Managementul Tratamentului Anticoagulant in Timpul Manevrelor Dentare

7/29/2019 Managementul Tratamentului Anticoagulant in Timpul Manevrelor Dentare

1/4

REVISTA ROMNDE STOMATOLOGIE VOLUMUL LV, NR. 4, 2009272

MANAGEMENTUL TRATAMENTULUIANTICOAGULANT ORAL N TIMPULPROCEDURILOR DENTARE

Management of anticoagulant oral treatment during dental

procedures

ef Lucr. Dr. Liviu Chiriac1, Dr. Iuliana Chiriac2,Asist. Univ. Dr. Mihai Gheorghe31Centrul de Boli Cardiovasculare al Armatei, Bucureti2IuliDent, Bucureti3Universitatea Titu Maiorescu, Bucureti

REZUMAT

Managementul pacienilor care primesc anticoagulant oral pe termen lung n timpul procedurilor dentare esteun aspect controversat. Continuarea anticoagulrii orale (AO) expune pacientul la sngerare, pe cnd

ntreruperea tratamentului crete riscul tromboembolismului. n prezent exist o eviden considerabillegat de sigurana procedurilor dentare fr ntreruperea sau ajustarea dozei de AO. Consensul studiilor ceau urmrit managementul procedurilor stomatologice chirurgicale la pacienii aflai sub tratament AO, cu INR< 4,0 trebuie s continue terapia anticoagulant fr ajustarea dozei.

Cuvinte cheie: anticoagulant oral, International Normalised Ratio (INR), proceduri

dentare sngernde

ABSTRACT

The management of patients receiving long-term oral anticoagulant therapy during dental procedures is acontroversial issue. Continuation of anticoagulation exposes the patient to serious hemorrhage, whereascessation of therapy increases the risk of thromboembolism. There is now considerable evidence that manypatients can safely be managed without stopping or altering their oral anticoagulation. The consensus fromreviews on the management of dental that patients taking oral anticoagulant, with International NormalisedRatio (INR) below 4.0 should continue oral anticoagulant therapy without dose adjustment.

Key words: oral anticoagulant, International Normalised Ratio (INR), dental invasive

procedures

INTRODUCERE

Tratamentul anticoagulant este unul din cele maicomune tratamente din medicin dup antibiotera-pie. El este ntrebuinat pe termen scurt sau lung(chiar nedeterminat) n multiple specialiti me-dicale, avnd o mare valoare att sub aspect pro-filactic, ct i curativ.

O problem controversat nc este necesitateasau nu a ntreruperii tratamentului anticoagulantoral naintea procedurilor dentare sngernde. Per-manent este pus n balan riscul hemoragiei post-procedurale dentare, n comparaie cu riscul trombo-

embolic, cu prognostic vital. Sigurana procedurilordentare sngernde la pacieni aflai sub tratamentanticoagulant oral a fost urmrit de multiple studiiclinice multicentrice. Majoritatea studiilor au adusdate de prim importan pentru medicina bazatpe evidene.

Procedurile stomatologice sngernde, invazive,ce necesitmonitorizarea coagulogramei sunt: trata-mentele de canal, anestezia local, extracia dentar,chirurgia oral minor, chirurgia periodontic ibiopsia.

Anticoagulantele orale (AO) sau antivitaminele

K sunt derivai cumarinici ce se pot administra pe

CHIRURGIE OROMAXILOFACIAL8

Adres de coresponde:Asist. Univ. Dr. Mihai Gheorghe, Universitatea Titu Maiorescu, Str. Dmbovnicului Nr. 22, sector 4, Bucureti


2/4

REVISTA ROMNDE STOMATOLOGIE VOLUMUL LV, NR. 4, 2009 273

termen lung. n Statele Unite i Europa Vestic sefolosete mai ales warfarin (4 hidroxi-cumarina),n timp ce n Romnia se utilizeaz aproape exclu-siv acenocumarolul. Proprietile lor farmacologicesunt asemntoare, dar dozele administrate sunt di-ferite. AO mpiedic sinteza hepatic a patru dintre

factorii coagulrii care fac parte din complexulprotrombinic (factorii II, VII, IX i X) dari a unoranticoagulani endogeni care depind de vitamina Kpentru a deveni active (protein C i protein S).

