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ManualdeEticaMdicaC

aractersticasprincipalesdelaticamdica

WORLD MEDICAL ASSOCIATION

ASOCIACIN MDICA MUNDIAL

ManualdeEticaMdica

Estudiante de medicina observa a un recin nacido Roger Ball/CORBIS

Manual de Etica

Mdica

Publicacin de la Unidad de Etica de la AMM.....


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ManualdeEticaMdicaC


Copyright 2005 de la Asociacin Mdica Mundial

Reservados todos los derechos. Se pueden hacer hasta 10 copias

de este documento para su uso personal no comercial, siempre

que se mencione la fuente original. Se debe obtener permiso

escrito previo para toda otra reproduccin, almacenamiento

en sistema de recuperacin o transmisin en cualquier forma

o medio. Se debe solicitar permiso a la Asociacin Mdica

Mundial, B.P. 63, 01212 Ferney-Voltaire Cedex, Francia; correo

electrnico: [email protected], fax +33 450 40 59 37.

Publicado originalmente en ingls por la Unidad de Etica de la

Asociacin Mdica Mundial, con el ttulo Medical Ethics Manual.

Fue escrito por John R. Williams, Director de Etica de la AMM.

Sus contenidos no representan necesariamente las polticas de

la AMM, excepto cuando se indica de manera clara y explcita.

Portada y diseo: Tuuli Sauren, Inspirit International Advertising,

Blgica y World Health Communication Associates, Reino

Unido.

Fotografas: Van Parys Media/Corbis.Traduccin: Roderic Dennett

Catalogacin para informacin de publicacin

Williams, John R. (John Reynold), 1942.

Manual de Etica Mdica

1. Biotica 2. Relaciones Mdico-Paciente tica 3. Funcin

del Mdico 4. Investigacin Biomdica- tica 5. Relaciones

Interprofesionales 6. Educacin Mdica tica 7. Informes de

Casos 8. Manuales I. Ttulo

ISBN: ISBN 92-990028-3-5

(Clasificacin NLM: W 50)

INDICE

Agradecimientos ......................................................................................4

Prlogo............................................................................................................5

Introduccin.................................................................................................7

Qu es la tica mdica?

Por qu estudiar la tica mdica?

Etica mdica, profesionalismo mdico, derechos humanos yderecho

Conclusin

Captulo I Caractersticas principales de la ticamdica ...........................................................................................................14

Objetivos

Qu tiene de especial la medicina?

Qu tiene de especial la tica mdica?

Quin decide lo que es tico?

Cambia la etica mdica?

Es diferente la tica mdica en cada pas? La funcin de la AMM

Cmo decide la AMM lo que es tico?

Cmo deciden las personas lo que es tico?

Conclusin

Captulo II El mdico y el paciente.........................................34

Objetivos

Caso prctico

Qu tiene de especial la relacin mdico-paciente?

Respeto y la igualdad de trato

Comunicacin y consentimiento

Toma de decisiones por los pacientes que no son capacesde decidir por s mismos

ManualdeEticaMdica

Indice
mailto:[email protected]:[email protected]


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ManualdeEticaMdicaC


Confidencialidad

Problemas ticos relacionados con el comienzo de la vida

Problemas ticos relacionados con el trmino de la vida

Anlisis del caso prctico

Captulo III El mdico y la sociedad ......................................62

Objetivos

Caso prctico

Qu tiene de especial la relacin mdico-sociedad?

Doble obligacin

Asignacin de recursos

Salud pblica

Salud mundial


Captulo IV El mdico y los colegas .....................................80

Objetivos

Caso prctico

Desafos de la autoridad mdica

Relaciones con colegas mdicos, profesores y estudiantes

Informe de prcticas inseguras o antiticas

Relaciones con otros profesionales de la salud

Cooperacin

Solucin de conflictos


Captulo V La tica y la investigacin mdica ...............94

Objetivos

Caso prctico

Importancia de la prctica mdica

Investigacin en la prctica mdica

Requisitos ticos

Aprobacin del comit de revisin tica

ManualdeEticaMdica

Indice

Mrito cientfico

Valor social

Riesgos y beneficios

Consentimiento informado

Confidencialidad

Conflictos de funciones

Informe veraz de los resultados

Denuncia

Problemas no resueltos


Captulo VI Conclusin .............................. ............................... ... 112

Responsabilidades y privilegios del mdico

Responsabilidades para consigo mismo

Futuro de la tica mdica

Apndice A Glosario (palabras en cursiva del texto)...............120

Apndice B Recursos sobre tica mdica en internet ............123

Apndice C Asociacin Mdica Mundial:Resolucin sobre la Inclusin de la Etica Mdica y los

Derechos Humanos en los Currculos de las Escuelas deMedicina a travs del Mundo y

Federacin Mundial para la Educacin Mdica: NormasGlobales para el Mejoramiento de la Calidad de la EducacinMdica Bsica .....................................................................................125

Apndice D Reforzamiento de la enseanza de la tica en lasescuelas de medicina ............................................................... 127

Apndice E Casos prcticos adicionales .....................................129


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AGRADECIMIENTOS

La Unidad de Etica de la AMM expresa su profundo agradecimiento

a las siguientes personas por sus extensos e interesantes

comentarios sobre este manual:

Prof. Solly Benatar, University of Cape Town, Sudfrica

Prof. Kenneth Boyd, University of Edinburgh, Escocia

Dra. Annette J. Braunack-Mayer, University of Adelaide, Australia

Dr. Robert Carlson, University of Edinburgh, Escocia

Sr. Sev Fluss, AMM y CIOMS, Ginebra, Suiza

Prof. Eugenijus Gefenas, University of Vilnius, Lituania

Dr. Delon Human, AMM, Ferney-Voltaire, Francia

Dr. Girish Bobby Kapur, George Washington University,

Washington, DC, EE.UU.

Prof. Nuala Kenny, Dalhousie University, Halifax, Canad

Prof. Cheryl Cox Macpherson, St. Georges University, Granada

Sra. Mareike Moeller, Medizinische Hochschule Hannover,

Alemania

Prof. Ferenc Oberfrank, Hungarian Academy of Sciences,

Budapest, Hungra

Sr. Atif Rahman, Khyber Medical College, Peshawar, Pakistn

Sr. Mohamed Swailem, Banha Faculty of Medicine, Banha, Egipto,

y a sus diez condiscpulos que identificaron vocabulario con el que

no estn familiarizadas las personas cuya lengua materna no es el

ingls.

La Unidad de Etica de la AMM est financiada,

en parte, por una donacin educacional ilimitada

de Johnson & Johnson.

PRLOGODr. Delon Human

Secretario General

Asociacin Mdica Mundial

Es increble pensar que, aunque los fundadores de la tica mdica,

como Hipcrates, publicaron sus obras hace ms de 2000 aos,

la profesin mdica todava no cuenta con un currculo de base

que se utilice universalmente para la enseanza de la ticamdica. Es por esto que es un privilegio presentar este Manual,

ya que esta es exactamente la razn de su publicacin. Esta idea

se origin durante la 51 Asamblea Mdica Mundial en 1999,

cuando la Asociacin Mdica Mundial, organismo representativo

de los mdicos a nivel mundial, decidi que la AMM recomiende

firmemente a las escuelas de medicina a travs del mundo que

la enseanza de la tica mdica y los derechos humanos sean

incluidos como curso obligatorio en los currculos. En vista de esta

decisin, se implement un plan para la preparacin de una ayuda

bsica de enseanza de la tica mdica para todos los estudiantes

de medicina y mdicos que estuviera basada en las polticas de la

AMM, pero que no fuera un documento de poltica. Nuestro objetivofinal es que esta publicacin sea usada como referencia por los

estudiantes de medicina y los mdicos de todo el mundo.

La atencin mdica moderna ha planteado dilemas ticos

multifacticos y muy complejos y a veces el mdico no est preparado

para manejar esto de manera competente. Esta publicacin est

estructurada especficamente para reforzar la actitud tica y la

prctica del mdico, adems de entregar herramientas destinadas

a encontrar soluciones ticas a estos dilemas. No es una lista de

lo que est bien o mal, sino ms bien un intento de sensibilizar la

conciencia del mdico, que es la base de toda toma de decisin

segura y tica. Para esto, el libro presenta varios casos prcticos

que buscan estimular la reflexin tica individual y el debate en un

contexto de equipo.

ManualdeEticaMdica

Prlogo


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ManualdeEticaMdicaC


Los mdicos sabemos lo que significa el privilegio de participar en

una relacin mdico-paciente nica que facilita el intercambio de

conocimientos cientficos y de atencin en un contexto de tica

y confianza. El Manual est estructurado para abordar temas

relacionados con las distintas relaciones que tienen los mdicos,

pero lo principal siempre ser la relacin mdico-paciente.

Recientemente, esta relacin est bajo presin por las restricciones

en los recursos y otros factores; este Manual demuestra la necesidad

de reforzar este lazo a travs de la prctica tica.

Por ltimo, quiero referirme a la importancia del paciente en el

debate sobre la tica mdica. La mayora de las asociaciones

mdicas reconocen en sus polticas de base que desde el punto de

vista tico, en toda decisin sobre atencin la primera consideracin

debe ser el beneficio del paciente. Este Manual slo cumplir su

objetivo si EL PACIENTE PASA A SER LO MS IMPORTANTE.

INTRODUCCIN

QU ES LA TICA MDICA?

Consideremos los siguientes casos mdicos que pueden darse

prcticamente en cualquier pas:

1. El Dr. P, cirujano con experiencia y conocimientos, est a punto

de terminar su turno de noche en un hospital pblico no muy

grande. Una joven es llevada al hospital por su madre quien se

marcha de inmediato despus de decir a la enfermera que la

recibe que debe ir a cuidar a sus otros hijos. La paciente tiene

una hemorragia vaginal y mucho dolor. El Dr. P la examina y

decide que bien ha tenido una prdida o un aborto provocado

por ella misma. Realiza una rpida dilatacin y un raspaje y le

pide a la enfermera que pregunte a la paciente si puede costear

su hospitalizacin hasta que pueda ser seguro que sea dada

de alta. El Dr. Q llega para reemplazar al Dr. P quien se va a su

casa sin hablar con la paciente.

