اختالالت اضطرابیتشخيص، مراقبت و

درمان

دکتر معصومه امين اسماعيلیMPHروانپزشک،

مرکز تحقيقات ايدز ايراندانشگاه علوم پزشکی تهران

Bio-psycho-social Model

Psychiatric disorders

Biol

ogica

l fac

tors

Social factors

Psychological Factors

آيا هميشه دانستن علت يک •بيماری برای اينکه درمان

بيماری را شروع کنيم، الزم است؟

آيا برای درمان يک بيماری •هميشه بايد علت ايجاد کننده آن را از بين ببريم تا بيماری

درمان شود؟آيا در صورتی که بدانيم علت •

بيماری استرسهای اقتصادی اجتماعی يا حوادث روزمره

زندگی است، بايد ابتدا استرس ها را از بين ببريم و درمان

بيمار بدون انجام اين کار تاثيری ندارد؟

انفجار آبگرمکن•

اضطراب طبيعی

همه افراد اضطراب را تجربه کرده اند. •

خود را بصورت يک احساس منتشر، •

ناخوشايند و مبهم نگرانی، با نشانه های

اتونوم سردرد، تعريق، تپش قلب، احساس

فشار در قفسه سينه، ناراحتی معده، بيقراری

نشان می دهد.

اضطراب يک سيگنال هشدار دهنده است و •

فرد را از وجود خطر قريب الوقوع مطلع می

کند و او را قادر می سازد تا برای سازگاری يا

مقابله با تهديد آماده شود.

•Fight or flight response

Anxiety disorders

1. Panic disorder2. Generalized anxiety disorder3. Obsessive- compulsive

disorder4. Specific phobia5. Social phobia6. Acute stress disorder7. Post traumatic stress

disorders

حمله پانيکيک دوره ای از ترس و ناراحتی شديد که ابتدا و انتهای

دقيقه به اوج خود 10مشخصی دارد و در عرض عالمت از نشانه های زير:4می رسد. با حداقل

حالت تهوع وديسترس شکمی

تپش قلب

منگی و بی ثباتیاحساس سبکی سر يا

غش کردن

تعريق

واقعيت زدودگی ياشخصيت زدودگی

لرزش

ترس از از دست دادنکنترل يا ديوانه شدن

احساس کوتاهشده تنفس

احساس گز گز ومورمور شدن

احساس خفقان

احساس داغ شدن ولرز

ناراحتی و دردقفسه سينه

مدت حمله: • دقيقه طول 30 تا 20بطور متوسط –

ساعت1می کشد- بندرت بيش از

حمالت پانيک تکرار شونده و غير •منتظره است

هر دو بايد باشند:2و 1الف( موارد حمالت هراس مكرر و غير منتظره1.حداقل يكي از حمالت با يك ماه )يا بيشتر( از 2.

يكي از موارد زير )يا بيشتر( همراه باشد:- نگراني دائمي از بروز حمالت بيشتر

- نگراني راجع به حمالت يا عواقب آنها )مثل از دست دادن كنترل، حمله قلبي، ديوانه شدن(

- تغيير چشمگير در رفتار به دليل حمالت

ب( وجود يا عدم وجود آگورافوبياپ( حمالت هراس به دليل اثر مستقيم فيزيولوژيك

مواد يا بيماري طبي زمينه اي نباشد.ت( حمالت هراس را نتوان توسط ديگر اختالالت رواني )مثال فوبياي اجتماعي، فوبياي اختصاصي، اختالل وسواسي–جبري، اختالل استرس پس از

حادثه، اختالل اضطراب جدايي( توجيه نمود.

معيارهای تشخيصی اختالل هراس با يا بدون

آگورافوبيا

Agoraphobiaگذرهراسی

اضطراب از قرار گرفتن در محيط و •يا مکانی که رهائی از آن سخت باشد و يا موجب شرمنده شدن فرد شود و يا اينکه در صورت بروز حمالت پانيک يا عالئم شبيه آن امکان کمک گرفتن

وجود نداشته باشد. بطور معمول ترس فرد از موقعيت •

های مشخصی مانند: قرار گرفتن در محيط خارج از منزل، محيط های

شلوغ يا ايستادن در صف، قرار گرفتن روی پل، مسافرت با اتوبوس،

قطار، اتومبيل است. ممکن است فرد با يا بدون حمله •

پانيک اين اضطراب را داشته باشد.

