Manual Inca - Cabeça e Pescoço

7/25/2019 Manual Inca - Cabea e Pescoo

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11111ROTINAS INTERNAS DO INCA

SERVIO DE CIRURGIADE CABEA E PESCOO

Rotinas Internas do INCA


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22222 SERVIO DE CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

2007 Ministrio da Sade. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte.Tiragem: 1000 exemplares

Criao, Redao e DistribuioMINISTRIO DA SADEInstituto Nacional de Cncer (INCA)Praa Cruz Vermelha, 23 Centro 20230-130 Rio de Janeiro RJwww.inca.gov.br

RealizaoCoordenao de Assistncia (COAS)Hospital do Cncer I (HC I)Servio de Cirurgia de Cabea e PescooPraa Cruz Vermelha, 23 6 andar Centro20231-130 Rio de Janeiro RJ Tel.: (21) 2506-6189

EdioCoordenao de Ensino e Divulgao Cientfica (CEDC)

Servio de Divulgao Cientfica (SDC)

Rua do Resende, 128 Centro

20230-092 Rio de Janeiro RJ Tel.: (21) 3970-7818 Fax: (21) 3970-7964

ImpressoESDEVA

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

B823r BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer.Rotina interna do INCA: servio de cirurgia de cabea e pescoo./

Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. - Rio de Janeiro: INCA,2007.

188p. : il. tab.; 10,5 X 15,0cm. - (Rotinas Internas do INCA).

Inclui bibliografia.

1. Neoplasias 2. Neoplasias de Cabea e Pescoo I. Instituto Nacional

de Cncer II. Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo III. Ttulo IV. Srie

CDD 617.371


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SERVIO DE CIRURGIADE CABEA E PESCOO

Ministrio da SadeInstituto Nacional de Cncer - INCA

Rio de Janeiro, RJ

2007

Rotinas Internas do INCA


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Equipe de ElaboraoFernando Luiz DiasMauro Marques BarbosaRoberto Arajo Lima

Rossana CorboTerence Pires de Farias

ColaboradoresEmilson de Queiroz FreitasFernando Gonalves Botelho JniorIzabella Costa SantosJacob KligermanJos Roberto Netto Soares

Klcius Leite FernandesPedro Luiz de Oliveira MedeirosWalber Matos Jurema

EdioTas Facinarea de Edio/SDC/CEDC

Reviso Editorial

Maria Helena Rossi Oliveirarea de Edio/SDC/CEDC

Reviso CientficaMaria Lcia Brandorea de Edio/SDC/CEDC

DiagramaoCecilia Pach

Seo de Multimeios/SDC/CEDC

Normalizao BibliogrficaSeo de Bibliotecas/SDC/CEDC

Capa e Projeto GrficoAna Soares (Cardume Design)


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ILUSTRAES

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Sobrevida em relao ao estadiamento ................. 12Figura 2 Tumores glticos - sobrevida em cinco anos (%) ........... 29

Figura 3 Tumores supraglticos - sobrevida em cinco anos (%) ... 30

Figura 4 Classificao do orifcio de faringostoma ............... 43

Figura 5 Estdios e sobrevida em cinco anos ....................... 54

Figura 6 Estdios e sobrevida em cinco anos ....................... 76Figura 7 Relao entre estdios e sobrevida ..................... 111

Figura 8 Sobrevida global por localizao do tumor maligno ... 112

Figura 9 Sistema de nveis cervicais (regies linfonodais) ..... 137

Figura 10 Relao do tumor primrio com o primeiro escalo de

drenagem linftica .................................................... 139


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SUMRIO

I - CNCER DA CAVIDADE ORAL ............................................... 11

II - CNCER DA LARINGE ............................................................ 27III - CNCER DA OROFARINGE ..................................................... 53

IV - CNCER DA NASOFARINGE ................................................... 63

V - CNCER DA HIPOFARINGE .................................................... 75

VI - CNCER DA TIREIDE .......................................................... 85

VII - IODOTERAPIA DO CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREIDE ... 101VIII - TUMORES DAS GLNDULAS SALIVARES .......................... 111

IX - TUMORES DAS FOSSAS NASAIS E SEIOS PARANASAIS .... 123

X - ESVAZIAMENTO CERVICAL ................................................ 137

XI - TUMORES DO GLOBO OCULAR ......................................... 155

XII - TUMORES DA RBITA ...................................................... 163XIII - TUMORES DO OUVIDO E DO OSSO TEMPORAL ............... 175

NOTA FINAL ...................................................................... 187


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I - CNCER DA CAVIDADE ORAL

SUMRIO

INTRODUO .................................................................................... 11

REGIES ANATMICAS ...................................................................... 11

PROGNSTICO ................................................................................... 12

EXAMES DE AVALIAO ................................................................... 13

CONFIRMAO DIAGNSTICA....................................................... 13

EXAME FSICO ........................................................................ 13

BIPSIA DA LESO ................................................................ 14

EXTENSO DA DOENA ............................................................... 14

SISTEMA DE ESTADIAMENTO ............................................... 14

ESTUDO RADIOLGICO ........................................................... 14

EXAMES DE EXCEO .................................................................. 14

EXAMES PR-OPERATRIOS ....................................................... 15

SUPORTE PR-OPERATRIO ....................................................... 15

TRATAMENTO POR ESTDIOS ......................................................... 16

ESTDIO I (T1 N0 M0) ................................................................ 16

TRANSOPERATRIO .............................................................. 17

PS-OPERATRIO ................................................................. 17

ESTDIO II (T2 N0 M0) ............................................................... 18

ESTDIO III (T3 N0 M0 E T1, T2 OU T3 N1 M0) ...................... 18

TRANSOPERATRIO .............................................................. 19


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ESTDIO IV (T4 N0 OU N1 M0/QUALQUER T N2 OU N3 M0/QUALQUERT/ QUALQUER N/ M1) .................................................................. 19

TUMORES DO LBIO ........................................................................ 21

REFERNCIAS .................................................................................... 22


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I - CNCER DA CAVIDADE ORAL

INTRODUO

Em 1999, o cncer da cavidade oral apresentou, no Brasil, umaincidncia bruta de 7,52/100.000 entre os homens e de 2,64/100.000entre as mulheres, sendo o sexto tumor em freqncia nos homens, entretodos os tumores malignos registrados pelo Registro Hospitalar de Cncerdo Instituto Nacional de Cncer (INCA)/MS. Segundo o livro Estimativa da

Incidncia e Mortalidade por Cncer no Brasil em 2006, publicado peloINCA, eram esperados 13.470 novos casos de cncer da boca no Brasil,naquele ano, sendo 10.060 em homens e 3.410 em mulheres. Essepode ser considerado o cncer mais comum da regio da cabea epescoo, excluindo-se o cncer de pele.

REGIES ANATMICAS

A cavidade bucal est dividida nas seguintes reas: Lbios; 2/3 anteriores da lngua;

Mucosa jugal; Assoalho da boca; Gengiva inferior; Gengiva superior; rea retromolar; Palato duro.

Todas as reas apresentam drenagem linftica para o pescoo, sendoque a primeira estao de drenagem inclui os linfonodos jgulo-digstricos,


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jgulo-omo-hioideos, submandibulares e submentonianos (ou seja, nveisI, II e III). Linfonodos do segundo escalo de drenagem so os parotdeos,os jugulares e os cervicais posteriores (superiores e inferiores).

A maior parte dos tumores malignos da cavidade bucal constitudapelo carcinoma epidermide, que se classifica em: bem diferenciado,moderadamente diferenciado e pouco diferenciado.

Embora apresentem menor incidncia, deve-se citar outros tipos detumores que podem ocorrer na cavidade oral, tais como: os tumores salivares(das glndulas salivares menores e da sublingual), os sarcomas (os de

origem vascular, os musculares e os sseos) e o melanoma de mucosa.

PROGNSTICO

O prognstico de pacientes com cncer de cavidade oral depende darea da cavidade oral comprometida e do estadiamento do sistema TNM

(Classificao de Tumores Malignos). As leses situadas nas pores maisanteriores e as leses iniciais (I-II) tm um prognstico melhor emcomparao com as leses avanadas (III - IV).

