Crítica al modelo colombiano de Crítica al modelo colombiano de “aseguramiento universal con competencia “aseguramiento universal con competencia

regulada y subsidio a la demanda”regulada y subsidio a la demanda”

Mario Hernández ÁlvarezMédico e HistoriadorProfesor Asociado

Director Centro de Historia de la MedicinaFacultad de Medicina

Universidad Nacional de ColombiaMiembro ALAMES

Seminario Internacional: Por el acceso universal, integral y con dignidad a salud. Desafíos en América Latina.Foro de la Sociedad Civil en Salud-Foro Salud,Lima, Febrero 26 de 2010

Plan de presentaciónPlan de presentación

Síntesis de los sistemas de salud en Europa y AL (siglo XX)Síntesis de los sistemas de salud en Europa y AL (siglo XX)

Diferencias entre seguridad social pública, sistema único de Diferencias entre seguridad social pública, sistema único de salud público (SUS) y aseguramiento de competencia salud público (SUS) y aseguramiento de competencia regulada.regulada.

¿Por qué es inconveniente el actual modelo de ¿Por qué es inconveniente el actual modelo de aseguramiento “universal” con competencia regulada y aseguramiento “universal” con competencia regulada y subsidio a la demanda?subsidio a la demanda?

Los principios y ordenadores de una alternativaLos principios y ordenadores de una alternativa

Lineamientos de una acceso universal, integral y dignoLineamientos de una acceso universal, integral y digno

Síntesis del desarrollo del derecho a la salud y Síntesis del desarrollo del derecho a la salud y a la seguridad social en Europaa la seguridad social en Europa

Configuración a cuatro bandasConfiguración a cuatro bandas

Ampliación de la ciudadanía Ampliación de la ciudadanía (cultura política)(cultura política)

Proceso de Salarización (del Proceso de Salarización (del título, al contrato y al estatuto)título, al contrato y al estatuto)

Crisis de la sociedad de Crisis de la sociedad de mercado autoreguladormercado autoregulador

Estado de Bienestar: Estado de Bienestar: Desmercantilización y Desmercantilización y desfamiliarización de la desfamiliarización de la protección protección

SNPS: mediaciones entre lo SNPS: mediaciones entre lo político, lo económico y lo político, lo económico y lo domésticodoméstico

De Swaan (1988 [1992])De Swaan (1988 [1992])

Hanagan-Tilly (2000)Hanagan-Tilly (2000)

Castel (1997)Castel (1997)

Polanyi (1992 [1944])Polanyi (1992 [1944])

Esping-Andersen (1990, 2000)Esping-Andersen (1990, 2000)

Théret (2006), Boyer (2007)Théret (2006), Boyer (2007)

América Latina no ha tenido la vivencia del derecho América Latina no ha tenido la vivencia del derecho universal a la saluduniversal a la salud

Fragmentación justificada por la propiedad y la caridad (1880 - Fragmentación justificada por la propiedad y la caridad (1880 - 1950) 1950)

Expansión del Estado interventor sin derechos positivos en Expansión del Estado interventor sin derechos positivos en salud: los tres subsectores construidos desde comienzos de salud: los tres subsectores construidos desde comienzos de siglo (1900-1960)siglo (1900-1960)

Asistencia pública para pobresAsistencia pública para pobres

Seguro social (bismarkiano) para trabajadores formalesSeguro social (bismarkiano) para trabajadores formales

Sector privado (gasto de bolsillo, pre-pago, seguros privados)Sector privado (gasto de bolsillo, pre-pago, seguros privados)

Intentos fallidos de integración con la teoría general de Intentos fallidos de integración con la teoría general de sistemas (1960-1990)sistemas (1960-1990)

La integración por la vía del mercado: competencia regulada La integración por la vía del mercado: competencia regulada en marco neoliberal (1990 - actual) con excepciones (Cuba, en marco neoliberal (1990 - actual) con excepciones (Cuba, Brasil, Costa Rica)Brasil, Costa Rica)

Proceso sociopolítico con particularidades que consolida la cultura Proceso sociopolítico con particularidades que consolida la cultura liberal contractualista y asistencialistaliberal contractualista y asistencialista

Diferencias: seguridad social de carácter públicoDiferencias: seguridad social de carácter público

Surge como intento de resolución del conflicto capital-trabajo.Surge como intento de resolución del conflicto capital-trabajo.