براي اختالل DSM-IV-TRمعيار هاي اضطراب منتشر

الف( اضطراب و نگراني بيش از حد كه در بيشتر روزهاي يك ماهه وجود داشته باشد.6دورة زماني حداقل

ب( كنترل اين نگراني براي فرد مشكل است.پ( اضطراب و نگراني با سه تا )يا بيشتر( از شش عالمت زير

همراهي دارند:بيقراري يا احساس برانگيختگي1.خستگي پذيري زودرس2.مشكل در تمركز يا خالي بودن ذهن3.تحريك پذيري4.تنش عضالني5.آشفتگي خواب )مشكل در به خواب رفتن يا تداوم خواب يا 6.

خواب بدون آرامش(ت( موضوع نگراني و اضطراب را به ديگر اختالالت رواني نمي

توان ربط داد.ث( اضطراب يا عاليم جسماني باعث ناراحتي و كاهش عملكرد

بارز در حيطههاي عملكردي اجتماعي، شغلي يا ديگر جنبه هاي مهم زندگي ميشود.

ج( اين اختالل به دليل اثر مستقيم فيزيولوژيك مواد يا بيماري طبي زمينهاي نيست و در طي يك اختالل خلقي، سايكوتيك يا

يك اختالل رشدي فراگير اتفاق نيافتاده است.

DSM-IV-TRمعيار هاي اختالل وسواسي- جبري

ويژگي زير مشخص ميگردد:4وسواس با •افكار، تكانه ها يا تصاويري راجعه است كه فرد در 1.

طول مدت زماني از اين اختالل، به شكل افكار مزاحم و نامتناسب تجربه ميكند و ميتواند باعث

ناراحتي يا اضطراب بارز شود. افرادي كه به اين اختالل مبتال هستند تشخيص مي دهند كه اين افكار w بر اساس آنها ناخواسته بي اساس هستند و معموال

عمل نمي كنند )مانند ترس از صدمه زدن به فرزندان(، ولي اين افكار بسيار رنج آور بوده و

برايشان سخت است براي ديگران آن را بازگو كنند.اين افكار، تكانه ها يا تصاوير، تنها نگرانيهاي ساده در 2.

مورد مشكالت واقعي زندگي نيستند.فرد تالش براي سركوب كردن يا ناديده انگاشتن 3.

چنين افكار، تكانه ها يا تصاويري مي كند يا آن را با افكار يا رفتارهاي ديگري خنثي مي كند.

فرد تشخيص مي دهد كه اين افكار وسواسي، تكانه 4.ها يا تصاوير توسط ذهن خودش توليد شده است نه

اين كه از خارج به او تحميل شده باشد مانند آنچه در هذيان كاشت فكر ديده مي شود.

ويژگي زير مشخص مي گردد:2رفتارهاي جبري با •فرد در پاسخ به به يك وسواس فكري يا به دليل 1.

كه بايد رعايت شود، قوانيني سفت و سختي )مانند شستن دست به رفتارهاي تكراري ميزند

يا اعمال مكرر دست، مرتب كردن و چك كردن(، انجام ميدهد )مانند شمارش، تكرار ذهني تكراري

كلمات در سكوت(اين رفتارها يا اعمال ذهني با هدف جلوگيري يا كاهش 2.

ناراحتي، يا پيشگيري از حادثه يا موقعيت بدي انجام مي شود. در هر حال اين رفتارها يا اعمال ذهني روش

و يا اينكه منطقي و واقع گرايانه اي نيستند هاي به شمار مي بطور واضحي نوعي زياده روي

رود.زماني در طول سير بيماري اين فرد اذعان دارد كه -

غير منطقي يا بيش از حد بوده وسواس يا اجبار، . اين ويژگي در مورد كودكان صدق نمي كند.است

ناراحتي بارزي شده و - اين وسواس يا اجبار باعث ساعت در روز وقت مي 1)بيش از زمانبر است

عملكردبرد(، و يا بطور بارزي در زندگي طبيعي فرد، شغلي يا تحصيلي و يا فعاليتهاي اجتماعي يا ارتباطات