Figura 1 - Sobrevida em relao ao estadiamento


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EXAMES DE AVALIAO

CONFIRMAO DIAGNSTICA

Exame fsico

O exame de toda a cavidade bucal deve ser feito de maneira metdicapara que todas as reas sejam analisadas e seja possvel a identificaode prteses dentrias ou outras provveis causas de trauma contnuo. Asleses mais posteriores da cavidade bucal, por vezes, necessitam de

visualizao com o auxlio de instrumentos ou por espelho para a avaliaode sua extenso. As leses, sempre que possvel, devem ser palpadas, afim de se confirmar seus reais limites e o acometimento de estruturasadjacentes. A palpao das cadeias linfticas cervicais completar o exame,sendo importante a determinao do tamanho dos linfonodos, suamobilidade e relao com estruturas vizinhas.

Ao ser identificado o tumor, importante registrar suas dimenses ecaractersticas: se ulcerado, infiltrativo, necrosado, com infecosecundria, se ultrapassa a linha mdia, se h indcios de invaso ssea e/ou da musculatura profunda. A presena de leucoplasias, eritroplasias epossveis leses pr-neoplsicas simultneas devem ser investigadas. Otrismo, quando presente, pode ser decorrente da invaso tumoral damusculatura pterigidea ou por dor local. Exames de imagem (como atomografia computadorizada ou a ressonncia magntica) so importantesnesses casos, mas, s vezes, s o exame sob narcose, no centro cirrgico,vai esclarecer essa dvida.

Aps meticuloso exame da cavidade oral, parte-se para o exameendoscpico do cavum e a videolaringoscopia, a fim de avaliar possvelprolongamento do tumor para essas reas ou diagnosticar a presena de

um segundo tumor primrio.


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Bipsia da leso

Bipsia incisional que, dependendo da facilidade de acesso, pode serfeita por pina de saca-bocado sob anestesia local. A puno aspirativa

por agulha fina (PAAF) indicada naquelas leses infiltrativas subjacentes rea de mucosa normal.

EXTENSO DA DOENA

Sistema de estadiamento

So avaliaes clnico-radiolgicas baseadas na melhor determinaopossvel da extenso da leso antes do tratamento. Essa avaliao clnica baseada na inspeo da leso e, quando possvel, palpao da mesma,assim como por exame endoscpico indireto ou direto, quando necessrio.A avaliao radiolgica ser complementar, mostrando comprometimentosseo e/ou infiltrao de partes moles. As reas de drenagem devem serexaminadas por palpao cuidadosa.

Estudo radiolgico

Quando indicado, faz-se o estudo radiolgico panormico damandbula (avaliao de acometimento sseo), Raios X simples (RX) deseios da face (leses de palato duro) e, rotineiramente, RX de trax(pesquisa de metstases distncia).

EXAMES DE EXCEO

A tomografia computadorizada e o exame de ressonnciamagntica so procedimentos de exceo, devendo ser usados paraavaliao da extenso da leso nos casos em que o exame clnico noseja suficiente, ou quando o tamanho do tumor ou o status doslinfonodos cervicais puserem em dvida a operabilidade ou a extenso

da cirurgia a ser proposta.


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EXAMES PR-OPERATRIOS

Hemograma completo e coagulograma; Eletrocardiograma;

Risco cirrgico (apenas em pacientes com idade maior do que 40 anosou com patologias prvias);

Protenas totais (pacientes desnutridos); Funo heptica (bilirrubinas e transaminases) nos alcolatras; Dosagem sangnea de eletrlitos (Na+ e K+) nos pacientes com

dificuldade alimentar (desidratados) ou aqueles que fazem uso crnico

de diurticos.

SUPORTE PR-OPERATRIO

Uma equipe multidisciplinar fundamental no pr-operatrio. Todosos pacientes so encaminhados para o Servio de Odontologia, onde feita a higienizao oral, e para o Servio de Nutrio, onde se avalia anecessidade de sonda nasoenteral para maior suporte calrico.

A enfermagem fica responsvel pela orientao, assim como pelatroca do curativo no ps-operatrio mediato, aps alta hospitalar.

A psicologia de fundamental impor tncia no manejo tanto prcomo ps-operatrio, tendo em vista que o cncer acompanhado detranstornos psicolgicos dos mais diversos e que as seqelas das cirurgias

muitas vezes implicam em perda do convvio social. Os alcolatras ouaqueles pacientes que sero submetidos a grandes resseces comreconstrues complexas tambm sero encaminhados aos Servios dePsicologia e/ou Psiquiatria.

A fisioterapia respiratria ambulatorial pr-operatria fica destinadaaos pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica grave (DPOC).

A importncia do fonoaudilogo est em tentar minimizar os defeitos


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de fala e deglutio provocados pelas alteraes cirrgicas, assim como

na diminuio do tempo para decanulizao traqueal, com o objetivo de

facilitar a introduo dos pacientes em seu meio social.

TRATAMENTO POR ESTDIOS

Dependendo do local, da extenso do tumor primrio e do status dos

linfonodos cervicais, o tratamento do cncer da cavidade bucal pode ser

cirrgico, radioterpico ou uma combinao de ambos. A cirurgia para

resseco dos tumores primrios deve incluir sempre toda leso tumoral e

margem de tecido livre de tumor em todas as dimenses (mnimo de 1,0cm

de margem), sempre confirmada no ato cirrgico por exame de congelao.

A radioterapia de leses extensas deve incluir tambm as cadeias de

drenagem linfticas, mesmo quando, clinicamente, estas no estiverem

acometidas. A dose para o stio primrio varia de 65Gy a 75Gy, durante

cinco a sete semanas.

Assim, as opes de tratamento iro variar de acordo com o estdio

clnico das leses. Por conseguinte, teremos:

ESTDIO I (T1 N0 M0)

O tratamento preferencial cirrgico, o qual corresponde ressecode leso com margens de pelo menos 1,0cm. Em casos de leses localizadas

na lngua, deve-se associar, ao tratamento do tumor primrio, o

esvaziamento cervical supra-omo-hiideo, em virtude do alto ndice de

metstase cervical oculta. Nos casos de leses em assoalho de boca, a

indicao de esvaziamento cervical eletivo vai depender do carter

infiltrativo da leso.


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Em pacientes com metstase cervical, deve-se associar, ao tratamentodo tumor primrio, o esvaziamento cervical radical modificado quandohouver apenas um linfonodo metasttico e sem extravasamento capsular.

Nos casos de mais de um linfonodo metasttico ou extravasamentocapsular, realiza-se o esvaziamento cervical radical.

Transoperatrio

A anestesia do paciente deve ser feita, preferencialmente, via entubaonasal. Deixar a traqueostomia, se necessria, para ser realizada com opaciente j anestesiado;

Avaliar a real necessidade da traqueostomia em leses bem anterioresde borda de lngua sem resseces sseas; casos em que o edemaps-operatrio esperado mnimo;

O ato cirrgico iniciado pelo esvaziamento cervical; Se no houver comunicao orocervical, fazer o fechamento do pescoo

antes de partir para o segundo tempo cirrgico (cavidade bucal). Os

instrumentais cirrgicos utilizados em cada tempo devem ser diferentes; Colher cultura prvia nas leses infectadas da boca; A antibioticoprofilaxia feita com o uso da cefazolina por 24 horas; Nos casos de sutura oral extensa, ao fim do procedimento, instalar

sonda nasoenteral (SNE) n 12.

Ps-operatrio

Troca diria de curativo e avaliao da cavidade oral com fotforo; Iniciar a decanulizao traqueal o mais breve possvel, de forma que o

paciente tenha alta hospitalar sem a traqueostomia. A cnula detraqueostomia com "cuff" trocada pela cnula metlica n 6 noprimeiro dia de ps-operatrio (DPO);

Dieta pela SNE no primeiro DPO (aps checar posicionamento da sonda

com RX de abdmen);


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Fisioterapia respiratria e motora; Higiene oral rigorosa com cepacana; Avaliar uso de corticides quando houver grande edema;

Retirada dos drenos no terceiro DPO e alta hospitalar no terceiro ouquarto DPO (de acordo com o dbito da drenagem: 30ml/12 horas -50ml/24 horas).

ESTDIO II (T2 N0 M0)

O tratamento preferencial cirrgico, com resseco da leso com

margens de pelo menos 1,0cm. Nos casos de tumores localizados nalngua ou assoalho da boca, associar, ao tratamento do tumor primrio, oesvaziamento cervical eletivo supra-omo-hiideo.

Nos casos de pacientes com metstase cervical, realizar tambm oesvaziamento radical modificado quando houver apenas um linfonodometasttico e sem extravasamento capsular. Nos casos de mais de um

linfonodo metasttico ou extravasamento capsular, incluir, no tratamentocirrgico, o esvaziamento cervical radical.

Os cuidados trans e ps-operatrios so os mesmos descritos para oEstdio I.

