Diare Cair Akut dengan Infeksi Ringan-Sedang pada AnakCinthyawati Tunggal Manuain (A10)email : chintya_thung@yahoo.co.idMahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl.Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510Abstrak :Diare merupakan keluhan yang sering ditemui dalam praktek sehari-hari di negara-negara berkembang. Umunya diare diderita oleh anak-anak. Diare seringkali dianggap penyakit yang biasa dan dianggap sepele penanganannya. Padahal diare dapat menyebabkan gangguan sistem atau komplikasi yang sangat membahayakan bagi penderita. Beberapa di antaranya adalah dehidrasi, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, hipoglikemia, hipokalemia, gangguan sirkulasi, dan bila tidak tertangani dengan baik dapat menyebabkan kematian. Dengan demikian menjadi penting bagi tenaga kesehatan untuk mengetahui tentang diare, akibat yang ditimbulkan, serta upaya penanganan dan pencegahan komplikasinya.Kata Kunci : diare, dehidrasi, hipoglikemia, hiopokalemiaAbstract :Diarrhea is a common complaint encountered in daily practice in developing countries. Generally diarrhea suffered by children. Diarrhea is often considered a disease that is unusual and considered trivial handling. Though diarrhea can cause system disorders or complications that are very harmful for patients. Some of these include dehydration, fluid and electrolyte balance disorders, hypoglycemia, hypokalemia, impaired circulation, and if not handled properly can lead to death. It thus becomes important for health workers to know about the diarrhea, the impact, as well as the handling and prevention of complications.Keywords: diarrhea, dehydration, hypoglycemia, hiopokalemia

PendahuluanDiare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 g atau 200 ml/24 jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah. 1,2 Diare akut adalah diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari, sedang diare kronik yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari. Diare dapat disebabkan infeksi maupun non infeksi. Dari penyebab diare yang terbanyak adalah diare infeksi. Diare infeksi dapat disebabkan Virus, Bakteri, dan Parasit.3 Diare akut sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan, tidak saja di negara berkembang tetapi juga di negara maju. Penyakit diare masih sering menimbulkan KLB (Kejadian Luar Biasa) dengan penderita yang banyak dalam waktu yang singkat.4,5Di negara berkembang, diare infeksi menyebabkan kematian sekitar 3 juta penduduk setiap tahun. Di Afrika anak anak terserang diare infeksi 7 kali setiap tahunnya di banding di negara berkembang lainnya mengalami serangan diare 3 kali setiap tahun.6 Di Indonesia dari 2.812 pasien diare yang disebabkan bakteri yang datang kerumah sakit dari beberapa provinsi seperti Jakarta, Padang, Medan, Denpasar, Pontianak, Makasar dan Batam yang dianalisa dari 1995 s/d 2001 penyebab terbanyak adalah Vibrio cholerae 01, diikuti dengan Shigella spp, Salmonella spp, V. Parahaemoliticus, Salmonella typhi, Campylobacter Jejuni, V. Cholera non-01, dan Salmonella paratyphi A.7AnamnesisAnamnesis merupakan pengambilan data yang dilakukan dengan mengajukan serangkaian pertanyaan pada pasien (autoanamnesis) maupun pada keluarga pasien (alloanamnesis). Hal ini dilakukan bertujuan untuk mengungkap peristiwa/kejadian-kejadian apa saja sehingga dapat menegakkan dan menyingkirkan diagnosis. Pada anamnesis ditanyakan mengenai keluhan utama yang dan lamanya, riwayat penyakit sekarang (karakter keluhan utama, perkembangan dan perburukannya, kemungkinan adanya faktor pencetus, dan keluhan penyerta), riwayat penyakit dahulu, riwayat kesehatan keluarga termasuk riwayat penyakit menahun, riwayat pribadi (kelahiran, imunisasi, makan dan kebiasaan) dan riwayat sosial (lingkungan tempat tinggal, kebersihan, sosial ekonomi).Pada kasus ini, pasien adalah seorang anak laki-laki berusia 7 tahun sehingga anamnesis dapat dilakukan pada walinya dalam hal ini adalah ibunya yang mengantar dia (alloanamnesis). Selanjutnya dapat ditanyakan: Nafsu makan : baik atau buruk dan apakah ada perubahan yang terjadi pada anak. Berat badan :berkurang atau bertambah atau tetap dan bila ada perubahan ditanyakan berapa banyak perubahannya dan sudah berapa lama Muntah : seberapa banyak dan seberapa sering serta isi muntah Kesulitan menelan : sejak kapan terjadi Nyeri abdominal : lokasi, onset, karakter nyeri Diare : onset, seberapa sering, konsistensi diare, apakah berdarah atau berlendir Riwayat obat: merangsang lambung Keluhan penyerta: demam, sakit kepala