2. La Dra. S se siente cada vez ms frustrada con los pacientes

que la van a consultar antes o despus de ir a otro mdico por

la misma dolencia. Ella considera que esto es una prdida derecursos de salud y tambin contraproducente para la salud

de los pacientes. Esta doctora decide decirles a sus pacientes

que no los seguir atendiendo si continan consultando a otros

mdicos por la misma dolencia. Tiene intenciones de hablar con

su asociacin mdica nacional para que presionen al Gobierno

y que evite este mal uso de los recursos de salud.

3. El Dr. C, nuevo anestesista* en un hospital de la ciudad, est

muy preocupado por la conducta del cirujano jefe en la sala de

operaciones, ya que utiliza tcnicas obsoletas que prolongan las

operaciones y producen ms dolor postoperatorio y aumentan

el tiempo de recuperacin. Adems, con frecuencia se burla en

forma grosera de sus pacientes, lo que evidentemente molesta

ManualdeEticaMdica

Introduccin

* Las palabras en cursiva estn definidas en el glosario (apndice A).


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a las enfermeras que lo asisten. Puesto que el Dr. C acaba

de integrarse al personal, no se atreve a criticar al cirujano

personalmente o a informar a sus autoridades superiores;

sin embargo, siente que debe hacer algo para mejorar la

situacin.

4. La Dra. R, mdico generalista en un pequeo pueblo rural,

ha sido contactada por una organizacin de investigacin por

contrato (OIC) para participar en un ensayo clnico de un nuevo

antiinflamatorio no esteroideo (AINE) para la osteoartritis. Le

ofrecen una cantidad de dinero por cada paciente que inscriba

en el ensayo. El representante de la organizacin le asegura

que el ensayo cuenta con todas las autorizaciones necesarias,

incluida la del comit de revisin tica. La Dra. R. nunca ha

participado en un ensayo antes y est contenta de tener esta

oportunidad, en especial con dinero extra, por lo que acepta

sin averiguar ms sobre los aspectos cientficos y ticos del

ensayo.

Cada uno de estos casos prcticos invita a una reflexin tica. Estos

plantean interrogantes sobre el comportamientodel mdico y latoma de decisiones no preguntas cientficas o tcnicas del tipo

cmo tratar la diabetez o cmo realizar un bypass doble, sino msbien sobre valores, derechos y responsabilidades. El mdico se ve

enfrentado a este tipo de interrogantes con la misma frecuencia que

a las cientficas o tcnicas.

En la prctica mdica, sin importar la especialidad o el contexto,

algunas preguntas tienen respuestas mucho ms fciles que otras.

Tratar una simple fractura o suturar una simple herida no representan

un mayor desafo para el mdico acostumbrado a realizar estos

procedimientos. Por otro lado, puede haber una gran inseguridad

o desacuerdo sobre cmo tratar algunas enfermedades, incluso las

comunes como la tuberculosis y la hipertensin. De igual modo,

las interrogantes ticas en medicina no tienen el mismo grado de

desafo. Algunas tienen respuestas fciles, principalmente porque

existe un consenso bien desarrollado sobre la manera correcta

de reaccionar ante una situacin (por ejemplo, el mdico siempre

debe pedir el consentimiento del paciente para tomar parte en una

investigacin). Otras son mucho ms difciles, en especial las que

no han logrado un consenso o cuando todas las alternativas tienen

desventajas (por ejemplo, el racionamiento de recursos de salud

escasos).

Entonces, qu es exactamente la tica y cmo ayuda al mdico

a responder estas interrogantes? Dicho de manera simple, la tica

es el estudio de la moralidad una relexin y anlisis cuidadosasy sistemticas de las decisiones y comportamiento morales, sean

pasados, presentes o futuros. La moralidad es la dimensin valrica

de la toma de decisiones y del comportamiento. El lenguaje de la

moralidad incluye substantivos como derechos, responsabilidades

y virtudes y adjetivos como bueno

y malo, correcto y equivocado,

justo e injusto. De acuerdo a estas

definiciones, la tica es principalmente

una cuestin de saber, mientras quela moralidad es hacer. Su estrecharelacin consiste en la preocupacin

de la tica por entregar criteriosracionales para que la gente decida

o se comporte de cierta manera, en

vez de otra.

Como la tica aborda todos los aspectos del comportamiento

humano y de la toma de decisiones, es un tema de estudio muy

extenso y complejo con muchas ramas y subdivisiones. Este

Manual se centra en la tica mdica, la rama de la tica que abordalos temas morales de la prctica mdica. La tica mdica est

relacionada estrechamente con la biotica (tica biomdica), pero

no es idntica. Puesto que la tica mdica trata fundamentalmente

problemas planteados por la prctica de la medicina, la biotica es

un tema muy amplio que aborda los problemas morales derivados

de los avances en las ciencias biolgicas de manera ms general.

ManualdeEticaMdica

Introduccin

...la tica es elestudio de la

moralidad unarelexin y anlisis

cuidadosas ysistemticas delas decisiones y

comportamientomorales


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ManualdeEticaMdicaC


La biotica tambin se diferencia de la tica mdica en cuanto a

que no necesita la aceptacin de ciertos valores tradicionales

que son fundamentales para la tica mdica (como se ver en el

captulo II).

Como disciplina acadmica, la tica mdica ha desarrollado su

propio vocabulario especializado que incluye muchos trminos

tomados de la filosofa. Este Manual no da por sentado que los

lectores estn familiarizados con la filosofa, por lo que se entrega

definiciones de los trminos clave, ya sea cuando se utilizan en el

texto o en el glosario que se agrega al final del Manual.

POR QU ESTUDIAR LA TICA MDICA?

Mientras el mdico tenga conocimientos y experiencia, la tica no

importa.

La tica se aprende en la familia, no en la escuela de medicina.

La tica mdica se aprende observando cmo se desempean los

mdicos ms antiguos, no de los libros o charlas.

La tica es importante, pero nuestros currculos ya estn

sobrecargados y no hay ms horas para la enseanza de la tica.

Estas son algunas de las razones para no dar ms importancia a

la tica en el currculo de las escuelas de medicina. Cada una es

en parte vlida, pero slo en parte. Cada vez ms en el mundo

las escuelas de medicina se dan cuenta que es necesario entregar

a sus estudiantes el tiempo y los recursos apropiados para la

enseanza de la tica. Organizaciones como la Asociacin Mdica

Mundial y la Federacin Mundial para la Educacin Mdica las han

instado con insistencia para que tomen medidas en este sentido

(vase el apndice C).

Este Manual demostrar la importancia de la tica en la educacin

mdica. Para resumir, la tica es, y siempre ha sido, un elemento

esencial de la prctica mdica. Los principios ticos tales como

el respeto por la personas, el consentimiento informado y la

confidencialidad son bsicos en

la relacin mdico-paciente. Sin

embargo, la aplicacin de estos

principios en situaciones especficas

es a menudo problemtica, ya que los

mdicos, los pacientes, sus familiares

y otro personal de la salud pueden

estar en desacuerdo sobre la manera

correcta de actuar en una situacin.

El estudio de la tica prepara a los estudiantes de medicina areconocer estas situaciones difciles y a tratarlas de manera racional

y con principios. La tica tambin es importante en las relaciones

del mdico con la sociedad y sus colegas y para la realizacin de

investigacin mdica.

ETICA MDICA, PROFESIONALISMO TICO,DERECHOS HUMANOS Y DERECHO

Como se ver en el captulo I, la tica ha formado parte integral de

la medicina al menos desde el tiempo de Hipcrates, mdico griego

del siglo V antes de la era cristiana, considerado el fundador de la

tica mdica. De Hipcrates surgi el concepto de medicina comoprofesin, cuando los mdicos hicieron una promesa pblica paraafirmar que los intereses del paciente estaran sobre sus propios

intereses (vase el captulo III para ms explicaciones). La estrecha

relacin entre la tica y el profesionalismo quedar en evidencia a

lo largo de este Manual.

En los ltimos aos, la tica mdica ha sido muy influenciada

por los avances en derechos humanos. En un mundo pluralistay multicultural, con muchas tradiciones morales distintas, los

principales acuerdos internacionales en materia de derechos

humanos pueden proporcionar una base para la tica mdica

que es aceptada a travs de las fronteras nacionales y culturales.

Adems, el mdico a menudo tiene que lidiar con problemas

mdicos derivados de las violaciones de los derechos humanos,

ManualdeEticaMdica

Introduccin

El estudio de latica prepara a

los estudiantes demedicina a reconocer

estas situacionesdifciles y a tratarlas demanera racional y con

principios.


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ManualdeEticaMdicaC


CHAPTER ONE PRINCIPAL FEATURES OF MEDICALETHICS

Objectives

After working through this chapter you should be able to:

explain why ethics is important to medicine

identify the major sources of medical ethics

recognize different approaches to ethical decision-making,

including your own.

Whats Special about Medicine?

Throughout almost all of recorded history and in virtually every

part of the world, being a physician has meant something special.

People come to physicians for help with their most pressing needs

relief from pain and suffering and restoration of health and well-

being. They allow physicians to see, touch and manipulate every

part of their bodies, even the most intimate. They do this because

they trust their physicians to act in their best interests.

The status of physicians differs from one country to another and

como la migracin forzada y la tortura. Tambin el mdico est muy

afectado por el debate sobre si la atencin mdica es un derecho

humano, ya que la respuesta a esta pregunta en cualquier pas

determina en gran parte quen tiene acceso a la atencin mdica.

