MEDICINA BASADA

EN LA EVIDENCIA

Dr Gerardo Garcia

La Medicina Basada en la Evidencia (EBM) es:

"el uso conciente, explícito y juicioso, de la mejor evidencia vigente para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes". Sackett- 1996 -

La MBE es en esencia un proceso que Integra la pericia o maestría clínica con la mejor evidencia y las  expectativas del paciente.Los buenos médicos utilizan a la vez la maestría clínica y la mejor evidencia externa disponible, y ninguna se basta por sí sola.

»Sin la primera, los riesgos de la práctica son tiranizados por las evidencias externas, porque hasta las evidencias externas calificadas como excelentes pueden ser inaplicables o inapropiadas para un paciente concreto. »Sin la segunda, los riesgos de la práctica quedan desfasados en seguida, en detrimento del paciente

Maestría o pericia clínica individual:

El dominio creciente del conocimiento y el juicio que cada clínico adquiere a través de la experiencia clínica y de la práctica clínica.

» Se refleja especialmente en un diagnóstico más efectivo y más eficiente, y en

» Una identificación más completa y una utilización más sensible de los problemas, derechos y preferencias de cada paciente a la hora de tomar decisiones clínicas sobre su asistencia.

Mejor evidencia clínica disponible:

» Iinvestigación clínicamente relevante, a menudo procedente de las ciencias básicas de la medicina, pero especialmente de la investigación clínica centrada en los pacientes y que se realiza sobre la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas (incluida la exploración física), el poder de los marcadores pronósticos y la eficacia y la seguridad de los regímenes terapéuticos, rehabilitadores o preventivos.

La MBE es una propuesta para realizar una práctica médica en la que el clínico reconoce y acepta las necesidades y deseos de su paciente, busca y encuentra para él la mejor evidencia científica y, en conjunto con él, opta por la mejor decisión para lograr su bienestar

La mejor evidencia depende

del tipo de pregunta Si la pregunta es sobre: El estudio que usa es:

Diagnóstico Transversal

Pronóstico Cohortes

Terapia Aleatorios y meta-análisis

¿POR QUÉ MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA?

•La mitad de lo que les hemos enseñado no será verdad dentro de 5 años. Lamentablemente no sabemos cual mitad (Sackett 1997)

•Sackett informa sobre un estudio Canadiense en el cual quedó claro que la decisión de formular antihipertensivos se relacionó más con el tiempo de la graduación que con el número de órganos comprometidos en el paciente.

•Son nuestros pacientes quienes pagan el precio de nuestra obsolescencia , y es conveniente recordar que estos también son nuestros padres, hermanos, amigos y nosotros mismos.

Realizamos una campaña de screening en 6.000 trabajadores del metal y detectamos 300 hipertensos no tratados ni controlados.

Evaluamos y confirmamos su hipertensión durante los 3 meses siguientes.

Entonces los enviamos a las consultas de 85 médicos locales.

LA PRACTICA CLINICA SE DETERIORA

Los determinantes de la decisión clínica de tratar a algunos hipertensos --pero no a otros-- fueron:

1. El nivel de presión arterial diastólica.

2. La edad del paciente.

3. La existencia de lesiones en “órganos diana”.

6 meses después, sólo 2/3 habían recibido tratamiento

Los determinantes de la decisión clínica de tratar a algunos hipertensos --pero no a otros-- fueron:

El año de graduación del médico en la Facultad de Medicina.

La FMC esté floreciendo constantemente.

Una gran necesidad, y un gran negocio.

Generalmente instructiva y orientada hacia el academicismo (?).

¿EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA PARA ACTUALIZARSE?

•Existen alrededor de 20.000 revistas médicas que publican cerca de 2 millones de artículos al año!.

•Si un médico pretende estar bien actualizado "a punta de revistas", deberá leer 19 artículos diarios, 365 días al año! (Sacket 1997)

•Además, no todo lo que las revistas publican tiene sentido científico ni relevancia clínica.

•En el siguiente cuadro verá la cantidad de artículos verdaderamente útiles .

Entonces ¿cómo actualizarse?

