Manejo de las Opacidades en Vidrio Esmerilado

Patricia VujacichHospital de Clínicas. José de San Martín

UBA

Ningún conflicto de intereses para declarar

Qué hacer con una opacidad en vidrio

esmerilado (OVE-GGO)

OVE-GGO Causas

InfecciosasCOPFibrosis focal no específicaTraumaEspectro lesiones premalignas-adenoCa

Opacidad en vidrio esmerilado (OVE-GGO): área de incremento brumoso de la opacidad pulmonar, a través de la cual se pueden ver las estructuras broncovasculares.

OVE Focal (nódulo no sólido): áreas nodulares focales de aumento de la atenuación del parénquima a través del cual se pueden definir estructuras broncovasculares y septos.

Puros GGO-OVEMixto GGO-OVE con componente sólido

Ca Bronquioloalveolar temprano (BAC) Hiperplasia adenomatosa atípica (AAH) Adenocarcinoma (AdenoCa)

2011 Nueva clasificación de adenocarcinoma de pulmón

“El esqueleto de esta clasificación es patológica”

“El diagnóstico del carcinoma de pulmón es un proceso multidisciplinario que requiere

correlación con información clínica, radiológica, molecular y quirúrgica”

Noguchi M, Morikawa A, Kawasaki M, et al. Small adenocarcinoma of the

lung: histologic characteristics and prognosis. Cancer 1995; 75:2844–2852.

Noguchi M, Morikawa A, Kawasaki M, et al. Small adenocarcinoma of the

lung: histologic characteristics and prognosis. Cancer 1995; 75:2844–2852.

¿Como distinguir a las OVE no evolutivas, benignas de aquellas asociadas a malignidad ?

¿Como llegar a un diagnóstico definitivo en corto plazo?

Tamaño

No sirve de mucho…◦Si bien > o < 5-10 mm◦Nódulos benignos grandes

◦Sirve más que nada para “esperar un lento crecimiento”…

J Thorac Oncolo 2006 Nov;1(9 Suppl):S20-6.Radiographic imaging of bronchioloalveolar carcinoma: screening, patterns of presentation and response assessment.

Eur J Radiol 2011 Mar;77(3):410-6. Felix et al. et alCT characteristics of resolving ground-glass opacities in a lung cancer screening programme.

Persistent pure ground-glass opacity lung nodules ≥ 10 mm in diameter at CT scan: histopathologic comparisons and prognostic implications

Estudio sobre cohorte de 46 ggo puros resecados seguidos durante ≥ 3 años Correlacion entre características que podrían predecir invasión (Adeno CA invasor) vs AIS o MIA

19 AISs (41%), 9 MIAs (20%), y 18 invasivo adenocarcinomas (39%). En análisis univariado

◦ Broncograma aéreo (P = .012), ◦ Tamaño del nódulo (P = .032, cutoff = 16.4 mm in diameter)◦ Masa del nódulo (P = .040, cutoff = 0.472 g)

En análisis multivariado

Tamaño (P = .010)

Masa del nódulo (P = .016)

Fueron factores determinantes de Adeno Ca Invasor

No hubo recurrencias en ≥ 3 años

EN GGO PERSITENTES EL TAMAÑO Y LA MASA DEL NODULO FUERON DETERMINANTES DE ADENOCA INVASOR

Lim HJ et al. CHEST 2013 Oct, 144 1291-9

Forma

Li F, et al. Malignant vs benign nodules at CT screening for lung cancer: comparison of thin-section CT findings. Radiology 2004; 233: 793–798.

Forma y crecimiento

La forma de las OVE maligna tendió a ser redondeada, oval o lobulada (no poligonal) (p=0.006).

Las OVE que resolvieron fueron significativamente más lobuladas (p= 0.006), poligonales en forma (p = 0.02), mixtas (p= 0.003) y mayores (p < 0.0001) que las OVE que no se resolvieron fr

Eur J Radiol 2011 Mar;77(3):410-6. Felix et al. et alCT characteristics of resolving ground-glass opacities in a lung cancer screening programme.