ESTDIO III (T3 N0 M0 E T1, T2 OU T3 N1 M0)

A cirurgia o tratamento preferencial e consiste de resseco completada leso com margens de no mnimo 1,0cm, associada ao esvaziamentocervical supra-omo-hiideo em casos de pescoo clinicamente negativo.Nos casos de pacientes com metstase cervical, associar o esvaziamentoradical modificado quando houver apenas um linfonodo metasttico e semextravasamento capsular. Nos casos de mais de um linfonodo metasttico

ou extravasamento capsular, realizar o esvaziamento cervical radical.


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A radioterapia deve ser usada como tratamento complementar emcasos de pescoo positivo com mltiplos linfonodos, extravasamentocapsular, invaso angiolinftica e/ou perineural, doena residual microscpica

ou leso primria T3.Transoperatrio

Preferencialmente, o acesso cirrgico deve ser transoral; porm, empacientes com grandes tumores, a inciso mdio-labial com prolongamentocervical pode ser uma boa opo.

Quando se pretende realizar esvaziamento cervical bilateral, o acesso

tipo retalho em "viseira" oferece uma excelente exposio, principalmenteem tumores de lngua oral com invaso de assoalho e arco central damandbula, permitindo assim a mandibulectomia e retirada da pea cirrgicaem monobloco. Este retalho feito por uma inciso em "U" bimastidea,preservando a integridade do lbio e permitindo ao cirurgio uma timaexposio cirrgica, com resultado esttico bastante aceitvel. Tem porinconveniente a seco bilateral dos nervos mentonianos.

Os cuidados ps-operatrios so os mesmos descritos nos estdiosanteriores.

ESTDIO IV (T4 N0 OU N1 M0/QUALQUER T N2 OU N3 M0/QUALQUER T/QUALQUER N/ M1)

A cirurgia o tratamento preferencial, consistindo de resseco

completa da leso com margens de no mnimo 1,0cm e associada aoesvaziamento cervical supra-omo-hiideo em casos de pescooclinicamente negativo.

Nos casos de pacientes com metstase cervical, associar oesvaziamento radical modificado quando houver apenas um linfonodometasttico e sem extravasamento capsular. Nos casos de mais de umlinfonodo metasttico ou extravasamento capsular, realizar o esvaziamento

cervical radical.


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A mandbula poder ser preservada parcialmente (mandibulectomiamarginal) nos casos de invaso ssea mnima ou de acometimento apenasdo peristeo. Caso contrrio, com invaso ssea grosseira, proceder

mandibulectomia segmentar ou hemimandibulectomia.A radioterapia deve ser usada como tratamento complementar. A

radioterapia como terapia exclusiva pode ser indicada em pacientesconsiderados inoperveis, porm com objetivo apenas de paliao.

O paciente deve ser preparado para diversos tipos de retalhos. O maisutilizado, no Instituto Nacional de Cncer, em tumores T3 e T4, o retalho

nasogeniano com pedculo inferior para a reconstruo do assoalho bucalanterior e/ou lateral.

Para pequenos defeitos, na rea retromolar ou mucosa jugal, soutilizados retalhos de lngua (ilhados ou pediculados). Para grandes defeitos,em cirurgias em que a participao da equipe de microcirurgia no sejapossvel, utilizar o retalho miocutneo de grande peitoral.

O retalho frontal de McGregor, embora atualmente pouco utilizadopelo defeito esttico produzido, eficaz na reconstruo do palato, damucosa jugal e da parede lateral da orofaringe. Para as reconstruessseas microcirrgicas, as principais opes so os retalhos de crista ilaca(perdas ltero-superiores) e o de fbula, que fraturado e moldado seadeqa muito bem s reconstrues do arco central da mandbula.

No se utilizam placas de titnio para a reconstruo isolada de grandesperdas sseas, a no ser quando a placa possa ser muito bem protegida porgrandes retalhos musculares e, mesmo assim, o risco de exteriorizao daplaca aps a radioterapia muito alto. As placas de titnio de fixao sousadas para osteossntese nos retalhos sseos microcirrgicos.

Em pacientes com defeitos no andar superior da boca, so utilizadasprteses obturadoras ou mesmo o retalho nasogeniano invertido com

pedculo superior.


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TUMORES DO LBIO

O tumor maligno mais freqente o carcinoma epidermide da

mucosa labial. uma rea da cabea e pescoo que gera vriascontrovrsias, quer seja no tipo de reconstruo ou na indicao doesvaziamento cervical eletivo em pescoo negativo.

De maneira geral, o tipo de reconstruo vai depender da experinciado cirurgio. Os retalhos mais utilizados no INCA so:a) Para tumores pequenos: os retalhos em "V", emV-Y, o deAbbee a

vermelhectomia com avano mucoso;b) Para reconstruo da comissura labial: o retalho deAbbe-Estlander;c) Para tumores de lbio superior: os retalhos nasogenianos;d) Para tumores maiores: os retalhos de Karapandzike de Gillies, o retalho

de avano da bochecha de Webster e at mesmo os retalhosmicrocirrgicos (sendo o retalho antebraquial ou chins o mais utilizado).

O esvaziamento cervical em pescoo negativo do tipo supra-omo-hiideo est indicado em pacientes com tumores T3 ou T4, tumoresagressivos (carcinomas indiferenciados), tumores recidivados e, dependendodo caso, tumores da comissura labial e do lbio superior, onde a chance demetstase cervical oculta maior.


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REFERNCIAS

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II - CNCER DA LARINGE

SUMRIO

INTRODUO .................................................................................... 27


CLASSIFICAO HISTOPATOLGICA .................................................. 28

PROGNSTICO ................................................................................... 29

EXAMES DE AVALIAO ................................................................... 30


EXTENSO DA DOENA ............................................................... 30

TRATAMENTO .................................................................................. 31

ESTDIO I (T1 N0 M0) ................................................................ 33

TUMORES DA SUPRAGLOTE ................................................. 33

TUMORES DA GLOTE ............................................................. 33

TUMORES DA SUBGLOTE ...................................................... 34

ESTDIO II (T2 N0 M0) ............................................................... 34


TUMORES DA GLOTE ............................................................. 35


ESTDIO III (T3 N0 M0/T1, T2 E T3 N1 M0) ............................ 36


TUMORES DA GLOTE ............................................................. 37



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II - CNCER DA LARINGE

INTRODUO

O cncer de laringe um dos mais comuns a atingir a regio da

cabea e pescoo, representando aproximadamente 25% dos tumoresmalignos que acometem essa rea e 2% de todas as doenas malignas.Aproximadamente 2/3 desses tumores surgem na corda vocal verdadeira

e 1/3 acomete a laringe supragltica. A associao entre o tabagismo, a

ingesto de lcool e o desenvolvimento de carcinoma epidermide dotubo aerodigestivo superior tem se mostrado muito clara. Mesmo aps o

diagnstico de um tumor, a persistncia do tabagismo e do etilismodiminui o ndice de cura do doente e aumenta a ocorrncia de segundotumor primrio, que deve sempre ser investigado em pacientes que tm

o cncer da laringe controlado.

A preservao da voz um importante parmetro de avaliao naindicao do tratamento.

Devido aos problemas clnicos relacionados ao hbito de fumar eao etilismo, muitos pacientes morrem de doenas intercorrentes.Pacientes que permanecem fumando durante a radioterapia parecem

apresentar menores ndices de resposta ao tratamento, assim como

sobrevida menor do que aqueles que param completamente de fumar.Portanto, esses pacientes so aconselhados, antes do incio da radioterapia,

a parar de fumar.Evidncias tm mostrado a alta incidncia de hipotireoidismo (30%

a 40%) em pacientes que receberam radiao externa na tireide e/ou

na hipfise. Provas de funo tireoideana devem ser consideradas antes

do incio da radioterapia e como parte do seguimento ps-tratamento.


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REGIES ANATMICAS

A laringe dividida em trs regies anatmicas:

A laringe supragltica, que inclui epiglote, falsas-cordas, ventrculos deMorgani, pregas ariepiglticas e aritenides;

A glote, que inclui as cordas vocais verdadeiras e as comissuras anteriore posterior;

A subglote, que comea 1,0cm abaixo das cordas vocais verdadeiras ese estende at a borda inferior da cartilagem cricide ou ao primeiro

anel traqueal.A drenagem linftica da laringe varia de acordo com essas regiesanatmicas. A regio supragltica rica em drenagem linftica, atingindoprimeiramente os linfonodos jugulodigstricos e os jugulares mdios,principalmente nas leses que comprometem o espao pr-epigltico e amembrana tireidea. Entre 25% e 50% dos pacientes com tumoressupraglticos j apresentam metstases linfticas quando do diagnstico.