Este Manual considera de manera particular los problemas de

derechos humanos que afectan la prctica mdica.

La tica mdica est tambin relacionada estrechamente con el

derecho. En la mayora de los pases existen leyes que especificancmo el mdico debe abordar los problemas ticos en la atencin

de pacientes y la investigacin. Adems, las autoridades mdicas

reguladoras y que otorgan licencias en cada pas pueden castigar, y

lo hacen, a los mdicos por las violaciones ticas. Pero la tica y el

derecho no son idnticos. Muy a menudo, la tica prescribe niveles

de conducta ms altos que los del

derecho y a veces la tica exige que

el mdico desobedezca las leyes que

piden una conducta antitica. Por otra

parte, las leyes cambian mucho de

un pas a otro, mientras que la tica

es aplicable a travs de las fronteras

nacionales. Por esta razn, el tema

central de este Manual es la tica, en

lugar del derecho..

ManualdeEticaMdica

Introduccin

CONCLUSIN

La medicina es a la vez una ciencia y un arte.La ciencia estudia lo que puede ser observadoy medido, un mdico competente reconoce los

signos de una enfermedad y sabe cmo sanarla.Pero la medicina cientfica tiene sus lmites, en

particular con respecto a la individualidad, cultura,religin, libertad, derechos y responsabilidadesdel ser humano. El arte de la medicina incluye

la aplicacin de la ciencia y tecnologa mdicasa cada paciente, familia y comunidad, ninguno

de los cuales son idnticos. Con mucho, la granparte de las diferencias entre las personas, lasfamilias y las comunidades no es fisiolgica y alreconocer y abordar estas diferencias las artes,las humanidades y las ciencias sociales, juntocon la tica, pueden tener un rol importante.

En realidad, la tica misma se enriquece con lasinformaciones de estas otras disciplinas; por

ejemplo, una presentacin teatral de un dilemaclnico puede ser un estmulo ms fuerte para la

reflexin y anlisis ticos que la descripcin de unsimple caso.

Este Manual slo puede proporcionar unaintroduccin bsica a la tica mdica y a algunosde sus temas centrales. Se espera entregar una

apreciacin de la necesidad de tener una reflexincontinua sobre la dimensin tica de la medicina yen especial cmo abordar los problemas mdicos

a los que se ver enfrentado en su propiaprctica. En el apndice B se proporciona una

lista de recursos para ayudarle a profundizar susconocimientos en este tema.

Muy a menudo,la tica prescribe

niveles de conductams altos que los del

derecho y a vecesla tica exige que el

mdico desobedezcalas leyes que piden

una conductaantitica.


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CAPTULO I CARACTERSTICAS PRINCIPALES DE LA TICA MDICA

OBJETIVOS

Despus de leer este captulo usted debe ser capaz de:

Explicar por qu la tica es importante para la medicina

Identificar las principales fuentes de la tica mdica

Reconocer los distintos enfoques de la toma de decisiones,incluido el suyo.Doctora francesa durante una visita a domicilio

Gilles Fonlupt/Corbis


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QU TIENE DE ESPECIAL LA MEDICINA?

A lo largo de casi toda la historia registrada y virtualmente en cada

lugar del mundo, el ser mdico significa algo especial. La gente

va al mdico para pedir ayuda para sus sus necesidades ms

urgentes: aliviar el dolor y el sufrimiento y recuperar la salud y el

bienestar. Ellos permiten que el mdico vea, toque y manipule cada

parte de su cuerpo, incluso las ms ntimas; lo hacen porque tienen

confianza en que su mdico lo har por su bien.

La posicin del mdico es distinta

segn el pas e incluso dentro del

pas. En general, parece que se est

deteriorando. Muchos mdicos sienten

que ya no son respetados como lo

eran antes. En algunos pases, el

control de la atencin mdica ha

pasado de los mdicos a manos de administradores profesionales

y burcratas, algunos de los cuales los consideran como obstculos

en lugar de asociados en las reformas de salud. Los pacientes que

antes aceptaban las rdenes del mdico incuestionablemente

a veces le piden defender sus recomendaciones si son distintasa las que han obtenido de otros mdicos o de Internet. Algunos

procedimientos que antes slo los mdicos realizaban ahora los

llevan a cabo tcnicos mdicos, enfermeras o paramdicos.

A pesar de estos cambios que afectan

la posicin del mdico, la medicina

sigue siendo una profesin muy bien

considerada por los enfermos que

necesitan sus servicios. Tambin

sigue siendo atractiva para grandes

cantidades de los estudiantes ms

dotados, esforzados y dedicados.

A fin de satisfacer las expectativas

de los pacientes y estudiantes, es

importante que los mdicos conozcan y muestren con ejemplos

los valores centrales de la medicina, en especial la compasin, la

competencia y la autonoma. Estos valores, junto con el respeto

de los derechos humanos fundamentales, sirven de base a la tica

mdica.

QU TIENE DE ESPECIAL LA TICA MDICA?

La compasin, la competencia y la autonoma no son exclusividad

de la medicina. Sin embargo, se espera que los mdicos las

ejemplifiquen ms que otras personas, incluidos muchos otros tipos

de profesionales.

La compasin, definida como el entendimiento y la preocupacinpor la afliccin de otra persona, es esencial en la prctica de la

medicina. A fin de tratar los problemas del paciente, el mdico debe

identificar los sntomas que tiene el paciente y sus causas de fondo

y debe ayudarlo a lograr su alivio. Los pacientes responden mejor al

tratamiento si perciben que el mdico aprecia sus preocupaciones y

los trata a ellos en lugar de su enfermedad.

Se espera y se necesita del mdico un grado de competencia muy

alto. La falta de competencia puede tener como resultado la muerteo una grave enfermedad para el paciente. Los mdicos tienen un

largo perodo de formacin para asegurar la competencia, pero

si se considera el rpido avance en los conocimientos mdicos,

para ellos es un continuo desafo mantenerse competentes. Por

otra parte, no slo deben mantener los conocimientos cientficos y

tcnicos, sino que los conocimientos y actitudes ticas tambin, ya

que los nuevos problemas ticos se plantean con los cambios en la

prctica mdica y su entorno social y poltico.

La autonoma, o autodeterminacin, es el valor central de lamedicina que ms ha cambiado en los ltimos aos. El mdico

tradicionalmente ha gozado de un amplio margen de autonomaclnica para decidir cmo tratar a sus pacientes. Los mdicos de

manera colectiva (la profesin mdica) han tenido la libertad de

Muchos mdicossienten que ya no sonrespetados como lo

eran antes.

A fin de satisfacerlas expectativasde los pacientesy estudiantes, es

importante que losmdicos conozcan y

muestren con ejemploslos valores centrales

de la medicina


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determinar los niveles de educacin y prctica mdicas. Como

se demostrar en este Manual, ambas maneras de ejercer la

autonoma del mdico han sido reguladas en muchos pases por

los gobiernos y otras autoridades que imponen controles a los

mdicos. A pesar de estos desafos, los mdicos todava valoran

su autonoma clnica y profesional y tratan de mantenerla

en la medida de lo posible. Al mismo tiempo, los mdicos

en el mundo han aceptado ampliamente la autonoma del paciente,

lo que significa que los pacientes deben ser los que decidan en

definitiva sobre los asuntos que los afectan. Este Manual presentar

ejemplos de conflictos potenciales entre la autonoma del mdico y

el respeto de la autonoma del paciente.

Adems de estos tres valores centrales, la tica mdica se

diferencia de la tica general aplicable a todos porque se profesa

pblicamente en un juramento como la Declaracin de Ginebrade la Asociacin Mdica Mundial o un cdigo. Los juramentos y

cdigos varan segn el pas e incluso dentro de un pas, pero

tienen caractersticas comunes, incluidas promesas en las que

el mdico considerar el inters del paciente por sobre el suyo,

no discriminar contra los pacientes por la raza, religin u otros

derechos humanos, proteger la confidencialidad de la informacin

del paciente y prestar atencin de emergencia a toda persona que

la necesite.

QUIN DECIDE LO QUE ES TICO?

La tica espluralista. Las personas no se ponen de acuerdo entreellas sobre lo que es correcto o incorrecto e incluso cuando logran

estar de acuerdo puede ser por distintas razones. En algunas

sociedades, este desacuerdo se considera normal y existe mucha

libertad para hacer lo que uno quiera, siempre que se respeten

los drechos de los dems. Sin embargo, en las sociedades ms

tradicionales hay un mayor acuerdo sobre la tica y ms presin

social, a veces respaldadas por leyes, para comportarse de cierta

manera en vez de otras. En estas sociedades, la cultura y la religin

a menudo tienen un rol dominante para determinar la conducta

tica.

Por lo tanto, la respuesta a la pregunta quin decide lo quees tico? vara segn la sociedad e incluso dentro de la misma

sociedad. En las sociedades liberales, las personas tienen mucha

DECLARACIN DE GINEBRADE LA ASOCIACIN MDICA MUNDIAL

En el momento de ser admitido como miembro de la profesinmdica:

Prometo solemnemente consagrar mi vida al servicio de la

humanidad,

Otorgar a mis maestros el respeto y gratitud que merecen,

Ejercer mi profesin a conciencia y dignamente,

Velar ante todo por la salud de mi paciente,

Guardar y respetar los secretos confiados a m, incluso

despus del fallecimiento del paciente,

Mantener inclume, por todos los medios a mi alcance, el

honor y las nobles tradiciones de la profesin mdica,

Considerar como hermanos y hermanas a mis colegas,

No permitir que consideraciones de afiliacin poltica,

clase social, credo, edad, enfermedad o incapacidad,

nacionalidad, origen tnico, raza, sexo o tendencia sexual

se interpongan entre mis deberes y mi paciente,

Velar con el mximo respeto por la vida humana desde

su comienzo, incluso bajo amenaza, y no emplear

mis conocimientos mdicos para contravenir las leyes

humanas,

Hago estas promesas solemne y libremente, bajo mipalabra de honor.