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak lemas Kesadaran : Tanda-tanda vital:-Tekanan Darah 90/60 mmHg-Nadi 90 kali/menit-Nafas 20 kali/menit-Suhu 38,5C Terlihat kelopak mata cekung, bibir kering, pecah-pecah, dan turgor kulit kembali ke lambat Inspeksi : Melaporkan bentuk abdomen Melihat adanya lesi kulit Melihat adanya bekas luka operasi Melihat adanya pembuluh darah kolateral, caput medusa, hernia, striae Melihat adanya benjolan atau massa di perut Melihat adanya pulsasi dan peristaltic pada dinding abdomen Palpasi : Meraba abdomen untuk mengetahui ada tidaknya nyeri, massa, benjolan superficial dan dalam Perkusi Auskultasi : Mengetahui adanya bising usus/peristaltic usus masing-masing kuadran

Working DiagnosisDari scenario diketahui bahwa anak laki-laki tersebut mengalami diare sejak 2 hari yang lalu disertai demam 38,50C dengan frekuensi diare 6x/hari, konsistensi cair dan tidak ada darah maupun lender sehingga dapat ditetapkan working diagnosisnya adalah diare cair akut dengan dehidrasi ringa sampai sedang.

DefinisiDiare akut merupakan diare yang terjadi secara akut dan berlangsung kurang dari 14 hari (bahkan kebanyakan kurang dari 7 hari), dengan pengeluaran tinja yang lunak / cair yang sering dan tanpa darah. Mungkin disertai muntah dan panas. Diare akut menyebabkan dehidrasi, dan bila masukan makanan kurang dapat mengakibatkan kurang gizi. Kematian yang terjadi disebabkan karena dehidrasi. Penyebab terpenting diare pada anak-anak adalah Shigella, Campylobacter jejuni dan Cryptosporidium, Vibrio cholera, Salmonella, E. coli, rotavirus.8

EpidemiologiDiare akut merupakan masalah umum ditemukan diseluruh dunia. Di Amerika Serikat keluhan diare menempati peringkat ketiga dari daftar keluhan pasien pada ruang praktek dokter, sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia data menunjukkan diare akut karena infeksi terdapat peringkat pertama s/d ke empat pasien dewasa yang datang berobat ke rumah sakit.9 Di negara maju diperkirakan insiden sekitar 0,5-2 episode/orang/tahun sedangkan di negara berkembang lebih dari itu. Di USA dengan penduduk sekitar 200 juta diperkirakan 99 juta episode diare akut pada dewasa terjadi setiap tahunnya.5 WHO memperkirakan ada sekitar 4 miliar kasus diare akut setiap tahun dengan mortalitas 3-4 juta pertahun.9 Bila angka itu diterapkan di Indonesia, setiap tahun sekitar 100 juta episode diare pada orang dewasa per tahun.10 Dari laporan surveilan terpadu tahun 1989 jumlah kasus diare didapatkan 13,3 % di Puskesmas, di rumah sakit didapat 0,45% pada penderita rawat inap dan 0,05 % pasien rawat jalan. Penyebab utama disentri di Indonesia adalah Shigella, Salmonela, Campylobacter jejuni, Escherichia coli, dan Entamoeba histolytica. Disentri berat umumnya disebabkan oleh Shigella dysentery, kadang-kadang dapat juga disebabkan oleh Shigella flexneri, Salmonella dan Enteroinvasive E.coli ( EIEC).11 Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien diare akut yang disebabkan oleh infeksi. Makanan atau minuman terkontaminasi, berpergian, penggunaan antibiotik, HIV positif atau AIDS, merupakan petunjuk penting dalam mengidentifikasi pasien beresiko tinggi untuk diare infeksi.1,3,12PatofisiologiDiare akut infeksi diklasifikasikan secara klinis dan patofisiologis menjadi diare non inflamasi dan diare inflamasi. Diare Inflamasi disebabkan invasi bakteri dan sitotoksin di kolon dengan manifestasi sindroma disentri dengan diare yang disertai lendir dan darah. Gejala klinis yang menyertai keluhan abdomen seperti mulas sampai nyeri seperti kolik, mual, muntah, demam, tenesmus, serta gejala dan tanda dehidrasi. Pada pemeriksaan tinja rutin secara makroskopis ditemukan lendir dan/atau darah, serta mikroskopis didapati sel leukosit polimorfonuklear. Pada diare non inflamasi, diare disebabkan oleh enterotoksin yang mengakibatkan diare cair dengan volume yang besar tanpa lendir dan darah. Keluhan abdomen biasanya minimal atau tidak ada sama sekali, namun gejala dan tanda dehidrasi cepat timbul, terutama pada kasus yang tidak mendapat cairan pengganti. Pada pemeriksaan tinja secara rutin tidak ditemukan leukosit. Mekanisme terjadinya diare yang akut maupun yang kronik dapat dibagi menjadi kelompok osmotik dan sekretorik. Diare osmotik terjadi bila ada bahan yang tidak dapat diserap meningkatkan osmolaritas dalam lumen yang menarik air dari plasma sehingga terjadi diare. Contohnya adalah malabsorbsi karbohidrat akibat defisiensi laktase atau akibat garam magnesium. Diare sekretorik bila terjadi gangguan transport elektrolit baik absorbsi yang berkurang ataupun sekresi yang meningkat. Hal ini dapat terjadi akibat toksin yang dikeluarkan bakteri misalnya toksin kolera atau pengaruh garam empedu, asam lemak rantai pendek, atau laksantif non osmotik. Beberapa hormon intestinal seperti gastrin vasoactive intestinal polypeptide (VIP) juga dapat menyebabkan diare sekretorik. Pada dasarnya mekanisme terjadinya diare akibat kuman enteropatogen meliputi penempelan bakteri pada sel epitel dengan atau tanpa kerusakan mukosa, invasi mukosa, dan produksi enterotoksin atau sitotoksin. Satu bakteri dapat menggunakan satu atau lebih mekanisme tersebut untuk dapat mengatasi pertahanan mukosa usus.

