Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Magali VEYRIER
30/11/2012
3 SITUATIONS
Enfant fébrile juste avant une chirurgie/un
cathétérisme
Fièvre chez le greffé cardiaque
Suspicion d’EI : cardiopathies connues et fièvre ;
découverte d’un souffle cardiaque chez un enfant
fébrile
CEC
Libération de molécules
pro-inflammatoires Altération
pulmonaire par
œdème intersticiel
Neutropénie puis
hyperleucocytose
Altération de la
fonction
immunitaire Diminution de la
synthèse du surfactant
Hémodilution et
infiltration alvéolaire
SEPSIS ET SDRA POST-
OPERATOIRE
CATHETERISME
Ventilation Mécanique risque de dégrader une
situation respiratoire : impossibilité d’extubation post-
cathé ; troubles de ventilation
Intérêt de la prise des pressions pulmonaires en dehors
d’une phase aigüe infectieuse respiratoire
Mise en place de matériel (amplatz, coils, stents …) en
dehors de toute phase septique
En pratique,
Pas de CEC si fièvre dans la semaine précédente, et
attendre 3 semaines après négativation si VRS,
adénovirus, rotavirus
Repousser cathé si non urgent en particulier pour la
prise des pressions pulmonaires au moins 15 jours
après épisode respiratoire ou infection bactérienne
Consultation si toux, fièvre, brûlures mictionnelles,
diarrhées, vomissements.. Et prélèvements bio
Antibiothérapie si infection bactérienne et appeler
centre pour discuter le report de l’intervention
Immunosuppression
Trithérapie immunosuppressive : Ciclosporine (Néoral)
ou Tacrolimus (Prograf) ; Mycophénolate mofetil
(Cellcept) et corticothérapie
Antiviral (Rovalcyte-Zovirax), antifungique (Fungizone),
antibiotiques (Bactrim) systématiques les 3 premiers mois
Vaccination incomplète, déficits immunitaires
Infection bactérienne ou virale potentiellement grave en
aigüe +/- induction de lymphome (CMV)
Infections opportunistes : fungiques, virales et
bactériennes
CAT devant fièvre
Interrogatoire et examen clinique
Prélèvement systématique : CRP, NFP, bilan hépatique,
iono +RP-ECG-ETT
Hémoc au moins 3, CBU, VRS/grippe, selles copro, viro,
parasito, PCR EBV-CMV, bactério gorge
Antibiothérapie probabiliste Rocéphine-Amiklin
+/- antigénémie aspergillaire, toxoplasmose, mycoplasme,
antigénémie légionellose, PCR coqueluche, LBA/TDM
thoracique, écho abdo, IDR et PL
Particularité du contage
varicelleux
Quelque soit le statut antérieur à la greffe
Si asymptomatique : Zovirax ou Zelitrex pos +
perfusion immunoglobulines spécifiques
Si symptomatique : Zovirax IV + immunoglobulines
spécifiques et prélèvement des vésicules
Education des parents, vaccination de l’entourage
Cas clinique
Pauline, 2 ans, pas d’ATCD
Découverte d’un souffle d’allure fonctionnelle par le
pédiatre : consultation cardiopédiatrie
Echo normale : souffle anorganique, pas de suivi
programmé
Souffle intermittent peu intense
Cas clinique
Consultation 6 mois plus tard pour hyperthermie isolée
mal tolérée avec frissons sans point d’appel
Examen normal en dehors du souffle peu intense, bio
sd inflammatoire CRP 110, GB 25 000 ; CBU-RP
normales
Hospitalisée pour surveillance et hémoc multiples puis
mise sous Rocéphine ; convulsions dans la nuit avec
déficit post-critique
TDM cérébral : multiples abcès cérébraux
Cas clinique
Troubles de conscience, hémiplégie et aphasie
Surveillée initialement neurologiquement avec
amélioration en 24h permettant la réalisation d’une
végectomie sous CEC
Evolution rapidement favorable, hémoc positives à
streptocoque viridans, poussée dentaire quelques
semaines avant
Excellente évolution neurologique et cardiologique à 2
ans de recul
ENDOCARDITE INFECTIEUSE
10% de EI sur cardiopathies congénitales :
- risque plus élevé chez les moins de 4 ans et multiplié par 2 chez les moins de 2 ans
- Associée à des déficits immunitaires (Di George, greffé, T21, Ivemark…)
- Hospitalisé en USIC avec VVC
Critères modifiés de Duke Li et al. Proposed modifications to the Duke criteria for diagnosis of infective endocarditis. Clin
Infect Dis 2000;30:633-8
2 CRITERES MAJEURS parmi
- hémocultures positives
- manifestation d’une atteinte endocarditique (végétation, désinsertion, abcès) ou apparition d’une nouvelle lésion valvulaire
- sérologie Coxiella burnettii en IgG en phase I ≥ 800
5 CRITERES MINEURS parmi
- cardiopathie prédisposante ou toxicomanie
- fièvre ≥ 38°C
- phénomènes vasculaires (embols, anévrysmes, hémorragie)
- phénomène immunologiques (glomérulonéphrite, Roth, Osler)
- critères microbiologiques ou échographiques mineurs
1 CRITERE MAJEUR et 3 CRITERES MINEURS
SOIT DEUX HEMOC + à germes typiques
d’endocardite infectieuse : Streptocoque viridans,
Streptocoque bovis, groupe HACEK, staphylocoque
aureus, entérocoque en l’absence d’autres foyers
infectieux
SOIT AU MOINS 3 HEMOC + de façon persistante
avec un intervalle entre la première et la dernière
hémocultures supérieur à 1 heure ou 2 hémoc restant
positives à plus de 12h d’intervalle
ETT
VEGETATIONS :
Masse dense oscillante appendue à une structure vasculaire (le plus souvent versant atrial des valves AV ou le versant ventriculaire des valves ventriculo-artérielles) ou sur du matériel implanté.
COMPLICATIONS:
Perforation (trou dans la structure valvulaire associé à une fuite en doppler), désinsertion de prothèses, abcès (zone péri-valvulaire vide d’écho)
PLACE DE L’ETO
Intérêt chez les patients peu échogènes (adolescents, obèses)
Visualisation des complications comme les abcès
BILAN D’EXTENSION
- Scanners thoraciques, abdominaux et
cérébraux à la recherche d’embols septiques,
d’anévrysmes mycotiques
- ECG à la recherche d’un BAV (signe
d’abcès) - BU +/- CUQ ou protéinurie, complexes
immuns circulants
- Scanner cardiaque à la recherche d’abcès
non vus par l’ETT
SIGNES EXTRA-CARDIAQUES
Erythème palmo-plantaire de Janeway Nodules de Roth
Purpura pétéchial Faux-panaris d’Osler
En pratique
Quand faut-il évoquer une EI chez un enfant avec cardiopathie congénitale ?
- chirurgie ou cathétérisme récent < 2 mois
- soins dentaires, plaie cutanée, chirurgie abdominale récents
- mauvaise tolérance de la fièvre
- modification du souffle cardiaque
- signes d’insuffisance cardiaque
- fièvre persistante malgré une antibiothérapie
- signes extra-cardiaques, splénomégalie, embols
Consultation médicale Sd viral
HEMOC avant atb
Foyer bactérien localisé :
ATB adaptée
Possible EI (non exclue)
Traiter comme tel
Enfant fébrile + souffle
6 caractéristiques pour définir le caractère fonctionnel d’un souffle:
1. aucun symptôme cardiovasculaire
2. intensité < 3/6 donc non frémissant
3. les BDC sont normaux
4. souffle court méso-systolique, variant avec la position
5. taille du coeur normale
6. pouls fémoraux perçus et TA normale
Prophylaxie primaire
Ne pas habituer les enfants aux aliments sucrés, chewing-gum
Hygiène buccodentaire continue
Soins dentaires deux fois par an
Désinfection des plaies
CI aux piercings et boucles d’oreilles
Antibiothérapie curative de tout foyer infectieux
Vaccinations
Peser les indications de VVC, VVP
POUR LE MT
Prescrire une échographie cardiaque devant la découverte d’un souffle non fonctionnel
Répéter les règles de prévention de l’EI
Surveiller les plaies cutanées (varicelle)
Examiner les enfants porteurs d’une cardiopathie lorsque la fièvre persiste plus de 48 heures, pas d’antibio systématique
Fièvre traînante chez le greffé : adresser au centre de référence
Bilanter une fièvre avant chirurgie et cathé et discuter l’annulation
POUR URGENTISTE
Différencier un souffle fonctionnel d’un enfant fébrile
d’un souffle cardiaque évocateur d’une EI
Etre attentif à un enfant avec une cardiopathie
présentant de la fièvre et pratiquer un bilan infectieux
avec hémoc au moindre doute
Pas d’antibiothérapie systématique
Si antibiothérapie, hémoc +++ avant
MERCI POUR VOTRE
ATTENTION