEPEU DE CHOSE VRAIMENT VALIDE • INFILT CORTISONE EFFET A PEU PRES INFILT CORTISONE EFFET A PEU PRES

IDENTIQUE A CELUI SERUM PHYIDENTIQUE A CELUI SERUM PHY• POSSIBLE EFFET SIMPLEMENT PAR POSSIBLE EFFET SIMPLEMENT PAR

DILUTION DES CYTOKINES DILUTION DES CYTOKINES • INFILT CORTISONE SUP A CORTISONE IMINFILT CORTISONE SUP A CORTISONE IM• EFFICACITE COURTE INFILT CORTISONEEFFICACITE COURTE INFILT CORTISONE• A PRIORI FORAMINALE SUP A EPIDURALEA PRIORI FORAMINALE SUP A EPIDURALE


TRAITEMENT PAR ANTI TNF ALPHATRAITEMENT PAR ANTI TNF ALPHA

• PremiPremièère re éétude en 2003 enthousiaste tude en 2003 enthousiaste • Mais depuis - positif Mais depuis - positif • faites avec les 3faites avec les 3 TraitementsTraitements• Mais Mais éétudes lombosciatiques studes lombosciatiques séévvèères res

hyperalgiques hyperalgiques àà bilan iconographique alt bilan iconographique altéérréé • certaines alternative certaines alternative àà chirurgie chirurgie

EN PRATIQUE EN CAS EN PRATIQUE EN CAS DD’’ECHEC DU TRT MEDICAL ECHEC DU TRT MEDICAL

5 situations 5 situations

Hernie discale gros volHernie discale gros vol

• Hernie discale simple dite banale Hernie discale simple dite banale

• Discopathies dDiscopathies dééggéénnéérativesratives

• Discopathies Discopathies éérosives type Modicrosives type Modic

• Aspect dAspect déébord discal bord discal

simple quasi normal simple quasi normal

HERNIE DISCALE NETTEMécanique

contenu / contenantAins et cortisone peu efficace

Morphiniques

CHIRURGIE

•BORD POSTERIEUR FORAMEN

•INHIBE la SYNTHESE PROSTAGLANDINES

•DILUTION CYTOKINES

•TDM ou SCOPIE +++

•80 % EFFET ANTALGIQUE

HERNIE DISCALE SIMPLE

INFILTRATION PERIRADICULAIRE

HERNIE DISCALE SIMPLE

INFILTRATION PERIRADICULAIRE

HERNIE DISCALE SIMPLEHERNIE DISCALE SIMPLEECHEC TRT MEDICALECHEC TRT MEDICAL

TECHNIQUES INTERVENTIONNELLESTECHNIQUES INTERVENTIONNELLES

• DDéérivrivéée de la technique de chimionucle de la technique de chimionuclééolyse (1963)olyse (1963)

• Vaporisation du Vaporisation du nucleusnucleus – NuclNuclééotomie au laserotomie au laser : :

Depuis 1986 (Choy), vaporisation du nucleus par effet photothermiqueDepuis 1986 (Choy), vaporisation du nucleus par effet photothermiqueddéécompression discale compression discale

communication entre hernie et nucleus (discographie prcommunication entre hernie et nucleus (discographie prééalable)alable)CI hernie exclue, migrCI hernie exclue, migréée, trop gros vol e, trop gros vol

60 % bons r60 % bons réésultatssultats

– NuclNuclééotomie par radiofrotomie par radiofrééquence ou nuclquence ou nuclééoplastieoplastie : : Coblation /ArthrocareCoblation /Arthrocare Sonde radiofrSonde radiofrééquence bipolaire reliquence bipolaire reliéée a un ge a un géénnéérateur rateur

est introduite dans le nucleusest introduite dans le nucleus

Le courant produit extrLe courant produit extréémitmitéé de la sonde entra de la sonde entraîîne une vaporisation nucleus par ne une vaporisation nucleus par ddéésintsintéégration molgration molééculaire cculaire c’’est une cold ablation ou coblation est une cold ablation ou coblation