فردي او ايجاد اشكال مي كند.- اگر اختالل ديگري وجود داشته باشد، محتواي وسواس يا

اجبار محدود به آن اختاللنمي شود،

- اين اختالل به دليل اثر مستقيم فيزيولوژيك مواد يا اي نيست.بيماري طبي زمينه

: جمعيت هدف 1كادر راهكار

سال با 15افراد باالي شك به اختالل هراس )با

يا بدون آگورافوبيا( يا اختالل اضطراب منتشر

: ميزان خطر را 2كادر ارزيابي كنيد

شرايط اضطراري و ناپايدار •پزشكي

دليريوم •عالئم سايكوز•تمايل به خودكشي •امكان آسيب رساندن به ديگران •

و اعمال خشونتشواهد مسموميت با مواد•

: اقدامات اوليه را انجام دهيد.3كادر : شرح حال بگيريد و معاينة 4كادر

فيزيكي کنيد.سابقه اختالالت اضطرابي در فرد )كه •

دوران كودكي هم شامل اضطراب درميشود(

سابقة اختالالت اضطرابي در خانواده،•سابقة بيماري شديد يا مزمن جسماني•وقايع استرس زاي اخير در زندگي•سابقه سوء مصرف مواد يا داروها•متغيرهاي رواني اجتماعي: •

وضعيت خانه، والدين و خانواده–ويژگيهاي فرهنگي–وضعيت شغلي–وضعيت اقتصادي–

معاينة كامل وضعيت رواني را نيز •انجام دهيد.

انجام آزمونهاي آزمايشگاهي در • ، سطح CBCصورت لزوم شامل:

كراتينين، كلسيم و الكتروليتها، آزمايش عملكرد تيروئيد و

الكتروكارديوگرام بر حسب مورد مي باشد.

: نشانه هاي اختالالت 5كادر اضطرابي

- انتظار يك حادثه بد- احساس برانگيختگي

- نگراني بيش از حد- تحريك پذيري

- اجتناب از موقعيتهايي كه فرد از آن مي ترسد سردرد، - شكايات غيرقابل توجيه جسمي )تپش،

غش، گيجي(- هيپرونتيالسيون

� در شانه ها، گردن و - تنش عضالني مخصوصافك

- رفتارهاي آئيني جهت كاهش اضطراب و اجبار گونه

- احساس جدايي از خوداحساس جدايي از واقعيت-- تفكر فاجعه بار )دنيا جاي كثيفي است، -

اتفاق بدي خواهد افتاد(

در مورد اين عالئم بايد سواالتي بپرسيد تا

اطالعات كاملي از آنها :بدست آوريد

ماهيت و تواتر عالمت )روزانه يا هفتگي و شدت •آنها(

شروع آهسته يا سريع يا ناشي از يك حادثه•طول مدت عالمت•موقعيتهايي كه باعث بروز يا تشديد عالمت •

هستندميزان اضطراب هنگام انتظار براي حادثه قريب •

الوقوعبرانگيختگي اتونوم فرد زماني كه با موقعيت •

هراس آور روبرو ميشودميزان تكرار اجتناب يا رفتارهاي آئيني •

(Ritualistic )

: بررسي 6كادر اختالل عملكرد

عملكرد فرد در سه بعد كلي ارزيابي •عملكرد مي شود كه شامل:

اجتماعي، شغلي وروانشناختي مي باشد.

اختالل عملكرد هر فرد بر •اساس قضاوت پزشك در مورد

سطح كلي عملكرد

: بررسي نشانه هاي 7كادر اختالل افسردگي

خلق غالب•سن شروع•آثار رواني اجتماعي•محتواي شناختي•

: بررسي نشانه هاي 8كادر اختالالت سوء مصرف مواد يا

الكل

مصرف زياد الكل يا ساير مواد•مصرف مواد براي كم كردن اضطراب•سابقه سوء مصرف بنزوديازپين يا باربيتورات•سابقة خانوادگي يا شخصي از مشكالت •

مربوط به الكل، ساير مواد يا دار وهاپذيرش ضعيف براي درمان اضطراب•پاسخ ضعيف به درمان اضطراب و افسردگي•

: بررسي 9كادر شواهد سايكوز

هذيان•توهم شنوايي يا بينايي•بيربط گويي•رفتار كاتاتونيك )مثال بي حركتي يا •

آشفتگي بيش از حد(( Negativismرفتارهاي عجيب و غريب ،)•

( Mutismيا منفي كاري بيش از حد )ناگوئي

عاطفة نامتناسب، عجيب و غريب و •غير طبيعي

• Stimulant and sympathomimetic – Theophylline – Pseudoephedrine– Albuterol

• Antiparkinsonian • Cardiovascular • Antidepressant (especially SSRIs) • Anxiolytic (primarily when taken in as-

needed fashion)• Corticosteroid• Insulin• Thyroid preparations• Caffeine preparations.