A regio gltica (cordas vocais verdadeiras) livre de linfticos, o quefaz com que seja muito rara a ocorrncia de metstases linfticas emtumores confinados s cordas vocais.

A regio subgltica apresenta drenagem linftica atravs dasmembranas cricotireidea e cricotraqueal, atingindo linfonodos pr-traqueais,paratraqueais, jugulares inferiores e, ocasionalmente, do mediastino.

CLASSIFICAO HISTOPATOLGICA

Embora a laringe possa ser sede de outros tipos histolgicos detumores malignos como fibrosarcoma, condrosarcoma, rabdomiosarcomaembrionrio e tumores das glndulas salivares, o mais freqente ocarcinoma epidermide, em seus variados graus de diferenciao,

correspondendo a cerca de 90% dos casos.


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Figura 3 - Tumores supraglticos sobrevida em cinco anos (%)

EXAMES DE AVALIAO


Bipsia: laringoscopia direta com bipsia no pr-operatrio.

EXTENSO DE DOENA

Exame geral da cabea e pescoo: Exame geral da cabea e pescoo: Exame geral da cabea e pescoo: Exame geral da cabea e pescoo: Exame geral da cabea e pescoo: visa a identificar a presenade outros tumores primrios na regio da cabea e pescoo, assim

como a deteco de linfonodos regionais metastticos;

Laringoscopia indireta: Laringoscopia indireta: Laringoscopia indireta: Laringoscopia indireta: Laringoscopia indireta: pode ser feita com uso de espelhos deGarcia ou, preferencialmente, atravs de ticas de 70 ou 90, que

promovem melhor visualizao (amplificada) do tumor;

Laringoscopia direta com bipsia: Laringoscopia direta com bipsia: Laringoscopia direta com bipsia: Laringoscopia direta com bipsia: Laringoscopia direta com bipsia: uti l izada em todos oscasos, na colheita de material para identificao histolgica, alm de

tambm ser empregada nos casos em que a laringoscopia indireta no possvel, difcil ou em que desejvel melhor visualizao ouavaliao da extenso da doena;

Exames de imagem, como a tomografia computadorizada Exames de imagem, como a tomografia computadorizada Exames de imagem, como a tomografia computadorizada Exames de imagem, como a tomografia computadorizada Exames de imagem, como a tomografia computadorizada

ou a rou a rou a rou a rou a ressonncia maessonncia maessonncia maessonncia maessonncia magntica:gntica:gntica:gntica:gntica: so de fundamental importncia


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no estadiamento do tumor pr-tratamento. Assumem papel primordial

na avaliao da extenso tumoral quando se pretende indicar alguma

cirurgia parcial e quando se pretende avaliar a operabilidade de pacientes

com recidiva ou em estdios clnicos muito avanados. Nesses examesde imagem, busca-se melhor avaliao da invaso de cartilagens,

espaos paragltico e pr-epigltico e regio subgltica;

TTTTTumorumorumorumorumores da comissures da comissures da comissures da comissures da comissura va va va va vocal anteriorocal anteriorocal anteriorocal anteriorocal anterior ::::: so grandes desafios,

tanto de diagnstico quanto teraputico. A avaliao da presena de

invaso tumoral da cartilagem tireide nos tumores da comissura vocal

anterior e a programao do tratamento desses tumores necessitam

de radiologista e cirurgio experientes. Recentemente, pesquisa

desenvolvida no INCA demonstrou o aumento da acurcia na identificao

de invaso da cartilagem tireide e/ou do espao pr-epigltico, com

a utilizao de cortes tomogrficos seriados, com 1,0mm de espessura,

da comissura vocal anterior (E.R.I.C.A - Evidncia Radiolgica de Invaso

da Comissura Anterior). Esse estudo ajudou na identificao de leses

clinicamente estadiadas como T1b e T2, mas que, no exame por

imagem, por vezes, revelaram-se como leses T3 (invaso do espao

pr-epigltico, para-gltico ou invaso superficial da cartilagem tireide)

ou mesmo T4 (invaso grosseira ou extravasamento tumoral da

cartilagem) com importante influncia no tratamento e no prognstico.

TRATAMENTO

Pequenas leses superficiais sem fixao da laringe e sem linfonodos

metastticos so tratadas com sucesso por radioterapia ou cirurgia, incluindo

as resseces alaser. Embora a maioria das leses iniciais (T1) possa ser


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curada tanto pela radioterapia como pela cirurgia, alguns autores consideram

o tratamento pelas irradiaes como o mais indicado, devido melhorqualidade da voz ps-tratamento, deixando-se a cirurgia para o resgate

em casos de falha ou recidiva ps-radioterapia. Os campos e a dose deradioterapia so determinados pela localizao e tamanho do tumorprimrio.

Uma grande variedade de procedimentos cirrgicos tambm

recomendada, sendo que alguns deles preservam a funo vocal.Procedimentos cirrgicos adequados devem ser considerados

individualmente, conforme os problemas anatmicos identificados, acapacidade funcional do doente (performance status) e a habilidadeindividual dos profissionais envolvidos no tratamento.

O cncer avanado da laringe sempre tratado com a combinao

de cirurgia e radioterapia. Como os ndices de cura para leses avanadasso muito baixos, podem ser tentados ensaios clnicos explorando a

quimioterapia, radioterapia hiperfracionada, radiosensibilizadores ouradioterapia com feixe de par tculas.

O risco de metstase linftica cervical em pacientes com tumor deglote estdio I de at 2% e, para leses mais avanadas, como aquelas

em estdio II ou III, est em aproximadamente 10% e 15%,respectivamente. Portanto, no h necessidade de se tratar eletivamente

o pescoo de pacientes com tumores glticos em estdio I ou pequenostumores glticos em estdio II. Entretanto, sempre deve ser considerada apossibilidade do esvaziamento cervical eletivo para tumores glticos maisavanados e nos tumores supraglticos.

Para pacientes com cncer da subglote, prefervel o tratamentocombinado, embora possa ser utilizada a radioterapia exclusiva em

pequenas leses (estdio I ou II).


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ESTDIO I (T1 N0 M0)

Tumores da supraglote

Radioterapia exclusiva, atravs de campos paralelos opostoslaterolaterais e campo direto sobre regio supraclavicular bilateral comfeixe de ftons de 6MV ou Co60. Dose de 6.600cGy, em 33 sesses.Dose limitada em 4.500cGy na medula espinhal;

Resseco a laser de CO2em casos selecionados (ex: em poro livreda epiglote);

Opes para resgate das falhas da radioterapia:

Laringectomia supragltica; Laringectomia supracricide com cricohiideopexia (CHP); Laringectomia total em pacientes com problemas respiratrios e sem

condies para cirurgias parciais ou subtotais.

Tumores da glote

Resseco a laser de CO2(leses superficiais de 1/3 mdio de corda

vocal); Radioterapia, atravs de campos paralelos opostos laterolaterais, com

a utilizao de filtro para compensar irregularidade do contorno. Dosede 5.000cGy a 6.000cGy, em 20 a 25 sesses. Dose limitada a4.500cGy na medula espinhal;

Laringectomia fronto-lateral;

Laringectomia supracricide com crico-hiideo-epiglotopexia (CHEP); Opes para resgate de falhas da radioterapia:- Laringectomia fronto-lateral;- Laringectomia supracricide com CHEP;- Laringectomia Near-totalou total.Alguns tumores clinicamente estadiados, como T1b de comissura

vocal anterior, podem ter altos ndices de recidiva, quer seja com a resseco

endoscpica a laser, quer seja com a radioterapia, devido proximidade


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ou mesmo invaso da cartilagem tireide ou do espao pr-epigltico(nesses casos, o estadiamento endoscpico T1b representasubestadiamento, que pode ser identificado por exames seriados de

imagem - E.R.I.C.A.). Nessas situaes, se houver condio clnica dopaciente, prefere-se o tratamento cirrgico atravs da laringectomiasupracricide com CHEP ou mesmo a laringectomia fronto-lateral.

Tumores da subglote

A radioterapia o tratamento de escolha para a preservao da voz.A cirurgia reservada para os casos em que ela falha. Plano radioterpico:campos paralelos opostos laterolaterais, com a dose de 6.600cGy, em 33sesses. A regio supraclavicular tratada com campo direto e a dose namedula espinhal limitada a 4.500cGy.

