Nódulo Pulmonar SolitarioBroncoscopía y cómo mejorar el rédito

Patricia VujacichHospital de Clínicas UBA

Bronchoscopy International

• Ningún conflicto de intereses para declarar

• Lo clásico…• Los nuevos tiempos…• Porqué se necesita Broncoscopía Guiada?• Broncoscopía Guiada, definición y técnicas• EBUS radial• Broncoscopía por navegación

- Electromagnetic Navigation (EMN)- Non-electromagnetic Navigation (Virtual Bronchoscopy- VB)

Broncoscopía en NPS

Lo clásico…

Métodos broncoscópicos

• Tamaño del nódulo• Localización

– Distancia del hilio– Lóbulos superiores vs. inferiores

• Signo del bronquio aferente• ROSE (control citológico simultáneo)

tamaño

Posición del

bronquio

TBNA en NPS

DIAGNOSTIC YIELD OF FLEXIBLE BRONCHOSCOPY FOR PERIPHERAL LUNG CANCERS__________________________________________________________Author (Ref) Y Bronchoscopic No. of Diagnostic Procedures Patients Yield (%)___________________________________________________________Ellis 1975 BR,TBB 43 72Stringfield et al 1977 BW,BR,TBB 29 48Cortese & McDougall 1979 BW,BR,TBB 48 60Radke et al 1979 BR,TBB 71 63Popovich et al 1982 BR,TBB 20 75Fletcher & Levine 1982 BW, BR,TBB,PBS 53 55 Willcox & Benatar 1983 BR,TBB 117 55 Shure & Astarita 1983 BW,BR,TBB,P-TBNA 42 69Wang et al 1984 BW,BR,TBB,P-TBNA 20 55Shiner et al 1988 BW,BAL,BR,TBB 51 74Katis et al 1995 BW,BR,TBB,P-TBNA 37 70Gasparini et al 1995 TBB,P-TBNA 750 75 Chechani 1996 BW,BR,TBB,P-TBNA 40 80Bilaceroglu et al 1998 BW,BR,TBB,P-TBA 84 68Baaklini et al 2000 BW,BR,TBB 151 64

1556 69*__________________________________________________________________ Clin Chest Med 2002;23:141

TBNA con Radioscopía en NPS

• La mayor parte de los datos vienen de pequeños estudios retrospectivos y con bias de selección

• Meta-analysis: sensibilidad 73% en lesiones periféricas (con 100% especificidad) (Steinfort DP et al. Eur Respir J. 2011;37:902)

• Rendimiento diagnóstico: 56% ≤ 20 mm vs 78% en > 20 mm • Neumotórax 1%

Sin embargo…

La broncoscopía convencional no es lo suficientemente buena….

• El rédito diagnóstico de la TBBx/TBNA guidada por fluoroscopía en SPN tiene gran variabilidad (18-75%)

• El rédito cambia de acuerdo a la naturaleza de la lesión (maligna 48-80% vs. benigna 35-50%), el tamaño, y la localizacióm

• Lesiones < 2 cm son difíciles de visualizar con fluoroscopía y el rédito decrece sustancialmente (5-28%)

Por qué Broncoscopía guiada?

Carcinoma de cel escamosas Adenocarcinoma

Rol del Neumonólogo Intervencionista

• No sólo somos broncoscopistas • Debemos ser parte de un team multidisciplinary para diagnóstico y

tratamiento de estos pacientes• Debemos considerar CUANDO biopsiar, QUE biopsiar y COMO• El tejido a obtener para diagnóstico es la cuestión, pero necesitamos

considerar el sitio de mayor diagnóstico, mayor estadío y necesidad de estadificación mediastinal

Opciones diagnósticas actuales para SPN

Initial Diagnosis of Lung CancerACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

(2nd Edition)M. Patricia Rivera, MD, FCCP; and Atul C. Mehta, MB, FCCP Chest 2007

• The diagnostic yield of bronchoscopy decreases for peripheral lesions. Peripheral lesions smaller or larger than 2 cm in diameter showed a sensitivity of 0.34 and 0.63, respectively.

• In recent years, endobronchial ultrasound (EBUS) has shown potential in increasing the diagnostic yield of FB while dealing with peripheral lesions without adding to the risk of the procedure.

Los nuevos métodos…

Guided-Bronchoscopy

• EBUS Radial• Navegación Electromagnética (EMN)• Navegación NO- Electromagnética

(Broncoscopía Virtual)• Broncoscopía guiada por TAC• Broncoscopía Ultrafina• Combinaciones…• Broncoscopía Robótica?

EBUS radial

Sondas construidas en pequeña escala:Catéteres ecográficos

• Transductor Radial en la punta• Rotación a 400 revoluciones/m (rpm)• Olympus : 20 MHz (dia 2.5 mm)• Permite llegar a la periferia o ver

lesiones que estrechan la luz, donde no puede avanzar el broncoscopio.

Ultrasonografía Endobronquial (EBUS)Catéter Radial

Radial probe endobronchial ultrasound for the diagnosis of periphereal lung cancer: SYSTEMATIC REVIEW AND

METAANALYSIS.