40 a 70 degr40 a 70 degréé d déécubitus ventral rcubitus ventral rééalisation de 7 a 8 petites tunnels alisation de 7 a 8 petites tunnels

60 a 70 % bons r60 a 70 % bons réésultatssultats

AnnuloplastieAnnuloplastie : Acutherm : Acutherm90 degr90 degréé, tr, trèès peu exps peu expéérience et publicationsrience et publications

DISCOPATHIES DEGENERATIVESDISCOPATHIES DEGENERATIVES


Thermo coagulation percutanThermo coagulation percutanéées intra discales :es intra discales :

si disques peu dsi disques peu dééggéénnéérréés s sans grosse rsans grosse rééaction inflammatoire type Modic 1 action inflammatoire type Modic 1

cathcathééter placter placéé et chauff et chaufféé sous contrôle scopique dans le disque sous contrôle scopique dans le disque Par voie post latPar voie post latéérale transforaminale rale transforaminale

objectif est thermo coaguler tissus inflammatoires objectif est thermo coaguler tissus inflammatoires et fibres nerveuses du disque et fibres nerveuses du disque

rréétraction et dtraction et déésorganisation fibres de collagsorganisation fibres de collagèènene



Thermo coagulation percutanThermo coagulation percutanéées intra discales :es intra discales :

2 techniques :2 techniques :

NucleusNucleus par Radiofr par Radiofrééquencequence : : PIRFTPIRFT (percutaneus intradiscal (percutaneus intradiscal radiofrequency thermocoagulation)radiofrequency thermocoagulation)

cathcathééter centre disque ; 80 degrter centre disque ; 80 degréé sur 90 secondes sur 90 secondes peu utilispeu utiliséée depuis de depuis dééveloppement technique suivante veloppement technique suivante

AnnulusAnnulus par Thermoplastie par Thermoplastie : : IDETIDET (intra discale (intra discale éélectrothermique thlectrothermique théérapie) rapie)

cathcathééter dans le mur post annulus ; 90 degrter dans le mur post annulus ; 90 degréé sur 15 minutes sur 15 minutes50% bons r50% bons réésultats environ sultats environ

RRéésultats prometteurs mais sultats prometteurs mais éétudes suppltudes suppléémentaires nmentaires néécessaires cessaires


CHIRURGIECHIRURGIE

PROTHESES DISCALES :PROTHESES DISCALES : Concept ancien dConcept ancien dèès 1950 Cleveland : billes en ciment s 1950 Cleveland : billes en ciment Depuis 1984 prothDepuis 1984 prothèèse en mse en méétal par Karin Buttner - Janz (Est tal par Karin Buttner - Janz (Est

Allemand) Allemand) Lombalgie discale avec discopathie dLombalgie discale avec discopathie dééggéénnéérativerativess’’avoir savoir s’’abstenir en cas arthrose nette facettes articulaires postabstenir en cas arthrose nette facettes articulaires postMoins de 50 ans Moins de 50 ans DPX prDPX prééalable indispensable notamment chez femme afin estimer alable indispensable notamment chez femme afin estimer

capacitcapacitéé de r de réésistance plateaux vertsistance plateaux vertéébraux adjacents braux adjacents

ARTHRODARTHRODÉÉSE :SE : Surtout si dSurtout si déégradation des massifs articulaires post associgradation des massifs articulaires post associéée et e et

instabilitinstabilitéé

DISCOPATHIES DEGENERATIVES DISCOPATHIES DEGENERATIVES

THERAPIE CELLULAIRE THERAPIE CELLULAIRE SEDUISANT SEDUISANT

• Nombreuses Nombreuses éétudes et notamment une tudes et notamment une rréécente (Sung Uk Kuh et coll en 2009 )cente (Sung Uk Kuh et coll en 2009 )type de cellules type de cellules àà utiliser : chondrocytes, utiliser : chondrocytes, cellules anneau fibreux ou cellules dcellules anneau fibreux ou cellules déérivrivéées es de la moelle osseuse avec recherche de la moelle osseuse avec recherche production de matiproduction de matièère discale protre discale protééoglycanes oglycanes aggraggrééganes et collagganes et collagèène type 1 et 2 ne type 1 et 2 A priori chondrocyte meilleur candidatA priori chondrocyte meilleur candidat

AVENIR?AVENIR?