ESTDIO II (T2 N0 M0)


Laringectomia supragltica em leses localizadas anteriormente queacometam a epiglote, estendendo-se falsa corda sem, no entanto,invadir o ventrculo;

Laringectomia supracricide com crico-hiideo-pexia (CHP) em lesesda epiglote que alcancem as cordas vocais;

Laringectomia near-totalem leses que acometam apenas um lado dalaringe, no se estendam at a aritenide contralateral e no se

enquadrem nas opes anteriores; Laringectomia total em leses que acometam ambas as aritenides; Resseco a laser de CO

2 em casos selecionados (programar

esvaziamento cervical).ImporImporImporImporImpor tante :tante :tante :tante :tante : Em casos cirrgicos: as indicaes de cirurgias parciais devem ser feitas

aps uma cuidadosa seleo, avaliando as co-morbidades, sobretudo

em relao idade e capacidade respiratria;


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A radioterapia apl icada atravs de campos paralelos opostoslaterolaterais, na dose de 6.600cGy, em 33 sesses. A regio supraclavicular tratada com campo direto e a dose na medula espinhal limitada a

4.500cGy.

ESTDIO III (T3 N0 M0/T1, T2 E T3 N1 M0)


Laringectomia supracricide (CHP) em casos de leses com fixao de

cordas vocais com aritenide mvel ou que apresentem apenas invasolimitada do espao pr-epigltico (apenas 1/3 inferior). A invaso desubglote, da comissura posterior e a fixao de ambas as aritenidesso contra-indicaes cirrgicas formais;

Laringectomia near-totalem casos de leses que acometam apenasum lado da laringe, sem se estender comissura posterior ou subglote;

Laringectomia total em casos que no se enquadrem nos anteriores(invaso macia do espao pr-epigltico, fixao de aritenides) ouem pacientes com comprometimento da funo pulmonar;

Radioterapia exclusiva em pacientes que no queiram ser tratadoscirurgicamente: campos paralelos opostos laterolaterais em regio cervicale campo direto sobre a regio supraclavicular com a dose de 6.600cGy,em 33 sesses. A dose na medula espinhal limitada a 4.500cGy;

Radioterapia complementar em pacientes com tumor em estdio IIIpode melhorar o controle local da doena. Campos paralelos opostoslaterolaterais com a dose de 5.000cGy, em 25 sesses. A regiosupraclavicular tratada com campo direto.

ImporImporImporImporImpor tante :tante :tante :tante :tante : Pacientes com pescoo negativo devem ser tratados com esvaziamento

cervical seletivo lateral bilateral (nveis II, III e IV);


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Pacientes com pescoo positivo devem ser tratados com esvaziamentocervical radical ou radical modificado, dependendo da extenso dainvaso cervical.

Indicao para pesquisa em grupos cooperativos:Indicao para pesquisa em grupos cooperativos:Indicao para pesquisa em grupos cooperativos:Indicao para pesquisa em grupos cooperativos:Indicao para pesquisa em grupos cooperativos: Em pacientes que requeiram laringectomia total para controle da

doena, pode-se tentar a combinao de quimioterapia pr ouconcomitante radioterapia. Nesses casos, a laringectomia deve serefetuada em pacientes com resposta quimioterapia menor do que50% ou com doena persistente aps a radioterapia;

Uso de quimioterapia, radiossensibilizadores ou radioterapia compartculas.

Tumores da glote

Laringectomia supracricide com (CHEP) em casos de leses comfixao de cordas vocais, mas com aritenide mvel. A invaso grosseirada subglote, da comissura posterior e a fixao de ambas as aritenides

so contra-indicaes cirrgicas formais; Laringectomia near-total, em casos de leses que acometem apenas

um lado da laringe e que no invadem a aritenide, a comissuraposterior ou a subglote;

Laringectomia total em casos que no se enquadrem nos anteriores(invaso macia do espao pr-epigltico, fixao de aritenides) ou

em pacientes com comprometimento da funo pulmonar; Radioterapia exclusiva em pacientes que no queiram ser tratados comcirurgia. Campos paralelos opostos laterolaterais com a dose de6.600cGy, em 33 sesses. A regio supraclavicular tratada comcampo direto e a dose na medula espinhal limitada a 4.500cGy;

Radioterapia complementar em pacientes com tumores em estdio IIIpoder melhorar o controle local da doena; dose de 5.000cGY, em 25

sesses. A regio supraclavicular tratada com campo direto.


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ImporImporImporImporImpor tante :tante :tante :tante :tante : Pacientes com pescoo negativo devem ser tratados com esvaziamento

cervical seletivo lateral bilateral (nveis II, III e IV);

Pacientes com pescoo positivo devem ser tratados com esvaziamentocervical radical ou radical modificado, dependendo da extenso dadoena cervical.

Indicaes para pesquisa em grupos cooperativos:Indicaes para pesquisa em grupos cooperativos:Indicaes para pesquisa em grupos cooperativos:Indicaes para pesquisa em grupos cooperativos:Indicaes para pesquisa em grupos cooperativos: Em pacientes que requeiram laringectomia total para controle da

doena, pode-se tentar a combinao de quimioterapia pr ou

concomitante radioterapia. Nesses casos, a laringectomia deve serefetuada em pacientes com menos do que 50% de respostas quimioterapia ou com doena persistente aps a radioterapia;

Uso de quimioterapia, radiossensibilizadores ou radioterapia compartculas.

Tumores da subglote

Laringectomia total em campo alargado, seguida de radioterapiacomplementar. A radioterapia aplicada atravs de campos paralelosopostos laterolaterais, na dose de 6.600cGy, em 33 sesses. A regiosupraclavicular tratada com campo direto e a dose na medula espinhal limitada a 4.500cGy;

A radioterapia exclusiva pode ser indicada em pacientes que no socandidatos cirurgia e o seguimento dever ser cuidadoso, para permitircirurgia de resgate nos casos de recidivas locais ou cervicais. Dose de6.600cGy, em 33 sesses, limitadas a 4.500cGy na medula espinhal.

Sob aval iao cl nica:Sob aval iao cl nica:Sob aval iao cl nica:Sob aval iao cl nica:Sob aval iao cl nica: A radioterapia hiperfracionada pode melhorar o controle local do tumor,

assim como diminuir a toxidade tecidual tardia; Uso de quimioterpicos, radiossensibilizadores ou radioterapia por

partculas.


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ESTADIO IV (T4 N0 OU N1 M0/QUALQUER T N2 OU N3 M0/QUALQUER T,QUALQUER N, M1)


Laringectomia total em campo alargado com radioterapia complementar.A radioterapia aplicada atravs de campos paralelos opostoslaterolaterais, na dose de 6.600cGy, em 33 sesses. A regiosupraclavicular tratada com campo direto e a dose na medula espinhal limitada a 4.500cGy;

Laringectomia near-total em casos selecionados e com radioterapia

complementar (indicao de exceo).Tumores da glote

Laringectomia total em campo alargado com radioterapia complementar.A radioterapia aplicada atravs de campos paralelos opostoslaterolaterais, na dose de 6.600cGy, em 33 sesses. A regiosupraclavicular tratada com campo direto e a dose na medula espinhal

limitada a 4.500cGy; Laringectomia near-total em casos selecionados, com radioterapiacomplementar (indicao de exceo).

Tumores da subglote

Laringectomia total em campo alargado com tireoidectomia; Radioterapia exclusiva para pacientes no-candidatos cirurgia: campos

paralelos opostos laterolaterais, na dose de 6.600cGy, em 33 sesses.A regio supraclavicular tratada com campo direto e a dose namedula espinhal limitada a 4.500cGy.

Pacientes com carcinoma epidermide de laringe estdio IV tratadoscirurgicamente devem ser submetidos ao esvaziamento cervical lateralbilateral (nveis II, III, IV), se no houver linfonodos metastticos ou, aoesvaziamento cervical radical ou radical modificado, na presena de

linfonodopatia cervical metasttica.


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A t eno !A teno !A teno !A teno !A teno !Todos os pacientes devero ser assistidos por fisioterapeuta,

fonoaudilogo e psiclogo na sua reabilitao ps-cirurgia.

CNCER RECIDIVADO

O tratamento do cncer recidivado da laringe inclui cirurgia ou estudosinvestigacionais.

O tratamento de resgate possvel tanto para falhas no tratamentocirrgico quanto no radioterpico exclusivo. Reintervenes cirrgicas ouradioterpicas devem ser tentadas, quando possvel.

