Maintenance therapy درمان نگاهدارنده

Medical Education Development Center


Maintenance therapyنگاهدارنده درمان

Maintenance therapyنگاهدارنده درمان

Opioid Receptor Agonists

Opioid Receptor Antagonist

Opioid Receptor Agonists

Opioid Receptor Antagonist


Opioid Receptor AgonistsOpioid Receptor Agonists

Methadone

Levomethadyl (ORLAAM/LAAM)

Buprenorphine (Temgesic/Subutex)

Methadone

Levomethadyl (ORLAAM/LAAM)

Buprenorphine (Temgesic/Subutex)


METHADONEmethadex

METHADONEmethadex

(DOLOPHINE/Dolmed/Mephenon/ Methadon/Tab=5,10,20, 40mg

Syr =5mg/ml ( hidone 25)

Methadone acts within 30 to 60 minutes of administration

(DOLOPHINE/Dolmed/Mephenon/ Methadon/Tab=5,10,20, 40mg

Syr =5mg/ml ( hidone 25)

Methadone acts within 30 to 60 minutes of administration



METHADONEMETHADONE

A synthetic diphenylheptane derivativeWell absorbed from gastrointestinal tractduration of action = 22- 48 h . (mean= 25h)Metabolized in liver ( demethylated by P450 )Women metabolize it more rapidly than men

Excreted by the kidneys

A synthetic diphenylheptane derivativeWell absorbed from gastrointestinal tractduration of action = 22- 48 h . (mean= 25h)Metabolized in liver ( demethylated by P450 )Women metabolize it more rapidly than men

Excreted by the kidneys


Side effect of methadone

Side effect of methadone

Biliary spasmColicConstipationUrinary retentionOliguriaSweatingSedation

Biliary spasmColicConstipationUrinary retentionOliguriaSweatingSedation

FlushingPruritusUrticariaDizzinessAgitationDependenceDepression

FlushingPruritusUrticariaDizzinessAgitationDependenceDepression


Overdose : Overdose :

Respiratory depressionCirculatory depressionRespiratory arrestCardiac arrest DeathSeizureSedation / InsomniaEuphoria Delirium

Respiratory depressionCirculatory depressionRespiratory arrestCardiac arrest DeathSeizureSedation / InsomniaEuphoria Delirium


THERAPEUTIC INDICATIONTHERAPEUTIC INDICATION

Short-term detoxification (30 days)

Long-term detoxification (180 days)

Maintenance therapy (>180 days)

Management of chronic pain

Short-term detoxification (30 days)

Long-term detoxification (180 days)

Maintenance therapy (>180 days)

Management of chronic pain


IN PREGNANCYIN PREGNANCY

Methadone should be administered to pregnant women only if the potential benefits outweigh the possible risks .Because detoxification is not recommended for pregnant women , maintenance methadone may be appropriate in some circumstances . Women should not breast-feed their babies if they are taking methadone .

Methadone should be administered to pregnant women only if the potential benefits outweigh the possible risks .Because detoxification is not recommended for pregnant women , maintenance methadone may be appropriate in some circumstances . Women should not breast-feed their babies if they are taking methadone .



DRUG INTERACTIONSDRUG INTERACTIONS

With : Opiate agonists BarbituratesBenzodiazepinesAlcoholLow-potency antipsychoticsMAOI sTCA s

With : Opiate agonists BarbituratesBenzodiazepinesAlcoholLow-potency antipsychoticsMAOI sTCA s


CHOICE FOR : detoxification in:

CHOICE FOR : detoxification in:

PregnancyCardiovascular diseasesRenal failureAgingHigh intake of heroinSeveral relapses (MMT)

PregnancyCardiovascular diseasesRenal failureAgingHigh intake of heroinSeveral relapses (MMT)


ADVANTAGES :ADVANTAGES :

Choice for somatic complicationsSimple methodLow withdrawal symptomsHigh acceptanceCheapSuccessful rate over 50%

Choice for somatic complicationsSimple methodLow withdrawal symptomsHigh acceptanceCheapSuccessful rate over 50%

No desire for opiate abuseSuitable for heroin addiction

No desire for opiate abuseSuitable for heroin addiction


DISADVANTAGES :DISADVANTAGES :

Long-term methodPossibility of addictionPossibility of poisoning

آزاد بازار در فروش و خريد

Long-term methodPossibility of addictionPossibility of poisoning

آزاد بازار در فروش و خريد


Methadone Maintenance Treatment Program (MMTP)

