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Manejo intoxicación Pediatría. Objetivos
• Epidemiología
• Abordaje inicial
• Particularidades de la descontaminación digestiva
• Algoritmo de actuación niño intoxicado
Epidemiología
• Intoxicaciones 0,3% episodios de urgencias pediátricas.
• En general, contacto accidental con sustancias mínimamente atóxicas
• Morbi-mortalidad:
– Sustancias altamente tóxicas 6.5%. UCIP 0,8%. Secuelas 0,3%. Fallecimiento
– 45% consulta y 10% tto prehospitalario. TTo hospitalario 50%. Ingreso 45%
• Dos grupos intoxicaciones
Preescolar-escolar: < 5 años, accidental, en domicilio, consulta inmediata, asintomático, tóxico conocido, pronóstico favorable en general
Adolescente: voluntario, fuera hogar, consulta con más tiempo de evolución, sintomático, tóxico no conocido, manejo más complejo
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EDAD
2001-2002. Multicéntrico prospectivo. 17 SUP. 2157 pacientes <18 años intoxicados
72%
7% 21%
Sustancias mínimamente tóxicas
• Abrasivos
• Aceite baño, de motor, de linaza, linoleico
• Acuarelas
• Antiácidos, antibióticos, anticonceptivos
• Arcilla
• Barra labios (sin alcanfor)
• Betún (no anilinas)
• Bolsas aroamtizadoras de ropa
• Bronceadores
• Carbón vegetal, cerillas, cigarrillos
• Cosméticos de niños
• Cremas cuerpo, afeitar
• Champús (salvo si contienen isopropanol)
• Edulcorante: sacarina, ciclamato
• Fertilizantes sin herbicidas ni insecticidas
• Gomas de borrar • Jabones y geles • Lápiz, rotulador, tinta china, boli*VR • Lejías diluidas <5% hipoclorito sódico • Maquillaje, masilla (<60 gramos) • Pasta dientes • Pegamento • Perfume (valorar alcohol) • Peróxido hidrógeno 3% • Pinturas acuosas, ojos y labios • Silicagel • Tiza • Vaselina, velas, yeso • Vitaminas, excepto si tienen hierro
Octubre 2008-diciembre 2011. Observatorio toxicológico. 400 episodios
Octubre 2008-diciembre 2011. Observatorio Toxicológico. 400 episodios
Abordaje inicial
• 1. ¿Ha contactado con el tóxico?. …….. Ante la duda ……..SÍ
• 2. ¿Es una situación de riesgo?
– Compromiso ABC
– Presenta síntomas
– Potencial toxicidad
– Intento autolítico
• 3. ¿Cómo orientar el diagnóstico y manejo?
TTo urgente ABC Siempre Traslado Hospital
Anamnesis minuciosa Exploración física Pruebas complementarias Tratamiento
Tratamiento global. Intoxicación 1. Tratamiento primario: ABC. Soporte vital y estabilización
A. Aérea: asegurar permeabilidad de vía aérea: postura, IET
B. Ventilación: corrección hipoxia e hipercapnia: O2, VBM, IET
C. Circulación: corrección del shock, EAB, alteraciones hidroelectrolicas:
SSF a 20 cc/kg +/soporte inotrópico/antiarrítmicos
D. Neurológico: IET si Glasgow <8, glucosa; antídotos, antiepilépticos, agitado: BZD, valorar haloperidol
E. Exposición: desvestir y descontaminar (lavado cutáneo, ocular,…)
2. Tratamiento secundario. Identificación del tóxico, pruebas complementarias y medidas de desintoxicación si fuese necesario:
• Disminuir absorción: descontaminación
• Aumento eliminación: depuración renal y extrarrenal
• Antídotos
Identificación Toxicológica
ANAMNESIS • Qué tóxico • Vía de exposición • Cuánto: sorbo 3 años: 5 ml, 10 años: 10 ml, adolescente: 15 ml. Duda: MÁXIMA • Cuándo: tiempo transcurrido y actuación de la familia • Síntomas • Tratamiento • Antecedentes • Trauma • Otras personas afectas
EXPLORACIÓN FÍSICA • TEP. ABCDE y constantes vitales: FC, FR, TA, SAT O2 • Piel (color, relleno, marcas pinchazos, Tª) • Cavidad bucal (inspección mucosas, aliento) • ACP: taquicardia, bradicardia, arritmias • Neurológica: pupilas, nivel de conciencia, convulsiones,..
Examen físico. Síndromes tóxicos
• Anticolinérgico: midriasis, taquicardia, ileo, rubor, mucosas secas, visión borrosa, retención urinaria, convulsión, coma
• Colinérgico: miosis, salivación, bradicardia, broncoconstricción
• Alucinógeno: alucinaciones, despersonalización, desrealización
• Opiáceo: miosis, bradipnea-bradicardia, estado mental alterado
• Sedante/hipnótico: depresión SNC, coma, sopor, apnea, alucinaciones
• Estimulante: agitación, taquicardia, temblor, midriasis, convulsiones, euforia, insomnio, anorexia, paranoia
• Serotoninérgico: confusión, mioclonus, hiperreflexia, temblor, diaforesis, rubor, diarrea, fiebre
• Extrapiramidal: coreoatetosis, hiperreflexia, trismus, temblor
Pruebas complementarias
• Grave: HRF, EAB, BQ, perfil hepático, renal, iones. GLUCEMIA. Otras Según sospecha: anion gal, gap osmolar, osmolaridad, CK, coagulación
• Niveles en sangre: CO, metaHb, paracetamol, etanol y otros alcoholes, antidepresivos, FB, salicilatos, digital, antiepilépticos, antiarrítmicos, litio, teofilina, Fe y otros metales, ..
• Análisis de orina: tóxicos (drogas), osmolaridad, pH, densidad, Hb, mioglobina, cristales
• RX tórax: hidrocarburos, cáustico, aspiración,.. y abdomen: tóxico radioopaco
• ECG: intoxicación graves o sospecha de cardiotoxicidad
• TAC: descartar complicaciones (hemorragia por cocaína, coma en alcohol,,)
• Endoscopia: cáusticos
• Tóxico desconocido, Glucemia, EAB, HRF, urea, creat, iones, transas, osmolaridad, PCT y salicílico en sangre. Tóxicos en sangre, orina. ECG. Tira reactiva orina, test embarazo.
DESCONTAMINACIÓN
• Interrumpir la exposición al tóxico y prevenir la absorción
• Los métodos varían de acuerdo a la:
– Ruta de intoxicación Digestiva : 75%
Cutánea: 7,8%
Respiratoria: 6,2%
Ocular: 5.2%
Parenteral y otras
– Tiempo transcurrido desde la exposición
– Relación riesgo-beneficio
Descontaminación gastrointestinal (DGI)
• Decisión individualizada
1. Valorar riesgo real tóxico: ¿sustancia potencialmente tóxica? 2. Utilidad DGI : ¿tiempo transcurrido, sustancia adsorbible? 3. Riesgo DGI: vía aérea no protegida, alteración nivel de conciencia, riesgo
de rápido deterioro
• Intervenciones que se utilizan para impedir la absorción del tóxico
– Carbón activado – Lavado gástrico – Jarabe de ipecacuana – Catárticos – Lavado intestinal total – Endoscopia y cirugía
CARBÓN ACTIVADO
• Pilar de la descontaminación en Urgencias de Pediatría
• Indicaciones: dosis tóxica de sustancia adsorbible por CA. En 1 hora recupera 75%.
• Dosis: 1-2 g/kg (máx. 100 gr). Múltiples 0.5 g/kg/2-4-6 h. Diluido agua, zumo, cola
• Contraindicaciones: obstrucción o perforación intestinal, vía aérea no protegida y depresión nivel de conciencia (salvo IET).
• No recomendado: hidrocarburos, álcalis, ácidos, o si precisan endoscopia posterior, tóxicos no adsorbibles por carbón (alcoholes, metales, minerales), el tóxico ya se ha absorbido, o los riesgos superan a beneficios
• Ef. secundarios: vómitos, aspiración, abrasión corneal, visualización dificultosa y estreñimiento y obstrucción intestinal (dosis múltiples)
Jarabe de Ipecacuana. JI
• Acción irritante local y central
• Cantidad que recupera tras 1 hora: 30%. No existen diferencias entre los tratados solo con Carbón y los tratados con JI seguido de Carbón activado.
• Indicaciones:
• Actualmente la AAP no lo recomienda en domicilio ni hospital
• Tampoco AACT ni EAPCCT
LAVADO GÁSTRICO (LG) I
• Indicaciones: tto precoz de intoxicación potencialmente fatal
– Cantidad muy tóxica de sustancia y LG se realice en 60 minutos
– Ingesta de tóxico de liberación o evacuación gástrica retardada (en primeras 4-6-8 h)
– Tóxico no susceptible a Carbón activado
• Cantidad que elimina en 1 hora: 30%. No existen diferencias en la evolución, entre los tratados solo con Carbón activado y los tratados con LG seguido de Carbón activado.
• Eficacia discutida, beneficios no claros, no debe ser realizado rutinariamente. TÉCNICA DE RESCATE Y SIEMPRE + CA
LAVADO GÁSTRICO (LG) II
• Técnica:
– Requisitos: paciente estable, vía aérea protegida, consciente (IET)
– Vía: orogástrica/nasogástrica
– Sondas: lactantes 20 F, niños: 24-28 F, adolescentes: 30-40 F
– Volumen:
• Bolos: niños 10-15 cc/kg (máximo 200-300 ml: adolescente)
• Total: niños: 1-2 litros, adolescente 2-4 litros
– Líquido templado
– Aspirar antes del LG y al final administrar CA
• Contraindicaciones: cáusticos, riesgo hemorragia o perforación. En alteración nivel de conciencia, hidrocarburos, tóxicos epileptógenos (salvo IET)
• Efectos secundarios: neumonía aspirativa, laringoespasmo, lesión mucosa gástrica/esofágica, hipotermia, alteraciones hidroelectrolíticas
LAVADO INTESTINAL • Indicaciones:
– Tóxico amenazante para la vida de eliminación lenta o con cubierta entérica
– Tóxico no adsorbible con carbón activado: hierro, litio, plomo
– Portadores de body packers
• Solución de polietilenglicol. Volumen: 20-40 ml/kg/h, máximo:
– 9 meses-6 años: 500 ml/h
– 6-12 años: 1.000 ml/h
– > 12 años: 1.500-2.000 ml/h
• Contraindicación: obstrucción, perforación, íleo, hemorragia
• Efectos secundarios: náuseas, vómitos. Aspiración pulmonar
CATÁRTICOS
• Indicaciones: – En general, en niños no indicados – Múltiples dosis de carbón activado……¡valorar!
• Fármacos: – Sorbitol: 0,5 gr/kg (1-2 ml/kg de sol 70%) (0,9 g/ml) – Magnesio citrato: 4 ml/kg o 250 mL en 6% solución
• CI: obstrucción o perforación intestinal, íleo, alteraciones
hidroelectrolíticas, hTA, hipovolemia
• Efectos secundarios: náuseas, vómitos, diarrea, alteraciones hidroelectrolíticas
Irrigar con agua a baja presión durante 20-30 min.
DESCONTAMINACIÓN OCULAR
DESCONTAMINACIÓN CUTÁNEA
Manejo de intoxicación
• Ingesta que se prevee con pocos o ningún efecto secundario: NO MEDIDAS DECONTAMINANTES.
• Tto de elección: carbón activado.