El crecimiento radial aparente estuvo asociado a OVE neoplásica (p=0.010); de todas formas, en 7 (27%) de 26 casos fue observado en una lesión benigna

Los márgenes bien definidos se asociaron significativamente a histología maligna (p=0.003), aunque también se observo en lesiones benignas.

Infante et al

Crecimiento

DesvanecimientoSoftwares volumétricos

J Comput Assist Tomogr 2008 Sep-Oct;32(5):792-8.

Cuándo es más posible que un nódulo crezca?

Cuando el tamaño inicial es mayorCuando el paciente es fumador

Cuando tenga ≥ -670HU de atenuación

The association between baseline clinical-radiological characteristics and growth of pulmonary nodules with ground-glass opacities

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y RADIOLÓGICAS DE CRECIMIENTO Estudio retrospectivo de pacientes con nódulos pulmonares (1) lesion diameter of ≤3 cm, (2) GGO proportion of ≥50%, (3) observación sin tratamiento por 6 meses previos.

120 nódulos en 67 pacientes.

2 endpoints, “Tiempo para crecer 2 mm” e “incidencia de crecimiento 2-mm “

Riesgo proporcional de Cox y modelo de regresión logística

Tiempo de observación 4.2 años, 34 lesiones crecieron Hazard ratio (HR) para tabaquismo fue 3.67 (P<0.01). Compared with those ≤1 cm, HRs for 1.1-2 cm and 2.1-3

cm lesions were 2.23 (P=0.08) and 5.08 (P=0.04), respectively. Odds ratio (OR) for smoking history was 6.51 (P<0.01); OR for lesion diameter of 1.1-3 cm (versus ≤1 cm) was

4.06 (P=0.02).

HISTORIA DE TABAQUISMO Y DIAMETRO INICIAL DE LA LESION SE ASOCIAN FUERTEMENTE CON CRECIMIENTO.

Kobarashi Y et al. Lung Cancer. 2014 Jan;83(1):61-64

Computed tomography attenuation predicts the growth of pure ground-glass nodules

Estudio retrospectivo de 124 casos de GGO puros. Seguimiento 2 años 64 crecieron

Analisis inivariado reveló diferencias significativas entre la ATENUACION TOMOGRAFICA entre los que crecieron y los que no

(-602.9 ± 90.7 Hounsfield units [HU] vs -705.7 ± 77.7HU, P < 0.0001).

Si la densidad era de ≥ -670HU (n = 62; 93.2%) las lesiones crecieron

para lesiones con menor densidad < -670HU (n = 62; 31.6%; P < 0.0001).

SENSIBILIDAD 78.1%

ESPECIFICIDAD 80.0%,

EL VALOR DE LA ATENUACION medido por TAC puede ser útil en predecir CRECIMIENTO DE GGO

Eguchi T et al. Lung Cancer. 2014 Jun;84(3):242-7

Componente sólido

Una densidad central o excéntrica (OVE mixto) se asocio con malignidad en 75% de los casos, pero globalmente la asociación entre un componente sólido y Ca de pulmón no fue significativa (p=0.27).

Tipo mixto se asoció con adenocarcinoma invasor. Broncograma aéreo, pseudocavitación, linfangitis.

GGO mixto se asoció con malignidad

Clin Imaging 2002 Mar-Apr;26(2):95-100.Bronchioloalveolar carcinoma and adenocarcinoma with bronchioloalveolar

features presenting as ground-glass opacities on CT. Henschke C

Korean J Radiol. 2007 Jan-Feb;8(1):22-31.Nodular ground-glass opacities on thin-section CT: size change during follow-up and pathological results.

Correlation between the size of the solid component on thin-section CT and the invasive component on pathology in small lung adenocarcinomas manifesting as ground-glass nodules.

58 nódulo subsólidos Diámetros máximos del nódulo y del componente sólido medidos por 2 radiólogos en 3D) y 2D) planos. Los diámetros máximos del tumor y su componente invasivo medidos por 2 patóliogos. Comparación de TC con medición de patología

ALTA CORRELACION entre el tamaño del componente sólido y el componente invasivo, Correlación entre tamaño total del nódulo y el tamaño del tumor (r = 0.82-0.87 for 3D measurement, 0.72-0.88 for 2D measurement; p < 0.0001). El tamaño del nódulo subsólido en 3D y 2D fue significativamente mayor que el diámetro del tumor (p < 0.0001). En cuanto al componente sólido fue mayor en 3D que el componente invasivo En 2D fue similar. Tomando límite de corte 3 mm para el componente sólido CIS y MIA fueron predichos con una especificiidada

del 100% (28 of 28).

CORRELACION SIGNIFICATIVA ENTRE TAMAÑO DEL COMPONENTE SOLIDO EN LA TAC CON EL COMPONENTE INVASIVO EN LA PATOLOGIA.

J Thorac Oncol. 2014 Jan;9(1):74-82

PLoS One. 2014 Aug 7;9(8)Quantitative CT analysis of pulmonary ground-glass opacity nodules for the distinction of invasive adenocarcinoma from pre-invasive or minimally invasive adenocarcinoma.

Rol del PET TC

No útil si < 8-10 mmPET falsos negativos en lesiones

◦Tipo a 100%◦Tipo b 80%◦Tipo c 47%

PET verdaderos positivos◦Tipo d- e- f 70-100%

Biopsias

Punción bajo TAC rédito en menos de 2 cm 64.6%◦Si vidrio esmerilado >50% 51%◦Si vidrio esmerilado <50% 75%◦Si sólo vidrio esmerilado 32%

Biopsia core *concordancia 73% con biopsia Q. 25% falsos neg

Biopsia quirúrgicaLung Cancer 2006 Feb;51(2):173-9. Shimizu K et alPercutaneous CT-guided fine needle aspiration for lung cancer smaller than 2 cm and revealed by ground-glass opacity at CT.

*Kim TJ, et al. Diagnostic accuracy of Ctguided core biopsy of ground-glass opacity pulmonary lesions. AJR Am J Roentgenol 2008; 190: 234–239

El manejo óptimo está en evolución con el desarrollo de nuevas tecnologías.

No hay certeza de riesgo del diagnóstico tardíotiempo óptimo de duración del seguimiento para

las OVE y semisólidas Rol de las imágenes volumétricasTecnologías broncoscópicas avanzadasResecciones quirúrgicas limitadasCálculo del costo-efectividad de las diferentes

estrategias.Am J Respir Crit Care Med.. 2012 Feb 15;185(4):363-72..Decision making in patients with pulmonary nodules.Ost DE.

• Usar técnicas TAC sin contraste con cortes finos en el seguimiento de estos nódulos

• Si desarrollan un componente sólido son frecuentemente malignos y requieren

evaluación

• Si miden >10 mm seguimiento cada 3 meses y eventual biopsia

• Límite o no evaluación en individuos con comorbilidades que limiten espectativa de vida

• Usar técnicas TAC sin contraste con cortes finos en el seguimiento de estos nódulos

• Si miden >10 mm seguimiento cada 3 meses y/o considerar resección

• Límite o no evaluación en individuos con comorbilidades que limiten espectativa de vida

• PET no uso para evaluar parte sólida de lesiones con c. sólido ≤ 8 mm• Se puede usar biopsia no quirúrgica para diagnóstico y/o combinarse con marcación con

cualquier técnica que facilite resección

• Nódulos cuya parte sólida >15 mm proceder a evaluación con PET y biopsia no quirúrgica y/o resección

Y qué pasa en el seguimiento de pacientes con más de un nódulo?

Y si tienen o han tenido cancer en medio de un seguimiento?