Pacientes selecionados podem ser candidatos laringectomia parcialou subtotal para tratamento de falhas da radioterapia.

DETALHES TCNICOS TRANS E PS-OPERATRIOS EM CIRURGIA PARCIALOU TOTAL DA LARINGE

Geralmente, o paciente com tumor de laringe chega ao ambulatrioem estdios clnicos avanados (III/IV), necessitando de traqueostomia,cujas principais indicaes so: Cornagem;

Sufocao noturna; Dispnia de moderada grave; Tiragem intercostal; Grave obstruo gltica vista por laringoscopia; Social (paciente com tumor grande, morando longe do hospital, sem

condies financeiras de locomoo rpida em caso de urgncia).

A traqueostomia deve ser baixa para evitar disseminao tumoral


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No 15 DPO, j no ambulatrio, a cnula de traqueostomia trocadapor uma de nmero menor (n 4). Ao mesmo tempo, inicia-se aocluso da cnula durante o dia, abrindo-a noite, e observando-se,

durante uma semana, o comportamento do paciente com uma cnulamenor e temporariamente fechada. Simultaneamente, inicia-se a dietapor via oral (paralela dieta pela SNE). Para alimentar-se por via oral,o paciente deve proceder da seguinte maneira:

1- hiperinsuflar o trax;2- baixar cabea;

3- fechar com o dedo indicador o orifcio de traqueostomia;4- fazer uma manobra de valsalva;5- engolir e tossir.

Aps uma semana, sendo bem tolerada a ingesta oral e a cnula detraqueostomia fechada, ambas podem ser retiradas por volta do 21 DPO.

FSTULA FARINGOCUTNEAEsta uma complicao muito temida pelo cirurgio de cabea e

pescoo. Tem uma incidncia que varia de 2% a 66% e, quando presente, motivo de atraso no tratamento complementar com a radioterapiapodendo, portanto, alterar o prognstico. Tem maior incidncia em pacientespreviamente irradiados, diabticos e desnutridos. So classificadas em

quatro tipos (ver Figura 4).A maioria das fstulas do tipo I e tem resoluo com tratamentoconservador. O material drenado colhido para cultura e antibiograma. Aconduta teraputica para estes casos est baseada em compresso local,higiene oral rigorosa e dieta por SNE. Deve-se orientar o paciente a cuspir,assim como a colocar gases na cavidade oral, com o objetivo de absorvera saliva. Os curativos com irrigao devem ser feitos no mnimo duas

vezes ao dia e a cobertura do curativo deve ser com faixa de crepom, de


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Figura 4 - Classificao do orifcio de faringostoma

modo que fique bem compressivo. Se a fstula for de alto dbito, deve-seorientar o trajeto fistuloso com drenos ou mesmo "confeccionar", nocentro cirrgico, um faringostoma. O tempo de epitelizao da fstula deaproximadamente 30 dias e a radioterapia deve ser iniciada imediatamenteaps a epitelizao, para no comprometer o resultado oncolgico.

Se a fstula do tipo I no responder s medidas conservadoras, deveser corrigida com o uso de retalhos locais.As fstulas dos tipos II e III so tratadas atravs de retalho local "em

folha de livro" ou pelo reavivamento das bordas mucosas e ressutura,posicionando-se um retalho de cobertura do tipo deltopeitoral.

As fstulas do tipo IV necessitam de um retalho para forro, na maioriadas vezes um miocutneo de grande peitoral, e outro para cobertura, do

tipo deltopeitoral. Uma outra opo para estes casos o transplantemicrocirrgico de jejuno.

EXAMES DE SEGUIMENTO

Os pacientes tratados de cncer da laringe devem manter uma rotina

de acompanhamento em busca da deteco, o mais precoce possvel, de


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qualquer recidiva da leso primria ou de metstase cervical.Oroscopia, laringoscopia indireta ou direta e palpao do pescoo:

mensal no primeiro ano; bimestral no segundo ano; semestral no terceiro

ano; e anual aps o quinto ano. Esses exames devem incluir a cavidadebucal, as cadeias linfticas e a avaliao do estado geral do paciente(qualidade de vida/ganho ponderal).

Tambm devem ser realizadas: Radiografia simples (RX) de trax - anualmente; Esofagoscopia - anualmente (pesquisa de segundo tumor primrio);

Avaliao da funo tireoideana - logo aps o trmino do tratamentocirrgico e/ou radioterpico e, depois, anualmente.


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III - CNCER DA OROFARINGE

INTRODUO

Os tumores malignos da orofaringe acometem mais freqentementeo sexo masculino, alm de relacionarem-se com o tabagismo, o etilismoe avitaminoses. Importante ressaltar a clnica de otalgia reflexa e deodinofagia, comuns na maioria desses pacientes.

REGIES ANATMICAS

A orofaringe possui quatro regies anatmicas, sendo limitada pordois planos transversais: um passando na borda do palato e outro peloosso hiide: Parede anterior: rea glossoepigltica, na qual se encontra a base da

lngua (1/3posterior da lngua e a valcula); Parede lateral: rea de localizao da loja amigdaliana, das amgdalas

palatinas, dos pilares e dos sulcos glossoamigdalianos; Parede superior: na qual se encontram a superfcie inferior do palato

mole e a vula; Parede posterior: que se continua com seus anlogos da naso e

hipofaringe, delimitada pelos planos transversais que limitam aorofaringe.


Apesar de encontrados os mais variados tipos histopatolgicos de

tumores malignos, desde os mesenquimais at os de glndulas salivares


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menores, o tumor mais freqente o carcinoma epidermide, em seusvariados graus de diferenciao.

PROGNSTICO

Como em outros tumores malignos, a sobrevida maior nos estdiosiniciais da doena.

Figura 5 Estdios e sobrevida em cinco anos

EXAMES DE AVALIAO


Bipsia:Bipsia:Bipsia:Bipsia:Bipsia: incisional com pina de saca-bocado. Em leses de difcilacesso, na base da lngua, por exemplo, a bipsia poder ser realizada

com a ajuda da laringoscopia direta ou indireta.

EXTENSO DE DOENA

Oroscopia; Palpao dos linfonodos cervicais, base da lngua e valcula;

Laringoscopia indireta (avaliao da base da lngua e valcula);

Palpao digital;


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Rinoscopia posterior (avaliao da extenso para rinofaringe); Exames radiolgicos:

- Radiografia simples (RX) de trax (avaliao de metstase

pulmonar);- Tomografia computadorizada da faringe (avaliao de propagao

no pescoo, invaso de musculatura pterigidea e dos linfonodosretrofarngeos).


O melhor tratamento, em termos de resultados oncolgicos para ocncer de orofaringe, o cirrgico. Porm, nos casos iniciais, a cirurgia temresultados semelhantes radioterapia. Como desvantagens da radioterapia,apontam-se: xerostomia, cries ps-actnicas, mucosite, perda do paladar,radiodermite. Enquanto que, com a cirurgia, para obtermos margensoncolgicas, teremos, como desvantagens, grandes deformaes, por vezes

necessitando de reconstrues com grandes retalhos, e defeitos quepodem levar disfuno orofarngea (defeitos de comunicao, refluxoalimentar orosinusal, broncoaspirao etc.).

A inciso mdio-labial com prolongamento cervical cria um retalhode bochecha inferior e possibilita um amplo acesso orofaringe, semnecessidade de faringotomias ou mandibulectomias. Tem por inconveniente

a seco do nervo mentoniano.

ESTDIOS I E II (T1 N0 M0 E T2 N0 MO)

Cirurgia ou radioterapia, dependendo da localizao. A cirurgia preferencial em leses infiltrantes ou em carcinomas verrucides. Avaliara relao custo/benefcio, considerando-se a ocorrncia de xerostomia

versus deficit funcional.


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ESTDIO III (T3 N0 M0/T1, T2 E T3 N1 M0)

Cirurgia da leso primria associada ao esvaziamento cervical radicalmodificado, em casos de pescoo negativo; em casos de pescoo positivo

N1 sem extravasamento capsular, est indicado o esvaziamento cervicalradical modificado; em outros casos, o esvaziamento cervical radical. Emcasos T3N0M0 com leso superficial e completa mobilidade da laringe,pode-se indicar a radioterapia para evitar defeitos de fonao e deglutio.

A radioterapia complementar est indicada em casos com pescooN1 com extravasamento capsular e nos N2 ou N3.

Nos casos de difcil acesso, por via bucal, ser utilizada amandibulotomia paramediana. Para tumores da base da lngua, pode-seutilizar a faringotomia supra-hiidea. Bem menos utilizada, para tumoresda parede posterior da orofaringe, a mandibulotomia associada glossotomia mediana.