: آيا داروها نقشي در ايجاد 10كادر عالئم اضطرابي دارند؟

: آيا وضعيت و 11کادر بيمارهاي جسمي نقشي در ايجاد عالئم اضطرابي دارند؟

• Cardiopulmonary – Arrhythmias– Mitral valve prolapse– Pulmonary embolism– Chronic obstructive pulmonary disease– Asthma– Congestive heart failure

• Neurological– seizure disorder– Head injury,– Vestibular disease

• Metabolic and Endocrine – Hyper- or hypothyroidism,– Hyperparathyroidism– Hypoglycemia,– Adrenal dysfunction– Pheochromocytoma,– Vitamin B12 deficiency

• Inflammatory and infectious– systemic lupus erythematosus – HIV

فيلم های آموزشی

• Delusion هذيان• Hallucination توهم• Illusion ادارکی خطای

توصيه های کلی درمان اختالالت اضطرابی

گوش فرا دادن به صحبتهاي بيمار و سوال •پرسيدن

درگير کردن خانواده، دوستان و ساير افراد •حمايتگر بيمار را در فرايند درمان

آموزش در مورد اختالالت اضطرابي•توصيه به ايجاد تغييرات مناسب و قابل انجام •

در شيوة زندگي فرديافت عامل استرس و فشار را در زندگي فرد •

و پيدا کردن راه هاي كاهش آنآموزش تمرين تنفس آهسته

آموزش روش هاي حل مشكل•relaxationآموزش روش هاي آرام سازي •ارجاع به روانپزشك در مواقع ضروري•

موارد نيازمند ارجاع به يا مشاوره با روانپزشك: وجود خطر جدي خودكشي يا آسيب به خود•

وجود عاليم سايكوتيك•تشخيص، مبهم به نظر ميرسد و احتياج به ارزيابي •

بيشتر دارد. Dissociationوجود دوره هاي انفكاك •بيمار از ساير اختالالت اضطرابي مانند اختالل •

فوبياي اختصاصي يا اجتماعي،اگورافوبيا، اختالل استرس پس از حادثه يا اختالل •

استرس حاد، يا اختاللاضطرابي ناشي از سوء مصرف مواد رنج مي برد.•اختالالت اضطرابي، ناشي از دارو يا يك اختالل يا •

وضعيت طبي زمينه اي است.حمايت اجتماعي كافي براي فرد وجود ندارد.•اختالالت همراه ديگري وجود دارد.•احساس ميكنيد توانايي و مهارت كامل در درمان •

فرد نداريد.بيمار مي خواهد توسط روانپزشك ويزيت شود.•بهبودي در عاليم ديده نميشود.•بيمار روان درماني را برگزيده است.•

: آيا بيمار دچار 19كادر هيچ يك از اختالالت

اضطرابي ذكر شده در راهكار

مانند اختالل هراس، اضطراب منتشر يا اختالل وسواسي - جبري است؟

: در مورد گزينه هاي 20كادر درماني و ترجيحات بيمار بحث

كنيد/ به بيمار و.خانوادهاش آموزش دهيد

سه گزينه درماني براي درمان اين اختالل •وجود دارد:

دارودرماني1.

رواندرماني2.

تركيب هر دو روش3.توجه: قدم اول درمان دارويي است، •

سپس امكان اضافه شدن روان درماني وجود دارد.

به بيمارتان بگوييد كه:•- اين اختالل بسيار شايع است•- عاليم جسماني كه او تجربه ميكند ناشي از •

اين اختالل است و با درمان، بهبود قابل توجه مييابد.