Cea mai larg utilizat metod pentru monitori-zarea tratamentului cu AO este timpul de pro-trombin (TP sau timpul Quick). Reactivitatea trom-boplastinelor utilizate n practic variaz marcat nfuncie de esutul de origine i de metoda de pre-parare. Din acest motiv, determinarea TP cu doutromboplastine cu sensibilitate diferit poate da

rezultate diferite. Deci a aprut necesitatea standar-dizrii TP n funcie de tromboplastina utilizat. Sis-temul utilizat n prezent a fost introdus de OMS n1982 i a fost denumit International NormalizedRatio (INR).

evaluat cu 24 de ore nainte de procedura dentar,totui dificil de realizat n practica curent. Astfel,pentru pacieni cu INR stabil este acceptabil caultima dozare INR-ului sfie fcut cu 72 de orenainte de procedura sngernd.

Conduita convenional este ntreruperea medi-

caiei anticoagulante cu 2-3 zile nainte de extraciadentar, pentru a ajunge cu I.N.R.-ul la valoarea de1,5-2,1 i msuri locale de hemostaz: pansamenthemostatic i sutur (9). Tratamentul anticoagulanteste reluat n ziua interveniei.

Consensul studiilor ce au urmrit pacienii carenecesit proceduri stomatologice chirurgicale, aflaisub tratament anticoagulant oral, cu INR < 4,0 esteca tratamentul anticoagulant trebuie continuat frmodificri ale dozei (10,11). Continuarea trata-mentului anticoagulant n timpul procedurilor den-

tare crete riscul postoperator de sngerare dar ma-joritatea cazurilor de sngerare pot fi tratate prinmetode de hemostaz local prin pansament he-mostatic adeziv (past cu colagen absorbabil ialginat de calciu, trombin, fibrin, oxycelulozabsorbabil) i sutur. Incidena sngerrilor post-operatorii la pacienii ce au continuat tratamentulcu AO, necontrolate de msuri de hemostaz local,variaz conform studiilor ntre 0% i 3,8%. Acidultranexamic se leag de plasminogen i inhib lizafibrinei. Administrat oral, acidul tranexamic nu

ajunge n saliv la un nivel detectabil (15) darfolosit ca ap de gur, concentraia acestuia estesuficient de mare pentru a inhiba fibrinoliza pentructeva ore.

Interpretarea i compararea ratelor de sngerarela pacienii ce au efectuat proceduri dentare chirur-gicale este dificil att timp ct procedurile nu suntanalizate separat, iar tratamentul hemostatic nu estestandardizat. Sngerarea postoprocedural clinicsemnificativ a fost definit ca fiind continu > 12ore sau dac necesit transfuzie sanguin sau dez-

volt hematom sau echimoz la nivelul cavitiiorale (2). Puine studii au investigat volumul desnge pierdut n timpul procedurilor dentare chirur-gicale majoritatea dintre ele neevideniind dife-rene notabile ntre pacienii care au continuat trata-mentul AO vs. pacienii ce au oprit cu 72-96 orenainte de procedur (3).

Beirne i colab. (8) urmrind pacienii trataichirurgical oral ambulator cu tratament anticoagu-lant a concluzionat c riscul apariiei sngerilorcare nu pot fi controlate prin metode de hemostaz

local dup extractacii dentare, alveoloplastii sauimplante dentare este att de mic, nct nu estenecesar oprirea tratamentului.

Oprirea AO pentru 2 zile determin creterea ris-cului complicaiilor tromboembolice postprocedurale

IndicaiileINR

int

Limite

acceptabile

Embolie pulmonar 2.5 2.0-3.0

Tromboz venoas profund 2.5 2.0-3.0

Fibrilaie atrial 2.5 2.0-3.0

Sindrom antifosfolipidic 2.5 2.0-3.0

Recurena embolismului dup

ntreruperea AO2.5 2.0-3.0

Protez valvular aortic

bivalvular2.5 2.0-3.0

Protez valvular mitral

bivalvular3.0 2.5-3.5

Protez valvular cu bil aortic

sau mitral3.5 3.0-4.0

Recurena embolismului sub

tratament AO3.5 3.0-4.0

TABELUL 1. Valorile INRint n funcie de afeciunilecardiace

REZULTATE

Eficiena profilactic i curativ a AO pentrutratamentul bolilor cu potenial tromboembolic afost demonstrat n numeroase studii, acesteaartnd c n majoritatea situaiilor clinice anti-coagularea la un nivel mai redus dect cel utilizatiniial (INR ntre 2,0 i 3,0 fa de 3,0-4,5) areaceeai eficien terapeutic avnd avantajul de

reducere a reaciilor hemoragice.Datele comunicate de 18 trialuri sugereaz cprocedurile chirurgicale dentare minore pot fiefecuate n siguran la pacieni cu un intervalterapeutic INR 2,0-4,0 (1). Ideal, INR-ul trebuie


