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Quemados Quemados y Medicina Basada en y Medicina Basada en Evidencia.Evidencia.
Dr. Jorge VillegasJefe de Servicio de QuemadosHospital de Urgencia Asistencia PúblicaCentro de Referencia Nacional
IX CONGRESO VENEZOLANO de QUEMADURAS
Mejorar la calidad de la toma de decisiones Mejorar la calidad de la toma de decisiones
Mejorar la calidad de la atención
Como avanzar en ausencia de Evidencia Nivel 1
¿Cómo tomamos decisiones?
Aprendizaje de nuestra Experiencia
¿Por qué desarrollamos este Tema?
El contexto
La situación particular
Los desafíos emergentes
La oferta de información
La imitación ilustrada.
El Contexto. Cambios en SaludEl Contexto. Cambios en Salud
Aceleración del Desarrollo Científico Aceleración del Desarrollo Científico Tecnológico.Tecnológico.Globalización.Globalización.Desarrollo de la IndustriaDesarrollo de la Industria
ProvisiónProvisiónMedicamentosMedicamentosEquipos.Equipos.MarketingMarketing
Explosión de la Información.Explosión de la Información.Aumento de ExpectativasAumento de ExpectativasCambio de ParadigmasCambio de ParadigmasAumentos de los costosAumentos de los costosEstrategias de contención.Estrategias de contención.Desarrollo de la BioéticaDesarrollo de la Bioética““Evidence-based medicine”Evidence-based medicine”
Bioética.
Principios Básicos
Autonomía
No maleficencia
Beneficencia
Justicia. Equidad
““Poner los beneficios del Progreso al alcance de la mayoría de Poner los beneficios del Progreso al alcance de la mayoría de las personas”.las personas”.
Los desafíos emergentes
““Poner los beneficios del Progreso al alcance de la mayoría de las Poner los beneficios del Progreso al alcance de la mayoría de las personas”.personas”.
TareasTareas
►Optimizar el uso de recursos siempre limitadosOptimizar el uso de recursos siempre limitados
►Obtener resultados sanitarios objetivos Obtener resultados sanitarios objetivos
►Negociar recursos en un escenario de prioridades múltiples.
Ingreso y Gasto Per Capita en Salud
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000
Fuente: WHO en US$ PPP
Gasto
Salud
USA
Suiza
Japon
SingapurEspaña
Ingreso Per Capita
ChilePerú
BrasilMexico
Canadá
Francia
Israel
Argentina
Contexto.Contexto.
A pesar del progreso de la medicina y la incorporación de Terapia Intensiva la mortalidad se mantiene constante.
Servicios de Quemados . 2004. El Problema
Letal Crítico Grave
91.1 75.4 25.7
Indice Grupo % Mortalidad
0 – 40 Leve 0
41 – 70 Moderado 5
71 – 100 Grave 30
101 – 150 Critico 75
151 ----- Letal 99
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1945 1955 1965 1975 1985 1995 2005
Penicilina
Antibióticos A E
Resucitación
Centros de Qm2
Tópicos
Escarectomía Precoz
Nutrición Enteral
Sustitutos Dérmicos
Las preguntas
¿Por qué el estancamiento?
¿Qué se hizo mal?
¿Qué se decidió hacer mal?
¿Cómo se decidió?
¿Se decidió…?
►La tradiciónLa tradición
►El HabitoEl Habito
►La inerciaLa inercia
Toma de decisiones. MecanismosToma de decisiones. Mecanismos
Revisión de nuestra manera de progresar
Revisión de modelos de aprendizaje
Desarrollo del Conocimiento
Epistemología.
Imitación Mecánica
Imitación Ilustrada
Aplicación del Método Científico
““En el ámbito de la razón la verdad no existe, sólo hay En el ámbito de la razón la verdad no existe, sólo hay aproximaciones que se redefinen, entre muchos, a partir de la aproximaciones que se redefinen, entre muchos, a partir de la experiencia ”experiencia ”
““Cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento Cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior”anterior”
Conceptos Básicos.