Múltiples estudios no controlados mostraron benignidad en la gran mayoría de nódulos de 4 - 12 mm (>85%)(datos de más de 400 ggo en 25 ptes- 23 ptes; 1 y 2 BAC)

Pensar en lento crecimiento y espectativa de vida

NO debe negarse tratamiento a menos que se haya comprobado metástasis histológicamente

Multiple focal pure ground-glass opacities on HRCT images: clinical significance in patients with lung cancer. Xiao J

AJR Am J Roentgenolo 2010 Aug;195(2)Multiple focal pure ground-glass opacities on high-resolution CT images: Clinical significance in patients with lung cancer.

Y si tienen o han tenido cancer extrapulmonar?

59 opacidades en 28 ptes68% malignas Diferencias en el tamaño, proporción del componente sólido

proporción, márgenes y “burbuja”, broncograma aéreo o retracción pleural (p< 0.05)

Chest 2008 Jun;133(6):1402-9.Pulmonary nodular ground-glass opacities in patients with extrapulmonary cancers: what is their clinical significance and how can we determine whether they are malignant or benign lesions?

Y por cuánto tiempo el seguimiento?

How long should small lung lesions of ground-glass opacity be followed? GGO MENORES DE 3 CM Proporción de vidrio esmerilado >50% Observación por más de 6 meses previos.

108 nódulos 69 menos de 1 cm Período de observación medio 4.2 años 29 lesiones crecieron Crecimiento medio 7 mm (2-32) Todos los tumores comenzaron a crecer en 3 años, la mayoría en los 2 primeros años

Los autores concluyen que estas lesiones deben seguirse al menos 3 años.

Y por cuánto tiempo el seguimiento?

Largo seguimiento…Retrospectivo…

Cuando se clasificaron los nódulos en cuatro grupos de acuerdo al tamaño inicial (<5 mm, 5-7 mm, 8-9 mm, y >10 mm), se observo una tendencia significativa de crecimiento en relación a los de mayor tamaño (p = 0,003).

El desarrollo de una nueva porción sólida interna se asoció con un crecimiento significativo del GGO nódulo (P =0.009).

El tiempo de duplicación del volumen de los 12 nódulos fue de 769 días (rango, 330-3031 días).

No es necesaria la disección de ganglios mediastinales en resección completa de ggo

Surgical management of pulmonary adenocarcinoma presenting as a pure ground-glass nodules

1267 patients with pulmonary adenocarcinoma, 48 GGN puros en 42 exploración mediastinal disección y muestreo ( media 23 ganglios) Resecciones limitadas en la tercera parte de pacientes

NINGUN GANGLIO POSITIVO Media de seguimiento post op 39 meses (23-79) Recurrencia de ggo 6 (12.5%) . CONCLUSIONES: Resecciones limitadas seguras… sobre todo por la posibilidad alta de lesiones múltiples. Ningún beneficio en explorar mediastino

Sim HJ et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2014 Feb 23

Y qué pasa si no los operamos?

Outcomes of unresected ground-glass nodules with cytology suspicious for adenocarcinoma.

63 pacientes sin historia previa de adenoCA que se hicieron PPA con citología positiva para adeno CA entre January 2002 y December 2011. Compararos la evolución de aquellos que se resecaron vs aquellos que decidieron observación.

47 RESECADOS16 OBSERVACION 6 (37.5%) crecieron o incrementó parte sólida (5 Cx o radiación).

No hubo metástasis ni muertes en el grupo observación2 metástasis, 5 nuevos cánceres en le pulmón remanente y 3 progresión de GGO

GGO OBSERVADAS LUEGO DE LA BIOPSIA NO DEMOSTRARON INCREMENTO EN METÁSTASIS O MUERTE REACIONADA AL CANCER.RETRASO EN LA TOMA DE DECISION QUIRURGICA NO AFECTO PRONÓSTICO

J Thorac Oncol. 2014 May;9(5):685-91

Gracias por su atención…