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ManualdeEticaMdicaC


libertad para decidir por ellos mismos lo que es tico, aunque es

probable que reciban la influencia de sus familias, amigos, religin,

medios de comunicacin y otros elementos externos. En las

sociedades ms tradicionales, la familia y los ancianos del clan, las

autoridades religiosas y los lderes polticos generalmente tienen

un papel ms importante que las personas para determinar lo que

es tico.

A pesar de estas diferencias, al parecer la mayora de los seres

humanos pueden estar de acuerdo en ciertos principios ticosfundamentales, especficamente los derechos humanos bsicos

proclamados en la Declaracin Universal de Derechos Humanosde las Naciones Unidas y otros documentos ampliamente

aceptados y aprobados de manera oficial. Los derechos humanos

especialmente importantes para la tica mdica son el derecho a la

vida, a no ser discriminado, no sufrir tortura y trato cruel, inhumano

o degradante, libertad de opinin y expresin, derecho a acceso

igualitario a los servicios pblicos de un pas y a la atencin

mdica.

Para el mdico, la pregunta quin decide lo que es tico? ha

tenido hasta ahora una respuesta un poco distinta de la que tienepara la gente en general. Durante siglos, la profesin mdica ha

elaborado sus propias normas de conducta para sus miembros,

que se expresan en los cdigos de tica y polticas afines. A nivel

mundial, la AMM ha elaborado una amplia gama de declaraciones

ticas que especifican la conducta que deben tener los mdicos, sin

importar donde vivan y trabajen. En muchos o en la mayora de los

pases, las asociaciones mdicas han tenido la responsabilidad de

elaborar y hacer cumplir las normas ticas aplicables. Estas normas

pueden tener fuerza de ley, segn el planteamiento que tenga el

pas sobre el derecho mdico.

No obstante, el privilegio de la profesin mdica para poder

determinar sus propias normas ticas nunca ha sido absoluto, por

ejemplo:

El mdico siempre ha estado sujeto a la legislacin general del

pas y a veces han sido castigados por infringir las leyes.

Algunas organizaciones mdicas reciben mucha influencia

de las enseanzas religiosas que imponen obligaciones

adicionales a sus miembros, adems de las aplicables a todos

los mdicos.

En muchos pases, las organizaciones que establecen las

normas para la conducta de los mdicos, y controlan su

cumplimiento, ahora tienen muchos miembros que no sonmdicos.

Las directrices ticas de las asociaciones mdicas son generales, no

pueden abordar cada situacin que el mdico pueda experimentar

en su consulta mdica. En la mayora de los casos, el mdico

debe decidir por s mismo la manera correcta de actuar, pero al

tomar dichas decisiones es til saber

qu haran los otros mdicos en

situaciones similares. Los cdigos de

tica mdica y las declaraciones de

polticas reflejan el consenso general

sobre cmo deben actuar los mdicos

y deben seguirse, a menos que

existan buenas razones para actuar

de otra manera.

CAMBIA LA ETICA MDICA?

No existen dudas de que algunos aspectos de la tica mdica han

cambiado con los aos. Hasta hace poco el mdico tena el derecho

y el deber de decidir cmo tratar a sus pacientes y no exista la

obligacin de obtener el consentimiento informado del paciente.

Sin embargo, la Declaracin de la AMM sobre los Derechos delPaciente, versin 1995, comienza con esta afirmacin: La relacin

entre los mdicos, sus pacientes y la sociedad toda ha sufridoimportantes cambios en los ltimos aos. Aunque el mdico siempre

debe actuar de acuerdo a su conciencia y en el mejor inters del

al tomar dichasdecisiones es til

saber qu haran losotros mdicos en

situaciones

similares.


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ManualdeEticaMdicaC


paciente, se deben hacer los mismos esfuerzos a fin de garantizar

la autonoma y justicia con el paciente. Muchas personas ahora

consideran que son sus propios prestadores de atencin primaria y

que la funcin del mdico es la de su consultor o instructor. Aunque

este nfasis en la autoatencin no es universal, tiende a propagarse

y es caracterstico de una evolucin ms general en la relacin

mdico-paciente, lo que plantea distintas obligaciones ticas para

el mdico.

Hasta hace poco tiempo, por lo general, el mdico se consideraba

responsable slo ante s mismo, ante sus colegas en la profesin

mdica y, por creencias religiosas, ante Dios. Hoy en da, tiene

responsabilidades adicionales: ante

sus pacientes, terceros, como los

hospitales y organizaciones de salud

administrada, las autoridades mdicas

reguladoras y de otorgamiento de

licencias y, a menudo, los tribunales

de justicia. Estas responsabilidades

diferentes pueden entrar en conflicto

entre ellas, como quedar en evidencia con el tema de la doble

obligacin en el captulo III.

La tica mdica ha cambiado en otros aspectos. La participacin

en el aborto estuvo prohibida en los cdigos de tica mdica hasta

hace poco, pero ahora es tolerada en ciertas circunstancias por

la profesion mdica en muchos pases. Mientras que en la tica

mdica tradicional la nica responsabilidad del mdico era por

sus pacientes, ahora por lo general hay acuerdo en que el mdico

tambin debe considerar las necesidades de la sociedad, por

ejemplo, en la distribucin de los recursos de salud escasos (vase

el captulo III).

Los avances en la ciencia y tecnologa mdicas plantean nuevos

problemas ticos a los que la tica mdica tradicional no puede

responder. La reproduccin asistida, la gentica, la informtica

aplicada a la salud, las tecnologas que aumentan y alargan la

calidad de vida, todas necesitan la participacin del mdico, tienen

un gran potencial para beneficiar a los pacientes, pero tambin

tienen potencial para causar dao, dependiendo de cmo se

apliquen. Para ayudar al mdico a decidir si deben participar en

estas actividades y bajo qu condiciones, las asociaciones mdicas

necesitan utilizar mtodos de anlisis distintos, en lugar de confiar

simplemente en los cdigos de tica existentes.

A pesar de estos cambios obvios en la tica mdica, existe

consenso general entre los mdicos con respecto a que losvalores fundamentales y los principios ticos de la medicina no

cambian o al menos no deben hacerlo. Como es inevitable que

el ser humano siempre est expuesto a enfermedades, seguir

necesitando mdicos compasivos, competentes y autnomos que lo

atiendan.

ES DIFERENTE LA TICA MDICAEN CADA PAS?

Al igual que la tica mdica puede cambiar, y lo hace, con el tiempo,

en respuesta a los avances de la ciencia y tecnologa mdicas y los

valores de la sociedad, tambin vara segn el pas dependiendo

de estos mismos factores. Por ejemplo, sobre la eutanasia existe

una gran diferencia de opinin entre las asociaciones mdicas

nacionales. Algunas la condenan, pero otras son neutrales y al

menos una, la Asociacin Mdica de Holanda, la acepta bajo

ciertas condiciones. Asimismo, sobre el acceso a la atencin

mdica algunas asociaciones nacionales apoyan la igualdad de

todos los ciudadanos, mientras que otras estn dispuestas a tolerar

grandes desigualdades. En algunos pases, existe gran inters en

los problemas ticos que plantea la tecnologa mdica avanzada,

entanto que los pases que no tienen acceso a dicha tecnologa no

tienen esos problemas. Los mdicos en algunos pases confan en

que sus gobiernos no los forzarn a hacer algo antitico, mientrasque en otros pases puede ser difcil para ellos cumplir con sus

obligaciones ticas, como por ejemplo, mantener la confidencialidad

Estasresponsabilidadesdiferentes puedenentrar en conflicto

entre ellas


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ManualdeEticaMdicaC


de los pacientes frente a las exigencias de la polica o del ejrcito

para informar sobre las heridas sospechosas.

Aunque estas diferencias pueden parecer importantes, las similitudes

lo son mucho ms. Los mdicos en el mundo tienen mucho en

comn y cuando se renen en organizaciones como la AMM, por lo

general logran consenso sobre temas ticos polmicos, aunque a

menudo es necesario largos debates. Los valores fundamentales de

la tica mdica, como la compasin, la competencia y la autonoma,

junto con la experiencia de los mdicos en todos los aspectos dela medicina y de la atencin mdica, proporcionan una base slida

para el anlisis de los problemas ticos en la medicina y el logro de

soluciones que son mejores para cada paciente y ciudadano y la

salud pblica en general.

LA FUNCIN DE LA AMM

Como nica organizacin internacional que trata de representar a

todos los mdicos, sin considerar la nacionalidad o la especialidad,

la AMM ha asumido la funcin de establecer normas generales en

la tica mdica que sean aplicables en todo el mundo. Desde su

creacin en 1947, se ha esforzado por evitar toda reaparicin de

la conducta antitica presentada por los mdicos en la Alemania

nazi y en otras partes. La primera tarea de la AMM fue actualizar el

juramento hipocrtico para su uso en el siglo XX, esto tuvo como

resultado laDeclaracin de Ginebra, adoptada por la 2 AsambleaGeneral de la AMM en 1948. Este documento ha sido revisado

varias veces, la ltima fue en 1994. La segunda tarea fue la

elaboracin del Cdigo Internacional de Etica Mdica, adoptadoen la 3 Asamblea General en 1949 y revisado en 1968 y 1983.

Este cdigo est siendo revisado ahora. Despus se elaboraron

normas ticas para la investigacin en seres humanos. Esto llev

mucho ms tiempo que los primeros dos documentos, slo en 1964

se adopt este texto conocido como la Declaracin de Helsinki.Este documento tambin ha sido revisado peridicamente, la ltimavez en el 2000.