David L. SackettDavid L. Sackett
Las preocupaciones de Las preocupaciones de David L. SackettDavid L. Sackett
La enseñanza MédicaLa enseñanza Médica
►Trasmisión del conocimientoTrasmisión del conocimiento
►Toma de decisionesToma de decisiones
►Construcción de nuevo conocimientoConstrucción de nuevo conocimiento..
Su respuesta. Su respuesta. Evidence-Based Medicine
Medicina basada en EvidenciaMedicina basada en Evidencia
¿¿Cómo avanzar? MetodologíaCómo avanzar? Metodología
Planificación EstratégicaPlanificación Estratégica
FFortalezasortalezas
OOportunidadesportunidades
DDebilidadesebilidades
AAmenazasmenazas
Evidence-Based Medicine Medicina basada en EvidenciaMedicina basada en EvidenciaMedicina basada en La VerdadMedicina basada en La Verdad
Medicina basada en Pruebas
Dilemas
Tiranía del Protocolo Tiranía del Protocolo
Libertad de prescripción Libertad de prescripción
La medicina es ¿arte o ciencia?La medicina es ¿arte o ciencia?
¿Cómo avanzar en ausencia de Evidencia Nivel ?
¿Cómo recorrer el caminos que nunca hemos recorrido ?
.MBE.
Integración
Experiencia Clínica individual
La mejor evidencia Científica
MBE Viejo método reciclado.MBE Viejo método reciclado.
Una nueva forma de aplicar el Método CientíficoUna nueva forma de aplicar el Método Científico
0
20
40
60
80
100
%
Letal Crítico Grave
Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentaje comparado
2000-2004
2005
2006-2007
►Formular una preguntaFormular una pregunta
►Buscar la evidencia disponibleBuscar la evidencia disponible
►EvaluarlaEvaluarla
►Llevar a la prácticaLlevar a la práctica
Evaluar resultadosEvaluar resultados
MBE
Experiencia ClínicaExperiencia Clínica
La mejor evidencia CientíficaLa mejor evidencia Científica
Cualquier Experiencia NOCualquier Experiencia NO
►Registro EstrictoRegistro Estricto
►Análisis sistemáticoAnálisis sistemático
►““n” significativon” significativo
►IndicadoresIndicadores
MBE.MBE.
La realidad en QuemadosLa realidad en Quemados
►Mayor exigencia en calificar la experienciaMayor exigencia en calificar la experiencia
Muy escasa Evidencia Nivel 1Muy escasa Evidencia Nivel 1
Predomina el Criterio de ExpertosPredomina el Criterio de Expertos
GUÍA CLÍNICAGUÍA CLÍNICAGran QuemadoGran QuemadoSERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº55SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº5520072007
¿Por qué no hay evidencia Nivel 1 en Quemados ¿Por qué no hay evidencia Nivel 1 en Quemados Graves?Graves?
Guía Clínica MINSAL Guía Clínica MINSAL
Bajo NBajo N
Gran DiversidadGran Diversidad
Gran Número de variablesGran Número de variables
Imposibilidad Etica de Grupo ControlImposibilidad Etica de Grupo Control
Predomina opinión de Expertos Predomina opinión de Expertos
¿Cómo avanzar en ausencia de Evidencia de Nivel 1?¿Cómo avanzar en ausencia de Evidencia de Nivel 1?
Nuestra ExperienciaNuestra Experiencia
MetodologíaMetodología
Bases conceptuales Probadas.Bases conceptuales Probadas.
Planificación estratégicaPlanificación estratégica
Organización de Secuencia de ProcesosOrganización de Secuencia de Procesos
Definición de Indicadores de resultadosDefinición de Indicadores de resultados
Registro y SistematizaciónRegistro y Sistematización
Evaluación ProspectivaEvaluación Prospectiva..
¿Cuáles son bases conceptuales probadas?¿Cuáles son bases conceptuales probadas?