Adhesi Mekanisme adhesi yang pertama terjadi dengan ikatan antara struktur polimer fimbria atau pili dengan reseptor atau ligan spesifik pada permukaan sel epitel. Fimbria terdiri atas lebih dari 7 jenis, disebut juga sebagai colonization factor antigen (CFA) yang lebih sering ditemukan pada enteropatogen seperti Enterotoxic E. Coli (ETEC) Mekanisme adhesi yang kedua terlihat pada infeksi Enteropatogenic E.coli (EPEC), yang melibatkan gen EPEC adherence factor (EAF), menyebabkan perubahan konsentrasi kalsium intraselluler dan arsitektur sitoskleton di bawah membran mikrovilus. Invasi intraselluler yang ekstensif tidak terlihat pada infeksi EPEC ini dan diare terjadi akibat shiga like toksin. Mekanisme adhesi yang ketiga adalah dengan pola agregasi yang terlihat pada jenis kuman enteropatogenik yang berbeda dari ETEC atau EHEC. Invasi Kuman Shigella melakukan invasi melalui membran basolateral sel epitel usus. Di dalam sel terjadi multiplikasi di dalam fagosom dan menyebar ke sel epitel sekitarnya. Invasi dan multiplikasi intraselluler menimbulkan reaksi inflamasi serta kematian sel epitel. Reaksi inflamasi terjadi akibat dilepaskannya mediator seperti leukotrien, interleukin, kinin, dan zat vasoaktif lain. Kuman Shigella juga memproduksi toksin shiga yang menimbulkan kerusakan sel. Proses patologis ini akan menimbulkan gejala sistemik seperti demam, nyeri perut, rasa lemah, dan gejala disentri. Bakteri lain bersifat invasif misalnya Salmonella.

Sitotoksin Prototipe kelompok toksin ini adalah toksin shiga yang dihasilkan oleh Shigella dysentrie yang bersifat sitotoksik. Kuman lain yang menghasilkan sitotoksin adalah Enterohemorrhagic E. Coli (EHEC) serogroup 0157 yang dapat menyebabkan kolitis hemoragik dan sindroma uremik hemolitik, kuman EPEC serta V. Parahemolyticus. Enterotoksin Prototipe klasik enterotoksin adalah toksin kolera atau Cholera toxin (CT) yang secara biologis sangat aktif meningkatkan sekresi epitel usus halus. Toksin kolera terdiri dari satu subunit A dan 5 subunit B. Subunit A1 akan merangsang aktivitas adenil siklase, meningkatkan konsentrasi cAMP intraseluler sehingga terjadi inhibisi absorbsi Na dan klorida pada sel vilus serta peningkatan sekresi klorida dan HCO3 pada sel kripta mukosa usus. ETEC menghasilkan heat labile toxin (LT) yang mekanisme kerjanya sama dengan CT serta heat Stabile toxin (ST).ST akan meningkatkan kadar cGMP selular, mengaktifkan protein kinase, fosforilasi protein membran mikrovili, membuka kanal dan mengaktifkan sekresi klorida.1 ,3,9,10

Manifestasi KlinisPada Diare akut dapat ditemukan gejala dan tanda-tanda sebagai berikut :1. BAB lebih cair/encer dari biasanya, frekwensi lebih dari 5 kali sehari2. Apabila disertai darah disebut disentri (diare akut invasif)3. Dapat disertai dengan muntah, nyeri perut dan panas4. Pemeriksaan fisik :Pada pemeriksaan fisik harus diperhatikan tanda utama, yaitu kesadaran, rasa haus, turgor kulit abdomen.Perhatikan juga tanda tambahan, yaitu ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata cekung atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, kering atau tidaknya mukosa mulut, bibir dan lidah.Jangan lupa menimbang berat badan.13Derajat DehidrasiPenilaian derajat dehidrasi dilakukan sesuai kriteria sebagai berikut: a. Dehidrasi ringan (kehilangan cairan < 5% berat badan):1) Tidak ditemukan tanda utama dan tanda tambahan2) Keadaan umum baik, sadar3) Tanda vital dalam batas normal4) Ubun-ubun besar tidak cekung, mata tidak cekung, air mata ada, mucosa mulut dan bibir basah5) Turgor abdomen baik, bising usus normal6) Akral hangat.Pasien dapat dirawat di rumah, kecuali apabila terdapat komplikasi lain (tidak mau minum, muntah terus-menerus, diare frekuen) b. Dehidrasi sedang (kehilangan cairan 5-10% berat badan)1) Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dua atau lebih tanda tambahan2) Keadaan umum gelisah atau cengang3) Ubun-ubun besar sedikit cekung, mata sedikit cekung, air mata kurang, mucosa mulut dan bibir sedikit kering4) Turgor kurang5) Akral hangatPasien harus rawat inap(Ardhani, 2008).c. Dehidrasi berat (kehilangan cairan > 10% berat badan)1) Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dengan dua atau lebih tanda tambahan2) Keadaan umum lemah, letargi atau koma3) Ubun-ubun sangat cekung, mata sangat cekung, air mata tidak ada, mucosa mulut dan bibir sangat kering4) Anak malas minum atau tidak bisa minum5) Turgor kulit buruk6) Akral dingin.12,13

Pemeriksaan Penunjanga) Tinja1. Dapat disertai darah atau lendir2. PH asam/basa3. Leukosit > 5/LBP 4. Biakan dan test sensitivitas untuk etiologi bakteri/ terapi5. ELISA (bila memungkinkan, untuk etiologi virus)b) Darah1. Dapat terjadi gangguan elektrolit atau gangguan asam bassa Elektrolit Rujukan Satuan

Na KCaClPO4Mg135-1453.5-5.28.5-10.595-1052.5-4.51.5-2.5mEq/l, mmol/ImEq/l, mmol/lmEq/l, mmol/lmEq/l, mmol/lmEq/l, mmol/lmEq/l, mmol/l

2. Analisa gas darah KeteranganRujukan Satuan

pHPaCO2PaO2HCO3O2 SatBE (base excess) Total CO27.35-7.4535-4595-10021-2895-99-2.5- 2.519-24-mmHgmmHgmmHg%-%

3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal

Fungsi ginjalRujukan Satuan

Asam urat darahUreum darahCreatinin darah 5 tahun Manifestasi KlinisGejala dimulai dalam 1-4 hari setelah terinfeksi. Pada anak-anak yang lebih muda, gejala dimulai secara tiba-tiba dengan demam, rewel, perasaan mengantuk, hilangnya nafsu makan, mual dan muntah, diare, nyeri perut dan kembung dan nyeri pada saat buang air besar. Setelah 3 hari, tinja akan mengandung nanah, darah dan lendir. Buang air besar menjadi lebih sering, sampai lebih dari 20 kali/hari. Bisa terjadi penurunan berat badan dandehidrasiberat.82. Intoksikasi MakananKeracunan makanan adalah suatu penyakit yang disebabkan mengkonsumsi makanan yang berbahaya atau terkontaminasi. Terjadinya penyakit karena makanan erat kaitannya dengan lingkungan yang digambarkan WHO sebagai diagram V, yaitu penularan penyakit melalui fly (lalat), fingers (tangan), fild (tanah), dan food (makanan).Keracunan makanan selaindisebabkan oleh faktor kebersihan dan proses pengolahan makanan, juga disebabkan oleh bakteri-bakteri dan lain-lain.Berdasarkan mekanisme kejadian dan bakteri penyebabnya maka keracunan makanan dibagi dalam 2 type, yaitu type infeksi dan type intoksitasi. Type infeksi disebabkan oleh V. Parahaemoliticus, salmonella spp, E. Coli pathogen, dan lainnya, dan type intoksitasi disebabkan oleh stphylococcus aereus, clostridium botulinum, bacillus aereus, dan clostridium perfringes.Pada sebagian besar kasus keracunan makanan, gejala yang timbul hampir mirip dengan flu perut/flu usus. Gejala tersebut dapat berlangsung mulai dari hitungan jam hingga hari, berikut gejala terjadinya keracunan makanan :

1.Perut kramKram perut umumnya terjadi segera setelah mengonsumsi makanan, atau dalam waktu 12-72 jam. Kondisi ini merupakan salah satu usaha penolakan tubuh terhadap zat beracun. Kram perut umumnya hilang sendiri dalam waktu 4-7 hari, tapi jika kram perutnya parah sebaiknya segera mencari bantuan medis.

2.Muntah dan diare

Muntah dan diare merupakan efek yang umum dari keracunan makanan yang merupakan usaha tubuh untuk membersihkan diri dari racun yang tertelan. Kram perut yang timbul bisa membuat muntah dan diare menjadi lebih parah. Jika muntah dan diare berlangsung terus menerus bisa menyebabkan hilangnya nutrisi penting. Kondisi ini bisa dicegah dengan mencuci tangan serta menjaga kebersihan diri dan makanan.

3.Dehidrasi

Dehidrasi berarti kehilangan cairan tubuh, elektrolit dan juga mineral yang berpotensi serius terhadap kesehatan. Kondisi ini umumnya diperparah dengan adanya muntah dan diare. Untuk dehidrasi yang parah biasanya membutuhkan cairan pengganti langsung dari intravena. Untuk mencegah dehidrasi sebaiknya tetap minum air yang banyak atau minuman yang mengandung elektrolit.Biasanya kasus keracunan makanan tidak terlalu berat & dapat sembuh dalam waktu 24-48 jam. Tetapi dapat juga terjadi kasus keracunan makanan hingga menyebabkan kematian.8

Komplikasi1. DehidrasiDehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak dari pemasukan (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare. Tiga macam dehidrasi berdasarkan kadar ion Na+ : Dehidrasi isotonic : konsentrasi serum Na+ normal (130-350 mmol/L) Dehidrasi hipertonik : Na+ lebih dari 165 mmol/L Dehidrasi hipotonik : Na+ kurang dari 130 mmol/L Dehidrasi berdasarkan derajatnya : Tanpa dehidrasi : deficit cairan 10%

2. Gangguan keseimbangan asam basa (metabolik asidosis)Hal ini terjadi karena kehilangan Na-bicarbonat bersama tinja. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda kotor tertimbun dalam tubuh, terjadinya penimbunan asam laktat karena adanya anorexia jaringan. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria) dan terjadinya pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler kedalam cairan intraseluler.3. HipoglikemiaHipoglikemia terjadi pada 2-3% anak yang menderita diare. Hal ini terjadi terutama pada anak-anak dengan gizi buruk karena cadangan glikogen kurang dan gangguan absorpsi glukosa. Gejalanya adalah lemas, apatis, tremor, berkeringat, pucat, kejang, syok. Untuk keadaan ini dapat diberikan larutan glukosa 20% iv 2,5 cc/kgBB

4. HipokalemiaGejalanya adalah lemah otot, aritmia, ileus paralitik (kembung)5. Gangguan giziTerjadinya penurunan berat badan dalam waktu singkat, hal ini disebabkan oleh: Berkurangnya masukan makanan karena anoreksia, muntah, memberi makanan encer Berkurangnya penyerapan zat makanan terutama lemak dan protein karena kerusakan vili usus, berkurangnya konsentrasi asam empedu, transit makanan melalui usus meningkat sehingga tidak cukup waktu untuk mencerna dan mengabsorpsi.6. Gangguan sirkulasiSebagai akibat diare dapat terjadi renjatan (shock) hipovolemik, akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan perdarahan otak, kesadaran menurun dan bila tidak segera diatasi klien akan meninggal.7. KejangDisebabkan oleh hipoglikemi, hiperpireksia, hiper/hiponatremi, dan penyakit lain seperti meningitis dan epilepsy.

Diare akut karena infeksi dapat disertai muntah-muntah, demam, tenesmus, hematoschezia, nyeri perut dan atau kejang perut.Akibat paling fatal dari diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah kematian akibat dehidrasi yang menimbulkan renjatan hipovolemik atau gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang berlanjut. Seseorang yang kekurangan cairan akan merasa haus, berat badan berkurang, mata cekung, lidah kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor kulit menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh deplesi air yang isotonik.(Behrman, 2009).Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya dengan asam karbonat berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yang merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul)Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi cepat (> 120 x/menit), tekanan darah menurun sampai tidak terukur.Pasien mulai gelisah, muka pucat, akral dingin dan kadang-kadang sianosis.Karena kekurangan kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung.Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun sampai timbul oliguria/anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatsi akan timbul penyulit nekrosis tubulus ginjal akut yang berarti suatu keadaan gagal ginjal akut.

Tatalaksana Diare Akut1. MedisDasar pengobatan diare adalah:a. Pemberian cairan, jenis cairan, cara memberikan cairan, jumlah pemberiannya.REHIDRASI ORALSalah satu cara untuk mengatasi dehidrasi adalah dengan memberikan minuman rehidrasi pada anak. Minuman rehidrasi dapat membantu mencegah atau mengatasi dehidrasi. Pemberian cairan pengganti (cairan rehidrasi) baik yang diberikan secara oral (diminumkan) maupun parenteral (melalui infus) telah berhasil menurunkan angka kematian akibat dehidrasi pada ribuan anak yang menderita diare. Oralit merupakan cairan rehidrasi oral (CRO) yang mengandung elektrolit (Na, K, Cl, HCO3) dan glukosa telah terbukti dapat mengganti cairan saluran secara efektif dan memberikan dehidrasi. Saat ini telah banyak cairan rehidrasi oral di pasaran dengan berbagai nama.Pengamatan klinis merupakan langkah awal yang penting dalam serangkaian penanganan diare pada anak, terutama dalam hal penentuan derajat dehidrasi. Kita mengenal 3 status dehidrasi pada seorang anak yang mengalami diare, yaitu (1) tanpa dehidrasi ; (2) dehidrasi ringan sedang ; (3) dehidrasi berat. Tetapi cairan yang diberikan pun disesuaikan dengan derajat dehidrasi yang ada.Pada keadaan tanpa dehidrasi, secara klinis anak masih terlihat aktif dan buang air kecil masih berlangsung normal. Pada keadaan ini tidak perlu membatasi pemberian makanan dan minuman termasuk susu formula. ASI diteruskan pemberiannya.Untuk mencegah dehidrasi dapat diberikan CRO sebanyak 5-10cc/kg BB setiap buang air besar dengan tinja cair. Pada bayi, oralit dapat diberikan dengan cara berselang-selang dengan cairan yang tidak mengandung kadar Na seperti air putih atau ASI.Rehidrasi dengan menggunakan clear fluid (air putih, cairan rumah tangga, sari buah, dsb) akan memberikan hasil tidak optimal. Karena, kandungan natriumnya kurang. Sebaiknya, pemberian jus buah dan coal dapat memperbesar keadaan diare, karena mengandung osmolaritas tinggi di samping kadar Na yang rendah.Dehidrasi Ringan-SedangPada keadaan dehidrasi ringan-sedang, anak terlihat gelisah, rewel, sangat haus, dan buang air kecil mulai berkurang. Mata agak cekung, tidak ada air mata, turgor (kekenyalan kulit) menurun, dan mulut kering. Rehidrasi dilaksanakan dengan memberikan CRO sebanyak 75ml/kg BB yang diberikan dalam 3-4jam.Apabila telah tercapai rehidrasi dapat segera diberikan makan dan minum, ASI diteruskan, pemberian CRO rumatan (5-10ml/kg BB) setiap buang air besar cair. Minuman, seperti cola, gingerale, apple juice, dan minuman olahraga sports drink umumnya mengandung kadar Na yang rendah sehingga tidak dapat mengganti kehilangan elektrolit yang telah terjadi.Makanan tidak perlu dibatasi, karena meneruskan pemberian makanan (early feeding) akan mempercepat penyembuhan. Bila disertai muntah, CRO dapat diberikan secara bertahap; 1 atau 2 sendok teh setiap 1 atau 2 menit dengan peningkatan jumlah sesuai dengan kemajuan daya terima anak. Tindakan ini perlu di bawah pengawasan, sehingga dapat dilaksanakan dalam suatu ruang observasi yang dikenal dengan Ruang Upaya Rehidrasi Oral atau Ruang Rawat Sehari.Pada akhir jam ke 3-4, pasien dapat dipulangkan untuk mendapat terapi rumatannya di rumah, atau tetap diobservasi untuk mendapat terapi lebih lanjut bila dehidrasi masih berlangsung. Suatu hal yang paling penting sebelum memulangkan pasien adalah orangtua harus paham betul dalam menyiapkan dan memberikan CRO dengan benar. Seorang anak tidak boleh hanya diberikan CRO saja selama lebih dari 24 jam. Early feeding harus segera diberikan. Makanan sehari-hari dapat dicapai secara bertahap dalam 24 jam. Memuaskan anak yang menderita diare hanya akan memperpanjang durasi diarenya.Dehidrasi BeratPada dehidrasi berat, selain tanda klinis pada dehidrasi ringan-sedang, juga terlihat kesadaran anak menurun, lemas, malas minum, mata sangat cekung, mulut sangat kering, pola napas yang sangat cepat dan dalam, denyut nadi cepat, dan kekenyalan kulit sangat menurun. Pada keadaan ini, anak harus segera dirawat untuk mendapat terapi rehidrasi parenteral (melalui infus).Pemberian susu formula khusus pada bayi diare hanya pada kasus yang terindikasi. Pemberian susu yang mengandung rendah atau bebas laktosa hanya diberikan kepada anak yang secara klinis jelas memperlihatkan gejala intoleransi laktosa (tidak dapat mencerna laktosa yang terdapat di dalam susu).Sebagian besar diare pada anak terutama pada bayi disebabkan oleh virus, oleh karena itu antibiotik pada bayi dengan diare hanya diberikan pada kasus tertentu saja. Pemberian obat antidine yang banyak beredar saat ini meskipun dari beberapa laporan memperlihatkan hasil yang baik dalam hal lama dan frekuensi diare. Tetapi, hal ini belum dimasukkan ke dalam rekomendasi penanganan diare pada anak. Secara singkat, pemahaman gejala dehidrasi dan penanganan yang benar merupakan kunci keberhasilan anak dengan terapi diare.

