Medicina Basada en la Evidencia

Javier Humberto Riveros Vega

Fellow Gastroenterología

Universidad Nacional de Colombia

BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE LA LITERATURA

CIENTÍFICA

Tipo de Evidencia Concepto

Medicina basada en la Eminencia Experiencia triunfa sobre las pruebas

Medicina basada en Vehemencia Pruebas son sustituidas por volumen y estridencia

Medicina basada en la Elocuencia

Elocuencia al hablar sin evidencia

Medicina basada en la providencia

En manos del Todopoderoso

Medicina basada en el miedo A ser denunciado y juzgado. “sobreinvestigación y sobretratamiento”

HISTORIA

Era antigua SigloXVII renacimiento

1900 - 1970 transición

1970moderna

World J. Surg. Vol. 29, No. 5, May 2005

Br Med J 1955;2:1041

La cortisona es más efectiva que

el placebo en tratar la colitis

ulcerativa

1972

1993

1967

1994

Medicina Basada en la Evidencia

Definición “El uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes

individuales”

Prasad K. J Clin Epidemiol. 2013;66:6-9

Mejor Conducta

Clínica“Integraci

ón”

Experiencia clínica

Mejor evidencia científica disponible

Competencia y Juicio

Clinico

Causalidad, pronóstico, pruebas de diagnóstico

y tratamiento,

etc

Prasad K. J Clin Epidemiol. 2013;66:6-9

Valores del paciente

Circunstancias del

paciente

Medicina Basada en la Evidencia

Mejor evidencia científica: 1. Investigación relevante y valida

2. Exactitud de las pruebas diagnosticas

3. Poder de marcadores pronostico

4. Eficacia y seguridad de conductas terapéuticas, rehabilitadoras y

preventivas.

Strauss S. Elsevier. 2006; 3 Ed:1-12

INFORMACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Necesidad de información para la toma de decisiones

Excesiva información

¿COMO HACER UNA PREGUNTA?

PREGUNTA

Generales Específicas

PREGUNTAS GENERALES

¿Que? ¿Cuál?

¿Cómo? ¿Dónde?

PREGUNTAS GENERALES• ¿Cuando es necesario hospitalizar un paciente

con NAC?

• ¿Cuales son los gérmenes más comunes de las ISO?

• ¿Cual es la etiología más frecuente de dolor torácico en un varón joven?

• ¿Cómo se diagnostica la apendicitis aguda?

PREGUNTAS ESPECÍFICAS

• En una mujer de 34 años, con antecedente de tiroiditis autoinmune, quien cursa con mialgias, artralgias generalizadas, e ictericia, con elevación de transaminasas, FA normal, hiperbilirrubinemia directa, ANAS y anticuerpos anti musculo liso positivos, con biopsia hepática con infiltración linfocítica de la placa limitante, en quien se decide inicio de budesonida. ¿cuál es la mejor terapia inmunsupresora para el tratamiento de mantenimiento y cual de ellas tiene menores efectos adversos, si se quiere comparar azatioprina y ciclosporina?

PREGUNTAS• Dependen del escenario de práctica, el

conocimiento y la experiencia• 5 preguntas por paciente• 77% de las preguntas no fueron

buscadas

ENSAYOS CLÍNICOS

• Estudio experimental • Intervención a un grupo de pacientes• Resultado se compara con grupo idéntico

de pacientes• Asignación aleatoria del grupo

experimental

ENSAYOS CLÍNICOS

Variables de resultado

Aleatorización

Seguimiento

Enmascaramiento

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

• Valorar el impacto de una o varias estrategias diagnósticas

• Conocer la capacidad diagnóstica de una prueba

• Comparación con el Gold Standard

• Sensiblidad, especificidad, valores predictivos o cocientes de probabilidad

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Selección de preguntas

Independencia

Enmascaramiento

ESTUDIOS DE COHORTES• Estudio observacional

• Seguimiento a un grupo de personas durante un periodo de tiempo

• Frecuencia de un desenlace de acuerdo a una exposición

• Evolución de una enfermedad

• Pueden ser prospectivos o retrospectivos

Descripción de la población

Criterios de selección

Periodo de seguimiento

Exposición

ESTUDIOS DE COHORTES

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

• Estudio observacional

• Se identifica un grupo de pacientes con una enfermedad

• Se compara con un grupo de paciente que carecen de ella

• Análisis retrospectivo en búsqueda de la exposición

• Etiología

• Enfermedades poco frecuentes o con largos periodos de latencia

Los controles deben representar la población

Criterios de selección y exclusión

Describir fuentes utilizadas

Ajuste de factores de confusión

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

SERIES DE CASOS• Diseño observacional

• Identificación y descripción de un conjunto de casos clínicos en un intervalo de tiempo

• Prospectivo o retrospectivo

• Observación de pacientes con un diagnóstico similar

• Características de la enfermedad, evolución y características del tratamiento

• Resultados carecen de comparación o control

• Baja calidad

SERIES DE CASOS

Descripción de la enfermedad

Fuente de obtención de datos

Resultados bien obtenidos Prospectivos

Relación temporal

REVISIONES SISTEMÁTICAS

• Revisión acerca de una pregunta específica• Utiliza métodos sistemáticos• Si se utilizan métodos estadísticos se

llaman meta análisis

REVISIONES SISTEMÁTICAS

Búsqueda y selección de la literatura

Sesgo de publicación

Heterogeneidad

BUSQUEDA DE LA LITERATURA

TRES SOLUCIONES

Aprender a aplicar la MBE por nosotros mismos

Aplicar resúmenes basados en la evidencia realizados por otros

Aplicando guías de práctica clínica

BÚSQUEDA•Bases de datos•Años•Palabras clave•Operadores Booleanos •Otros limitadores

BASES DE DATOS• Medline• EMBASE• Psyclit• Healthstat• Eric• Cancerlit• AIDS• TOXLINE• GPO

BASES DE DATOS

•Cochrane•ACPJCOD•EBM journals•Banco CATS

BASES DE DATOS

MEDLINE:•CD – ROM•PubMed•Gateway•BIOMEDNET•MEDSCAPE

PUBMED• National Library of Medicine

• Más de 15 millones de referencias bibliográficas

• Revistas desde 1960

• 4800 revistas internacionales de ciencias de la salud

• Busqueda por términos, frases, autores

• 1996 PREMEDLINE

• Introducir el término o frase a buscar

•Es un término compuesto AND•Escribir una frase se hace entre

comillas

OPERADORES BOOLERIANOS

• AND: combinar• OR: sumar• NOT• Se deben escribir en mayúscula

¿CÓMO TRUNCAR UN TÉRMINO?

• Recuperar los términos que poseen la misma raíz

• (*) al final de un término

• Pubmed busca todas las palabras con la misma raíz

• Nerol*

• Neurology, neuroleptic, neurolekin, etc

• El truncado anula el mapeo automático de términos

• Autor• Revista• Texto completo• Fecha• Humanos o animales• Género• Idioma

TERMINOS MESH• Medical Subject Headings

• Vocabulario controlado de términos biomédicos

• Identifican el contenido de cada artículo

• 33000 términos que se revisan anualmente

• Reflejan los cambios en la práctica médica

• Subheadings

¿EN LOS PACIENTES CON COLITIS ULCERATIVA CUAL ES LA UTILIDAD TERAPÉUTICA DEL INFLIXIMAB VS

LA TERAPIA MÉDICA CONVENCIONAL EN LOGRAR LA

REMISIÓN

664.000

21.500

959

933

55

32

29

ANÁLISIS CRÍTICO DE LA LITERATURA

CIENTÍFICA

Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition

a b

c d

APLICACIÓN A UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA

PRUEBAA

ESTUDIAR

GOLD STANDARD


SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

•Sensibilidad= a / (a + c)•Especificidad= d / (b + d)


LR POSITIVO Y NEGATIVO

•LR(+) = sensiblidad / (1 – especificidad)•LR (-) = (1 – sensiblidad) / especificidad


VALOR PREDICIVO POSITIVO Y NEGATIVO

•VPP = a / (a + b)•VPN = d / (c + d)


APLICACIÓN A UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA


PRONÓSTICO


ESTUDIO DE TERAPIA

JAMA. (1993;270(21):2598-2601)

• La asignación fue aleatoria?• El seguimiento fue completo?• Los pacientes se analizaron en los grupos a los que

fueron aleatorizados?• Los investigadores y los pacientes fueron cegados?• Los grupos fueron similares al inicio del estudio?• Que tan grande fue el efecto del tratamiento?• Que tan preciso fue estimado el efecto del tratamiento?• Los resultados pueden ser aplicados a mi paciente?

• Estudio clínico• 20% de pacientes sin terapia murieron

del grupo control• 15% de los que recibieron el nuevo

tratamiento murieron

ESTUDIO DE TERAPIA

JAMA. (1993;270(21):2598-2601)

ESTUDIOS DE TERAPIA

JAMA. (1993;270(21):2598-2601)

¿QUÉ TAN PRECISO SON LOS RESULTADOS?

• Intervalo de confianza del 95%

JAMA. (1993;270(21):2598-2601)

El riesgo de presentar fractura al tomar el medicamento se redujo en un 62%

METANÁLISIS


METANÁLISIS


GASTROENTEROLOGY 2013

GRACIAS

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Medicina Basada en la Evidencia