Adems de estas declaraciones

ticas fundamentales, la AMM ha

adoptado declaraciones sobre ms

de 100 temas especficos, la mayora

de naturaleza tica, otras abordan

temas medico-sociales, incluida la

educacin mdica y los sistemas de

salud. Cada ao, la Asamblea General

de la AMM revisa las declaraciones

existentes o adopta otras nuevas.

CMO DECIDE LA AMM LO QUE ES TICO?

Lograr acuerdos internacionales sobre problemas ticos polmicos

no es nada fcil, incluso en un grupo relativamente unido, como son

los mdicos. La AMM asegura que sus declaraciones ticas reflejen

un consenso porque es necesario el 75% de los votos a favor para

adoptar cualquier poltica nueva o revisada durante su Asamblea

anual. Una condicin previa para llegar a este nivel de acuerdo es

la amplia consulta de los proyectos de declaracin, la consideracin

cuidadosa de los comentarios recibidos en el comit de Etica Mdica

de la AMM y a veces en un grupo de trabajo nombrado especialmentepara el tema, la nueva redaccin de las declaraciones y a menudo

ms consultas. El proceso puede ser largo, lo que depende de la

complejidad o la novedad del tema.

Por ejemplo, la versin ms reciente

de la Declaracin de Helsinki seinici a principio de 1997 y se termin

en octubre de 2000. Incluso entonces

quedaron algunos temas pendientes

que continuaron a ser estudiados

por el comit de Etica Mdica y otros

grupos de trabajo.

Es esencial contar con un buen proceso, pero esto no garantiza un

buen resultado. Para decidir qu es tico, la AMM se sirve de una

... la AMM haasumido la funcin

de establecer normasgenerales en la tica

mdica que seanaplicables en todo

el mundo.

Lograr acuerdosinternacionales sobre

problemas ticospolmicos no es

nada fcil


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ManualdeEticaMdicaC


larga tradicin en tica mdica, como lo reflejan las declaraciones

ticas previas. Tambin se consideran otras posiciones sobre el tema

debatido, tanto de organizaciones

nacionales como internacionales

y de personas con conocimientos

sobre tica. En algunos temas, como

el consentimiento informado, la

AMM est de acuerdo con la opinin

de la mayora. En otros, como la

confidencialidad de la informacinmdica personal, la posicin de

los mdicos debe ser promovida

enrgicamente contra la de los

gobiernos, los administradores de

sistemas de salud o las empresas

comerciales. Una caracterstica que

define a la AMM en el enfoque de

la tica es la prioridad que asigna a

cada paciente o persona participante

en una investigacin. Al recitar la

Declaracin de Ginebra, el mdico promete velar ante todo por

la salud de mi paciente. Y la Declaracin de Helsinki estipula:En investigacin mdica en seres humanos, la preocupacin por el

bienestar de los seres humanos debe tener siempre primaca sobre

los intereses de la ciencia y de la sociedad.

CMO DECIDEN LAS PERSONASLO QUE ES TICO?

Para cada mdico y estudiante de medicina la tica mdica

no consiste simplemente en seguir las recomendaciones de la

AMM o de otras organizaciones mdicas. Por lo general, estas

recomendaciones son generales y la persona necesita determinar

si se aplican o no a la situacin que enfrenta. Adems, muchos

problemas ticos surgen durante la prctica mdica para la que no

existe una orientacin de las asociaciones mdicas. La persona

finalmente es responsable de su propia

decisin tica y de su implementacin.

Existen distintas maneras de abordar

los problemas ticos, como los casos

que se presentan al comienzo de

este Manual. Estas se pueden dividir

aproximadamente en dos categoras:

no racionales y racionales. Es

importante aclarar que las no

racionales no significa que sean irracionales, sino que simplementees para distinguirlas del uso de la razn reflexivo y sistemtico en

la toma de decisiones.

Enfoques no racionales:

La obediencia es una manera comn de tomar decisionesticas, especialmente por los nios y los que trabajan en

estructuras autoritarias (por ejemplo, los militares, la polica,

algunas organizaciones religiosas, muchas ocupaciones). La

moralidad consiste en seguir las reglas o instrucciones de las

autoridades, se est en acuerdo o desacuerdo con ellas.

La imitacin es similar a la obediencia, puesto que subordina

la opinin de alguien sobre lo que es correcto o equivocado ala de otra persona, en este caso, un modelo. Esta es quizs la

manera ms comn en que los aspirantes a mdicos aprenden

tica mdica, en la que los consultores ms antiguos son

los modelos y la observacin y la asimilacin de los valores

proyectados es el modelo de aprendizaje moral.

El sentimiento o el deseo es un enfoque subjetivo en la tomade decisin y el comportamiento morales. Lo que es correcto

es lo que uno siente como correcto o lo que satisface nuestro

deseo, lo que es equivocado es lo que uno siente como

equivocado o lo que frustra nuestro deseo. La medida de la

moralidad est en cada persona y, por supuesto, puede variar

mucho de una persona a otra, incluso en el mismo individuo a

travs del tiempo.

En algunos temas,como el consentimiento

informado, la AMMest de acuerdo con laopinin de la mayora.

En otros, como laconfidencialidad de la

informacin mdicapersonal, la posicin

de los mdicosdebe ser promovida

enrgicamente contrala de los gobiernos, los

administradoresde sistemas de salud

o las empresascomerciales.

La personafinalmente esresponsable de

su propia decisintica y de su

implementacin


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La intuicin es la percepcin inmediata de la manera correctade actuar en una situacin. Es similar al deseo, ya que es

totalmente subjetiva; sin embargo, es diferente por su ubicacin

en la mente en lugar de la voluntad. Hasta tal punto, se acerca

ms a las maneras racionales de la toma de decisiones, que a la

obediencia, la imitacin, el sentimiento y el deseo. No obstante,

no es sistemtica ni reflexiva, sino que dirige las decisiones

morales con un simple instante de discernimiento. Al igual que

el sentimiento y el deseo, la intuicin puede variar mucho de

una persona a otra, incluso en el mismo individuo a travs del

tiempo.

El hbito es un mtodo muy eficaz en la toma de decisiones, yaque no es necesario repetir un proceso para lograr una decisin

cada vez que surge un problema moral similar a otro que ya ha

sido solucionado con anterioridad. Sin embargo, existen hbitos

malos (por ejemplo, mentir) y buenos (decir la verdad); por otra

parte, las situaciones que parecen similares pueden necesitar

decisiones muy distintas. Por lo tanto, por muy til que sea un

hbito, no se puede confiar en l totalmente.

Enfoques racionales:

Como el estudio de la moralidad, la tica reconoce la frecuencia

de estos enfoques no racionales en la toma de decisiones y el

comportamiento, aunque ella se ocupa principalmente de los

enfoques racionales. Cuatro de estos enfoques son la deontologa,

el consecuencialismo, el principialismo y la tica de las virtudes:

La deontologa implica una bsqueda de reglas bien fundadasque pueden servir como base para tomar decisiones morales.

Un ejemplo de regla es: tratar a todos por igual. Su fundamento

puede ser religioso (por ejemplo, la creencia de que todas las

criaturas humanas de Dios son iguales) o no religioso (por

ejemplo, los seres humanos comparten casi todos los mismosgenes). Una vez que se establecen las reglas, tienen que

ser aplicadas en situaciones especficas y aqu es donde con

frecuencia surge el desacuerdo sobre lo que exige la regla (por

ejemplo si la regla de no matar a otro ser humano prohibira el

aborto o la pena de muerte).

El consecuencialismo basa la toma de decisiones ticasen un anlisis de las consecuencias o resultados probables

de las distintas opciones y acciones. La accin correcta es la

que produce los mejores resultados. Por supuesto que puede

existir desacuerdo sobre lo que se considera un buen resultado.

Una de las formas ms conocidas del consecuencialismo,especficamente el utilitarismo, usa la utilidad como mediday la define como el mayor bien para la mayor cantidad. Otras

medidas de resultado utilizadas en la toma de decisiones

en salud incluyen la rentabilidad y la calidad de vida, que

se miden en AVCA (aos de vida de calidad) y AVDIS (aos

de vida de discapacidad). Por lo general, los defensores

del consecuencialismo no utilizan demasiado los principios

porque son muy difciles de identificar, dar prioridad y aplicar

y en todo caso, no consideran lo que en su opinin interesa

realmente en la toma de decisiones morales: los resultados.

Sin embargo, el hecho de dejar de lado los principios permite

que el consecuencialismo est abierto a ser catalogado comoque el fin justifica los medios, por ejemplo que los derechos

humanos individuales puedan ser sacrificados para lograr un

objetivo social.

El principialismo, como su nombre lo indica, utiliza principiosticos como base para tomar decisiones morales. Aplica

estos principios a casos o situaciones particulares para

determinar qu es lo correcto, tomando en cuenta las reglas

y las consecuencias. El principialismo ha influido mucho en

debates ticos recientes, en especial en Estados Unidos. Se

han identificado cuatro principios en particular como los ms

importantes para la toma de decisin en la prctica mdica: elrespeto por la autonoma, la beneficencia, lano maleficencia y la

justicia. Los principios s tienen un papel importante en la toma


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ManualdeEticaMdicaC


de decisiones racionales. Sin embargo, la eleccin de estos

cuatro principios, en especial la prioridad que tiene el respeto

por la autonoma sobre los otros, es una reflexin de la cultura

liberal occidental y no es necesariamente universal. Por otra

parte, estos cuatro principios entran en conflicto en situaciones

particulares y es necesario ciertos criterios o procesos para

solucionarlos.

La tica de las virtudes se centra menos en la toma de

decisiones y ms en el carcter de los que las toman, comose refleja en su conducta. Una virtud es un tipo de excelencia

moral. Como se ha dicho con anterioridad, una virtud que es

especialmente importante para el mdico es la compasin.