Methadone Maintenance Treatment Program (MMTP)

باعث كه است كرده اثبات اخير مطالعات: كاهش

اوپيوييد و هرويين . مصرفجنايت خطرو پر . رفتارهاي

وي آي اچ . عفونتاست گرديده معتادين بين در مير و مرگ .و

باعث كه است كرده اثبات اخير مطالعات: كاهش

اوپيوييد و هرويين . مصرفجنايت خطرو پر . رفتارهاي

وي آي اچ .عفونتاست گرديده معتادين بين در مير و مرگ .و


با نگهدارنده درمان پروتکل متادون

با نگهدارنده درمان پروتکل متادون

متادون با نگهدارنده درمان به ورود معیارهاییک از کشور در متادون عرضه و تولید محدودیت به توجه باکاهش های برنامه در نگهدارنده درمان کلیدی نقش و سو

درمان وارد بیمارانی تنها فعال} دیگر، سوی از آسیبزیر شرایط تمام واجد که شوند می متادون با نگهدارنده

:باشند

افیونی (1 مواد به وابستگیتزریقیمصرف (2 *

مواد تزریقی مصرف سوء بار یک حداقل گذشته ماه در که کسیاست داشته

باالی (3 سال 18سنمتادون (4 با نگهدارنده درمان با کتبی موافقت


تزریقی غیر برای زیر شرایط از یکی تزریقی حداقل غیر برای زیر شرایط از یکی حداقل

معتبر (1 متون مطابق روانی مزمن بیماری (2 مراکز 3حداقل در درمان از پس عود بار

حداقل. که بیماری در یا 30معتبر سن سالداشته 10حداقل مواد مصرف سابقۀ� سال

.باشد (3 شخصیتی اختالالت

(4 زن جنس (5 زندان سابقۀ�

(1 معتبر متون مطابق روانی مزمن بیماریمراکز 3حداقل (2 در درمان از پس عود بار

حداقل. که بیماری در یا 30معتبر سن ساله 10حداقل ت ش ا د د ا و م ف ر ص م ۀ ق ب ا س ل ا س

.باشدشخصیتی (3 اختالالت

زن (4 جنسزندان (5 سابقۀ�


اولیه مقدار تعیین در مؤثر عواملمتادون تجویز

اولیه مقدار تعیین در مؤثر عواملمتادون تجویز

افیونی مواد به تحمل درجهکبدی وضیت منجمله جسمی فعلی وضعیت

مصرف آخرین از پس زمان مدتحاضر زمان مسمومیت یا ترک عالئم وجود میزان

بنزودیازپینها یا الکل، همزمان مصرف سوء احتمالبیمار توسط

بیمار وزنمتادون متابولیسم با که مصرفی داروهای سایر

کنند تداخل است ممکن

افیونی مواد به تحمل درجهکبدی وضیت منجمله جسمی فعلی وضعیت

مصرف آخرین از پس زمان مدتحاضر زمان مسمومیت یا ترک عالئم وجود میزان

بنزودیازپینها یا الکل، همزمان مصرف سوء احتمالبیمار توسط

بیمار وزنمتادون متابولیسم با که مصرفی داروهای سایر

کنند تداخل است ممکن


متادون ارائه و درمانی دوز تنظیمبیماران به

متادون ارائه و درمانی دوز تنظیمبیماران به

کوبیده بایست می متادون حاوی قرصهایبه آب در محلول صورت به سپس و شده

. شربت بصورت يا شوند ارائه بیمارپزشک تشخیص به بیمار است قرار چنانچه

حتی ببرد، منزل به را مصرفی متادونشده حل صورت به پودر است بهتر االمکان . ارائه صورت هر در شود ارائه وی به آب در

. نیست مجاز قرص بصورت دارو

کوبیده بایست می متادون حاوی قرصهایبه آب در محلول صورت به سپس و شده

. شربت بصورت يا شوند ارائه بیمارپزشک تشخیص به بیمار است قرار چنانچه

حتی ببرد، منزل به را مصرفی متادونشده حل صورت به پودر است بهتر االمکان . ارائه صورت هر در شود ارائه وی به آب در