Se universaliza en algunos Estados de Bienestar por la vía de Se universaliza en algunos Estados de Bienestar por la vía de financiación tripartita (empleadores, trabajadores y Estado)financiación tripartita (empleadores, trabajadores y Estado)

Administración de los recursos por institución pública (pagador Administración de los recursos por institución pública (pagador único) con formas diferentes de organización y pago a prestadores.único) con formas diferentes de organización y pago a prestadores.

Atado a la salarización (pleno empleo)Atado a la salarización (pleno empleo)

Los beneficios no dependen de la capacidad de pago o aportes de Los beneficios no dependen de la capacidad de pago o aportes de los individuos (solidaridad interna)los individuos (solidaridad interna)

Tiende a consolidar la cultura de derechos individuales (derivados Tiende a consolidar la cultura de derechos individuales (derivados de la cotización), aunque los beneficios son colectivos.de la cotización), aunque los beneficios son colectivos.

Se concentra en atención, son más costosos que sistemas únicos Se concentra en atención, son más costosos que sistemas únicos y con peores resultados (en indicadores de salud) (Ej.: y con peores resultados (en indicadores de salud) (Ej.: comparación países nórdicos y resto de Europa)comparación países nórdicos y resto de Europa)

Diferencias: servicio (sistema) único de saludDiferencias: servicio (sistema) único de salud

Surge como responsabilidad estatal con ciudadanía ampliada Surge como responsabilidad estatal con ciudadanía ampliada (propuesta Beveridge).(propuesta Beveridge).

Se universaliza en algunos Estados de Bienestar por la vía de Se universaliza en algunos Estados de Bienestar por la vía de financiación desde impuestos generales de asignación específica financiación desde impuestos generales de asignación específica (ligado a fiscalidad progresiva).(ligado a fiscalidad progresiva).

Administración de los recursos por institución pública (como Administración de los recursos por institución pública (como administrador-prestador integrados).administrador-prestador integrados).

No atado a condición de asalariado, aunque requirió política de No atado a condición de asalariado, aunque requirió política de pleno empleo.pleno empleo.

Más claramente ligado a condición de ciudadano (ciudadanía Más claramente ligado a condición de ciudadano (ciudadanía social- Marshall) que los sistemas de seguridad socialsocial- Marshall) que los sistemas de seguridad social

Permiten articular mejor salud pública y atención individual-familiar-Permiten articular mejor salud pública y atención individual-familiar-comunitaria por la vía territorial-poblacional.comunitaria por la vía territorial-poblacional.

Diferencias: aseguramiento por competencia reguladaDiferencias: aseguramiento por competencia reguladaEl modelo de “pluralismo estructurado”:El modelo de “pluralismo estructurado”:

teorías neoclásicas y neoinstitucionalistas para las reformas sanitarias (Ej: Col)teorías neoclásicas y neoinstitucionalistas para las reformas sanitarias (Ej: Col)(BM, 1987, 1993; Frenk y Londoño, 1997; Ley 100 y 1122)(BM, 1987, 1993; Frenk y Londoño, 1997; Ley 100 y 1122)

Bienes privados:

Servicios de atención de enfermedades

Bienes públicos:

Acciones frente a problemas con altas externalidades (SP)

Mercado regulado de aseguramiento

(RC)

Estado descentralizado

Subsidio a la demanda

focalizado (sisben-RS)