3/4

REVISTA ROMNDE STOMATOLOGIE VOLUMUL LV, NR. 4, 2009274

stomatologice, estimate conform studiilor ntre 0,02-1% (7). Riscul complicaiilor tromboemboliceasociat ntreruperii de AO este de asemenea relevantn procedurile nondentare. Un studiu efectuat ntredermatologii americani a estimat c dup oprirea AO2-7 zile, rata complicaiilor tromboembolice este un

eveniment tromboembolic la fiecare 6219 exciziicutanate (0,02%) (4).Nu toi pacienii ce urmeaz un tratament AO au

un risc tromboembolic egal, acesta putnd fi stra-tificat (9): a) risc nalt protez valvular mecanic,tromboz venoas < 3 luni, status hipercoagulabil,fibrilaie atrial (FA) cu istoric de accident vascularcerebral (AVC), AVC < 1 lun, b) risc intermediar protez valvular aortic bidisc, FA cronic cu >factori de risc AVC, tromboembolism venos < 6luni, c) risc mic, FA fr AVC, cardiomiopatii fr

FA, tromboz venoas < 6 luni, protez valvularaortic bidisc < 2 factori de risc AVC.

Reaciile adverse de tip hemoragic se pot ntlnin cazul asocierii cu alte medicamente care influ-eneaz hemostaza. Medicamentele care intensificefectul anticoagulant al AO prin inhibarea meta-bolizrii acestora sunt fenilbutazona, amiodarona,cimetidina, omeprazolul, metronidazolul. Alte me-dicamente cresc efectul anticoagulant al AO fr ainfluena concentraia plasmatic: cefalosporinelede generaia a II-a i a III-a, eritromicina, steroiziianabolizani i heparina (5,6). Sulfamidele i anti-bioticele cu spectru larg poteneaz efectul AO lapacienii cu dite srace n vitamina K prin cretereadeficitului acestei vitamine. Introducerea oricruimedicament nou la pacienii care iau AO trebuiefcut cu pruden i cu monitorizarea frecvent atimpului de protrombin pentru ajustarea dozelorde anticoagulanti evitarea accidentelor hemoragice.Pentru pacienii anticoagulai cu un INR ntre 2-4,la care este indicat o singura doz de antibiotic

pentru profi

xia endocarditei infecioase nu este ne-cesar modificarea dozei de anticoagulant. Osingur doz de antibiotic nu are un efect semni-ficativ asupra INR-ului (14).

Stri patologice variate cresc activitatea AO.Pacienii cu insuficien hepatic asociat cu o sin-tez redus a factorilor coagulrii sunt deosebit desensibili la doze mici de AO. Strile hipercataboliceinduse de reaciile febrile severe sau de hipertiroidiecresc efectul AO prin creterea catabolismuluifactorilor coagulrii.

Eficacitatea procedurilor dentare la pacieni tra-tai ambulator cu AO este strict corelat cu siguranaacestora i cu standardele de control al unei anti-coagulri optime. Pentru AO au fost precizate ni-velurile optime de anticoagulare pentru majoritatea

indicaiilor terapeutice la un INR inta de aproxi-mativ 2,5-3,5. Folosindu-se aceste standarde, ris-curile folosirii AO sunt acceptabile cu un raportbeneficiu-risc net favorabil beneficiului.

Factorii care influeneaz negativ n practicmeninerea unei anticoagulri constante i eficace

lipsite de hemoragii posprocedurale sunt: raportareasimpl a TP i a indicelui de protrombin fr utili-zarea INR (fr a ine seama de sensibilitateatromboplastinei utilizate), administrarea concomi-tent a medicamentelor care interacioneaz cu AO,monitorizarea inadecvat a INR (la intervale de timpprea mari), variaiile aportului alimentar de vitaminK n cazul dietelor bogate n legume verzi.

n cazul apariiei reaciilor adverse hemoragice,prima msur este oprirea tratamentului; INR scaderapid n 24-48 ore n funcie de valoarea iniiali

cantitatea ultimei doze de AO. Dac sngerareaeste sever, poate fi necesar administrarea oralsau subcutanat a vitaminei K i administrare deplasm proaspt sau congelat. Administrareaintravenoas a vitaminei K se face numai n cazulsngerrilor masive, foarte lent, din cauza risculuide anafilaxie. Dozele de vitamina K necesare pentrureducerea moderat a INR sunt mici (0,5-1 mg) maiales dac se dorete reluarea tratamentului cu AO nviitorul imediat. Injectarea a peste 5 mg de vitaminaK determin rezisten la AO pentru circa o sp-tmn dup administrare i face dificil reluareaanticoagulrii.