Eliminación del tóxico absorbido
• Indicada en intoxicaciones graves
• Depuración renal
– Diuresis forzada y diuresis alcalina con BiNa
– Isoniacidas, barbitúricos y salicilatos
• Depuración extrarrenal:
– Hemodiálisis y hemoperfusión
– Indicada: metanol, etilenglicol, salicilatos, litio, teofilinas y barbutúricos
Antídoto Intoxicación
Antiveneno serpiente Atropina Azul de Metileno Bicarbonato sódico Calcio CianoKit Desferoxamina Digital (Ac específicos Fab) Dimercaprol (BAL) Etanol Fisostigmina Flumazenil Fomepizol Glucagón N-acetil cisteína (NAC) Naloxona Oxígeno hiperbárico Piridoxina Pralidoxima
Serpiente Organofosforados, carbamatos Metahemoglobinemia Antidepresivos tricíclicos, inhibidores de canal rápido de sodio (carbamacepina, cocaína, quinidina, procainamida), aspirina, acidosis severa en intoxicación por alcoholes Intoxicación bloqueantes canal del calcio Cianuro Hierro Digoxina, digital Plomo, mercurio, arsénico, otros metales Etilenglicol y metanol Agentes anticolinérgicos Benzodiacepinas Etilenglicol y metanol Beta-bloqueantes y calcio antagonistas Paracetamol Opioides Monóxido de carbono Isoniacida, etilenglicol Organofosforados, carbamatos
Antídotos de emergencia recomendados en Estados Unidos
Sospecha intoxicación en domicilio o Centro Salud
Retirar tóxico
Decontaminación
Reanimación
Antídoto
SI INTOXICACIÓN EMERGENCIA NO INTOXICACIÓN
Carbón
activado
Tóxico
adsorbible
TRASLADO HOSPITAL
Tranquilizar
Alejar, lavar, escupir,
retirar ropa, aire libre,
torniquete
Valorar carbón activado
y/o antídoto
Anamnesis
Exploración física
Sospecha Intoxicado
Vía oral/Inhalada/
parenteral
Vía cutánea/ocular Ojo: lavado con SSF 20 min
Piel: lavado con agua
TEP, ABCDE, Ctes vitales, Tª
Soporte vital + estabilización
En alteración conciencia, descartar :
-Hipoglucemia: Glucosa
-Sospecha intoxicación opioide: Administrar Naloxona
-Sospecha intoxicación BDZ. Valorar Flumacenil
Estable Tóxico desconocido
No historia clara intoxicación
Sospechar en caso de:
Historia poco clara
Comienzo agudo de síntomas
Coma, convulsiones
Arritmias graves, cianosis
Afectación multiorgánica
Historia previa intoxicación No toxicidad potencial
ó Asintomático
Historia clínica
Exploración física
Actitud terapéutica
Toxicidad potencial
ó Sintomático
AUMENTAR ELIMINACIÓN ANTÍDOTOS DESCONTAMINACIÓN
GASTROINTESTINAL
Alta
Si
No
Qué, vía, cuánto, tiempo transcurrido, síntomas AP
Signos y síntomas guía y/o Toxidromes
Depuración extrarrenal
Depuración renal Lavado gástrico
Jarabe de ipecacuana?
Catárticos? Irrigación intestinal
total
Obtener recipiente que tenga la sustancia tóxica
Preguntar por medicamentos que hay en casa
En niños mayores indagar por drogas ilegales,..
Tóxico conocido
CARBÓN ACTIVADO
¡INDIVIDUALIZAR!
HRF, BQ, función hepática, renal, EAB, iones
Nivel tóxico sangre, tóxicos en orina
ECG, Rx tórax, Rx abdomen, Endoscopia,..
Algoritmo general de intoxicaciones en Pediatría
SSF: suero fisiológico, TEP: Triángulo Evaluación Pediátrico, HRF: hemograma, BQ: bioquímica, EAB: equilibrio ácido-base, BDZ: benzodiacepinas