Elección

racional

Principal-agente

Competencia

regulada

Incorporación de

pobres al mercado

por subsidio a

la demanda

Consumidor informado

Estructura básica del SGSSS colombiano, modelo de Estructura básica del SGSSS colombiano, modelo de las reformas (pluralismo estructurado)las reformas (pluralismo estructurado)

Régimen contributivo:Régimen contributivo: Separación de funciones con Separación de funciones con agentes de mercado (Modulación, agentes de mercado (Modulación, financiación, administración, financiación, administración, prestación)prestación)

Cotizantes obligatorios:Cotizantes obligatorios: 12,5% salario o ingreso12,5% salario o ingreso empleador-trabajador o empleador-trabajador o

independiente.independiente. Mecanismos de regulación de Mecanismos de regulación de competencia:competencia:

FOSYGAFOSYGA UPCUPC POScPOSc IncentivosIncentivos

Instancias de IVCInstancias de IVC

Régimen subsidiado:

• Separación de funciones con agentes de mercado

• Focalizado (SISBEN)

• Recursos provenientes de impuestos regresivos y de “solidaridad” (1% de cotizantes > 4 SML)

• Flujo independiente de recursos de la Nación a municipios e intermediación (EPS-S)

• POSs (60% del POSc)

•Subsidios parciales (cotización parcial) con POS-S menor (20% alto costo)

La nueva fragmentación en salud derivada del modelo La nueva fragmentación en salud derivada del modelo de competencia regulada con subsidio a la demandade competencia regulada con subsidio a la demanda

Régimen Régimen Subsidiado Subsidiado (total o (total o parcial):parcial):Sisben 1 y 2 Sisben 1 y 2 que no que no trabajen o trabajen o demuestren demuestren no tener no tener ingresos,ingresos,con POSs del con POSs del 60%60%

Régimen Régimen contributicontributivo:vo: cotizantes, cotizantes, pobres o pobres o ricos, pero ricos, pero con con desigualdadesigualdades des internas internas en acceso, en acceso, oportunidoportunidad y ad y calidadcalidad

““VinculadVinculados”:os”: no tan no tan pobres pobres (RS), ni (RS), ni ingresos ingresos estables estables (RC) y (RC) y más gasto más gasto de bolsillo de bolsillo DesigualdDesigualdad según ad según el el municipio municipio (servicios, (servicios, acceso, acceso, oportunidoportunidad y ad y calidad)calidad)

MedicinMedicina a PrepagaPrepagada:da: sistema sistema paralelo, paralelo, para para ricos, ricos, con con desigualdesigualda-des da-des según según pagopago

RegímenRegímenes es especialespeciales:es: diversiddiversidad ad según según capacidacapacidad y d y fortaleza fortaleza sindical. sindical. (magiste(magisterio, rio, universiuniversidad dad pública, pública, CongresCongreso, o, EcopetrEcopetrol, ol, militaresmilitares, entre , entre otros)otros)

PIC: altas externalidades únicamente (educación y comunicación PIC: altas externalidades únicamente (educación y comunicación masiva y campañas)masiva y campañas)

17,2 mill

21 mill

2,6 mill.

0,7 mill 1,2 mill.

¿Y riesgos profesionales y pensiones?¿Y riesgos profesionales y pensiones?

Los riesgos profesionales eran parte de la seguridad social. Hoy Los riesgos profesionales eran parte de la seguridad social. Hoy

son un seguro privado del empleador (o el independiente) contra los son un seguro privado del empleador (o el independiente) contra los

riesgos económicos de ATEP y un buen negocio de las riesgos económicos de ATEP y un buen negocio de las

aseguradoras, con muy baja cobertura (16%)aseguradoras, con muy baja cobertura (16%)

Las pensiones también separan bien privado (ahorro individual) de Las pensiones también separan bien privado (ahorro individual) de

bien público (prima media con solidaridad interna y alta bien público (prima media con solidaridad interna y alta

externalidad) y tiende a sólo capacidad de pago, con muy baja externalidad) y tiende a sólo capacidad de pago, con muy baja

cobertura (21 %)cobertura (21 %)

Del “pluralismo estructurado” al “manejo social del riesgo” (Holtzmann Del “pluralismo estructurado” al “manejo social del riesgo” (Holtzmann y Jørgensen, 2000; Min. Protección Social, 2003)y Jørgensen, 2000; Min. Protección Social, 2003)

Frente a riesgos económicos, MSR: individuos en el trapecio y la red Frente a riesgos económicos, MSR: individuos en el trapecio y la red “protectora”.“protectora”.