• Meta-analisis de 13 estudios determinaron un punto de sensibilidad y especificidad de 0.73 (95%CI 0.70.0.76,) y 1.00 (95%CI 0.99.1.00), respectivamente

ERJ Express. Published on August 6, 2010

Radial probe endobronchial ultrasound for the diagnosis of periphereal lung cancer: SYSTEMATIC

REVIEW AND METAANALYSIS.

ERJ Express. Published on August 6, 2010

Radial probe endobronchial ultrasound for peripheral pulmonary lesions. A 5-year institutional experience.

ESTUDIO RETROSPECTIVO DESCRIPTIVO.

Hospital terciario Universitario Experiencia 5 años

RESULTADOS:Cohorte de 496 pacientes con broncoscopías entre J 2008 y D 2012 para diagnóstico de NPSRadial se usó en 467 patients.

Diagnóstico en 321 (69%) of 467 patients. • 83 of 144 (58%) of nodules 1-2 cm in diameter, • 99 of 137 (72%) of nodules 2.1-3 cm, • 54 of 70 (77%) of nodules 3.1-4 cm, • 41 of 47 (87%) of nodules 4.1-5 cm, • 35 of 40 (88%) of nodules larger than 5.1 cm.

SI EL CATETER LLEGABA A LA LESION EL REDITO DIAGNOSTICO fue 84% 48% cuando el catéter adyacente a la lesión

ACCP Evidence Based Guidelines3° Edition 2013

ACCP Evidence Based Guidelines3° Edition 2013

Navegación electromagnética• Dispositivo de localización de imagen que pretende guiar intervenciones

broncoscópicas en áreas predeterminadas del arbol bronquial.

Micro sensor

EWC

Navegación electromagnética1. Especificaciones técnicas de TC

para software de navegación:• Grosor de corte 2-3.5 mm,

intervalo de corte (consuperposición de 1mm) 1-2.5 mm

• Tamaño imagen 512x512 pixels• Formato dicom.

2. Definiendo el target• Determinado en un scan

tridimensional • Importada en el sistema

Navegación electromagnética

3. Definiendo puntos de referencia como coordenadas en la imagen endoscopía virtual obtenida desde la TC• Los puntos de

referencia se importan al sistema

• Catéter de acero flexible con localizador magnético– 1 mm-diametro, 8 mm-largo

• Canal de trabajo extendido:– La cubierta puede ser insertada a traves del canal de

trabajo permitiendo el acceso de • El sensor magnético• Los accesorios broncoscópicos (pinzas, cepillo,

aguja)

Navegación electromagnética

Navegación electromagnética

Una diferencia de 3.8 4 mm es requerida

Puntos de referencia

Navegación electromagnética1. Se avanza la probeta

magnética hacia la lesión objetivo la cual se proyecta desde el extremo distal

2. Las visiones tomográficas se proyectan simultáneamente del correspondiente corte tomográfico de acuerdo a la posición actual de la probeta

Navegación electromagnética

3. Cuando la probeta alcanza la localización lo mas cerca posible del objetivo, el canal de trabajo extendido se fija a la entrada del canal de biopsia del endoscopio

4. Se remueve la probeta magnética del canal de trabajo

5. Se introduce la pinza de biopsia

1. Rédito diagnóstico promedio ( 60%) es superior al de otras técnicas broncoscópicas

2. No asociada a exposición radiógena 3. Alternativa a la cirugía diagnóstica en ptes no

quirúrgicos4. No asociación significativa entre el tamaño de la

lesión y el rendimiento diagnóstico5. Puede estar afectada por la divergencia TC -

cuerpo 1

6. Puede verse afectada por la localización de la lesión2

7. Puede reemplazar fluoroscopía

1. Makris et al, ERJ 20072. Eberhardt et al, AJRCCM 2007

CT-to-body divergence yield≤ 4 mm 77 %> 4 mm 18 44 %

location yieldUpper lobes 77 %Middle lobes 67 %Lower lobes 29%

Navegación electromagnética

Diagnostic yield and safety of electromagnetic navigation bronchoscopy for lung nodules: a systematic review and

meta-analysis.

Respiration. 2014;87(2):165-76

15 trials 1033 pacientes Overall diagnostic accuracy was 73.9% (95% CI 68.0-79.2). Sensitivity to detect cancer was 71.1% (95% CI 64.6-76.8), with a negative predictive value of 52.1% (95% CI 43.5-60.6). Original trials identified 6 variables associated with higher ENB yields: nodule location in the upper or middle lobes, nodule size, lower registration error, presence of a bronchus sign on CT imaging, combined use of an ultrasonic radial probe, and catheter suctioning as a sampling technique. Heterogeneity exploration revealed that studies using general anesthesia or rapid on-site cytological evaluation reported better yields.

Multimodality Bronchoscopic Diagnosis of Peripheral Lung Lesions A Randomized Controlled Trial

• 120 pacientes en 3 ramas de estudio: • EBUS sólo, ENB sola y ambos procedimientos

combinados en dco de lesiones periféricas. Siempre sin uso de radioscopía

• Rédito diagnóstico del procedimiento combinado 88%, EBUS sólo 69% y ENB solo 59% (p= 0,02)

Ralf Eberhardt, et al Am J Respir Crit Care Med. 2007 Jul 1;176(1):36-41.

Ann Thorac Surg. 2014 Aug;98

EMN en la localización de nódulos pre-cirugíarobótica

Gracias!