RevistaNo de artículos con resumen

No (%) de artículos con sentido científico y relevancia clínica

No(%) de artículos seleccionados para el

ACPJC

New Engl J Med 254 43 (16.9%) 31 (13.4%)

JAMA 303 37 (12.2%) 20 (6.6%)

Ann Int Med 246 33 (13.4%) 17 (7.3%)

Lancet 410 30 (7.3%) 16 (3.9%)

BMJ 283 24 (8.5%) 17 (6.0%)

Sackett, 1997

“NO TODO LO QUE BRILLA ES ORO”

La MBE ofrece un sistema de aprendizaje autodirigido, en el

cual:

1. Convertimos nuestras necesidades de información en preguntas clínicas contestables,

2. Buscamos la mejor evidencia para contestarlas,

3. Evaluamos críticamente la evidencia,

4. Aplicamos los resultados en nuestra práctica clínica, y...

5. Evaluamos nuestro desempeño

1. Convertir las necesidades de información en preguntas clínicas contestables

Un error frecuente: intentar abarcar todo el tema cuando nos proponemos resolver alguna inquietud.

Ejemplo: deseamos saber el efecto de los AINES sobre la función renal, tomamos el libro de nefrología, buscamos en "falla renal aguda" y comenzamos nuestra lectura.

Resultado: 4 horas después nos hemos actualizado en la epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas de la falla renal, etc.., pero sobre AINES, nada.

Esta dificultad se soluciona si: CONCRETAMOS LA PREGUNTA y buscamos su respuesta.

2. Buscamos la mejor evidencia para responder nuestra pregunta

Son 3 los grupos de publicaciones basadas en la evidencia: • Publicaciones secundarias • Revisiones sistemáticas• Protocolos basados en la evidencia publicados por otrosLos resúmenes NO BASADOS en la evidencia no son útiles porque: Expresan opiniones personales, son de baja calidad y no son reproducibles .

Publicaciones Secundarias

El ACP Journal Club (ACPJC) y Evidence Based Medicine (EBM) son ejemplos de publicaciones secundarias.

Estas revistas tienen un grupo de expertos que evalúan los artículos publicados y seleccionan los que tengan relevancia científica y sentido clínico.Aquellos artículos que reúnen los requisitos de calidad, son resumidos en forma estructurada para su publicaciónA este resumen, se agrega un comentario de un clínico experto seleccionado por los editores.Es decir, que nos ofrecen La mejor evidencia (el artículo) y la experiencia clínica (comentario).

Revisiones sistemáticas

Se trata de un examen sistematizado de TODOS los ensayos existentes, publicados y no publicados para seleccionar aquellos que reúnen todos los requisitos de calidad. Una vez seleccionados, los artículos son sometidos a un proceso de agrupación y resumen (Meta-análisis).Estas publicaciones, cuando son realizadas "con todas las de la ley", constituyen la guía más exacta y más autorizada sobre un tema específico.Uno de los más prestigiosos es la Colaboración Cochrane.

La estrategia propuesta por la MBE para actualizarnosEs un sistema de aprendizaje basado en problemas: "Encontrar la mejor evidencia para manejar un problema clínico". En otros términos, partimos de una duda o pregunta que surge durante la práctica clínica.

1. Identifique el problema clínico, 2. Conviértalo en una pregunta contestable,3. Seleccione la fuente de  búsqueda,4. Diseñe la estrategia de  búsqueda,5. Evalúe y resuma la evidencia, y 6. Aplique la evidencia con su paciente .

Estudios sobre Terapia, Prevención, Etiología y Daño RecomendaRecomenda

c.c.Nivel de evidenciaNivel de evidencia Estudios sobre los que se basaEstudios sobre los que se basa

AA

NivelNivel

111a1a Rev.Sist. C/homogeneización de estudios Rev.Sist. C/homogeneización de estudios

aleatorios controlados de alta calidadaleatorios controlados de alta calidad

1b1b Estudio controlado individual c/I.C. estrechoEstudio controlado individual c/I.C. estrecho

1c1c Estudio “todo o nada”Estudio “todo o nada”