Las que han pasado a ser parte de nuestro sentido comúnLas que han pasado a ser parte de nuestro sentido común
Las que nos aparecen obviasLas que nos aparecen obvias
Las que se fundan en:Las que se fundan en:
Las ciencias básicas y la fisiopatologíaLas ciencias básicas y la fisiopatología
Los consensosLos consensos
Niveles de Evidencia y Grados de RecomendaciónNiveles de Evidencia y Grados de Recomendación
Experiencia sistematizada. Evidencia LocalExperiencia sistematizada. Evidencia Local
La frontera puede ser diferente para distintos equipos deLa frontera puede ser diferente para distintos equipos de trabajotrabajo
Revisemos nuestras obviedadesRevisemos nuestras obviedades
Manejo Moderno del Paciente QuemadoManejo Moderno del Paciente Quemado
¿Cuáles son Conceptos ¿Cuáles son Conceptos Fisiopatológicos Básicos?Fisiopatológicos Básicos?
Respuesta InflamatoriaRespuesta Inflamatoria
Síndrome de Respuesta Inflamatoria SistémicaSíndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
CicatrizaciónCicatrización
InfecciónInfección
Respuesta InmunitariaRespuesta Inmunitaria
NutriciónNutrición
Métodos de ReparaciónMétodos de Reparación
El Tratamiento de El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico
Quemadura es una heridaQuemadura es una herida
Pequeña: Repercusiones localesPequeña: Repercusiones locales
Extensa: Repercusiones SistémicasExtensa: Repercusiones Sistémicas
SRISSRIS
FOMFOM
Tratamiento
Cierre de la HeridaCierre de la Herida
Indice Grupo % Mortalidad
0 – 40 Leve 0
41 – 70 Moderado 5
71 – 100 Grave 30
101 – 150 Critico 75
151 ----- Letal 99
Indice de Gravedad de GarcésPronostico de Sobrevida
Pronóstico de Complejidad
Nivel de atención
Quemado Grave
Está en riesgo la Vida
¿Cuáles son factores determinantes ¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad?de la Gravedad?
ExtensiónExtensión
ProfundidadProfundidad
EdadEdad
►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerteInjuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte
►Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensiónmisma, independiente de la extensión
►Las capacidades de autodefensa y autorregulación Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?) se deterioran con los años. (> de 65 años?)
¿Qué factores constituyen agravantes?
Patologías descompensadas
Lesiones concomitantes
Mala perfusión periférica
• Tabaquismo
• EPOC
• Hipertensión Arterial
• Enfermedad arterial obstructiva
• Diabetes
• Obesidad
1980 ---- 1990 Mejoría del TratamientoMejoría del Tratamiento
Mejoría de la Sobrevida
Mayor espacio para complicaciones
Mayor Gravedad
Mayor complejidad
UPC - Intensivistas
El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico
¿Cuál es el impacto del Tratamiento Quirúrgico en ¿Cuál es el impacto del Tratamiento Quirúrgico en el Resultado Final del Tratamiento del Quemado el Resultado Final del Tratamiento del Quemado Grave?Grave?
??
¿Es posible tener una aproximación?
0
20
40
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140
HUAP OTROS
HUAP
OTROS
Quemados Graves Adultos en Chile
Egresos Promedio. 2007 - 2009
[email protected]@gmail.com
Nuestro nNuestro n
Proyecto Quemados HUAP
2005. Junio2005. Junio
Objetivo:
Intervenir todos los factores
1.-1.- Perfil del pacienteEdadHábitos de vidaCondiciones de vidaSalud
2.- Soporte Físico
Planta
Equipamiento
3.- Recurso Humano
DotaciónCapacitación
Motivación
4.- Protocolo Terapéutico
Guía Clínica
Indicación
Ejecución
5.- Organización
¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado?¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado?
Resultado
Primera Etapa 2005 2007Primera Etapa 2005 2007
Sólo Modificación del Protocolo de Tratamiento Quirúrgico
Grupo Letal Crítico Grave
2000-2004 91,1 75,4 25,7
2005 87,5 35,5 17,1
Grupo Letal Crítico Grave
2000-2004 91,1 75,4 25,7
2005 87,5 35,5 17,1
2006-2007 70 37,5 22,2
Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad entre 2000 y 2005 *
**Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007
RESULTADOS
El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico
Soporte de las Funciones Vitales Reparación de la Cubierta Cutánea
Tratamiento de UrgenciaAseo Quirúrgico. Descompresión
Escarectomía Cubierta Temporal
Cubierta Definitiva
Manejo de las Complicaciones
PrevenciónTratamiento
Clínicas Derivadas de la Cirugía Derivadas de la Anestesia
¿Cuál es el carácter del tratamiento de un Quemado Grave?
En Chile se pueden distinguir tres grupos
Niños
Accidentados del trabajo
Adultos del Sistema Público
¿Todos los pacientes tienen un mismo un perfil?
¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes?
Promedio Edad 43 años% SCQ 37%73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo19 % Enfermedad Psiquiátrica previa15 % Lesión Auto inferida
2005.
¿Qué rol juega el compromiso de conciencia?
•No anticipación del riesgo.No anticipación del riesgo.
•No prevenciónNo prevención
•Baja reacción de auto defensa.Baja reacción de auto defensa.
•Incapacidad de buscar ayuda.Incapacidad de buscar ayuda.
Etiología mas frecuente. Fuego.Etiología mas frecuente. Fuego.
• Mayor tiempo de exposiciónMayor tiempo de exposición
• Quemadura mas extensa.Quemadura mas extensa.
• Mayor profundidadMayor profundidad
• Mayor frecuencia de Injuria Mayor frecuencia de Injuria InhalatoriaInhalatoria
¿¿Cuál es el esquema básico de evolución?
Shock Séptico
Falla renal
falla respiratoria
Hemorragia digestiva
Coagulopatía
30 a 45 días en UPC
VM. Injuria Inhalatoria
Sepsis
Distress
Falla de coagulación
SRIS
¿Cuáles son las complicaciones médicas?
• Politransfusión
• Bacteriemia
• Hipotermia
• Hemorragia
¿Cuales son las complicaciones derivadas de la cirugía?
• Sobrecarga de volumen
• Desadaptación al VM
¿Cuáles son las complicaciones Derivadas del acto anestésico?
¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo?
Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico.
Se Establece después del aseo Quirúrgico Inicial.
Diagnóstico Presuntivo.Diagnóstico Inicial
¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves?
Condicionantes del Resultado Final
Urgencias Quirúrgicas en QuemadurasUrgencias Quirúrgicas en Quemaduras
►Retracción de la piel quemadaRetracción de la piel quemada►Aumento de volumen por inflamación y edemaAumento de volumen por inflamación y edema
1.1. Quemaduras profundas, circulares, en manguitoQuemaduras profundas, circulares, en manguito
2.2. Quemaduras eléctricas por alta tensiónQuemaduras eléctricas por alta tensión
3.3. Quemaduras en tórax > Restricción RespiratoriaQuemaduras en tórax > Restricción Respiratoria
4.4. Quemaduras en abdomen > Síndrome de CompartimentoQuemaduras en abdomen > Síndrome de Compartimento
Lesiones compresivasLesiones compresivas
Quemadura Profunda Circular “en manguito”
Compromete perfusión distal
Dificulta el retorno venoso
Impide el flujo arterial
Síndrome compartimental
Genera Restricción Respiratoria
Escarotomía. Abrir la EscaraEscarotomía. Abrir la Escara
Abrir lo necesario para asegurar la descompresión..
Objetivo.
1. Evitar las isquemia distal
2. Evitar el síndrome de compartimento.
Evitar la necrosis de la masa muscular,
Evitar mioglobinuria.
Evitar IRA
Urgencias Quirúrgicas en QuemadurasLesiones compresivas
DescomprimirDescomprimirIndicación.Indicación.
¿Cuándo Descomprimimos el Tronco?
Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Restricción Respiratoria.
Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal.Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal.
Aumento de la presión intra abdominal. MonitorearAumento de la presión intra abdominal. Monitorear
Reparación de la cubierta cutánea en QuemadurasReparación de la cubierta cutánea en Quemaduras
Reparación espontánea
Reparación Quirúrgica
¿Cual es el factor estratégico en el ¿Cual es el factor estratégico en el Pronóstico?Pronóstico?