. نیست مجاز قرص بصورت دارو


پایدارسازی و القا دوره& induction stabilization

پایدارسازی و القا دورهinduction & stabilization

متادون شروع دوز هروئین به وابسته بیماران 15در.30تا است اول روز در گرم میلی

اغلب ( کمتر مقادیر تریاک، به وابسته بیماران 20در. ) است مناسب شروع برای گرم میلی

بیمار اول، روز در متادون مصرف از پس است بهترتا 4تا شود ویزیت مجددا} مصرف از پس ساعت

. باشند درمان قابل احتمالی عوارضاز بیش بیمار اول روز در شود می میلی 40توصیه

. نکند دریافت متادون گرم

متادون شروع دوز هروئین به وابسته بیماران 15در.30تا است اول روز در گرم میلی

اغلب ( کمتر مقادیر تریاک، به وابسته بیماران 20در. ) است مناسب شروع برای گرم میلی

بیمار اول، روز در متادون مصرف از پس است بهترتا 4تا شود ویزیت مجددا} مصرف از پس ساعت

. باشند درمان قابل احتمالی عوارضاز بیش بیمار اول روز در شود می میلی 40توصیه

. نکند دریافت متادون گرم


پایدارسازی و القا دوره& induction stabilization

پایدارسازی و القا دورهinduction & stabilization

بوده باالتر بیمار غیرقانونی مواد مصرف میزان چنانچهمی ضروری اول روز در را باالتر دوزهای به نیاز که

صورت به را دارو توان می نمود، منقسمسازد، تجویزابتدا طوریکه و 20تا 15به شده تجویز گرم 4میلی

. گردد می ارزیابی ترک عالئم بعد، ساعتنمی تجویز دوم دوز خفیف، عالئم وجود صورت در

شود. بروز صورت خمیازه، ( در تهوع، درد، متوسط عالئم) مردمک گرم، 10تا 5 گشادی میلی

بروز صورت در افزایش ( و استفراغ، شدید عالئم) موها شدن سیخ خون، فشار افزایش قلب، 10 ضربان

.15تا گردد می تجویز متادون گرم میلینظیر اندازه از بیش مصرف عالئم بروز صورت در

دوز تجویز از اول دوز از پس ميوزيز و آلودگی خواب. شود می خودداری بعدی

بوده باالتر بیمار غیرقانونی مواد مصرف میزان چنانچهمی ضروری اول روز در را باالتر دوزهای به نیاز که

صورت به را دارو توان می نمود، منقسمسازد، تجویزابتدا طوریکه و 20تا 15به شده تجویز گرم 4میلی

. گردد می ارزیابی ترک عالئم بعد، ساعتنمی تجویز دوم دوز خفیف، عالئم وجود صورت در

شود. بروز صورت خمیازه، ( در تهوع، درد، متوسط عالئم) مردمک گرم، 10تا 5 گشادی میلی

بروز صورت در افزایش ( و استفراغ، شدید عالئم) موها شدن سیخ خون، فشار افزایش قلب، 10 ضربان

.15تا گردد می تجویز متادون گرم میلینظیر اندازه از بیش مصرف عالئم بروز صورت در

دوز تجویز از اول دوز از پس ميوزيز و آلودگی خواب. شود می خودداری بعدی


پایدارسازی و القا (ادامه)دوره پایدارسازی و القا (ادامه)دوره

نگاه ثابت اول روز سه در مصرفی دوز است بهتر { حدودا متادون عمر نیمه زیرا شود، ساعت 25داشته

پایدار وضعیت به خونی سطح اول روز سه طی و است. رسید خواهد

دوز توان می بالینی وضعیت به توجه با روز سه از پس. داد افزایش را

. گیرد صورت دوز افزایش نباید پزشک، ویزیت بدونمصرف به متادون مصرف بر عالوه که بیمارانیادامه هروئین یا تریاک همانند غیرقانونی مواد

. دارند قرار مسمومیت باالی خطر در دهند، میخطر بنزودیازپینها و الکل همزمان مصرف

{ حتما باید پس دهد، می افزایش را مسمومیتبیمارو به برنامه از خارج مصرف مورد در

. داد هشدار خانواده

نگاه ثابت اول روز سه در مصرفی دوز است بهتر { حدودا متادون عمر نیمه زیرا شود، ساعت 25داشته