BB Nivel Nivel 22

2a2a Rev.Sist. De estudios de cohortesRev.Sist. De estudios de cohortes

2b2b Estudio individual de cohortes, incluido EACEstudio individual de cohortes, incluido EAC

2c2c Investigación de desenlacesInvestigación de desenlaces

Nivel Nivel

333a3a Revisión Sist. De estudios de casos y controlesRevisión Sist. De estudios de casos y controles

3b3b Estudio individual de casos y controlesEstudio individual de casos y controles

CC Nivel Nivel 44

Series de casos o estudios de cohortes o estudios de Series de casos o estudios de cohortes o estudios de casos y controles de mala calidadcasos y controles de mala calidad

DD Nivel Nivel

55Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita o Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita o basada en fisiología o “primeros principios”basada en fisiología o “primeros principios”

Estudios sobre Pronóstico

RecomeRecomendaciónndación

Nivel deNivel de evidenciaevidencia

Estudios sobre los que se basaEstudios sobre los que se basa

AA Nivel Nivel

111a1a Revisión sist. C/ homogeneidad de cohortes de Revisión sist. C/ homogeneidad de cohortes de

inicio o Guías de practica Cl validadas por test-setinicio o Guías de practica Cl validadas por test-set

1b1b Estudio individual de cohortes de “inicio” Estudio individual de cohortes de “inicio” c/seguimiento mayor al 80%c/seguimiento mayor al 80%

1c1c Series de casos “todo o nada”Series de casos “todo o nada”

BB Nivel Nivel

222a2a Rev.Sistemática c/homogeneidad de studios de Rev.Sistemática c/homogeneidad de studios de

cohortes retrospectivas o de EAC c/ controles no cohortes retrospectivas o de EAC c/ controles no tratadostratados

2b2b Cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no Cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en una EAC o guía de práctica clínica no tratados en una EAC o guía de práctica clínica no validada por test-setvalidada por test-set

2c2c Investigación de “desenlaces”Investigación de “desenlaces”

CC Nivel 4Nivel 4 Series de casos y cohortes de mala calidadSeries de casos y cohortes de mala calidad

DD NivelNivel

55Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita, o Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita, o basada en fisiología o “primeros Principios”basada en fisiología o “primeros Principios”

Las mejores fuentes de evidencia

•ACP Journal Club y Evidence Based Medicine. Son publicaciones del Colegio Americano de Médicos (American College of Physicians). Se adquieren mediante subscripción y ofrecen un CD de muy fácil consulta

•La Biblioteca Cochrane (The Cochrane Library). Es una publicación electrónica que se obtiene mediante subscripción. Contiene 4 bases  de datos. En el volumen 3 de 1999 contiene un poco más de 2.000 meta-análisis, 2.400 resúmenes estructurados y más de 250.000 registros de ensayos aleatorios.

•MEDLINE. Es la base de datos más grande existente sobre literatura médica. Pertenece a la Biblioteca Nacional de USA (National Library) y es consultable gratuitamente. La búsqueda en MEDLINE es más ardua y solo trae los resúmenes de los artículos

•Azar: ¿cómo se mide ? ¿qué es la P? ¿qué es el Intervalo de confianza?Si la probabilidad de que el hallazgo del estudio sea por AZAR es < 5%,podemos confiar en que éste "es real". En un artículo usted encuentra esto en los resultados, cuando el autor escribe p<0.05 •Sesgo: ¿qué es el error sistemático?Como no se pueden descartar, asegúrese que se distribuyeron equitativamente entre los grupos. Para ello CONSTATE que el estudio: a) Realizó una asignación aleatoria de los pacientes a los grupos y b) Aseguró que los clínicos y los pacientes estuvieron "ciegos" al Tto.•Variables de confusión:Tampoco se pueden descartar. Asegure su control a través de: a) Asignación aleatoria, b) Definición precisa de variables y sujetos, c) Análisis estratificado y/o d) Análisis multivariado

EVALUAR LA EVIDENCIA

Daniel Friedland, en su libro "Evidence-Based Medicine. A Framework for Clinical Practice".

David L. Sackett "Evidence-based Medicine. How to practice and teach EBM".

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA