Malaria Portofolio Pipit

Presentasi Kasus & Portofolio

KEJANG DEMAM SEDERHANA

DENGAN MALARIA

Oleh:

dr. Fitriani Lastari

Pendamping:

dr. Ari Mulyono

dr. Adi Yurmansyah

Wahana:

RS. Siti Aisyah Kota Lubuk Linggau

KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAAN SDM KESEHATAN

BADAN PPSDM KESEHATAN

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

2012

HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi Kasus & Portofolio dengan judul:

KEJANG DEMAM SEDERHANA DENGAN

MALARIA

Oleh:

dr. Fitriani Lastari

Pendamping:

dr. Ari Mulyono

dr. Adi Yurmansyah

Wahana:

RS. Siti Aisyah Lubuk Linggau

Telah dipresentasikan dan diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti Program

Internsip Dokter Indonesia

Lubuk Linggau, Maret 2012

Pendamping

dr. Ari Mulyono dr. Adi Yurmansyah

Nama Peserta : dr. Fitriani LastariNama Wahana : RS. Siti Aisyah Kota LubuklinggauTopik : Malaria AnakTanggal (kasus) : 9 Maret 2012 No. RM :Nama Pasien : An. M. Luthfi Apandi Umur Pasien : 2,4 TahunTanggal Presentasi : 15 Maret 2012 Pendamping: dr. Ari & dr. Adi

Tempat Presentasi: Ruang Pertemuan RS. Siti Aisyah Lubuk LinggauObyektif Presentasi: √□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran √□ Tinjauan Pustaka √□ Diagnostik √□ Manajemen □ Masalah □ Istimewa □ Neonatus □ Bayi √□ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil □ Deskripsi: An M. Luthfi Apandi, 2,4 tahun, demam tinggi mendadak, terus menerus sejak ± 2 hari SMRS, menggigil dan berkeringat pada malam hari, mual, nafsu makan turun, pendarahan spontan tidak ada, ± 30 menit penderita kejang satu kali selama 3 menit, uji bendung (-), tidak ada tanda shock dan tanda-tanda infeksi intracranial (nadi 110x/m, isi dan tegangan cukup, penurunan kesadaran), akral hangat, Apusan darah tebal dan tipis : Plasmodium (+) Vivax(+)□ Tujuan: Mengobati Malaria dan mencegah komplikasi lebih lanjut (malaria cerebral, gangguan fungsi hati) dan mencegah kejangBahan bahasan: √□ Tinjauan Pustaka □ Riset √□ Kasus □ Audit Cara membahas: □ Diskusi √□ Presentasi dan diskusi □ E‐mail □ Pos Data utama untuk bahan diskusi1.Diagnosis/ Gambaran Klinis : Malaria dengan Kejang Demam Sederhana

2.Riwayat Pengobatan : minum obat yang dibeli di apotik untuk menurunkan panas

3. Riwayat penyakit serupa sebelumnya : disangkal Riwayat transfusi darah disangkal Riwayat keluarga serumah menderita malaria ada (ibu penderita)4. Pekerjaan : -5. Riwayat penyakit serupa di sekitar rumah : disangkalDaftar Pustaka 1. standar penatalaksanaan RSMH FK Unsri Palembang Tahun 20062. Mansjoer Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran: Malaria. Jilid 1. Edisi III. Jakarta: Media Aesculapius FKUI, 2001.Hasil Pembelajaran1. Etiologi dan Patogenesis malaria2. Manifestasi Klinis Malaria3. Diagnosis dan Derajat Malaria4. Penatalaksanaan Malaria pada Anak5. Prognosis dan Komplikasi Malaria6. Pencegahan Malaria

Borang Portofolio

BAB I

LAPORAN KASUS

Alloanamnesis (tanggal 9 Maret 2012)

A. Identifikasi

Nama : An. M Luthfi Apandi

Umur : 2,4 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Kupang Lubuklinggau

Agama : Islam

MRS : 9 Maret 2012

B. Keluhan Utama

Kejang

C. Keluhan Tambahan

Demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit

D. Riwayat Perjalanan Penyakit

± 2 hari SMRS, pasien mengalami demam tinggi mendadak, terus menerus.

Pasien mengeluh mual, tidak nafsu makan. Mimisan, gusi berdarah, muntah

berwarna hitam, BAB seperti aspal, ruam – ruam pada kulit disangkal. Nyeri ulu

hati disangkal. Batuk dan pilek disangkal, nyeri saat menelan makanan disangkal.

BAK dan BAB seperti biasa. Pasien lalu diberi sirup untuk menurunkan panas

(sanmol), panas badan hanya hilang untuk sementara waktu.

± 30 menit SMRS, pasien kejang 1 kali di rumah lamanya ± 3 menit, pasien

tetap mengalami demam tinggi terus menerus. Badan bertambah lemas, mual, tidak

nafsu makan. Mimisan, gusi berdarah, muntah berwarna hitam, BAB seperti aspal,

ruam – ruam pada kulit tidak ada. Batuk dan pilek disangkal, nyeri saat menelan

makanan disangkal. BAK dan BAB seperti biasa. Lalu pasien berobat ke ke RS Siti

Aisyah dan dirawat.