CARA MEMBUAT CAIRAN REHIDRASI1. Dibuat dengan bubuk sereal dan garam Bahan yang terbaik adalah tepung beras. Namun anda bisa menggunakan jagung pipil yang sudah dihaluskan, tepung terigu, sejenis gandum, atau kentang matang yang dihaluskanCara membuatnya: Masukkan sendok teh prs garam ke dalam 1 liter air bersih dan matang, Juga masukan 8 sendok teh penuh bubuk sereal. Didihkan selama 5 sampai 7 menit sampai menjadi bubur encer. Cepat dinginkan dan mulai berikan kepada anak diare.Perhatian: Cicipi minuman ini setiap kali sebelum diberikan kepada penderita untuk meyakinkan minuman tidak basi. Pada cuaca panas, minuman sereal seperti ini bisa basi dalam beberapa jam saja.

2. Dibuat dengan gula dan garamAnda dapat menggunakan gula kasar, gula coklat atau gula putih, atau sirop gula. Cara membuatnya: Masukkan sendok teh prs garam ke dalam 1 liter air bersih dan matang, Juga masukkan 8 sendok teh prs gula. Aduk rata.Perhatian: Sebelum menambahkan gula, cicipi dulu dan pastikan minumannya tidak seasin air mata Orang tua harus waspada dan mengetahui tanda-tanda jika diare si anak memburuk. Bawa anak ke fasilitas pelayanan kesehatan atau ke dokter jika kondisinya tidak membaik dalam 3 hari atau buang air besar cair bertambah sering, muntah berulang-ulang, makan atau minum sangat sedikit, terdapat demam dan tinja anak berdarah.

Pengobatan Diare pada Anak

Pada 3 jam pertama, beri anak larutan oralit dengan perkiraan jumlah sesuai dengan berat badan anak (atau umur anak jika berat badan anak tidak diketahui), Namun demikian, jika anak ingin minum lebih banyak, beri minum lebih banyak. Tunjukkan pada ibu cara memberi larutan oralit pada anak, satu sendok teh setiap 1 2 menit jika anak berumur di bawah 2 tahun; dan pada anak yang lebih besar, berikan minuman oralit lebih sering dengan menggunakan cangkir. Lakukan pemeriksaan rutin jika timbul masalah Jika anak muntah, tunggu selama 10 menit; lalu beri larutan oralit lebih lambat (misalnya 1 sendok setiap 2 3 menit) Jika kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan beri minum air matang atau ASI. Nilai kembali anak setelah 3 jam untuk memeriksa tanda dehidrasi yang terlihat sebelumnya Jika tidak terjadi dehidrasi, ajari ibu mengenai empat aturan untuk perawatan di rumah beri cairan tambahan. beri tablet Zinc selama 10 hari kunjungan ulang jika terdapat tanda berikut ini: anak tidak bisa atau malas minum atau menyusu kondisi anak memburuk anak demam terdapat darah dalam tinja anak Jika anak masih mengalami dehidrasi sedang/ringan, ulangi pengobatan untuk 3 jam berikutnya dengan larutan oralit, seperti di atas dan mulai beri anak makanan, susu atau jus dan berikan ASI sesering mungkin Meskipun belum terjadi dehidrasi berat tetapi bila anak sama sekali tidak bisa minum oralit misalnya karena anak muntah profus, dapat diberikan infus dengan cara: beri cairan intravena secepatnya. Berikan 70 ml/kg BB cairan Ringer Laktat atau Ringer asetat (atau jika tak tersedia, gunakan larutan NaCl) yang dibagi sebagai berikut :UMURPemberian 70 ml/kg selama

Bayi (di bawah umur 12 bulan)5 jam

Anak (12 bulan sampai 5 tahun)2,5 jam

Periksa kembali anak setiap 1-2 jam. Juga beri oralit (kira-kira 5 ml/kg/jam) segera setelah anak mau minum.Beri tablet Zinc Di bawah umur 6 bulan: tablet (10 mg) per hari selama 10 hari 6 bulan ke atas: 1 tablet (20 mg) per hari selama 10 hari.8,11,13

PrognosisDengan penggantian cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal.

Pencegahan Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral, penularannya dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Ini termasuk sering mencuci tangan setelah keluar dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan. Kotoran manusia harus diasingkan dari daerah pemukiman, dan hewan ternak harus terjaga dari kotoran manusia. Karena makanan dan air merupakan penularan yang utama, ini harus diberikan perhatian khusus. Minum air, air yang digunakan untuk membersihkan makanan, atau air yang digunakan untuk memasak harus disaring dan diklorinasi. Jika ada kecurigaan keamanan air atau air yang tidak dimurnikan yang diambil dari danau atau air, harus direbus dahulu beberapa menit sebelum dikonsumsi. Ketika berenang di danau atau sungai, harus diperingatkan untuk tidak menelan air. Semua buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air rebusan, saringan, atau olahan) sebelum dikonsumsi. Limbah manusia atau hewan yang tidak diolah tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada buah-buahan dan sayuran. Semua daging dan makanan laut harus dimasak. 1,3,14,15

KesimpulanDiare akut merupakan masalah yang sering terjadi baik di negara berkembang maupun negara maju. Sebagian besar bersifat self limiting sehingga hanya perlu diperhatikan keseimbangan cairan dan elektrolit. Bila ada tanda dan gejala diare akut karena infeksi bakteri dapat diberikan terapi antimikrobial secara empirik, yang kemudian dapat dilanjutkan dengan terapi spesifik sesuai dengan hasil kultur. Pengobatan simtomatik dapat diberikan karena efektif dan cukup aman bila diberikan sesuai dengan aturan. Prognosis diare akut infeksi bakteri baik, dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Dengan higiene dan sanitasi yang baik merupakan pencegahan untuk penularan diare infeksi bakteri.

Daftar Pustaka

1. Ciesla WP, Guerrant RL. Infectious Diarrhea. In: Wilson WR, Drew WL, Henry NK, et al editors. Current Diagnosis and Treatment in Infectious Disease. New York: Lange Medical Books, 2003. 225 - 68. 2. Guerrant RL, Gilder TV, Steiner TS, et al. Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases 2001;32:331-51. 3. Lung E, Acute Diarrheal Disease. In: Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH, editors. Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology. 2nd edition. New York: Lange Medical Books, 2003. 131 - 50. 4. Pedoman Pemberantasan Penyakit Diare. Mentri Kesehatan Republik Indonesia. Available from : http://www.depkes.go.id/downloads/SK1216-01.pdf 5. Manatsathit S, Dupont HL, Farthing MJG, et al. Guideline for the Management of acute diarrhea in adults. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2002;17: S54-S71. 6. Jones ACC, Farthing MJG. Management of infectious diarrhoea. Gut 2004; 53:296-305.7. Tjaniadi P, Lesmana M, Subekti D, et al. Antimicrobial Resistance of Bacterial Pathogens Associated with Diarrheal Patiens in Indonesia. Am J Trop Med Hyg 2003; 68(6): 666-10.8. Poorwo sumarso et all, 2003, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak: Infeksi &Penyakit Tropis, Ikatan Dokter Anak Indonesia.9. Hendarwanto. Diare akut Karena Infeksi, Dalam: Waspadji S, Rachman AM, Lesmana LA, dkk, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi ketiga. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbit Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI ;1996. 451-57.10. Rani HAA. Masalah Dalam Penatalaksanaan Diare Akut pada Orang Dewasa. Dalam: Setiati S, Alwi I, Kasjmir YI, dkk, Editor. Current Diagnosis and Treatment in Internal Medicine 2002. Jakarta: Pusat Informasi Penerbitan Bagian Penyakit Dalam FK UI, 2002. 49-56. 11. Tatalaksana Penderita Diare. Available from : http://www.depkes.go.id/downloads/diare.pdf. 12. Thielman NM, Guerrant RL. Acute Infectious Diarrhea. N Engl J Med 2004;350:1: 38-47.13. Pusponegoro hardiyono et all, 2004, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak: edisi I, Ikatan Dokter Anak Indonesia14. Kolopaking MS. Penatalaksanaan Muntah dan Diare akut. Dalam: Alwi I, Bawazier LA, Kolopaking MS, Syam AF, Gustaviani, editor. Prosiding Simposium Penatalaksanaan Kedaruratan di Bidang Ilmu penyakit Dalam II. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UI, 2002. 52-7015. Procop GW, Cockerill F. Enteritis Caused by Escherichia coli & Shigella & Salmonella Species. In: Wilson WR, Drew WL, Henry NK,et al, Editors. Current Diagnosis and Treatment in Infectious Disease, New York: Lange Medical Books, 2003. 584 - 66