CONCLUZII

BCSH (British Committee for Standards inHaematology) i British Dental Association (BDA)recomand ca la pacienii anticoagulai oral cu INR< 4, ce necesit intervenii chirurgicale dentare, nueste recomandat ntreruperea sau ajustarea dozei

AO (nivel de eviden IB). Aceti pacieni pot sn-gera mai mult dect normal dar sngerarea poate ficontrolatprin tratament local. Riscul complicaiilortromboembolice dup oprirea temporar a AO dep-ete ca gravitate riscul sngerrilor ce urmeaz chi-rurgia dentar.

Pentru pacieni cu INR stabil este recomandat caultima dozare INR-ului sfie fcut cu 72 de orenainte de procedura dentar chirurgical (nivel deeviden IIB). Pacienii sub tratament AO nu vorprimi antiinflamatoare nesteroidiene dup proce-

durile dentare (nivel de eviden III). Riscul hemo-ragic postprocedural la pacienii anticoagulai poatefi minimalizat prin metode de hemostaz localprin pansament hemostatic adeziv (past cu colagenabsorbabil i alginat de calciu, trombin, fibrin,


4/4

REVISTA ROMNDE STOMATOLOGIE VOLUMUL LV, NR. 4, 2009 275

oxyceluloz absorbabil), acidul tranexamic 5%(folosit de patru ori pe zi, timp de 2 zile reduce de

asemenea riscul de sngerare) (nivel de evidenIB) i sutur (nivel de eviden IIB).

Devani P, Lavery KM and Howell CJT Dental extractions in patients

on warfarin: is alteration of anticoagulant regime necessary? Br J Oral

Maxillofac Surg1998; 36: 107-111,

Lockhart PB, Gibson J, Pond SH and Leitch J Dental management

considerations for the patient with an acquired coagulopathy. Part 1:

Coagulopathies from systemic disease. Br Dent J2003; 195: 439-45,

Campbell JH, Alvarado F and Murray RA Anticoagulation and minor

oral surgery: should the anticoagulation regimen be altered? J Oral

Maxillofac Surg2000; 131: 131-5.

Kovich O and Otley CC Thrombotic complications related to

discontinuation of warfarin and aspirin therapy perioperatively for

cutaneous operation. J Am Acad Dermatol2003; 48: 233-7,

Wahl MJ Dental surgery in anticoagulated patients.Arch Intern Med

1998; 158: 1610-6,

Todd DW Anticoagulated patients and oral surgery.Arch Intern Med

2003; 163: 1242,

Kovich O and Otley CC Thrombotic complications related to

discontinuation of warfarin and aspirin therapy perioperatively for

cutaneous operation. J Am Acad Dermatol2003; 48: 233-7,

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Beirne OR Evidence to continue oral anticoagulant therapy for

ambulatory oral surgery. J Oral Maxillofac Surg2005; 63: 540-5,

Wahl MJ Myths of dental surgery in patients receiving anticoagulant

therapy. J Am Dent Assoc2000; 131: 77-81,

Barrero MV et al Oral surgery in the patients undergoing oral

anticoagulant therapy. Medicina Oral2002; 7: 63-70,

Alexander R, Ferretti AC and Sorensen JR Stop the nonsense not the

anticoagulants: A matter of life and death. N Y State Dent J2002; 68: 24-6,

Chugani V Management of dental patients on warfarin therapy in a

primary care setting. Dent Update 2004; 31: 379-84,

Kamien M Remove the tooth, but dont stop the warfarin.Aust Fam

Physician 2006; 35: 233-35,

Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts GJ,

et al Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the

Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J

Antimicrob Chemother2006,

Sindet-Pedersen S Distribution of tranexamic acid to plasma and saliva

after oral administration and mouth rinsing: a pharmacokinetic study. J Clin

Pharmacol1987;27(12):1005-8.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

BIBLIOGRAFIA

Documents

Managementul Tratamentului Anticoagulant in Timpul Manevrelor Dentare