El crecimiento genera riqueza colectivaEl crecimiento genera riqueza colectiva Los mercados garantizan la satisfacción de necesidadesLos mercados garantizan la satisfacción de necesidades Las crisis cíclicas afectan más a los más pobresLas crisis cíclicas afectan más a los más pobres Muchas estrategias frente a riesgos económicos (individuos, familias, Muchas estrategias frente a riesgos económicos (individuos, familias,

mercados, ONGs, Estado) para mitigar, prevenir y superar.mercados, ONGs, Estado) para mitigar, prevenir y superar. El sector público debe concentrar sus recursos en dar ingresos a quienes El sector público debe concentrar sus recursos en dar ingresos a quienes

están peor:están peor: Subsidio a la demanda para pobres en todos los sectores (salud, educación, Subsidio a la demanda para pobres en todos los sectores (salud, educación,

vivienda, etc.)vivienda, etc.) Subsidio en efectivo en situación de crisis (mejor si es condicionado) = Familias Subsidio en efectivo en situación de crisis (mejor si es condicionado) = Familias

en Acciónen Acción Las instituciones públicas sólo deben ser reguladoras y superintendenciasLas instituciones públicas sólo deben ser reguladoras y superintendencias

“Protección Social como intervenciones públicas para: (i) asistir a personas, hogares y comunidades a mejorar su manejo del riesgo y(ii) proporcionar apoyo a quienes se encuentran en la extrema pobreza”

Aumentó el gasto público y privado: de 3,8% (1991) al 7,5% PIB (2009)Aumentó el gasto público y privado: de 3,8% (1991) al 7,5% PIB (2009)A pesar del aseguramiento, existen serias barreras de accesoA pesar del aseguramiento, existen serias barreras de acceso

Los más pobres tienen serios obstáculos Los más pobres tienen serios obstáculos económicos para acceder a los servicios económicos para acceder a los servicios (cuotas moderadoras, copagos, gastos (cuotas moderadoras, copagos, gastos adicionales, medicamentos)adicionales, medicamentos)

La contratación entre aseguradores y La contratación entre aseguradores y prestadores genera barreras geográficas prestadores genera barreras geográficas de accesode acceso

Existen barreras administrativas Existen barreras administrativas (autorizaciones y trámites) hasta llegar a (autorizaciones y trámites) hasta llegar a Tutela (“Itinerarios burocráticos”)Tutela (“Itinerarios burocráticos”)

Poca información y barreras educativas y Poca información y barreras educativas y culturalesculturales

Desempleo y subempleo crecientes Desempleo y subempleo crecientes genera disminución del aseguramiento y genera disminución del aseguramiento y más presión sobre RSmás presión sobre RS

30% de la población no es tan pobre 30% de la población no es tan pobre para entrar al RS ni con ingresos para el para entrar al RS ni con ingresos para el RCRC

Escasa rectoría territorialEscasa rectoría territorial

Problemas en salud públicaProblemas en salud pública

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

AÑOS

CO

BE

RT

UR

A

0

5

10

15

20

25

NU

ME

RO

DE

CA

SO

S

CASOS DE PROCEDENCIA TOSFERINA

7 10 12 21

DPT 83.6 83.1 71.3 78.6 72.7

1998 1999 2000 2001 2002

COBERTURA DE VACUNACIÓN D.P.T. Vs CASOS TOS FERINA- 1998 - 2002

Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D.C., 2003

La inequidad estructural del sistema de salud en la La inequidad estructural del sistema de salud en la atención prenatalatención prenatal