Potencial reparativo espontáneoPotencial reparativo espontáneo
Células epiteliales viables.Células epiteliales viables.
Eficacia de la perfusión.Eficacia de la perfusión.
La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales.
QueratinocitoQueratinocito
MediadoresMediadores
Factores de CrecimientoFactores de Crecimiento
Proteínas de la reparaciónProteínas de la reparación
Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave
Conseguir el máximo de epidermización espontánea Conseguir el máximo de epidermización espontánea
Evitar las profundización de las quemaduras de Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA)Espesor parcial (ABA)
La profundización aumenta el riesgo de muerte
La Profundización Aumenta el riesgo de muerte
80 % AB
20 dias
Protección del queratinocito.Protección del queratinocito.
Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel.
Evitar Hipotensión
Hipoxia
Hemoconcentración
Vasoconstricción periférica
Edema
Local. Evitar daño agregado.
Maceración
Humedad
Trauma repetido
Cambio en el Centro de Nuestra Atención
De la escara a un nuevo protagonista
Giro Estratégico en el Tratamiento
Protocolo TerapéuticoProtocolo Terapéutico
El Queratinocito
Dos Ejes Conceptuales
1.- Preservación del Tejido Viable
Quemaduras de Espesor Parcial
2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata
Quemaduras de Espesor Total
Protocolo Terapéutico
¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito?¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito?
Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABAEspesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA
Proteger de la contaminación Proteger de la contaminación
Retener la fracción orgánica del exudadoRetener la fracción orgánica del exudado
Retener proteínas de la reparaciónRetener proteínas de la reparación
Retener mediadoresRetener mediadores
Factores de Crecimiento liberados in situFactores de Crecimiento liberados in situ
Evitar la MaceraciónEvitar la Maceración
AmniosMembranas semipermeablesMembranas Micro porosas
Uso de Membranas Uso de Membranas SemipermeablesSemipermeables
“Amnios sintético”
15 días
Reduce Nº de Intervenciones
Evita Profundización
Cubierta porosa
Queratinocito Agotado
Profundización
¿Un hecho fatal?
¿Iatrogenia?
Complicación Evitable
¿Cuándo Debe eliminarse la escara?
Escarectomía Precoz
Espesor Total
Espesor Total
Escarectomía precoz Escarectomía precoz cubierta inmediatacubierta inmediata
La sola reparación de la cubierta cutánea
no asegura la sobrevida del
paciente
Cuando no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor.
Escarectomía Precoz
La única certeza
¿Por qué aumentar la precocidad ¿Por qué aumentar la precocidad de la Escarectomía?de la Escarectomía?
Reducir riesgo de infecciónReducir riesgo de infección
Reducir masa de mediadoresReducir masa de mediadores
Modular SRIS (SIRS)Modular SRIS (SIRS)
Mayor cuanto mas Mayor cuanto mas tardía la intervencióntardía la intervención
0102030405060708090
100
1 2 3 4 5 6
Sangrado - ReposiciónSangrado - Reposición
Alternativas de Escarectomía
Tangencial.
Total
Indicaciones en paciente crítico
Factores.
Sangrado.
Extensión
Garantía de resultado
Estado del paciente
¿Cuando Escarectomía tangencial?
Cara.
Areas quemadas menores del 20%.
Mesomórficos.
Factores excluyentes.
Obesidad.
Diabetes
EPOC.
Tabaquismo.
Hipertensión.
Cardiopatía.
Enfermedad arterial obstructiva.
¿Cuando Escarectomía hasta fascia?¿Cuando Escarectomía hasta fascia?
En pacientes de alto riesgo.
Escarectomías mayores del 20% de SCQ
Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión
48 Hs.
Escarectomía Inmediata en plano útil
Homoinjerto de Banco
¿Cuando Escarectomía tangencial?¿Cuando Escarectomía tangencial?
La caraLa cara
¿Cuando Escarectomía tangencial?
Paciente Joven. Niño
Bien Nutrido
Mesomórfico
Sin co morbilidad
Sin falla de coagulación
Buena Perfusión Periférica
Extensión moderada?
1984. 90%
Cobertura temporal
4 meses4 días
Escarectomía Precoz en pacientes de espesor parcial
Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones pequeñas
Contraindicado en pacientes extensos Contraindicado en pacientes extensos complicados. complicados.
Aumento sustantivo de morbilidad y Aumento sustantivo de morbilidad y mortalidadmortalidad
Escarectomía
IndicaciónIndicación
IndicaciónIndicación
Espesor parcial. Espesor parcial.
Diferir mientras existan posibilidades de reparación espontánea
Primera Distinción
Espesor TotalEspesor Total
Aumentar la Precocidad
75 % 75 % ABAB
Escarectomía tardía. Mas de 4 días
Complicaciones derivadas.
•Mayor sangrado….. Mayor sangrado…..
•Poli transfusión.Poli transfusión.
•Circulación de productos de la necrosis.Circulación de productos de la necrosis.
•Bacteriemia.Bacteriemia.
Mayor deterioro sistémicoMayor deterioro sistémico
0102030405060708090
100
1 2 3 4 5 6
Planificación Estratégica. Planificación Estratégica. IntervenciónIntervención
Escarectomía PrecozEscarectomía Precoz
Prevenir HipotermiaPrevenir HipotermiaAcortar tiempo operatorio. Acortar tiempo operatorio.
No mayor de dos horas.Establecer número de cirujanos.Establecer número de cirujanos.
20%. 230%. 340%. 4
Reducir hemorragia.Reducir hemorragia.Mangos de Isquemia?Infiltración con Solución deAdrenalina /106
Adrenalina 1/106 Tópica> 20% Dos Electro coaguladores. Dos Arsenaleras
Planificación EstratégicaPlanificación EstratégicaIntervenciónIntervención
Escarectomía mayor del 10%Escarectomía mayor del 10%
Cobertura InmediataCobertura Inmediata: Temporal o definitiva.: Temporal o definitiva.
Auto injerto: Laminar o ExpandidoAuto injerto: Laminar o Expandido
HomoinjertoHomoinjerto
HeteroinjertoHeteroinjerto
Complejidad de la intervención.
Proporcional
• Gravedad del paciente
• Objetivo de la Intervención
• Período de Evolución
Factores• Extensión de la Quemadura
• Extensión a intervenir
• Necesidades de monitorización
• Ventilación Mecánica
• Patología asociada
• Presencia de FOM
• Indice de Masa Corporal
• Posición: Prono, Supino.
• Edad. Mayor de 65 años.
• Tiempo operatorio
Intervenciones Quirúrgicas en Quemado Grave .
Complejidad
AltaMediana Baja
Reparación
Cierre definitivo de la herida
Lecho cruento
Sin Tejido necrótico
Sin tejido granulante.
Buena perfusión
Bajo número de gérmenes por gramo de tejido.
No es necesario cultivo negativo.
El injerto es parte del tratamiento de la infección local.
¿Condiciones para injertar?
Control de la Infección. Tratamiento Control de la Infección. Tratamiento de la Infección es... de la Infección es...
......Cierre de la HeridaCierre de la Herida
Cobertura InmediataCobertura Inmediata
¿Definitiva?¿Definitiva?
Paciente EstablePaciente Estable
JovenJoven
Extensión no mayor de 20%Extensión no mayor de 20%
Buena HemostasiaBuena Hemostasia
Prendimiento mayor de 90 %
Injerto Expandido 7 meses
Cobertura Temporal
Planificación EstratégicaIntervención
Escarectomía mayor del 10%
Cobertura Inmediata: Temporal o definitiva.
Auto injerto: Laminar o Expandido
Homoinjerto
Heteroinjerto
Cubierta Temporal. Indicaciones
Garantizar la eficacia de la reparación
Evitar malgastar zona donante
►Grandes extensiones.