DISCOPATHIES EROSIVES DISCOPATHIES EROSIVES

TYPE MODICTYPE MODIC

• ElEléévation cytokines et notamment TNF alphavation cytokines et notamment TNF alpha

• Effet AINS et infiltration de cortisoneEffet AINS et infiltration de cortisone

• Infiltrations Infiltrations éépidurales et intra discales plus efficaces si inflammation pidurales et intra discales plus efficaces si inflammation plateaux vertplateaux vertéébraux type Modic 1braux type Modic 1

• Utilisation des anti TNF alpha dans Modic 1 ? Utilisation des anti TNF alpha dans Modic 1 ?

DEBORD DISCAL SIMPLEDEBORD DISCAL SIMPLE

ASPECT QUASI NORMAL ICONOGRAPHIEASPECT QUASI NORMAL ICONOGRAPHIE 2 solutions2 solutions

PETIT MORCEAU DE NUCLEUS PETIT MORCEAU DE NUCLEUS PULPOSUS PULPOSUS

REACTION INFLAMMATOIRE REACTION INFLAMMATOIRE NETTE PERI DISCALE NETTE PERI DISCALE

INTERET EXPLORATIONS IRMINTERET EXPLORATIONS IRM

ORIENTEESORIENTEES

INTERET ANTI TNF ALPHAINTERET ANTI TNF ALPHA A DISCUTER A DISCUTER

DEBORD DISCAL SIMPLEDEBORD DISCAL SIMPLEASPECT QUASI NORMAL ASPECT QUASI NORMAL

ICONOGRAPHIEICONOGRAPHIE 2 2 èème solutionme solution

CONCLUSIONCONCLUSION

RESTE QUOI QURESTE QUOI QU’’IL EN SOIT UN PROBLEME MAJEUR DE IL EN SOIT UN PROBLEME MAJEUR DE SANTSANTÉÉ PUBLIQUE ET DE RELATION PATIENT / MEDECIN PUBLIQUE ET DE RELATION PATIENT / MEDECIN

UTILISATION DANS AVENIR DES ANTI TNF ALPHA ? UTILISATION DANS AVENIR DES ANTI TNF ALPHA ?

THERAPIE INTERVENTIONNELLE :THERAPIE INTERVENTIONNELLE : NUCLEOTOMIE LASER NUCLEOTOMIE LASER OU RADIOFREQUENCEOU RADIOFREQUENCE

THERAPIE CELLULAIRE INTRA DISCALETHERAPIE CELLULAIRE INTRA DISCALE TOUT PASSE PAR EVOLUTION ICONOGRAPHIE AFIN DE TOUT PASSE PAR EVOLUTION ICONOGRAPHIE AFIN DE

DETERMINER COMPOSITION PRECISE HERNIE DISCALEDETERMINER COMPOSITION PRECISE HERNIE DISCALE DECISION CHIRURGICALE SELON COMPOSITION HERNIE DECISION CHIRURGICALE SELON COMPOSITION HERNIE

DISCALE ET DONC POSSIBILITES OU PAS DE DISCALE ET DONC POSSIBILITES OU PAS DE DISSOLUTIONS SPONTANEEDISSOLUTIONS SPONTANEE

REMERCIEMENTS REMERCIEMENTS

• STEPHANE CARRASSETSTEPHANE CARRASSET

• EQUIPE SERVICE DE RHUMATO EQUIPE SERVICE DE RHUMATO

ATTEINTE ARTICULAIRE POST

INFILTRATION ARTICULAIRE POSTERIEURE

INFILTRATION ARTICULAIRE POSTERIEURE

QUOTIDIEN MAIS PAS DE STATISTIQUE VALIDEE

ATTEINTE ARTICULAIRE POST

Rhizolyse

Test infiltratif au préalable

Appareil de radio fréquence

Thermolésion en trois points capsule articulaire

50 % bons résultats

Documents

MA VISION DE LA MALADIE DISCALE