پایدار وضعیت به خونی سطح اول روز سه طی و است. رسید خواهد

دوز توان می بالینی وضعیت به توجه با روز سه از پس. داد افزایش را

. گیرد صورت دوز افزایش نباید پزشک، ویزیت بدونمصرف به متادون مصرف بر عالوه که بیمارانیادامه هروئین یا تریاک همانند غیرقانونی مواد

. دارند قرار مسمومیت باالی خطر در دهند، میخطر بنزودیازپینها و الکل همزمان مصرف

{ حتما باید پس دهد، می افزایش را مسمومیتبیمارو به برنامه از خارج مصرف مورد در

. داد هشدار خانواده




دوز به رسیدن از بهتر 40بعد روز در گرم میلیمیزان به و میان در روز یک دوز افزایش است

.10الی 5حداکثر شود انجام روز در گرم میلیدوز به رسیدن از است mg80-60پس بهتر ،

از هفته هر در دوز گرم 10الی 5افزایش میلی. نکند تجاوز

با بیماران برخی است پایدار 50ممکن گرم میلیتا ها آن از بعضی و روز 120شوند در گرم میلی

. باشند داشته نیاز شدن پایدار دوز برای كمتريندرماني 50موثر مناسب دوز متوسط و ميلي

100-60. ميباشد روزانه ميليباالی شود، 120دوز می حساب باال دوز گرم میلی

. باشد نیاز مورد است ممکن مواقعی در اما

دوز به رسیدن از بهتر 40بعد روز در گرم میلیمیزان به و میان در روز یک دوز افزایش است

.10الی 5حداکثر شود انجام روز در گرم میلیدوز به رسیدن از است mg80-60پس بهتر ،

از هفته هر در دوز گرم 10الی 5افزایش میلی. نکند تجاوز

با بیماران برخی است پایدار 50ممکن گرم میلیتا ها آن از بعضی و روز 120شوند در گرم میلی

. باشند داشته نیاز شدن پایدار دوز برای كمتريندرماني 50موثر مناسب دوز متوسط و ميلي

100-60. ميباشد روزانه ميليباالی شود، 120دوز می حساب باال دوز گرم میلی

. باشد نیاز مورد است ممکن مواقعی در اما



خواب باعث نیاز مورد حد از بیش دوز افزاشمی حد از بیش مصرف عوارض سایر و آلودگی

گردد.است، متفاوت افراد برای که متادون بهینه دوز

باشند، نمی مشهود ترک عالئم آن در که است دوزیرخ هروئین مانند اثر کوتاه مواد از ناشی نشئگی

مسمومیت عوارض و مواد مصرف ولع و دهد، نمیآلودگی خواب عالئم آنکه ضمن رسد، می حداقل به

. دهد نمی رخ نیز ) حدود ( مجموعا} پایدارسازی و القاء فوق مرحلۀ� دو

6. انجامد می بطول هفتهطی دوز سریع افزایش مسمومیت، علت بیشترینو تحمل اندازه از بیش تخمین علت به اول هفته دو. اند بوده بدن در متادون تجمع واقع از کمتر تخمین

خواب باعث نیاز مورد حد از بیش دوز افزاشمی حد از بیش مصرف عوارض سایر و آلودگی

گردد.است، متفاوت افراد برای که متادون بهینه دوز

باشند، نمی مشهود ترک عالئم آن در که است دوزیرخ هروئین مانند اثر کوتاه مواد از ناشی نشئگی

مسمومیت عوارض و مواد مصرف ولع و دهد، نمیآلودگی خواب عالئم آنکه ضمن رسد، می حداقل به

. دهد نمی رخ نیز ) حدود ( مجموعا} پایدارسازی و القاء فوق مرحلۀ� دو

6. انجامد می بطول هفتهطی دوز سریع افزایش مسمومیت، علت بیشترینو تحمل اندازه از بیش تخمین علت به اول هفته دو. اند بوده بدن در متادون تجمع واقع از کمتر تخمین


پایدارسازی و القا پایدارسازی (ادامه)دوره و القا (ادامه)دوره

دوزی • است، متفاوت افراد برای که متادون بهینه دوزنشئگی باشند، نمی مشهود ترک عالئم آن در که استو دهد، نمی رخ هروئین مانند اثر کوتاه مواد از ناشیمی حداقل به مسمومیت عوارض و مواد مصرف ولع