Distribución de los nacidos vivos por número de controles prenatales y forma de afiliación a la seguridad social, 1998-2006, Bogotá

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

6 y mascontroles3 a 5

1 o 2 controles

Sin controles

Fuente: Procesamiento propio de los archivos de los Registros de Nacimientos, SDS, DANE, 1998,

En: Fresneda O. Inequidades en el ciclo de vida en Bogotá. Boletín del Observatorio para la Equidad en Calidad de Vida y Salud en Bogotá, N° 6, mazo de 2009

Inequidad estructural en el sistema de saludInequidad estructural en el sistema de salud

Gráfico 16. Tasas de mortalidad materna por afiliación a la seguridad social en salud de las madres -Bogotá - Promedio

2000-2004

4

5

6

7

8

9

10

Subsidiado Vinculado Contributivo

Afiliación a la Seguridad Social en Salud

Tasa d

e m

ort

alid

ad

mate

rna p

or

10.0

00 n

acid

os v

ivo

s

Fuente: Fresneda O, Martínez F. Mortalidad evitable en Bogotá: inequidades en el derecho a la vida. Boletín del Observatorio para la Equidad en Calidad de vida y Salud

en Bogotá N° 3, enero de 2008.

La inequidad acumuladaLa inequidad acumulada

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

15,3

41,8

29,6

23,020,5

11,7

7,13,7

% d

e n

acid

os

viv

os

Nivel educativo de la madre

Porcentaje de nacidos vivos de madre con menos de 4 controles prenatales y nivel educativo de sus madres, 1998-2006, Bogotá

Fuente: Procesamiento propio de los archivos de los Registros de Nacimientos, SDS, DANE, 1998, 2006

Fuente: Fresneda O, Martínez F. Mortalidad evitable en Bogotá: inequidades en el derecho a la vida. Boletín del Observatorio para la Equidad en Calidad de vida y Salud en Bogotá N° 3, enero de 2008

Consecuencias del modelo en saludConsecuencias del modelo en salud

Obvio aumento en cobertura de aseguramiento (más en los pobres) y Obvio aumento en cobertura de aseguramiento (más en los pobres) y carné con sensación de “derecho exigible”.carné con sensación de “derecho exigible”.

Salud como la atención de enfermedades y mercancía: paquete de Salud como la atención de enfermedades y mercancía: paquete de servicios que se compra y se vendeservicios que se compra y se vende

Derecho a la salud Derecho a la salud ligado a la propiedad privada y ligado a la propiedad privada y condicionado por la condicionado por la capacidad de pago de las personascapacidad de pago de las personas::

Tengo derecho si pago.Tengo derecho si pago.

Tengo derecho si demuestro ser pobre (SISBEN).Tengo derecho si demuestro ser pobre (SISBEN).

Responsabilidad estatal limitada aResponsabilidad estatal limitada a la “modulación”, la “modulación”, vigilar los contratos vigilar los contratos entre agentes, subsidio a al demanda y a altas externalidadesentre agentes, subsidio a al demanda y a altas externalidades

Lucha de los pobres por el subsidio y debilitamiento de la participación Lucha de los pobres por el subsidio y debilitamiento de la participación social en saludsocial en salud

Precarieded en el empleo y empobrecimiento genera más presión sobre Precarieded en el empleo y empobrecimiento genera más presión sobre subsidios y hace inviable el Contributivosubsidios y hace inviable el Contributivo

Consecuencias del modelo en saludConsecuencias del modelo en salud

Crecimiento de brechas en acceso y calidad de servicios de salud entre Crecimiento de brechas en acceso y calidad de servicios de salud entre ricos y pobres (inequidad estructural) y único espacio de exigibilidad real: ricos y pobres (inequidad estructural) y único espacio de exigibilidad real: tutela, por conexidad con el derecho a la vidatutela, por conexidad con el derecho a la vida