- در صورت عدم درمان، آسيب خواهد ديد.•

دارو درمانيانتخاب دارو معموال بر اساس سن بيمار، •

سابقه قبلي درماني، ايمن بودن در صورت بيش مصرف، عوارض جانبي، بيماري هاي

طبي همزمان، سابقه پاسخ خانوادگي يا شخصي قبلي و هزينه داروها صورت مي

گيرد.فوايد:•

احتمال پاسخ درماني اوليه سريعتر وجود 1.دارد.

بسياري از بيماران دارو خوردن را به 2.رواندرماني ترجيح ميدهند.

ضعف ها:•دارو ها بايد به طور مداوم و دقيقا همانطور 1.

كه نسخه شده اند، مصرف شوند.احتمال ايجاد عوارض جانبي و تداخل وجود 2.

دارد.نياز است كه دار وها مدت زمان طوالني 3.

مصرف شوند.

روان درمانياين روش در حيطة وظايف پزشك عمومي •

نيست و در صورت نياز بايد ارجاع داده شوند.فوايد•

آثار آن ممكن است بيش از دورة درمان 1.دوام بياورد.

فرصتي براي بيمار فراهم مي شود تا بتواند 2.تغييرات مفيد در زندگي اش ايجاد كند.

ضعف ها•بيماران بايد در طي يك دورة زماني خاص به 1.

طور مداوم در جلسات درماني شركت كند.ممكن است نتوان در هر موقعيت باليني به 2.

روانپزشك و رواندرمانگر دسترسي پيدا كرد.در مرحله حاد بيماري به تنهايي تأثير قابل 3.

توجهي ندارد.

درمان اختالل هراس مهاركننده هاي انتخابي بازجذب •

خط اول درمان SSRIsسروتونين هستند:

كارايي ثابت شده •سميت كمتر•استفاده از آنها راحتتر•

توجه به نكات زير ضروری است:اطمينان از تيتراسيون مناسب دارو و •

مدت الزم برای شروع اثر قبل از اعالم شكست درمان

امكان افزايش گذراي بارزترين عارضه •داروهاي دسته اضطراب در ابتداي

درمان شروع با دوزهاي پايين–استفاده از يك دورة كوتاه درمان با –

آلپرازوالم يا كلونازپام در كنار اين دارو

پيشگيری از احتمال •BZDوابستگی و سوء مصرف

براي افرادي كه سابقة سوء مصرف –مواد و الكل دارند، تجويز نشوند

هفته استفاده شوند 3 تا 2به مدت –و به تدريج كاهش يافته و قطع

به تنهايي SSRIsگردند و درمان با ادامه يابد.

آموزش به بيمار و خانواده •اش

پايش بيمار از نظر دوره هاي •مانيا در بيماران دوقطبي يا

سايكوزقطع تدريجی دارو•حتما قبل از تجويز هر دارو، •

از تمام موارد الزم در مورد تجويز آن اطالع حاصل كنيد.

درمان اختالل اضطراب منتشرسروتونين • جذب باز انتخابي خط مهاركننده

اول درمان – ابتداي در اضطراب گذراي افزايش عارضه بارزترين

ذكر) هاي (توصيه گيرد قرار توجه مورد قبلی شدهدوم • خط بوسپيرون

. كشد مي طول هفته چند دارو اين اثر شروععمل- جسماني عاليم از موثرتر شناختي عاليم كاهش در

ميكند.مقابل،- در ولي است، ها بنزوديازپين از ديرتر آن تأثير

. كند نمي تحمل و وابستگي ايجادسريعتر، - پاسخ به دستيابي براي مناسب رويكرد يك

و بنزوديازپين يك و بوسپيرون از همزمان استفادةاز بعد بنزوديازپين تدريجي قطع و 3تا 2سپس هفته

. است بوسپيرون با درمان ادامه•BZD سوم خط هازيرا • باشد، محدود بايد دارو اين از استفاده زمان مدت

: دارد وجود وابستگي و تحمل ايجاد هفته 6تا 2احتمالو درمان در 2تا 1براي تدريجي كردن كم براي هفته

. كنيد قطع را دارو سپس و بگيريد نظرو- • تحمل است، زياد دارو اين با همراه مشكالت

در و ميكنند آلود خواب را فرد كنند، مي ايجاد وابستگي.30تا 25 شوند مي مواجه شكست با موارد درصد