Otras incluyen la honestidad, la prudencia y la dedicacin. Es

ms probable que el mdico que posee estas virtudes tome

buenas decisiones y las implemente de buena manera. Sin

embargo, incluso las personas virtuosas a menudo no estn

seguras cmo actuar en situaciones particulares y pueden

tomar decisiones equivocadas.

Ninguno de estos cuatro enfoques, u otros que se han propuesto, ha

logrado una aprobacin universal. Las personas tienen preferencias

distintas por un enfoque racional en la toma de decisiones ticas y

tambin en sus preferencias por un enfoque no racional. Esto se

puede explicar en parte por el hecho de que cada enfoque tiene sus

aspectos fuertes y dbiles. Tal vez una combinacin de los cuatros

enfoques que incluya las mejores caractersticas de cada uno sea

la mejor manera de tomar decisiones ticas racionalmente. Habra

que considerar seriamente las reglas y los principios para identificar

los ms importantes en la situacin o caso que se examina y para

implementarlos en la mayor medida posible. Tambin examinara las

posibles consecuencias de decisiones alternativas y determinara

qu consecuencias seran preferibles. Por ltimo, intentara

asegurar que la conducta de la persona que toma la decisin, tantopara llegar a esa decisin como para implementarla, sea admirable.

Este proceso podra tener las siguientes etapas:

1. Determinar si el problema examinado es tico.

2. Consultar fuentes autorizadas como los cdigos de tica y las

polticas de las asociaciones mdicas y colegas respetados

para ver cmo los mdicos resuelven generalmente estos

problemas.

3. Considerar soluciones alternativas en vista de los principios y

valores que sustentan y sus posibles consecuencias.

4. Conversar sobre su solucin propuesta con las personas que

afectar.

5. Tomar su decisin y aplicarla con sensibilidad por otras personas

afectadas.

6. Evaluar su decisin y estar preparado a actuar de otra manera

en el futuro.

CONCLUSION

This chapter sets the stage for what follows.

When dealing with specific issues in medical

ethics, it is good to keep in mind that

physicians have faced many of the same

issues throughout history and that their

accumulated experience and wisdom can be

very valuable today. The WMA and other m


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ManualdeEticaMdicaC


CONCLUSIN

Este captulo presenta el contexto de lo quesigue. Cuando se abordan problemas especficos

de tica mdica, es bueno tener presente quelos mdicos han enfrentado muchos de estos

mismos problemas a lo largo de la historia y quesu experiencia y sabidura acumuladas pueden

ser muy valiosas hoy en da. La AMM y otrasorganizaciones mdicas mantienen esta tradiciny proporcionan una orientacin tica muy til paralos mdicos. Sin embargo, a pesar del alto gradode consenso que existe entre los mdicos sobrelos asuntos ticos, las personas pueden estar endesacuerdo sobre cmo tratar casos especficos.

Por otra parte, las opiniones de los mdicos puedenser muy distintas de las de los pacientes y otropersonal de salud. Como un primer paso para

solucionar los conflictos ticos, es importante queel mdico comprenda los diferentes enfoques en

la toma de decisiones, incluido el suyo y el de laspersonas con que se relaciona. Esto lo ayudar adeterminar por s mismo cual es la mejor manera

de actuar y de explicar sus decisionesa los otros.


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Manu

aldeEticaMdica

Elmdicoyelpaciente

CAPTULO II EL MDICO Y EL PACIENTE

OBJETIVOSDespus de leer este captulo usted debe ser capaz de:

Explicar por qu todos los pacientes merecen respeto e

igualdad de trato; Identificar los elementos esenciales del consentimiento

informado;

Explicar cmo se deben tomar las decisiones por lospacientes que no son capaces de decidir por s mismos;

Explicar la justificacin de la confidencialidad delpaciente y reconocer las excepciones legtimas de dichaconfidencialidad;

Reconocer los principales problemas ticos que se planteanal comienzo y al trmino de la vida;

Resumir los argumentos a favor y en contra de la prcticade la eutanasia/suicidio asistido y la diferencia entreestas acciones y el tratamiento paliativo o el rechazo del

tratamiento.Doctora escucha a su paciente Jose Luis Pelaez, Inc./CORBIS


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Manu

aldeEticaMdica

Elmdicoyelpaciente

la obligacin del mdico de mantener la confidencialidad del

paciente en una era de historiales mdicos computarizados y de

atencin administrada y el deber de mantener la vida frente a las

peticiones para apresurar la muerte. Esta seccin abordar seis

temas que plantean problemas especialmente difciles para los

mdicos en su prctica diaria: el respeto y la igualdad de trato; la

comunicacin y el consentimiento;

la toma de decisiones por pacientes

incapacitados; la confidencialidad; los

problemas del comienzo de la vida ylos problemas del trmino de la vida.

EL RESPETO Y LA IGUALDAD DE TRATO

La creencia de que todos los seres humanos merecen respeto e

igualdad de trato es relativamente reciente. En la mayor parte de

las sociedades, el trato irrespetuoso y desigual de las personas

y grupos era aceptado como normal y natural. La esclavitud fue

una prctica que no fue erradicada en las colonias europeas y

en Estados Unidos hasta el siglo XIX y todava existe en algunas

partes del mundo. El fin de la discriminacin contra las personas

no blancas en pases como Sudfrica es mucho ms reciente. Lamujer todava es vctima de falta de respeto y de trato desigual en

la mayora de los pases. La discriminacin por edad, discapacidad

u orientacin sexual es generalizada. Es claro que existe una gran

resistencia a la afirmacin de que todas las personas deben recibir

un trato igual.

El cambio gradual y todava en marcha de la humanidad a la creencia

en la igualdad humana comenz en los siglos XVII y XVIII en Europa

y Amrica del Norte. Fue motivada por dos ideologas opuestas:

una nueva interpretacin de la fe cristiana y un racionalismo

anticristiano. La primera inspir a la Revolucin Norteamericana y a

la Declaracin de Derechos y la segunda, a la Revolucin Francesa

y los cambios polticos relacionados. Bajo estas dos influencias,

la democracia fue tomando forma paulatinamente y comenz

QU TIENE DE ESPECIAL LA RELACIN

MDICO-PACIENTE?La relacin mdico-paciente es la piedra angular de la prctica

mdica y por lo tanto de la tica mdica. Como se ha mencionado

con anterioridad, la Declaracin de Ginebra exige al mdico velarante todo por la salud de mi paciente y el Cdigo Internacionalde Etica Mdica estipula: El mdico debe a sus pacientes todoslos recursos de su ciencia y toda su lealtad. Como se explica en

el captulo I, la interpretacin tradicional de la relacin mdico-

paciente como paternalista, en la que el mdico toma las decisiones

y el paciente las acepta, ha sido bastante rechazada en los ltimos

aos, tanto en la tica como en el derecho. Como muchos pacientes

no son capaces o no quieren tomar decisiones sobre su atencin

mdica, la autonoma del paciente es a menudo muy problemtica.

Igualmente problemticos son otros aspectos de la relacin, como

CASO PRCTICO 1El Dr. P, cirujano con experiencia y conocimientos,

est a punto de terminar su turno de noche enun hospital pblico no muy grande. Una joven esllevada al hospital por su madre quien se marcha

de inmediato despus de decir a la enfermera quela recibe que debe ir a cuidar a sus otros hijos.

La paciente tiene una hemorragia vaginal y muchodolor. El Dr. P la examina y decide que bien hatenido una prdida o un aborto provocado por ellamisma. Realiza una rpida dilatacin y un raspaje yle pide a la enfermera que pregunte a la paciente sipuede costear su hospitalizacin hasta que puedaser seguro que sea dada de alta. El Dr. Q llega parareemplazar al Dr. P quien se va a su casa sin hablar

con la paciente.

velar ante todopor la salud de mi

paciente


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Manu

aldeEticaMdica

Elmdicoyelpaciente

a expandirse por el mundo. Estuvo basada en la creencia de la

igualdad poltica de todos los hombres (y mucho despus de

las mujeres) y el consiguiente derecho de decidir quien los

gobierne.

En el siglo XX se elabor mucho el concepto de igualdad humana

desde el punto de vista de los derechos humanos. Una de las

primeras acciones de la recientemente creada Naciones Unidas

fue la formulacin de la Declaracin Universal de DerechosHumanos (1948), que estipula en su artculo 1: Todos losseres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos.

Muchos otros organismos internacionales y nacionales han

producido declaraciones de derechos, ya sea para todos los seres

humanos, para todos los ciudadanos de un pas especfico o para

ciertos grupos de individuos (derechos del nio, derechos del

paciente, derechos del consumidor, etc). Se han creado muchas

organizaciones para promover la aplicacin de estas declaraciones,

aunque lamentablemente los derechos humanos todava no son

respetados en muchos pases.

La profesin mdica ha tenido opiniones algo conflictivas

sobre la igualdad y los derechos del paciente a lo largo de los

aos. Por un lado, al mdico se le ha dicho: No permitir que

consideraciones de afiliacin poltica, clase social, credo, edad,

enfermedad o incapacidad, nacionalidad, origen tnico, raza, sexo

o tendencia sexual se interpongan entre mis deberes y mi paciente

(Declaracin de Ginebra). Al mismo tiempo, los mdicos hanreclamado el derecho de rechazar a un paciente, salvo en caso

de emergencia. Aunque los fundamentos legtimos para dicho

rechazo incluye una prctica completa, (falta de) calificaciones

educacionales y especializacin, si el mdico no tiene que dar una

razn por el rechazo de un paciente, puede fcilmente practicar

la discriminacin sin ser considerado responsable. La conciencia

del mdico, antes que la legislacin o las autoridades disciplinarias,

puede ser el nico medio de evitar los abusos de derechos humanos

en este respecto.