. دهد نمی رخ نیز آلودگی خواب عالئم آنکه ضمن رسد،

• : كه ميرسيم پايدار دوز به وقتييا 24طي- 1 محروميت از عالمتي هيچ ساعت

. باشد نداشته جانبي عوارض 2. باشد- نداشته مواد مصرف ولع

3 . نگردد- مشاهده بيمار در مواد مصرف از شواهدي

دوزی • است، متفاوت افراد برای که متادون بهینه دوزنشئگی باشند، نمی مشهود ترک عالئم آن در که استو دهد، نمی رخ هروئین مانند اثر کوتاه مواد از ناشیمی حداقل به مسمومیت عوارض و مواد مصرف ولع

. دهد نمی رخ نیز آلودگی خواب عالئم آنکه ضمن رسد،

• : كه ميرسيم پايدار دوز به وقتييا 24طي- 1 محروميت از عالمتي هيچ ساعت

. باشد نداشته جانبي عوارض 2. باشد- نداشته مواد مصرف ولع

3 . نگردد- مشاهده بيمار در مواد مصرف از شواهدي


نگهدارنده دورهMaintenanceنگهدارنده دورهMaintenance

. شوند می نگهدارنده مرحلۀ وارد بیماران پایدارسازی اتمام بااز باشد، شده عاری کامل طور به اا تقریب مخدر مواد مصرف از بیمار بایستی اا قاعدت مرحله، این در

حداقل در مصرف جهت وسوسه و بوده مطلوب شرایط در خماری و ترک علائم تجربۀ و جسمی نظر. باشد ممکن

از بایست نمی نگهدارنده دوره در دوز .10الی 5افزایش کند تجاوز ماه هر گرم میلیولی نماید می بهبود به شروع خانوادگی و شغلی اجتماعی، روانی، متغیرهای نگهدارنده مرحلۀ در

درمان سالها نیازمند است ممکن فوق عوامل در بهبود مشاهدۀ گاهی که داشت توجه بایستی. باشد نگهدارنده

. شوند می نگهدارنده مرحلۀ وارد بیماران پایدارسازی اتمام بااز باشد، شده عاری کامل طور به اا تقریب مخدر مواد مصرف از بیمار بایستی اا قاعدت مرحله، این در

حداقل در مصرف جهت وسوسه و بوده مطلوب شرایط در خماری و ترک علائم تجربۀ و جسمی نظر. باشد ممکن

از بایست نمی نگهدارنده دوره در دوز .10الی 5افزایش کند تجاوز ماه هر گرم میلیولی نماید می بهبود به شروع خانوادگی و شغلی اجتماعی، روانی، متغیرهای نگهدارنده مرحلۀ در

درمان سالها نیازمند است ممکن فوق عوامل در بهبود مشاهدۀ گاهی که داشت توجه بایستی. باشد نگهدارنده


پزشک پزشک ویزیت ویزیت

در روز یک بیمار است بهتر درمان آغاز هفته دو در. شود ویزیت پزشک توسط میان

ویزیت تعداد توان می هشتم هفته تا دوم هفته از پس. داد کاهش هفته در دوبار تا را ها

) هفته ( ویزیت ششم ماه تا دوم ماه هشتم هفته از پس . است الزامی بار دو تا یک ماهی سپس و بار یک ای

ویزیت تعداد عود، یا لغزش یا مجدد مصرف صورت درغیر های درمان از استفاده کنار در پزشکی های

. یابد افزایش بایست می داروییبایست می نیز زا استرس حوادث وقوع صورت در

. گردد ویزیت بیشتر بیمار

در روز یک بیمار است بهتر درمان آغاز هفته دو در. شود ویزیت پزشک توسط میان

ویزیت تعداد توان می هشتم هفته تا دوم هفته از پس. داد کاهش هفته در دوبار تا را ها

) هفته ( ویزیت ششم ماه تا دوم ماه هشتم هفته از پس . است الزامی بار دو تا یک ماهی سپس و بار یک ای

ویزیت تعداد عود، یا لغزش یا مجدد مصرف صورت درغیر های درمان از استفاده کنار در پزشکی های

. یابد افزایش بایست می داروییبایست می نیز زا استرس حوادث وقوع صورت در

. گردد ویزیت بیشتر بیمار


‍² DC of MMT‍² DC of MMT

/ / خانوادگي رواني عملكرد بهبود صورت درلغزش عدم از اطمينان و اجتماعي و شغلي

را متادون زير تدريجي برنامه طبق بيمارميتوان : كرد قطع

Decreasing dosage: >60mg/D=lo mg per week mg/D=5mg per week 40-60 mg/D=2.5mg per week 20-40 mg/D =1.25mg per week 20>