Régimen subsidiado más proclive a la corrupción y al clientelismo Régimen subsidiado más proclive a la corrupción y al clientelismo (parapolítica y gamonales regionales)(parapolítica y gamonales regionales)

Salud pública se confunde con acciones colectivas de “promoción y Salud pública se confunde con acciones colectivas de “promoción y prevención” Vs. Crecimiento de enfermedades controlables (TBC, Malaria, prevención” Vs. Crecimiento de enfermedades controlables (TBC, Malaria, Dengue, etc,)Dengue, etc,)

Quiebra de instituciones públicas de seguridad social y red hospitalariaQuiebra de instituciones públicas de seguridad social y red hospitalaria

Pérdida del referente territorial para la política social (el mercado rompe Pérdida del referente territorial para la política social (el mercado rompe territorios)territorios)..

Precarización extrema del trabajo en salud (profesional y no profesional)Precarización extrema del trabajo en salud (profesional y no profesional)

Concentración de recursos (patrimonio y lucro) en aseguradoras (EPS) y Concentración de recursos (patrimonio y lucro) en aseguradoras (EPS) y lucha de los agentes por apropiación de recursos (lucro)lucha de los agentes por apropiación de recursos (lucro)

La opción de la Corte expresada en la Sentencia T-760 de 2008La opción de la Corte expresada en la Sentencia T-760 de 2008

Frente a los problemas acumulados de inequidad, regulación y barreras de Frente a los problemas acumulados de inequidad, regulación y barreras de acceso, la Corte Constitucional define una agenda específicaacceso, la Corte Constitucional define una agenda específica

Problema Solución según leyes 100 y 1122

Incertidumbre en el contenido del derecho (POS) y desigualdad aplazada (POS-S vs POS-C)

• Actualización de POS-C (técnico-financiera)

• Igualdad de POS-S y POS-C, comenzando por niños <1 año

Retrasos injustificados en el flujo de recursos

• Reembolso a EPS de servicios no POS por parte del FOSYGA

• Autorización no POS por comités científicos de EPS

• Estado asume servicios No-POS

Barreras económicas y administrativas en el acceso

• Cobertura universal del aseguramiento

• Información al usuario (contenidos del POS, IPS o EPS que nieguen servicios POS)

El Gobierno declara “Emergencia Social” en saludEl Gobierno declara “Emergencia Social” en salud

Argumentos:Argumentos:

Los recursos no alcanzan para Los recursos no alcanzan para igualar planes y cubrir No-POSigualar planes y cubrir No-POS

Lo No-POS es demasiado Lo No-POS es demasiado costoso e innecesariocostoso e innecesario

Algunos agentes abusan:Algunos agentes abusan:

PacientesPacientes

MédicosMédicos

HospitalesHospitales

MunicipiosMunicipios

Hay evasión y elusiónHay evasión y elusión

Hay sobre costos de Hay sobre costos de medicamentosmedicamentos

Medidas:Medidas:

Aumento de impuestos (licores, Aumento de impuestos (licores, cervezas, cigarrillos) y antievasióncervezas, cigarrillos) y antievasión

Actualización de POS, diferente de Actualización de POS, diferente de PRES x costo-efectividad.PRES x costo-efectividad.

FONPRES para pobres y el resto paga FONPRES para pobres y el resto paga de su bolsillo (patrimonio familiar, de su bolsillo (patrimonio familiar, cesantías, ahorro pensional, crédito, cesantías, ahorro pensional, crédito, seguro voluntario)seguro voluntario)

Pago directo a EPS-S sin pasar por Pago directo a EPS-S sin pasar por municipios .municipios .

““Estándares” clínicos (MBE) Estándares” clínicos (MBE) obligatorios para los médicos y obligatorios para los médicos y odontólogos con sanciónes.odontólogos con sanciónes.

Hospitales se adaptan o liquidanHospitales se adaptan o liquidan

Tarifa máxima de algunos Tarifa máxima de algunos medicamentosmedicamentos

¿Por qué es inconveniente?¿Por qué es inconveniente?

Síntesis de problemasSíntesis de problemas Fragmentación y desigualdades injustas según capacidad de pago (pobres, Fragmentación y desigualdades injustas según capacidad de pago (pobres,

medios y ricos)medios y ricos) Concentra recursos en operadores dominantes (sector financiero, complejo Concentra recursos en operadores dominantes (sector financiero, complejo

médico-industrial, agentes patrimonialistas)médico-industrial, agentes patrimonialistas) Débil visión de largo plazo (nuevas generaciones) y de prevención Débil visión de largo plazo (nuevas generaciones) y de prevención

(enfermedades y situaciones prevenibles)(enfermedades y situaciones prevenibles) Refuerza cultura individualista, de riqueza rápida y Estado mafiosoRefuerza cultura individualista, de riqueza rápida y Estado mafioso

¿Explicación?¿Explicación? Forma de globalización capitalista orientado hacia financiarización de Forma de globalización capitalista orientado hacia financiarización de

economíaseconomías Impulso de reformas estructurales por banca multilateral (pluralismo Impulso de reformas estructurales por banca multilateral (pluralismo

estructurado y manejo social de riesgo-MSR)estructurado y manejo social de riesgo-MSR) Adopción y participación desigual de países según correlación de fuerzas Adopción y participación desigual de países según correlación de fuerzas

con predominio de financiarizacióncon predominio de financiarización

Alternativa de protección social universal Alternativa de protección social universal

Premisas básicasPremisas básicas

Valores centrales:Valores centrales:

SolidaridadSolidaridad

Justicia social: reconocimiento y redistribución (dignidad humana)Justicia social: reconocimiento y redistribución (dignidad humana)

Interdependencia humanaInterdependencia humana

Interculturalidad (ecología de saberes)Interculturalidad (ecología de saberes)

Sustentabilidad (territorio y dinámica socioambiental)Sustentabilidad (territorio y dinámica socioambiental)

Autonomía como autodeterminación (sujetos morales)Autonomía como autodeterminación (sujetos morales)

Emancipación y transformación (sujetos políticos e históricos)Emancipación y transformación (sujetos políticos e históricos)

Alternativa de protección social universal Alternativa de protección social universal

Ordenadores generalesOrdenadores generales

Ciudadanía social como eje orientador: garantía plena de derechos Ciudadanía social como eje orientador: garantía plena de derechos

interdependientes (civiles, políticos, DESC, S y R, ambientales) desde el interdependientes (civiles, políticos, DESC, S y R, ambientales) desde el

“derecho a tener derechos”“derecho a tener derechos”

Cualquier alternativa requiere afectar sistema político, la política económica Cualquier alternativa requiere afectar sistema político, la política económica

y la política social:y la política social:

En el sistema político: democratización (radical) para la construcción de lo En el sistema político: democratización (radical) para la construcción de lo

público, el reconocimiento de la diversidad y la superación del patrimonialismo y público, el reconocimiento de la diversidad y la superación del patrimonialismo y

el clientelismo.el clientelismo.

En política económica:En política económica: Afectación de la concentración de la propiedad en nuevo modelo de Afectación de la concentración de la propiedad en nuevo modelo de

desarrollo (seguridad alimentaria y dinámica socio-ambiental sustentable)desarrollo (seguridad alimentaria y dinámica socio-ambiental sustentable) Reforma tributaria progresiva (quien más tiene más pone)Reforma tributaria progresiva (quien más tiene más pone) Reordenamiento presupuestal para subordinar el gasto a la garantía de Reordenamiento presupuestal para subordinar el gasto a la garantía de

derechosderechos Política de “trabajo decente” como bisagra entre política económica y social Política de “trabajo decente” como bisagra entre política económica y social

(clave del estatuto de protección)(clave del estatuto de protección)