Incluso si el mdico no ofende el respeto y la igualdad del ser

humano en su eleccin de pacientes, todava puede hacerlo con

sus actitudes y trato hacia los pacientes. El caso prctico que se

describe al comienzo de este captulo demuestra este problema.

Como se menciona en el captulo I, la compasin es uno de los

valores centrales de la medicina y es un elemento esencial de

una buena relacin teraputica. La compasin est basada en el

respeto de la dignidad y los valores del paciente, pero adems

reconoce y responde a su vulnerabilidad frente a la enfermedad

o la discapacidad. Si el paciente siente la compasin del mdico,es ms probable que confe en que el mdico actuar en su mejor

inters y esta confianza puede contribuir al proceso de curacin.

La confianza que es esencial en la relacin mdico-paciente

generalmente se ha interpretado como que el mdico no debe dejar

a los pacientes que atiende. El CdigoInternacional de Etica Mdicade la

AMM indica que la nica razn para

terminar la relacin mdico-paciente

es si el paciente necesita otro mdico

con conocimientos distintos: El

mdico debe a sus pacientes todos los

recursos de su ciencia y toda su lealtad.

Cuando un examen o tratamiento

sobrepase su capacidad, el mdico

debe llamar a otro mdico calificado

en la materia. Sin embargo, existen muchas otras razones por las

que un mdico quiera poner trmino a la relacin con el paciente,

por ejemplo, si el mdico cambia el domicilio de su consulta o la

cierra, si el paciente se niega o no puede pagar los servicios del

mdico, si el paciente se niega a seguir las recomendaciones del

mdico, etc. Las razones pueden ser totalmente legtimas o pueden

ser antiticas. Cuando se considere esta situacin, el mdico debe

consultar su cdigo de tica y otros documentos de orientacin

pertinentes y examinar cuidadosamente sus motivos. Debe estar

preparado para justificar su decisin ante s mismo, sus pacientes

Debe estar preparadopara justificar sudecisin ante s

mismo, sus pacientesy terceros


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Manu

aldeEticaMdica

Elmdicoyelpaciente

y terceros, si es necesario. Si el motivo es legtimo, el mdico debe

ayudar al paciente a encontrar otro mdico adecuado o si esto no

es posible debe avisar al paciente con tiempo del trmino de sus

servicios, de modo que ste pueda encontrar atencin mdica

alternativa. Si el motivo no es legtimo, por ejemplo, prejucio racial,

el mdico debe tomar medidas para superar este defecto.

Muchos mdicos, en especial los del sector pblico, a menudo no

pueden elegir a qu pacientes tratar. Algunos pacientes son violentos

y son una amenaza para la seguridad del mdico. Otros slo pueden

ser descritos como ofensivos por sus actitudes y comportamiento

antisociales. Han los pacientes abandonado su derecho al respeto

y trato igualitario o se espera que los mdicos hagan esfuerzos

extras, incluso heroicos, para establecer y mantener las relaciones

teraputicas con ellos? Con pacientes como estos, el mdico debe

equilibrar su responsabilidad por su propia seguridad y bienestar

y la de su personal, con el deber de promover el bienestar de los

pacientes. Debe tratar de encontrar la manera de cumplir con estas

dos obligaciones. Si esto no es posible, el mdico debe tratar de

organizarse de otra manera para atender a sus pacientes.

La atencin de pacientes infecciosos plantea otro desafo para

el principio de respeto y trato igualitario para todos los pacientes.

Aqu el tema a menudo es el VIH/Sida, no slo porque es una

enfermedad que es una amenaza para la vida, sino porque se

asocia con frecuencia a prejuicios sociales. No obstante, existen

muchas otras enfermedades infecciosas graves, incluidas algunas

que se transmiten con ms facilidad al personal de la salud que

el VIH/Sida. Algunos mdicos dudan en realizar procedimientos

invasivos en pacientes con dichas condiciones por la posibilidad de

que puedan infectarse. Sin embargo, los cdigos de tica mdica

no hacen excepciones para los pacientes infecciosos con respecto

al deber del mdico de tratar a todos los pacientes por igual. La

Declaracin de la AMM sobre la Responsabilidad Profesional delos Mdicos en el Tratamiento de Pacientes con Sida estipulalo siguiente:

Los pacientes con sida tienen

derecho a una atencin mdica

adecuada con compasin y respeto

por su dignidad humana. El mdico

tiene el deber moral de no rehusar

el tratamiento de un paciente cuya

enfermedad est dentro del marco

de su competencia, por el solo

hecho de que el paciente es seropositivo. La tica mdica

no permite una discriminacin categrica contra un paciente,basada solamente en su condicin de seropositivo. Una

persona que tiene sida debe ser tratada adecuadamente y

con compasin. El mdico que no puede prestar la atencin y

servicios que necesitan las personas con sida, debe referirlos a

los mdicos o instituciones que tengan los medios para proveer

dichos servicios. Hasta que estos ltimos puedan encargarse

del tratamiento, el mdico debe atender al paciente en la mejor

manera posible.

La relacin mdico-paciente es de naturaleza ntima, lo que puede

producir una atraccin sexual. Una regla fundamental de la tica

mdica tradicional indica que esta atraccin debe resistirse. El

juramento hipocrtico incluye la siguiente promesa: Siempre que

entrare en una casa, lo har para bien del enfermo. Me abstendr

de toda mala accin o injusticia y, en particular, de tener relaciones

erticas con mujeres o con hombres.... En los ltimos aos, muchas

asociaciones mdicas han reafirmado esta prohibicin de relaciones

sexuales entre el mdico y sus pacientes. Las razones para esto

son tan vlidas hoy como en el tiempo de Hipcrates, hace 2.500

aos. Los pacientes son vulnerables y entregan su confianza al

mdico para que los trate bien. Ellos pueden sentir que no pueden

resistir los requerimientos sexuales de los mdicos por temor de

que no recibirn el tratamiento mdico necesario. Adems, el juicio

clnico del mdico puede verse afectado de manera adversa por su

relacin emocional con un paciente.

Una persona quetiene sida debe

ser tratadaadecuadamente

y con compasin.


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Esta razn se aplica tambin a los mdicos que tratan a sus

familiares, lo que se desaprueba enfticamente en muchos cdigos

de tica mdica. Sin embargo, al igual que otras afirmaciones

en los cdigos de ticas, su aplicacin puede variar segn las

circunstancias. Por ejemplo, los mdicos que trabajen solos en

regiones apartadas pueden tener que prestar atencin mdica a

sus familiares, especialmente en situaciones de emergencias.

LA COMUNICACIN Y EL CONSENTIMIENTO

El consentimiento informado es uno de los conceptos centrales de

la tica mdica actual. El derecho del paciente de tomar decisiones

sobre su salud se ha establecido en declaraciones legales y ticas

a travs del mundo. La Declaracin de la AMM sobre los Derechosdel Pacienteestipula lo siguiente:

El paciente tiene derecho a la autodeterminacin y a tomar

decisiones libremente en relacin con su persona. El mdico

informar al paciente las consecuencias de su decisin. El

paciente adulto mentalmente competente tiene derecho a dar

o negar su consentimiento para cualquier examen, diagnstico

o terapia. El paciente tiene derecho a la informacin necesaria

para tomar sus decisiones. El paciente debe entenderclaramente cul es el propsito de todo examen o tratamiento

y cules son las consecuencias de no dar su consentimiento.

Una condicin necesaria para el consentimiento informado es

la buena comunicacin entre el mdico y el paciente. Cuando el

paternalismo mdico era normal, la comunicacin era relativamente

simple: consista en las instrucciones del mdico al paciente para

seguir tal o cual tratamiento. Hoy en da, la comunicacin exige

mucho ms de los mdicos, ya que deben entregar a los pacientes

toda la informacin que necesitan para tomar sus decisiones. Esto

incluye la explicacin de diagnsticos, prognosis y tratamientos

complejos en un lenguaje simple, confirmar o corregir la informacin

que los pacientes puedan haber obtenido de otras fuentes (por

ejemplo, otros mdicos, revistas, Internet, etc.), asegurarse que

los pacientes entiendan las opciones de tratamiento, incluidas

las ventajas y desventajas de cada una, contestar las preguntas

que tengan y comprender la decisin que tome el paciente y, si

es posible, sus razones. Las tcnicas de una buena comunicacin

no surgen en forma natural para la mayora de la gente, deben

adquirirse y mantenerse con un esfuerzo consciente y una revisin

peridica.

Dos obstculos principales en la buena comunicacin entre mdico

y paciente son las diferencias de idioma y de cultura. Si el mdico y

el paciente no hablan el mismo idioma ser necesario un intrprete.

Lamentablemente, en muchas circunstancias no hay intrpretes

calificados y el mdico debe buscar a la mejor persona disponible

para esta tarea. La cultura, que incluye el idioma, pero es ms

amplia, plantea problemas adicionales de comunicacin. Debido a

las distintas formas de comprensin de la naturaleza y las causas

de la enfermedad, los pacientes pueden no entender el diagnstico

y las opciones de tratamiento que les proporciona el mdico. En

estas circunstancias, el mdico debe hacer todo lo razonablemente

posible para sondear el conocimiento del paciente sobre salud y

curacin y comunicarle sus recomendaciones lo mejor que pueda.

Si el mdico ha logrado comunicar al paciente toda la informacin quenecesita y quiere saber sobre su diagnstico, prognosis y opciones

de tratamiento, entonces el paciente podr tomar una decisin

informada sobre qu hacer. Aunque el trmino consentimiento

implica la aceptacin del tratamiento,

el concepto de consentimiento

informado se aplica igualmente al

rechazo del tratamiento o a la eleccin

entre tratamientos alternativos.

Los pacientes competentes tienen

derecho a rechazar el tratamiento,

incluso cuando esta negativa les

produzca una discapacidad o lamuerte.