ساير يا كلونيدين از ميتوان ترك عالئم بروز صورت در ) كه ( داروهايي بجز عالمتي درمان نمود استفاده داروها

. باشد داشته اپيوييد

/ / خانوادگي رواني عملكرد بهبود صورت درلغزش عدم از اطمينان و اجتماعي و شغلي

را متادون زير تدريجي برنامه طبق بيمارميتوان : كرد قطع

Decreasing dosage: >60mg/D=lo mg per week 40-60 mg/D=5mg per week 20-40 mg/D=2.5mg per week <20 mg/D =1.25mg per week

ساير يا كلونيدين از ميتوان ترك عالئم بروز صورت در ) كه ( داروهايي بجز عالمتي درمان نمود استفاده داروها

. باشد داشته اپيوييد



OPIOID ANTAGONISTS

OPIOID ANTAGONISTS

Naloxone (Narcan); Amp.0.4mg/ml

Naltrexone (REVIA); Cap 25 and 50 mg

Nalorphine( Nalline); Amp. 100mg/2ml

Naloxone (Narcan); Amp.0.4mg/ml

Naltrexone (REVIA); Cap 25 and 50 mg

Nalorphine( Nalline); Amp. 100mg/2ml


NALTREXONENALTREXONE

Peak concentration: 1 hour of ingestionHalf life: 1 to 3 hoursH. l. of active metabolite(6-B-naltrexol):13 h.Single dose effectively blocks the rewarding effects of opioids for 72 hours.The most effective when combined with C.B.T.

Peak concentration: 1 hour of ingestionHalf life: 1 to 3 hoursH. l. of active metabolite(6-B-naltrexol):13 h.Single dose effectively blocks the rewarding effects of opioids for 72 hours.The most effective when combined with C.B.T.


Before the first dose of Naltrexone

Before the first dose of Naltrexone

Adequate washout period elapses after the last dose of opioid: at least 5 days for short-acting opioids ( heroin , morphine) & 10 days for long-acting (methadone)Negative urine testNaloxone challenge test

Adequate washout period elapses after the last dose of opioid: at least 5 days for short-acting opioids ( heroin , morphine) & 10 days for long-acting (methadone)Negative urine testNaloxone challenge test


Naloxone challenge testNaloxone challenge test

Intravenous: a- 0.2 mg injection b- 30 seconds observation c- 0.6 mg injection d- 20 minutes observation ●subcutaneous: a- 0.6 mg injection b- 20 minutes

observation

Intravenous: a- 0.2 mg injection b- 30 seconds observation c- 0.6 mg injection d- 20 minutes observation ●subcutaneous: a- 0.6 mg injection b- 20 minutes

observation


Observation for withdrawalObservation for withdrawal

Signs: stuffiness, running nose, tearing, yawing, sweating, tremor, vomiting.

Symptoms: feeling of temperature change, joint and muscle pain, abdominal cramp, formication.

Signs: stuffiness, running nose, tearing, yawing, sweating, tremor, vomiting.

Symptoms: feeling of temperature change, joint and muscle pain, abdominal cramp, formication.


Dosage of naltrexoneDosage of naltrexone

Initial dose: 25 mg once a dayTitrated up to the 50mg dailyCap. 25 & 50 mgFor at least 6 month

Initial dose: 25 mg once a dayTitrated up to the 50mg dailyCap. 25 & 50 mgFor at least 6 month



Adverse effects of naltrexone

Adverse effects of naltrexone

Abdominal pain, joint and muscle pain Nausea, vomitingHeadache, anxiety, nervousnessLow energy, crampsInsomniaHepatic toxicity ( excess 50 mg a day)

Abdominal pain, joint and muscle pain Nausea, vomitingHeadache, anxiety, nervousnessLow energy, crampsInsomniaHepatic toxicity ( excess 50 mg a day)


ContraindicationContraindication

With opioid agonistsAcute hepatitisHepatic failurehypersensitivity

With opioid agonistsAcute hepatitisHepatic failurehypersensitivity


توجه ار تشكر باعباس شما دكتر

عطاري

1390

Documents

Maintenance therapy درمان نگاهدارنده