Protección social universal Protección social universal

Lineamientos de organizaciónLineamientos de organización

Protección social derivada de la condición de ciudadano Protección social derivada de la condición de ciudadano

(¿habitante?) y no de la capacidad de pago de los individuos, (¿habitante?) y no de la capacidad de pago de los individuos,

en el marco de UNASURen el marco de UNASUR Universal con discriminación positiva (superación de inequidades)Universal con discriminación positiva (superación de inequidades)

De financiación mixta, pero integrada, para garantizar solidaridad De financiación mixta, pero integrada, para garantizar solidaridad (ricos-pobres; jóvenes-viejos; sanos-enfermos)(ricos-pobres; jóvenes-viejos; sanos-enfermos)

Articulada a trabajo estable y de calidad (¿decente?)Articulada a trabajo estable y de calidad (¿decente?)

Descentralizado y participativo en su administración y control Descentralizado y participativo en su administración y control público (territorios sociales y dinámica socioambiental)público (territorios sociales y dinámica socioambiental)

De provisión mixta, intercultural territorial.De provisión mixta, intercultural territorial.

Orientado por superación de inequidadesOrientado por superación de inequidades

La alternativa implicaLa alternativa implica

Poner en cuestión el modelo de aseguramiento: no es natural ni el Poner en cuestión el modelo de aseguramiento: no es natural ni el

único.único.

Construcción de nuevo consenso social y político por el derecho Construcción de nuevo consenso social y político por el derecho

universal y la desmercantilización de los derechos sociales, universal y la desmercantilización de los derechos sociales,

económicos y culturales:económicos y culturales:

Existen los recursos pero requiere nueva organización:Existen los recursos pero requiere nueva organización:

Fondo público único (integración de cotizaciones e impuestos)Fondo público único (integración de cotizaciones e impuestos)

Administración descentralizada (no necesariamente municipal)Administración descentralizada (no necesariamente municipal)

Nuevo modelo integral de atención según necesidades Nuevo modelo integral de atención según necesidades

desiguales e inequidades acumuladasdesiguales e inequidades acumuladas

Ejemplo de fondo único público que integra impuestos y Ejemplo de fondo único público que integra impuestos y cotizacionescotizaciones

Cotizaciones de trabajadores formales e independientes en Central Única de Recaudo

Impuestos de la Nación y entes territoriales

Fondo único (según derechos)

Asignación territorial con criterios de equidad, calidad e

integralidad

Administración territorial

(Ente estatal con participación y control social)

Principios de la APS integralPrincipios de la APS integral

ACCESIBILIDADACCESIBILIDADACCESIBILIDADACCESIBILIDAD INTEGRALIDADINTEGRALIDADINTEGRALIDADINTEGRALIDAD

LONGITUDINALIDADLONGITUDINALIDADLONGITUDINALIDADLONGITUDINALIDAD

CONTINUIDADCONTINUIDADCONTINUIDADCONTINUIDADRESPONSABILIDADRESPONSABILIDAD

SOCIALSOCIAL

RESPONSABILIDADRESPONSABILIDAD

SOCIALSOCIAL

TRANSECTORIALIDADTRANSECTORIALIDAD VÍNCULOVÍNCULO

Uso de la APS integral como transformadora del Uso de la APS integral como transformadora del sistema de saludsistema de salud

Territorios sociales

APS como primer contacto (salud familiar y comunitaria) y puerta

de entrada a las redes de servicios de salud

APS articulada a participación social en

salud

Salud y seguridad social en escenarios de planeación territorial del desarrollo con otros

sectores

APS como vínculo efectivo con otros sectores

Es posible el acceso universal, integral y con Es posible el acceso universal, integral y con dignidad a la salud. Si se entiende la salud como dignidad a la salud. Si se entiende la salud como

derecho ciudadano. No por la vía de los derecho ciudadano. No por la vía de los subsidios para pobressubsidios para pobres

GRACIASGRACIAS