ESTDIO IV (T4 N0 OU N1 M0/QUALQUER T N2 OU N3 M0/QUALQUER T,QUALQUER N, M1)

Cirurgias combinadas com reconstruo e radioterapia complementar.Reserva-se a quimioterapia para estudos experimentais.

A mandibulectomia de ramo ascendente ser sempre levada emconta na abordagem de tumores da loja amigdaliana estdio IV.

Nas reconstrues, o tipo de retalho mais utilizado o miocutneo degrande peitoral. A microcirurgia tambm bastante utilizada com retalhoscomo miocutneo de reto abdominal, retalho antebraquial e o retalho decrista ilaca nos casos de perda ssea. O retalho frontal de McGregoruma opo nos defeitos do palato fibroso. Em pequenos defeitos na lojaamigdaliana, tem sido utilizado o retalho de lngua, podendo ser ilhado ou

"de rotao", e o retalho nasogeniano.


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Tambm de uma forma no tradicional, em casos em que a ressecocirrgica da leso primria ir provocar grave disfuno, mesmo comreconstruo elaborada, e o paciente apresentar metstase cervical passvel

de resseco cirrgica e, no intuito de facilitar a resposta radioterapia,pode-se indicar o esvaziamento cervical radical prvio radioterapia parao tumor primrio e para o pescoo.


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REFERNCIAS

1. Civantos FJ, Goodwin WJ. Cancer of the oropharynx. In: Myers EN, Suen

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IV -CNCER DA NASOFARINGE

SUMRIO

INTRODUO .................................................................................... 63


TUMORES MALIGNOS ................................................................... 64

PROGNSTICO ................................................................................... 64

EXAME DE AVALIAO ..................................................................... 65


EXTENSO DA DOENA ............................................................... 65


ESTDIOS I (T1 N0 M0), II A (T2A N0 M0) E II B (T1 N1 M0,

T2A N1 M0, T2B N0 E N1 M0) ................................................. 66

ESTDIO III (T1 N2 M0/T2A E T2B N2 M0/T3 N0, N1 E

N2 M0) ........................................................................................ 66

ESTDIOS IV A, B E C (T4 N0, N1 E N2 M0/QUALQUER T N3 M0/QUALQUER T QUALQUER N M1) .................................................... 67

TRATAMENTO DOS TUMORES AVANADOS .................................... 68

DOENA RECIDIVADA ........................................................................ 68

EXAMES DE ACOMPANHAMENTO .................................................... 69

REFERNCIAS .................................................................................... 70


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IV - CNCER DA NASOFARINGE

INTRODUO

Os tumores malignos da nasofaringe constituem um desafio para oscirurgies de cabea e pescoo, assim como para os oncologistasinteressados em tratar este tipo de doena, no s pelas dificuldades dediagnstico precoce, como tambm pela proximidade dessa regio com abase do crnio e o sistema nervoso central, o que implica em dificuldade

de acesso mesmo em tumores de pequenas dimenses.Os carcinomas originados na nasofaringe podem, por invaso direta

e a partir das paredes laterais ou pstero-superiores, alcanar a fossacranial mdia e acometer estruturas nervosas ao nvel do seio cavernosoe dos foramens a existentes e, em decorrncia disso, provocar umavariedade de sintomas, constituindo quadros clnicos como:

Sndrome retroesfenoidal: caracterizada pela invaso que vai do I ao VIpar craniano e provoca sintomas, como oftalmoplegia unilateral, ptosepalpebral, dor e trigemialgias, associados paralisia unilateral dosmsculos da mastigao;

Sndrome do espao retroparotdeo: decorrente da compresso que vaido IX ao X nervo craniano e do nervo simptico por linfonodosmetastticos, que resulta em dificuldade de deglutio, diminuio dagustao e salivao, assim como disfonia associada paralisia domsculo trapzio e esternocleidomastideo, musculatura unilateral dalngua, palato mole e a sndrome de Claude-Bernard-Horner(enoftalmia,ptose palpebral e miose unilateral).

Outros sinais e sintomas comuns so a presena de linfonodo cervicalaumentado unilateral ou bilateralmente, com caractersticas metastticas

(principal queixa em 90% dos casos); cefalia; epistaxe; obstruo nasal


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(s vezes, unilateral); otites repetidas por obstruo da trompa de Eustquioe conseqente diminuio da audio.

A nasofaringe apresenta uma rica rede linftica, o que favorece o

surgimento precoce de metstase cervical. A metstase linftica cervicalest presente unilateralmente em cerca de 75% dos casos e,bilateralmente, em 50%.

De incio, so envolvidos os linfonodos existentes no espaoretrofarngeo, seguidos de linfonodos do tero superior da cadeia jugularinterna (nvel II) e da cadeia do nervo espinhal.


TUMORES MALIGNOS

Carcinomas - 85%Tipo 1 - carcinoma epidermide diferenciado;Tipo 2 - carcinoma no-queratinizado;

Tipo 3 - carcinoma linfoepitelioma. Linfomas - 10% Outros - 5%

- Adenocarcinoma;- Sarcomas.

PROGNSTICO

O prognstico dos casos que se apresentam com metstase cervical reservado, apesar das opes teraputicas disponveis. A sobrevida emcinco anos de 65% a 95% para leses T1 (muito iniciais); 50% a 65%para leses T2; 30% a 55% para leses T3; e 5% a 40% para lesesT4. O estadiamento do pescoo tambm afeta diretamente a sobrevida:

N1: 55% a 60%; N2: 30% a 50%, e N3: 5% a 40%.


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EXAME DE AVALIAO


Bipsia:Bipsia:Bipsia:Bipsia:Bipsia:rinoscopia posterior com bipsia. Em caso de metstase cervical,realizar a puno aspirativa por agulha fina (PAAF) do linfonodo cervical.

Exame direto atravs de ticas rgidas de 90 via cavidade oral, outicas rgidas de 30 ou 0 atravs das fossas nasais, seguido de bipsiapara diagnstico histopatolgico.

EXTENSO DA DOENA

Exame da cavidade bucal e orofaringe; Laringoscopia indireta; Rinoscopia anterior; Rinoscopia posterior ou exame indireto do cavum; Exame do pescoo; Exame criterioso dos pares cranianos; Radiografia simples (RX) de trax; Os exames de tomografia computadorizada ou de ressonncia magntica

esto indicados na avaliao da extenso da leso e seu estadiamento.

Em pacientes obesos com pescoo de difcil palpao, o estudo porimagem pode ser utilizado para deteco de linfonodos cervicais.


A nasofaringe se encontra em uma localizao anatmica de difcilacesso, tanto para o diagnstico em estdios iniciais como para abordagemcirrgica, o que conduz indicao da radioterapia como mtodoteraputico preferencial mesmo para leses pequenas, sendo deixada acirurgia como opo para o tratamento de doena residual. O tratamento

com radioterapia deve ser feito em altas doses, com incluso das reas de


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drenagem cervical, mesmo em leses iniciais.A cirurgia, como indicao de exceo, deve ser reservada para casos

em que o tumor primrio foi controlado pelo tratamento por irradiaes e

persistindo metstase cervical ressecvel com a radicalidade necessria.Nesses casos, indicado o esvaziamento cervical radical clssico ouradical modificado, dependendo do volume da doena cervical.

Em casos excepcionais, a cirurgia pode estar indicada para a remoode pequenas leses residuais da nasofaringe ps-radioterapia. Deve-se,tambm, considerar a braquiterapia e a reirradiao de leses residuais.

ESTDIOS I (T1 N0 M0), II A (T2A N0 M0) E II B (T1 N1 M0, T2A N1 M0, T2BN0 E N1 M0)

O tratamento de escolha a radioterapia no tumor primrio e nascadeias de drenagem cervical bilateral. A dose e os campos da radioterapiadevem ser individualizados, levando-se em conta o local, o tamanho do

tumor primrio e dos linfonodos. Apesar de a maioria dos tumores sertratada com radioterapia externa, podem ser utilizados implantesintracavitrios ou intersticiais como reforo de dose em alguns tumores.Para garantir adequada cobertura do local primrio, a recomendao incluir, nos campos de radiao, toda a nasofaringe, o seio esfenoidal, abase do crnio, o tero posterior dos seios maxilares e dos seios etmoidais.Nas leses iniciais (T1 ou T2), so aplicados 6.600cGy.