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit malaria sebelumnya disangkal.

Riwayat kejang sebelumnya disangkal.

Riwayat transfusi darah sebelumnya disangkal.tidak ada

F. Riwayat Keluarga

Ibu penderita sakit malaria ± 3 minggu yang lalu.

G. Keadaan Lingkungan Tempat Tinggal

Pasien tinggal di kawasan perumahan, dengan penduduknya rata – rata golongan

ekonomi cukup.

H. Riwayat Makanan

ASI : Lahir – 2 tahun

Susu Formula : 5 bulan – sekarang

Bubur Susu : 4 bulan – 8 bulan

Bubur Tim : 8 bulan – 1 tahun

Nasi : 1 tahun – sekarang

Kesan : kualitas dan kuantitas cukup

I. Riwayat Vaksinasi

BCG : (+) ada scar

DPT : DPT I, II,III

Polio : Polio I,II,III

Hepatitis B : 1,2,3

Campak : (+)

Vitamin A : (+)

Kesan : imunisasi dasar lengkap

J. Riwayat Lahir

Lahir dari ibu G2P2A0, lahir cukup bulan, ditolong oleh bidan, spontan, lahir

langsung menangis, BBL 3700 gram A/S tidak tahu, R/ibu demam (-), R/KPSW (-),

R/ ketuban kental hijau bau (-).

K. Riwayat Perkembangan Fisik

Tengkurap : 6 bulan

Duduk : 9 bulan

Berdiri : 1 tahun 1 bulan

Jalan : 1 tahun 2 bulan

Kesan : Perkembangan fisik dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik (tanggal 9 Maret 2012)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

Kesadaran : kompos mentis

Nadi : 110 x/menit isi: cukup tegangan : cukup

Pernafasan : 22 x/menit

Suhu : 38,5º C (axilla)

Berat badan : 13 kg

Tinggi badan : 60 cm

Anemis : tidak ada

Sianosis : tidak ada

Ikterus : tidak ada

Dipsnue : tidak ada

Edema umum : tidak ada

Keadaan Spesifik

Kulit : Turgor baik, anemia tidak ada, ikterus tidak ada, sianosis tidak ada.

Kepala

Bentuk : bulat, simetris, normosefali

UUB : menutup

Rambut : hitam, tidak mudah dicabut

Mata : mata tidak cekung, konjungtiva tidak anemis,

sklera tidak ikterik, refleks cahaya +/+ normal, pupil bulat, isokor.

Hidung : bentuk biasa, epistaksis tidak ada, sekret tidak ada, nafas cuping

hidung tidak ada.

Mulut : sianosis sirkum oral tidak ada, sianosis ginggiva tidak ada.

Tenggorok : arcus faring simetris, uvula di tengah, dinding faring posterior

tenang, tonsil tenang T1-T1.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, JVP normal

Thorak

Paru-paru

Inspeksi : statis, dinamis simetris

Palpasi : stemfremitus kanan=kiri

Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultrasi : vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing(-)

Jantung

Inspeksi : pulsasi, iktus kordis, dan voussour cardiaque tidak terlihat

Palpasi : ictus tidak teraba thrill tidak teraba

Perkusi : jantung dalam batas normal

Auskultasi : HR 110 x/menit, irama reguler, murmur dan gallop tidak ada

Abdomen

Inspeksi : datar

Palpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba, cubitan kulit kembali

lambat (-)

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas

Akral dingin tidak ada, edema tidak ada, sianosis tidak ada

Lipat paha dan genitalia

Pembesaran KGB tidak ada, genitalia tidak ada kelainan

Pemeriksaan Neurologi

Fungsi Motorik :

Pemeriksaan Tungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Segala arah Segala arah Segala arah Segala arah

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus eutoni Eutoni eutoni eutoni

Klonus - -

Reflek fisiologis N N N N

Reflek patologis - - - -

Fungsi Sensorik : tidak ada kelainan

Fungsi Nervi Cranialis : tidak ada kelainan

Gejala Rangsang Meningeal : tidak ada

Pemeriksaan Laboratorium ( 9 Maret 2012)

Hb 10,4 g/dl

Ht 31 vol%

Eritrosit 3.770.000 juta/ mm3

Leukosit 5.000/mm3

Trombosit 197.000/ mm3

LED 8mm/jam

DC 2/0/0/68/23/7

DDR Plasmodium (+) Vivax (+)

LPB (-)

Diagnosis Kerja

Malaria dengan Kejang demam sederhana

Penatalaksanaan

1) Rawat inap → bed rest

2) IVFD KAEN 3 A + drip noralges 1 amp gtt 30x/menit (mikro)

3) Paracetamol syrp 3 x 1 cth per oral (KP)

4) Suldox 1 x 0,5 tab pulv (dosis tunggal)

5) Lipofood 2 x 1 talet

6) Diazepam supp 10 mg jika kejang

7) Monitoring tanda vital

Prognosis

o Quo ad vitam : dubia et bonam

o Quo ad functionam : dubia et bonam

FOLLOW UP SELAMA PASIEN DIRAWAT

Tanggal 10 Maret 2012S: Keluhan Demam

O: Keadaan Umum

SensoriumNadiRRSuhu

Keadaan Spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Abdomen

Kompos mentis104 kali/menit, I/T cukup22 kali/menit38,6o C

Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/- ,refleks cahaya +/+ normal, pupil bulat, isokor, Tenggorok: arcus faring simetris, uvula di tengah, dinding faring posterior hiperemis tenang, tonsil tenang

GRM(-), pembesaranKGB(-)

Paru-paru I : statis, dinamis simetris, retraksi (-) P : stemfremitus kiri = kanan P : sonor pada kedua lapangan paru A : vesikuler (+) N, ronkhi (-),wheezing(-) Cor dbn

Datar, lemas, hepar lien tidak teraba, BU(+) N

Pemeriksaan neurologisFungsi Motorik :



Gerakan Segala

arah

Segala arah Segala arah Segala arah

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus N N N N

Klonus - -

Ekstremitas





Gejala Rangsang Meningeal: tidak ada


Pemeriksaan penunjang -Diagnosis Kerja Kejang Demam Sederhana + MalariaTerapi IVFD KAEN 3 A gtt 30 x/menit (mikro)

Inj. Cefotaxime 2 x 400 mgParasetamol 3 x 1 cth (jika demam)Lipofood 2 x 1 tabletDiazepam rectal 10 mg jika kejang

Tanggal 11 maret 2012S: Keluhan Demam

O: Keadaan Umum

SensoriumNadiRRSuhu

Keadaan SpesifikKepala

Leher

Thorax

Abdomen

Kompos mentis110kali/menit, i/t cukup22 kali/menit37,9o C

Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/- ,refleks cahaya +/+ normal, pupil bulat, isokor, Tenggorok: arcus faring simetris, uvula di tengah, dinding faring posterior tenang, tonsil tidak hiperemis dan tidak membesar

GRM (-), pembesaran KGB

Paru-paru I : statis, dinamis simetris, retraksi (-) P :stemfremitus kiri = kanan P : sonor pada kedua lapangan paru A :vesikuler (+) N, ronkhi (-),wheezing(-) Cor dbn

Datar, lemas, hepar lien tidak teraba, BU (+) NPemeriksaan neurologisFungsi Motorik :



Gerakan Segala

arah

Segala arah Segala

arah

Segala

arah

Kekuatan 5 5 5 5

Ekstremitas

Tonus N N N N

Klonus - -







Pemeriksaan penunjang -Diagnosis Kerja Kejang Demam Kompleks (perbaikan) + Tonsilofaringitis Akut

(perbaikan) + Diare Akut tanpa Dehidrasi (perbaikan) + KEP I (tetap)Terapi IVFD KAEN 3 A gtt 30 x/menit (mikro)

Inj Cefotaxime 2 x 400 mgParasetamol 3 x 1 cth (jika demam)Lipofood 2 x 1 tabletDiazepam rectal 10 mg jika kejang

Tanggal 12 maret 2012S: Keluhan -O: Keadaan Umum

SensoriumNadiRRSuhu

Keadaan Spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Abdomen

Kompos mentis120 kali/menit, i/t cukup22 kali/menit36,7o C

Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/- ,refleks cahaya +/+ normal, pupil bulat, isokor, Tenggorok: arcus faring simetris, uvula di tengah, dinding faring posterior tidak hiperemis, tonsil tidak hiperemis dan tidak membesar

GRM(-),pembesaranKGB(-)

Paru-paru I : statis, dinamis simetris, retraksi (-) P : stemfremitus kiri = kanan P : sonor pada kedua lapangan paru A : vesikuler (+) N, ronkhi (-),wheezing(-) Cor dbn

Datar, lemas, hepar lien tidak teraba, BU(+) N

Pemeriksaan neurologisFungsi Motorik :



Gerakan Segala

arah

Segala arah Segala arah Segala arah

Ekstremitas

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus N N N N

Klonus - -







Pemeriksaan penunjang -Diagnosis Kerja Kejang Demam Kompleks (perbaikan) + Tonsilofaringitis akut (perbaikan) +

Diare Akut tanpa Dehidrasi (perbaikan) + KEP ITerapi IVFD KAEN 3 A gtt 30 x/menit (mikro)

Parasetamol 3 x1 cth (jika demam)Lipofood 2 x 1 tabletDiazepam rectal 10 mg jika kejang (pulang)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. MALARIA

A. BATASAN

Adalah penyakit yang bersifat akut atau kronis yang disebabkan oleh protozoa

genus Plasmodium, ditandai dengan panas, anemia dan splenomegali.

B. ETIOLOGI

Terdapat 4 spesies dari genus Plasmodium yang menyerang manusia :

a. P. vivax : malaria tertiana/malaria vivax

b. P. falciparum : malaria tropika/malaria falciparum

c. P. malariae : malaria malariae

d. P. ovale : malaria ovale

C. SIKLUS HIDUP PLASMODIUM

Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia

dan nyamuk anopheles.

1. Siklus pada manusia.

Nyamuk anopheles menghisap darah manusia : sporozoit (kelenjar liur

nyamuk) peredaran darah (1/2 jam) sel hati tropozoit hati yang

kemudian berkembang menjadi skizon hati (10.000-30.000 merozoit

hati). Siklus ini disebut siklus ekso-eritrositer (2 minggu).

Pada P.vivax dan P. ovale : sebagian tropozoit hati tidak langsung

berkembang menjadi skizon hipnozoit (dormant) imunitas tubuh

turun aktif relaps (kambuh).

Merozoit hati peredaran darah menginfeksi sel darah merah

protozoa berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30

merozoit). Siklus aseksual ini disebut skizogoni. Kemudian skizon

pecah merozoit keluar menginfeksi sel darah merah lainnya.

Siklus ini disebut siklus eritrositer.

Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit stadium seksual

(gametosit jantan dan betina).

2. Siklus pada nyamuk anopheles betina.

Nyamuk : menghisap darah yang mengandung gametosit (gametosit

jantan dan betina) pembuahan zigot ookinet menembus

dinding lambung nyamuk. Di dinding luar lambung nyamuk : ookinet

ookista sporozoit (infektif) manusia.

D. MASA INKUBASI

P. falciparum : 9 – 14 hari (12 hari)

P. Vivax : 12 – 17 hari (15 hari)

P. Ovale : 16 – 18 hari ( 17 hari)

P. malariae : 18 – 40 hari (28 hari)

E. PATOGENESIS :

1. Demam : timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah antigen

sel-sel makrofag, monosit atau limfosit sitokin (TNF) aliran

darah hipotalamus demam.

Proses skizogoni pada keempat plasmodium (berbeda-beda) :

P. falciparum : 36 – 48 jam ( demam dapat terjadi setiap hari)

P.vivax/ovale : 48 jam ( demam selang satu hari)

P. malariae : 72 jam (demam selang 2 hari)

2. Anemia : terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi.

- P. falciparum : seluruh stadium sel darah merah (anemia

akut/kronis).

- P. vivax : sel darah merah muda (anemia kronis).

- P. malariae : sel darah merah tua ( anemia kronis).

3. Splenomegali : Limpa (organ RES) plasmodium dihancurkan oleh

sel-sel makrofag dan limfosit penambahan sel-sel radang limpa

membesar.

4. Malaria berat : Pada P. falciparum : eritrosit yang terinfeksi proses

sekuestrasi : tersebarnya eritrosit yang berparasit ke pembuluh kapiler

jaringan tubuh obstruksi pembuluh darah kapiler iskemia jaringan.

Mekanisme ini bila disertai dengan pembentukan ‘ rosette’

(bergerombolnya sel darah merah yang berparasit dengan sel darah

merah lainnya) dan proses imunologik gangguan fungsi pada jaringan

tertentu.

F. DIAGNOSIS :

1. Anamnesis

a. Keluhan utama : demam, menggigil, dapat disertai sakit kepala,

mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal.

b. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah

endemik malaria.

c. Riwayat tinggal didaerah endemik malaria.

d. Riwayat sakit malaria.

e. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.

f. Riwayat mendapat transfusi darah.

g. Gejala klinis pada anak dapat tidak jelas.

2. Pemeriksaan fisik

a. Demam (perabaan atau pengukuran dengan termometer)

b. Pucat pada konjungtiva palpebrae atau telapak tangan

c. Splenomegali

d. Hepatomegali

3. Pemeriksaan laboratorium

a. Pemeriksaan dengan mikroskop : sediaan darah tepi tebal dan tipis,

untuk menentukan :

a) Ada tidaknya parasit malaria

b) Spesies dan stadium plasmodium

c) Kepadatan parasit : semi kuantitatif dan kuantitatif

Pada penderita tersangka malaria berat :

a. Bila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu

diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut.

b. Bila hasil pemeriksaan sedian darah tebal selama 3 hari

berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria

disingkirkan.

b. Tes diagnostik lain : deteksi antigen parasit malaria :

imunokromatografi, dalam bentuk dipstik

Manifestasi klinis malaria berat (WHO, 1997) :

Malaria berat adalah ditemukannya Palsmodium falciparum stadium aseksual

dengan satu atau beberapa manifestasi klinis dibawah ini :

1. Malaria serebral : malaria dengan penurunan kesadaran.

2. Anemia berat (Hb < 5 g% atau hematokrit < 15%), hitung parasit >

10.000/uL

3. Gagal ginjal akut (urin < 1 ml/kgBB/jam setelah dilakukan rehidrasi)

4. Edema paru atau Acute Respiratory Distress Syndrome.

5. Hipoglikemia (kadar gula darah < 40 mg%).

6. Gagal sirkulasi atau syok (tekanan nadi < 20 mmHg, disertai keringat

dingin).

7. Perdarahan spontan

8. Kejang berulang > 2 kali per 24 jam setelah pendinginan pada hipertermia.

9. Asidemia(pH:7,25) atau asidosis (bikarbonat plasma < 15 mmol/L)

10. Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut.

G. DIAGNOSIS BANDING

Manifestasi klinis malaria sangat bervariasi dari gejala yang ringan sampai

berat:

1. Malaria ringan : demam tifoid, demam dengue, ISPA, leptospirosis

ringan, infeksi virus akut lainnya.

2. Malaria berat : meningitis/ensefalitis, tifoid ensefalopati, hepatitis,

leptospirosis berat, glomerulonefritis akut atau kronik, sepsis, DBD/DSS.

H. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan meliputi:

1. Pemberian obat anti malaria :

- Oral, untuk malaria ringan

- Parenteral, untuk penderita malaria berat atau yang tidak dapat

minum obat

2. Pengobatan suportif :

- Malaria ringan: simptomatik terhadap demam.

- Malaria berat : perawatan umum, pemberian cairan dan

pengobatan simptomatik : anti konvulsi.

3. Pengobatan terhadap komplikasi organ pada malaria berat :

- Tindakan dialisis atau pemasangan ventilator.

1. Obat anti malaria :

- Plasmodium falciparum :

Pilihan I : Hari I : Kloroquin 10 mg/kgBB peroral

Primaquin 0,75 mg/kgBB peroral

Hari II : Kloroquin 10 mg/kgBB peroral

Hari III : Kloroquin 5 mg/kgBB peroral

Pilihan II : Bila penderita sudah menyelesaikan pengobatan pilihan I

dimana pada periksa ulang hari 4 atau hari 5 sampai 28

penderita belum sembuh atau kambuh, yaitu :

Hari I : Sulfadoksin 25 mg/kgBB ; pirimetamin 1,25

mg/kgBB.

Hari II : Primaquin 0,75 mg/kgBB

Pilihan III : Bila penderita sudah menyelesaikan pengobatan pilihan II

dan pada periksa ulang hari 4 atau hari 5 sampai 28

belum sembuh atau kambuh, yaitu :

Hari I -VI : Kina 30 mg/kgBB/hari dibagi3 dosis

Hari I : Primaquin 0,75 mg/kgBB, dosis tunggal.

- Plasmodium vivax/ovale :

Diberikan : Kloroquin : Hari I dan II : 10 mg/kgBB

Hari III : 5 mg/kgBB

Primaquin : 0,25 mg/kgBB/hari, selama 14 hari

Bila resisten terhadap kloroquin, dimana

pada periksa ulang hari 4 atau hari 7

sampai 14 belum sembuh, maka diberikan :

Kina : 30 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis selama 7 hari

Primaquin : 0,25 mg/kgBB selama 14 hari

Bila relaps/kambuh dimana penderita sudah menyelesaikan pengobatan

kloroquin dan primaquin, pada periksa ulang hari 14 sampai 28 malaria

positif, maka diberikan :

Kloroquin : 10 mg/kgBB, 1 kali setiap minggu, selama

minimal 8 minggu (8-12 minggu).

Primaquin : 0,75 mg/kgBB, 1 kali setiap minggu, selama

minimal 8 minggu (8 – 12 minggu).

2. Pengobatan malaria berat :

Penatalaksanaan kasus malaria berat meliputi:

1. Tindakan umum : Pembersihan jalan nafas, pemberian O2,

pemberian cairan dan observasi vital sign.

2. Pengobatan simptomatik : Antipiretik dan antikonvulsi

3. Pemberian obat anti malaria :

- Kina HCl 25% (perinfus) dosis 10 mg/kgBB (bila umur < 2

bulan : 6-8 mg/kgBB) diencerkan dengan dekstrosa 5% atau

NaCl 0,9% sebanyak 5-10 ml/kgBB diberikan selama 4 jam,

diulang setiap 8 jam sampai penderita sadar dan dapat minum

obat.

- Bila sudah sadar/dapat minum obat : dilanjutkan dengan Kina

sulfat peroral : 30 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 3 dosis (total

dosis 7 hari dihitung sejak pemberian kina perinfus yang

pertama) dan primaquin 0,75 mg/kgBB, dosis tunggal.

4. Pengobatan komplikasi :

- Malaria serebral : penatalaksanan sesuai dengan malaria

berat, pencegahan infeksi sekunder, aspirasi pneumonia, tidak

boleh menggunakan obat-obat seperti: kortikosteroid,

antiedema serebral (urea, manitol), dekstran, dll.

- Anemia berat : transfusi darah : PRC

Kebutuhan total = ∆ Hb x BB x 4 cc

- Hipoglikemia : Bolus glukosa 40% iv : 2-4 ml/kgBB

(pengenceran 1:1).

- Syok hipovolemia : RL 10-20 ml/kgBB secepatnya sampai

nadi teraba.

- Gagal ginjal akut : anuria : furosemide 1 mg/kgBB/kali

- Perdarahan dan gangguan pembekuan darah : Vitamin K

injeksi 10 mg iv.

I. PROGNOSIS

Baik : pada kasus tanpa komplikasi dan belum resisten obat anti malaria

Buruk : pada malaria berat dengan komplikasi : kegagalan fungsi organ

J. TINDAK LANJUT

Pengamatan :

- Selama pemberian obat antimalaria waspada terhadap penderita defisiensi

G 6PD.

- Pantau kadar gula darah terutama pada malaria falciparum

- Pantau fungsi hati dan ginjal

K. INDIKASI PULANG : KU baik, komplikasi teratasi.

II. KEJANG DEMAM

2.1 Definisi dan Klasifikasi Kejang Demam

Definisi dan klasifikasi kejang demam telah beberapa kali mengalami revisi.

Livingstone (1954) membagi kejang demam menjadi kejang demam sederhana

(KDS) dan epilepsi yang dicetuskan oleh demam. Ciri-ciri KDS menurut

Livingstone adalah usia anak 6 bulan sampai 4 tahun, kejang kurang dari 15 menit,

kejang umum, kejang dalam 16 jam pertama demam, neurologis normal, EEG yang

dilakukan 4 minggu bebas panas hasilnya normal dan frekuensi kejang kurang dari 4

kali dalam setahun. Sedangkan kejang demam yang tidak memenuhi kriteria KDS

dikelompokkan dalam epilepsi yang dicetuskan oleh demam.

Menurut kesepakatan UKK Neurologi anak (2004), kejang demam didefinisikan

sebagai bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas

38C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranial. Klasifikasi kejang demam

menurut UKK Neurologi adalah sama dengan klasifikasi menurut ILAE. Saat ini

definisi dan klasifikasi kejang demam yang digunakan adalah menurut kesepakatan

UKK Neurologi Anak 2004.

Nelson Ellenberg (1976) membagi kejang demam menjadi 2 yaitu benign febrile

convulsion dan kejang demam kompleks. Dikatakan benign febrile convulsion bila

serangan kejang pertama kali usia 6 bulan sampai 4 tahun, sebelumnya pernah panas

tanpa kejang, kejang umum, lamanya kurang dari 10 menit, tidak ada riwayat

keluarga dengan kejang demam, dan tidak ada gangguan neurologis. Kejang demam

kompleks bila kejang fokal, lama lebih dari 10 menit, ada riwayat kejang demam

dalam keluarga, lebih dari 1 kali kejang dalam 24 jam, ILAE membagi kejang

demam menjadi KDS dan KDK. Disebut KDS bila kejang bersifatumum, tonik

klonik, lama kejang kurang dari 15 menit dan tidak timbul kembali dalam 24 jam.

Bila lama kejang lebih dari 15 menit dan bersifat fokal atau terjadi kembali dalam

24 jam maka diklasifikasikan dalam kejang demam kompleks (KDK).

2.2 Etiologi

Mekanisme yang mencetuskan terjadinya kejang pada kejang demam belum

diketahui secara pasti. Banyak teori yang telah dikemukakan para ahli mengenai

berbagai kemungkinan mekanisme terjadinya kejang pada kejang demam selain

faktor demam itu sendiri. Berdasarkan beberapa literatur disebutkan, faktor yang

mungkin memiliki peranan terhadap terjadinya kejang demam adalah faktor genetik,

riwayat kejang demam atau epilepsi dalam keluarga, faktor perinatal (asfiksia dan

riwayat perawatan saat neonatus), faktor suhu, defisiensi besi, defisiensi seng,

hiponatremia dan channelopathy.

Walaupun mekanisme pasti kejang demam belum dapat diketahui, beberapa

faktor yang berperan dalam mekanisme terjadinya kejang antara lain adalah

gangguan pada membran sel neuron, gangguan pada mekanisme inhibisi prasinaps

dan paska-sinaps serta gangguan pada sel glia.

2.3 Manifestasi Klinis

Terjadinya bangkitan kejang pada bayi dan anak kebanyakan bersamaan dengan

kenaikan suhu badan yang tinggi (diatas 38C) dan cepat yang disebabkan oleh

infeksi diluar susunan saraf pusat, misalnya tonsilitis, otitis media akuta, bronkitis,

furunkulosis dan lainnya. Serangan kejang biasanya terjadi dalam 24 jam pertama

sewaktu demam, berlangsung singkat dengan sifat bangkitan dapat berbentuk tonik-

klonik, tonik, klonik fokal atau akinetik. Wujud kejang dapat pula berupa mata

berbalik ke atas disertai kekakuan atau kelemahan. Atau, terjadi gerakan sentakan

berulang tanpa didahului kekakuan. Kejang seluruh tubuh ini akan berhenti dengan

sendirinya setelah mendapat pertolongan pertama. Setelah itu anak tampak capek,

mengantuk, dan tidur pulas. Begitu terbangun kesadaran sudah pulih kembali. tanpa

adanya kelainan saraf.

2.4 Diagnosis Kejang Demam

Diagnosis kejang demam dapat ditegakkan melalui anamnesis yang lengkap

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Kejang demam paling sering terjadi pada anak usia antara 6 bulan hingga 5

tahun. Pada batas usia tersebut, kejang lebih banyak disebabkan oleh penyebab yang

beragam. Namun, hal ini tidak berarti bahwa setiap anak diluar batas usia tersebut

harus dilakkukan pemeriksaan scan otak dan pemeriksaan ekstensif lainnya.

Kenaikan suhu yang tinggi dan cepat pada saat kejang kejadian kejang dapat

menjadi patokan. Semakin tinggi demam akan dapat mencetuskan bangkitan kejang.

Segera setelah kejang berhenti, seorang anak harus sadar kembali dan tanpa

ditemukan adanya kelainan neurologis. Jika terdapat kelainan neurologis setelah

kejang atau menjadi tidak sadar setelahnya, maka harus dipikirkan penyebab lain

dari kejang.

Pada kejang harus diperhatikan jenisnya (tonik atau klonik), bagian tubuh yang

terkena (fokal atau umum), lamanya kejang berlangsung, frekuensinya, selang atau

interval antara serangan, keadaan saat kejang dan setelah kejang (post-iktal).

2.5 Penatalaksanaan

Biasanya kejang demam berlangsung singkat dan datang kejang sudah berhenti.

Apabila datang dalam keadaan kejang obat yang paling cepat menghentikan kejang

adalah diazepam yang diberikan secara intravena. Dosis diazepam intravena adalah

0,3-0,5 mg/kg perlahan-lahan dengan kecepatan 1-2 mg/menit atau dalam waktu

lebih dari 2 menit, dengan dosis maksimal 20 mg.

Obat yang praktis dan dapat diberikan orang tua atau di rumah adalah diazepam

rektal. Dosis diazepam rektal adalah 0,5-0,75 mg/kg atau diazepam rektal 5 mg

untuk anak dengan berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg untuk berat badan lebih

dari 10 mg. Atau diazepam rektal dengan dosis 5 mg untuk anak dibawah usia 3

tahun atau dosis 7,5 mg untuk anak diatas usia 3 tahun.

Kejang yang belum berhenti dengan diazepam rektal dapat diulang lagi dengan

cara dan dosis yang sama dengan interval waktu 5 menit. Bila 2 kali dengan

diazepam rektal masih kejang, dianjurkan ke rumah sakit. Dan disini dapat diberikan

diazepam intravena dengan dosis 0,3-0,5 mg/kg.

Bila kejang tetap belum berhenti diberikan fenitoin secara intravena dengan

dosis awal 10-20 mg/kg/kali dengan kecepatan 1 mg/kg/menit atau kurang dari 50

mg/ menit. Bila kejang berhenti dosis selanjutnya adalah 4-8 mg/kg/hari, yaitu 12

jam setelah dosis awal. Bila dengan fenitoin kijang belum berhenti maka pasien

harus dirawat di ruang intensif.

Bila kejang telah berhenti, pemberian obat selanjutnya tergantung dari jenis

kejang demamnya dan faktor resikonya, apakah kejang demam sederhana atau

kompleks.3

2.5.1 Pengobatan intermiten

Yang dimaksud dengan pengobatan intermiten adalah pengobatan yang

diberikan pada saat anak mengalami demam, untuk menceegah terjadinya kejang

demam. Terdiri dari pemberian antipiretik dan antikonvulsan.

a. Antipiretik

Antipiretik pada saat demam dianjurkan, walaupun tidak ditemukan bukti bahwa

penggunaan antipiretik mengurangi risiko terjadinya kejang demam. Dosis

asetaminofen yang digunakan berkisar 10-15 mg/kg/kali diberikan 4 kali sehari dan

tidak lebih dari 5 kali. Dosis ibuprofen 5-10 mg/kg/kali 3-4 kali sehari.3

Asetaminofen dapat menyebabkan sinrom reye terutama pada anak kurang dari

18 bulan, meskipun jarang. Parasetamol 10 mg/kg sama efektifnya dengan

ibuprofen 5 mg/kg dalam menurunkan suhu tubuh.

b. Antikonvulsan

Pemakaian diazepam oral dosis 0,3 mg/kg setiap 8 jam pada saat demam

menurunkan risiko berulangnya kejang (1/3-2/3 kasus), begitu pula dengan

diazepam rektal dosis 0,5 mg/kg setiap 8 jam pada suhu > 38,5C.

Dosis tersebut cukup tinggi dan menyebabkan ataksia, iritabel dan sedasi yang

cukup berat pada 25-39% kasus. Fenobarbital, karbamazepin, fenitoin pada saat

demam tidak berguna unutk mencegah demam.

BAGAN PENGHENTIAN KEJANG DEMAM

KEJANG

Diazepam rectal 0,5 mg/kgBB atau Berat badan < 10 kg: 5 mgBerat badan > 10 kg: 10 mg

\ KEJANG

Diazepam rectal

(5 menit)

Di rumah sakit

KEJANG

Diazepam IV

Kecepatan 0,5-1 mg.menit (3-5 menit)

(Depresi pernafasan dapat terjadi)

KEJANG

Fenitoin bolus IV 10-20 mg/kgBB

Kecepatan 0,5-1 mg/kgBB/menit

(pastikan venilasi adekuat)

KEJANG

Transfer ke ICU

2.9.2 Pemberian obat rumat

Pengobatan rumat adalah pengobatan yang diberikan secara terus menerus untuk

waktu yang cukup lama.3,7

Pemberian obat fenobarbital atau asam valproat setiap hari efektif dalam

menurunkan risiko berulangnya kejang. Dengan meningkatnya pengetahuan bahwa

kejang demam ‘benign’ dan efek samping pengguaan obat terhadap kognitif dan

perilaku, profilaksis terus menerus diberikan dalam jangka pendek, kecuali pada

kasus yang sangat selektif. Pemakaian fenobarbital setiap hari dapat menimbulkan

gangguan perilaku dan kesulitan belajar (40-50%). Obat pilihan saat ini adalah asam

valproat meskipun dapat menyebabkan hepatitis namun insidennya kecil.

Dosis asam valproat 15-40 mg/kg/hari dalam 2-3 dosis, fenobarbital 3-4 mg/kg

per hari dalam 1-2 dosis.

Pengobatan rumat hanya diberikan bila kejang demam menunjukkan ciri sebagai

berikut:

- Kejang lama > 15 menit

- Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang,

misalnya hemiparesis, paresis Todd, Cerebral Palsy, retardasi mental,

hidrosefalus.

- Kejang fokal

- Pengobatan rumat dipertimbangkan bila:

Kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam

Kejang demam terjadi pada bayi kurang dari 12 bulan

Kejang demam > 4 kali per tahun

Pengobatan rumat diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian dihentikan

secara bertahap selama 1-2 bulan.

2.10 Prognosis

Dengan penanggulangan yang tepat dan cepat, prognosisnya baik dan tidak perlu

menyebabkan kematian. Dua penyelidikan masing-masing mendapatkan angka

kematian 0,46% dan 0,76% (Fridrerichsen dan Melchior, 1954; Frantzen dkk, 1968).

Dari penilaian yang ada, frekuensi terulangnya kejang berkisar antara 25-50%,

BAB III

ANALISIS KASUS

M. Luthfi apandi, 2,4 tahun dibawa ke RS. Siti Aisyah Lubuk Linggau dengan

keluhan demam tinggi mendadak sejak ± 2 hari SMRS. Demam disertai menggigil,

tidak nafsu makan. Mimisan, gusi berdarah, muntah berwarna hitam, BAB seperti aspal,

ruam – ruam pada kulit disangkal. Nyeri ulu hati disangkal. Batuk dan pilek disangkal,

nyeri saat menelan makanan disangkal. BAK seperti biasa. Pasien lalu minum sirup

untuk menurunkan panas, panas badan hanya hilang untuk sementara waktu.

± 30 menit SMRS, pasien mengalami kejang, satu kali selama 3 menit, post ictal

pasien sadar. Pasien tetap mengalami demam tinggi terus menerus. Badan bertambah

lemas, tidak nafsu makan. Mimisan, gusi berdarah, muntah berwarna hitam, BAB

seperti aspal, ruam – ruam pada kulit tidak ada. Batuk dan pilek disangkal, nyeri saat

menelan makanan disangkal.

Hasil pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit sedang, kompos mentis, nadi 110

kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, pernapasan 22 kali/menit, suhu 38,5°C, BB

13 kg, TB 60 cm, kulit tidak ada hematom, konjungtiva tidak anemis, faring dan tonsil

tidak hiperemis, tidak ada pembesaran KGB, cor dan pulmo tidak ada kelainan. Dari

pemeriksaan abdomen tidak ditemukan kelainan. Uji tourniquet negative dan akral

hangat.

Dari anamnesis di atas, pasien memberikan gambaran klinis kejang demam

sederhana dengan malaria yaitu kejang terjadi satu kali dengan waktu kurang dari 15

menit, fase demam tinggi mendadak selama 2-7 hari, disertai menggigil dan berkeringat

dimalam hari dan tidak nafsu makan. Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan tidak ada

penurunan kesadaran, GRM negative, uji tourniquet negatif, tidak ditemukan tanda –

tanda syok (nadi 120 kali permenit, nadi isi dan tegangan cukup, akral hangat). Dari

hasil pemeriksaan apusan darah tepi tipis dan tebal ditemukan plasmodium vivax. Maka

penegakan diagnosis nya adalah Kejang demam sederhana dengan malaria.

Pasien diberikan sulfadoxine 250 mg dan pirimetamin 12,5 mg. Pasien juga

diberikan paracetamol 3 x 1 cth per oral untuk menurunkan demam untuk mencegah

kejang. Lipofood 2 kali 1 tablet untuk suplemen. Tetap dilakukan monitoring tanda –

tanda perburukan.

Documents

Malaria Portofolio Pipit