Los pacientescompetentes tienen

derecho a rechazar eltratamiento, incluso

cuando esta negativales produzca unadiscapacidad o la

muerte.


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La evidencia del consentimiento puede ser explcita o implcita.

El consentimiento explcito se entrega en forma oral o escrita. El

consentimiento est implcito cuando el paciente indica que esta

dispuesto a someterse a un cierto procedimiento o tratamiento

a travs de su conducta. Por ejemplo, el consentimiento para la

venepuntura est implcito por la accin de presentar el brazo. En

el caso de los tratamientos que tienen algn riesgo o incluyen una

molesta ms importante, es preferible obtener un consentimiento

explcito en vez de uno implcito.

Existen dos excepciones para solicitar el consentimiento informado

en pacientes competentes:

Situaciones en las que el paciente entrega su autoridad de toma

de decisin al mdico o a terceros. Debido a lo complejo del

problema o porque el paciente tiene absoluta confianza en el

criterio del mdico, el paciente puede decirle: haga lo que crea

que es mejor. El mdico no debe apresurarse a actuar ante

dicha solicitud, sino que debe entregar al paciente informacin

bsica sobre las opciones de tratamiento y sugerirle que tome

sus propias decisiones. No obstante, si despus de esta

sugerencia el paciente todava quiere que el mdico decida,

ste debe hacerlo en el mejor inters del paciente.

Casos en que la entrega de informacin pueda perjudicar

al paciente. En estas circunstancias se invoca el concepto

tradicional de privilegio teraputico. Esto permite que el

mdico retenga informacin mdica que es probable que cause

un serio dao fsico, psicolgico o emocional al paciente, por

ejemplo, si hay probabilidades de que el paciente se suicide si

el diagnstico indica una enfermedad terminal. Se puede abusar

mucho de este privilegio, por lo que el mdico debe utilizarlo

slo en circunstancias extremas. El mdico debe esperar que

todos los pacientes podrn soportar los hechos y debe reservar

la retencin para los casos en que est convencido que causar

ms dao si dice la verdad que si la oculta.

En algunas culturas, se acepta ampliamente que la obligacin del

mdico de entregar informacin al paciente no se aplica cuando

el diagnstico es una enfermedad terminal. Se considera que

dicha informacin causara desesperacin en el paciente y le hara

los ltimos das de vida mucho ms insoportables que si tuviera

esperanzas de recuperarse. En todo el mundo, es comn que los

familiares del paciente le imploren al mdico que no le digan que se

est muriendo. El mdico debe ser sensible a los factores culturales

y personales cuando comunique malas noticias, en especial sobre

una muerte inminente. Sin embargo, el derecho del paciente alconsentimiento informado se est aceptando cada vez ms y

el mdico tiene el deber primordial de ayudar a sus pacientes a

ejercerlo.

En el contexto de la creciente tendencia de considerar la salud como

un producto de consumo y a los pacientes como consumidores, los

pacientes y sus familias con frecuencia exigen acceso a servicios

mdicos que, en opinin de los mdicos, no son apropiados.

Ejemplos de estos servicios van de antibiticos para afecciones

virales en cuidado intensivo para pacientes con muerte cerebral

a medicamentos o procedimientos quirrgicos no probados.

Algunos pacientes reclaman el derecho a todo servicio mdicoque consideren que los puede beneficiar y a menudo los mdicos

estn dispuestos a aceptarlo, incluso cuando estn convencidos

que el servicio no puede ofrecer un beneficio mdico para el estado

del paciente. Este problema es especialmente grave cuando los

recursos son limitados y el aplicar tratamientos intiles o sin

beneficios a algunos pacientes significa que otros pacientes no

sern tratados.

Intilosin beneficiospuede entenderse de la siguiente manera:En algunas situaciones, el mdico puede determinar que un

tratamiento es mdicamente intil o sin beneficios porque no ofrece

una esperanza de recuperacin o mejora razonables o porque el

paciente no podr experimentar ningn beneficio permanentemente.

En otros casos, la utilidad y el beneficio de un tratamiento slo se


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puede determinar con referencia a la

opinin subjetiva del paciente sobre

su bienestar general. Como regla

general, el paciente debe dar su

opinin sobre la inutilidad en su caso.

En circunstancias excepcionales,

estas discusiones puede que no sean

en el mejor inters del paciente. El

mdico no est obligado de ofrecer al paciente un tratamiento intil

o sin beneficios.

El principio del consentimiento informado incluye el derecho del

paciente a elegir entre las opciones presentadas por el mdico.

Uno de los principales temas de controversia en tica, derecho

y poltica pblica es saber hasta qu punto los pacientes y sus

familias tienen derecho a servicios no recomendados por el mdico.

Hasta que este asunto sea decidido por los gobiernos, compaas

de seguros mdicos u organizaciones profesionales, el mdico

tendr que decidir por s mismo si acepta el pedido de tratamientos

inapropiados. El debe negar este pedido si est convencido que

el tratamiento producir ms perjuicios que beneficios. Tambin el

mdico debe sentirse libre de expresar su rechazo si es probable

que el tratamiento no sea beneficioso,

incluso si no es perjudicial, aunque

no se debe descartar la posibilidad

del efecto placebo. Si los recursos

limitados son un problema, el mdico

debe llamar la atencin de la persona

responsable de la asignacin de

recursos.

LA TOMA DE DECISIONES POR LOSPACIENTES QUE NO SON CAPACES DE

DECIDIR POR S MISMOS

Muchos pacientes no son capaces de tomar decisiones por s

mismos. Por ejemplo, los nios chicos, personas con enfermedades

neurolgicas o psiquitricas y las que estn temporalmente

inconscientes o en coma. Estos pacientes necesitan representantes

que tomen decisiones, ya sea el mdico u otra persona. La

determinacin del representante apropiado que tome las decisionesy la eleccin de los criterios para las decisiones a nombre los

pacientes incapacitados plantean problemas ticos.

Cuando prevaleca el paternalismo mdico, el mdico era

considerado el representante apropiado para un paciente

incapacitado. El mdico podra consultar a los familiares sobre las

opciones de tratamiento, pero es l quien toma la decisin final. Los

mdicos han perdido poco a poco esta autoridad en muchos pases,

ya que los pacientes pueden nombrar a sus propios representantes

que decidan por ellos en caso de que estn incapacitados. Por

otra parte, algunos pases especifican a los representantes

apropiados en orden descendiente (por ejemplo, cnyuge, hijos

adultos, hermanos y hermanas, etc.). En estos casos el mdico

toma una decisin por el paciente slo cuando no se puede ubicar

al representante designado, cosa que sucede con frecuencia en

situaciones de emergencia. La Declaracin de la AMM sobre los

Derechos del Paciente estipula lo siguiente sobre el deber delmdico en estas circunstancias:

Si el paciente est inconsciente o no puede expresar su voluntad,

se debe obtener el consentimiento de un representante legal,

cuando sea posible y cuando sea legalmente pertinente. Si no

se dispone de un representante legal, y se necesita urgente

una intervencin mdica, se debe suponer el consentimiento

del paciente, a menos que sea obvio y no quede la menor

duda, en base a lo expresado previamente por el paciente o

Tienen derecholos pacientes a

servicios norecomendados por

su mdico?

El mdico noest obligado de

ofrecer al pacienteun tratamiento intil

o sin beneficios.


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por conviccin anterior, que ste rechazara la intervencin en

esa situacin.

Los problemas surgen cuando los que sostienen que son los

representates apropiados, poe ejemplo, distintos familiares, no

se ponen de acuerdo o cuando lo hacen, su decisin no es la

mejor para el paciente, segn la opinin del mdico. En el primer

caso, el mdico puede servir de mediador, pero si se mantiene el

desacuerdo se puede resolver de otras maneras, por ejemplo, se

deja que el familiar de ms edad decida o bien por votacin. En

caso de un serio desacuerdo entre el representante y el mdico, la

Declaracin sobre losDerechos del Pacienteaconseja lo siguiente:Si el representante legal del paciente o una persona autorizada

por el paciente, prohbe el tratamiento que, segn el mdico, es el

mejor para el paciente, el mdico debe apelar de esta decisin en

la institucin legal pertinente u otra.

Los principios y procedimientos para el consentimiento informado

que se analizaron en la seccin anterior son aplicables a la toma

de decisiones por representacin y a los pacientes que toman sus

propias decisiones. El mdico tiene el mismo deber de proporcionar

toda la informacin que necesite el representante para tomar sus

decisiones. Esto incluye explicar los diagnsticos, prognosis ytratamientos complejos en un lenguaje simple, confirmar o corregir

la informacin que la persona que toma la decisin pueda haber

obtenido de otra fuente (por ejemplo, otro mdico, revistas, Internet,

etc.), asegurarse que la persona que decidir entiende las opciones

de tratamiento, incluidas las ventajas e incovenientes de cada una,

responder todas las preguntas que tenga y entender toda decisin

que se tome y, en lo posible, sus razones.

Los criterios principales que se deben utilizar en las decisiones

de tratamiento por un paciente incapacitado son sus preferencias,

si son conocidas. Las preferencias pueden estar estipuladas en

una voluntad anticipada o pueden haber sido comunicadas al

representante designado, al mdico o a otros miembros del equipo

mdico. Cuando no se conocen las preferencias de un paciente

incapacitado, las decisiones sobre el tratamiento deben basarse en

lo que sea mejor para el paciente, considerar: a) el diagnstico y

la prognosis del paciente, b) los valores conocidos del paciente,

c) la informacin recibida de las personas importantes en la vida

del paciente y que puedan ayudar adeterminar lo que es mejor

para l y d) los aspectos de la cultura y la religin del paciente que

influiran en la decisin de un tratamiento. Este enfoque es menos

exacto que si el paciente ha dejado instrucciones especficas sobre

el tratamiento, pero permite que el representante pueda concluir, en

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