ESTDIO III (T1 N2 M0/T2A E T2B N2 M0/T3 N0, N1 E N2 M0)

A opo principal a radioterapia no tumor primrio e nas cadeiasde drenagem cervical bilateral. A dose e os campos da radioterapiadevem ser individualizados, levando-se em conta o local, o tamanho dotumor primrio e dos linfonodos. Apesar de a maioria dos tumores ser

tratada com radioterapia externa, podem ser utilizados implantes


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intracavitrios ou intersticiais como reforo de dose em alguns tumores.Para garantir adequada cobertura do local primrio, a recomendao incluir, nos campos de radiao, toda a nasofaringe, o seio esfenoidal, a

base do crnio, o tero posterior dos seios maxilares e dos seios etmoidais.Nas leses localmente avanadas (T3), so aplicados 7.000cGy naleso primria.

indicado o esvaziamento cervical radical ou radical modificado,dependendo do estdio da doena cervical, em casos de metstasecervical residual ou de recidiva cervical.

ESTDIOS IV A, B E C (T4 N0, N1 E N2 M0/QUALQUER T N3 M0/QUALQUERT QUALQUER N M1)

O tratamento de escolha a radioterapia na leso primria e nascadeias de drenagem cervical bilateral. A dose e os campos daradioterapia devem ser individualizados, levando-se em conta o local e

o tamanho do tumor primrio e dos linfonodos. Apesar de a maioria dostumores ser tratada com radioterapia externa, podem ser utilizadosimplantes intracavitrios ou intersticiais como reforo de dose em algunstumores. Para garantir adequada cobertura do local primrio, arecomendao incluir, nos campos de radiao, toda a nasofaringe, oseio esfenoidal, a base do crnio, o tero posterior dos seios maxilarese dos seios etmoidais. Nas leses localmente avanadas (T4), soaplicados 7.000cGy na leso primria.

O esvaziamento cervical radical modificado, dependendo do estdioda doena cervical, indicado em casos de metstase cervical residual oude recidiva cervical.


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A t eno !A teno !A teno !A teno !A teno !O paciente dever ser assistido por fisioterapeuta, fonoaudilogo e

psiclogo na sua reabilitao aps cirurgia.

TRATAMENTO DOS TUMORES AVANADOS

Pacientes com carcinoma da rinofaringe avanado (estdios III e IV)

podem ser tratados com quimioterapia concomitante radioterapia, com100 mg/m2de cisplatina, a cada trs semanas, e radiao em dose nicadiria at o total de 7.000cGy; seguida de trs ciclos adicionais dequimioterapia adjuvante com cisplatina 80 mg/m2no primeiro dia de cadaciclo e 5-FU 1.000 mg/m2/dia do primeiro ao quarto dia, em infusocontnua, a cada quatro semanas.

DOENA RECIDIVADA

Pacientes selecionados com carcinoma de rinofaringe recorrentepodem ser novamente tratados com radioterapia externa em dosemoderada, usando-se campos limitados e um reforo com irradiao

intersticial ou intracavitria no local da recidiva. Em situaes excepcionais,pode-se utilizar a resseco cirrgica da recidiva e tambm a Radioterapiade Intensidade Modular (IMRT).

Em pacientes com doena metasttica ou recidiva local no tratvelpor radioterapia ou cirurgia, a quimioterapia com cisplatina e 5-FU (ououtras associaes quimioterpicas) pode ser indicada, principalmente

nos casos de carcinoma indiferenciado da rinofaringe.


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EXAMES DE ACOMPANHAMENTO

O seguimento dos pacientes que alcanam o controle da doena

neoplsica deve ser feito mensalmente no primeiro ano, trimestralmenteno segundo ano, semestralmente a par tir do terceiro ano e anualmente apartir do quinto ano.

O acompanhamento deve incluir: exame completo da cavidade orale orofaringe; rinoscopia anterior e posterior; avaliao da funo dosnervos cranianos e de queixas sistmicas que possam ser conseqentes

metstase a distncia.A radiografia simples (RX) de trax deve ser realizada anualmente,

assim como a avaliao funcional da tireide, devido alta incidncia(30% a 40%) de hipotiroidismo em pacientes irradiados.


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REFERNCIAS

1. Al-Sarraf M, Leblanc M, Giri PG, et al. Chemoradiotherapy versus

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V - CNCER DA HIPOFARINGE

SUMRIO

INTRODUO .................................................................................... 75



PROGNSTICO ................................................................................... 76

EXAME DE AVALIAO ..................................................................... 76

CONFIRMAO DIAGNSTICA.................................................... 76

EXTENSO DA DOENA ............................................................ 76


ESTDIOS I (T1 N0 M0) E II (T2 N0 M0) .................................. 77

ESTDIOS III (T1 E T2 N1 M0/T3 N0 E N1 M0) E IV A, B E C

(T4 N0 E N1 M0/QUALQUER T N2 M0/QUALQUER T N3 M0/QUALQUER T QUALQUER N M1) ................................................. 77

SEGUIMENTO ..................................................................................... 79

REFERNCIAS .................................................................................... 80


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V - CNCER DA HIPOFARINGE

INTRODUO

Cerca de 30% dos tumores da faringe comprometem a regio dahipofaringe, apresentando predileo pelo sexo masculino e pelalocalizao em seio piriforme (80%). Como nos demais tumores demucosa da cabea e pescoo, h estreita relao com o tabagismo e oetilismo. A sideropenia e a sfilis so condies tambm relacionadas a

esses tumores.

REGIES ANATMICAS

A hipofaringe limitada por dois planos transversais: um passandopelo osso hiide e o outro pela borda inferior da cartilagem cricide. Comisso, a hipofaringe fica dividida em trs regies anatmicas:

rea ps-cricide (juno faringoesofageana): se estende das cartilagensaritenides e dobras conectivas borda inferior da cartilagem cricide;

Seio piriforme: se estende das pregas faringoepiglticas extremidadesuperior do esfago. Seu limite lateral a cartilagem tireide e omedial a superfcie da prega aritenoepigltica;

Parede posterior da faringe: delimitada por plano que vai do assoalhoda valcula a outro plano, ao nvel das articulaes cricoaritenideas.


O tumor maligno mais freqente da hipofaringe (90%) o carcinomaepidermide, em seus variados graus de diferenciao. Atentar para apossibilidade da ocorrncia de adenocarcinomas, linfoepiteliomas e tumores

mesenquimais variados.


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como avaliao da transio faringoesofageana e o acometimentoesofgico por contigidade. O exame contrastado radiolgico do esfagotambm muito importante nesses casos.


ESTDIOS I (T1 N0 M0) E II (T2 N0 M0)

A radioterapia a principal opo teraputica. Dose de 6.600cGy, em33 sesses. Na medula espinhal, a dose limitada a 4.500cGy. Em casosselecionados, passveis de procedimentos parciais, pode-se optar por cirurgia.Nos casos cirrgicos, associar ao tratamento o esvaziamento cervicalseletivo lateral.

ESTDIOS III (T1 E T2 N1 M0/T3 N0 E N1 M0) E IV A, B E C (T4 N0 E N1 M0/QUALQUER T N2 M0/QUALQUER T N3 M0/QUALQUER T QUALQUER N M1)

Laringectomia total com faringectomia parcial, faringectomia parcialcom laringectomia near-totalou faringolaringectomia total.

Os casos com pescoo negativo devem ser tratados com esvaziamentoseletivo lateral nveis II, III e IV bilateral, e os casos com pescoo positivosero submetidos a esvaziamento cervical radical clssico ou radicalmodificado, dependendo da presena ou no de extravasamento capsulardo linfonodo ou infiltrao tumoral das par tes moles cervicais.

A radioterapia ser usada como forma de terapia complementar.Reserva-se a quimioterapia para estudos investigacionais de

preservao de rgo.Um ponto fundamental para o cirurgio que lida com pacientes com

tumores da hipofaringe a confeco da neofaringe. A principal deciso

sobre a possibilidade de fechamento primrio da faringe.


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SEGUIMENTO

O seguimento dos pacientes em que se alcanou o controle da

doena neoplsica deve incluir oroscopia, laringoscopia indireta, exame dopescoo e radiografia simples de trax. A endoscopia digestiva alta deveser solicitada em casos de suspeita de segundo tumor primrio no esfago.

O seguimento deve ser mensal no primeiro ano, trimestral no segundoano, semestral a partir do terceiro ano e, aps o quinto ano, anual, ou altaorientada para retorno em caso de novos sintomas.


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REFERNCIAS

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7/25/2019

Documents

Manual Inca - Cabeça e Pescoço