آن • قطع با ميكنند، شروع بنزوديازپين كه بيمارانيو بازگشتي اضطراب آن قطع در زيرا دارند، مشكل

. ميشود ديده متوسط تا شديد محروميت عاليم

دارو را بتدريج قطع كنيد.•قبل از شروع به قطع تدريجي •

بنزوديازپين كوتاهاثر، آن را به نوع بلند اثر تبديل كنيد و سپس شروع به قطع

تدريجي آن كنيد. SSRIsهمراه با اين دارو ها از يك •

استفاده کنيدشايعترين اشتباه، تجويز آنها به مدت •

نامحدود است: نسخه ها را به گونه اي بنويسيد كه فقط براي همان دوره

درماني استفاده شوند و قابل تجديد كردن نباشند.

براي پيشگيری از بروز BZDعوارض ناشی از

: درمان را هر ماه پايش 22كادر كنيد و گزارش هر دو هفته رابط

درمان دربارة عوارض جانبي داروها و پايبندي به درمان را

.ارزيابي كنيد SSRIsعوارض جانبي كوتاه مدت شايع •

ها كه روي پايبندي به درمان اثر مي گذارد عبارتند از: بيخوابي، بيقراري و اضطراب،

كاهش اشتها، سردرد، تهوع و مدفوع شل. اگر رژيم هاي درماني را با دوز هاي پايين شروع كنيد ميتوانيد تا حدود زيادي از اين عوارض جلوگيري كنيد. مصرف دارو در

صبحها به بهتر شدن بيخوابي كمك ميكند. SSRIsشايعترين عارضه جانبي بلند مدت •

اختالل عملکرد جنسی )کاهش ليبيدو، ارگاسم تاخيري، كاهش لوبريكاسيون واژن در زنان(

است. استفاده از بوپروپيون يا سيپروهپتادين به •

كاهش اين عوارض و پايبندي به درمان كمك مي كند.

: قطع دارو و تبديل 23كادر آن به داروي ديگر

براي شروع داروي بعدي، حتما داروي قبلي •را بتدريج قطع كنيد

ها مشاهده شده SSRIsسندرم قطع در •است.

نكته مهم ديگري بروز سندرم مركزي •سروتونين است. عاليم آن شامل تعريق،

تب، تاكي كاردي، افزايش فشار خون، تغيير وضعيت رواني و عاليم شديدتر شامل تب

شديد، كالپس قلبي- عروقي و در نهايت مرگ ميباشد.

خطر بروز سندرم، زماني افزايش مييابد كه •دو داروي سروتونرژيك با هم با فاصله خيلي كم تجويز شوند. توصيه ميشود كه حداقل به

برابر نيمه عمر يك دارو يا 5اندازة متابوليت هايش صبر كنيم تا بتوانيم درمان

را با داروي دوم آغاز كنيم.

: ارزيابي پاسخ به درمان24كادر

پاسخ به درمان را در يك ماه ارزيابي كنيد.•- در مورد اختالل وسواسي- جبري بطور معمول •

هفته پس از شروع درمان 6 تا 4اثرات درماني مشاهده مي شود، ولي براي مشاهده حداكثر

w هفته زمان نياز دارد.16 تا 8اثرات درماني معموالدر صورت بهبودي نسبي يا عدم بهبودي دوز درمان •

را تنظيم نمائيد.- اگر از ابتدا يا پس از تنظيم دوز دارو بهبودي قابل •

ماه ديگر 2توجهي مشاهده كرديد، درمان را تا ادامه دهيد و بيمار را هر ماه ارزيابي كنيد. بر

اساس پاسخ به درمان پس از سه ماه از شروع درمان در مورد درمان نگهدارنده تصميم گيري

كنيد. 12- در صورت بهبودي درمان نگهدارنده را براي •

ماه ادامه دهيد. پيگيري مشتمل بر پيشگيري از تكرار مجدد، آموزش بيمار و خانواده اش خواهد

بود.- تصميم در مورد قطع درمان بايد پس از مشورت •

با روانپزشك صورت گيرد.- در صورت شكست در هر كدام از موارد فوق •

ارجاع به روانپزشك ضروري است.

آهسته. 1ضميمه • تنفس تمرينمشكل. 2ضميمه • حل ساختارمند روشپيشرونده. 3ضميمه • سازي آرام