►Infección
►Lecho receptor dudoso
►Hemostasia dudosa►Paciente inestable
Escarectomía
Heteroinjerto
1984. 90%
Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado
Caída de la Epidermis homólogaCrecimiento de la Epidermis autóloga sobre la Dermis homóloga
4 meses4 días
Alternativa.
Sustitutos dérmicos
1985. Boston MG. Fotos Dr. Fernández
Retiro de la lámina de Retiro de la lámina de siliconasilicona
Injerto laminar, malla, o Injerto laminar, malla, o cultivo sobre dermis cultivo sobre dermis reconstituidareconstituida
Dermis reconstituida. Cubierta de Silicona
Limitaciones.No combate la Infección
Exige bajo número de gérmenes por gramo de tejido
Latencia para cobertura definitiva
Menor valor biológico que homo y heteroinjerto
Baja Accesibilidad
Baja Costoefectividad
¿Cómo mejorar la calidad y disponibilidad de cobertura temporal?
Radio esterilización – Crío preservación
Procesamiento
Esterilización
Conservación
Almacenamiento
Trazabilidad
Avance Estratégico
Banco (Funcional) de Piel Humana Irradiada Banco (Funcional) de Piel Humana Irradiada CriopreservadaCriopreservada
Piel PorcinaPiel Porcina
Procuramiento de piel
Donante cadáver
Promedio 4200 cm2
Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves
Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado
Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada
Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o semipermeables
Año Nº Donantes Nº de Láminas
2005 28 336
2006 58 696
2007 47 564
2008 60 720
Total 193 2316
Uso de Heteroinjertos
Colocar injertos homólogos no es sólo “cubrir con un apósito biológico”
Es aportar queratinocitos
Mediadores
Factores de Crecimiento
Proteínas de la Reparación
Homoinjertos como protección y aporte de factores mediadores en Quemaduras de espesor parcial, dérmicas, AB.
90%
MBE
La mejor Evidencia CientíficaLa mejor Evidencia Científica
Experiencia Clínica SistematizadaExperiencia Clínica Sistematizada
Evaluación de de Resultados
Indicador de ResultadoIndicador de Resultado
% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)
100
75 %
35
1980 20052005
0
20
40
60
80
100
%
Letal Crítico Grave
Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentajes comparados
2000-2004
2005
0
20
40
60
80
100
%
Letal Crítico Grave
Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentaje comparado
2000-2004
2005
2006-2007
RESULTADOS
Mortalidad de quemados críticosMortalidad de quemados críticos
SobrevidaSobrevida
ResultadosResultados
Desplazamos la frontera de la sobrevidaDesplazamos la frontera de la sobrevida
Resultados
Mayores oportunidades para mas graves complicaciones
Mayores Secuelas
Mayor necesidad de recursos
Mayor calificación del Equipo
Desplazamos la frontera de la sobrevida..
Creación de Intensivo
Intervención 2004 - 2005
Reducción al Sector A
Nuevo servicio
Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) han evolucionado hacia la disminución al comparar entre el 2007 y 2008-2009, de 825 a 626. Ha existido un ahorro de 200 AVPP.
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
2008 2009
Columnas 3D 1
.
Integración
Experiencia Clínica individual
La mejor evidencia Científica
Una nueva forma de aplicar el Método CientíficoUna nueva forma de aplicar el Método Científico
0
20
40
60
80
100
%
Letal Crítico Grave
Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentaje comparado
2000-2004
2005
2006-2007
No debiera:No debiera:
Obstaculizar la innovaciónObstaculizar la innovación
Contener costosContener costos
Traspasar la decisión clínica a la Epidemiología.Traspasar la decisión clínica a la Epidemiología.
MBE.
Debiera ayudarnos a encontrar alternativas costo-efectivas en un marco ético de Equidad
Debiera ayudarnos a :Debiera ayudarnos a :
►Mejorar nuestras decisiones clínicas.Mejorar nuestras decisiones clínicas.
►Mejorar nuestros resultados.Mejorar nuestros resultados.
►Mejorar la calidad de la atención.Mejorar la calidad de la atención.
En Síntesis. En Síntesis.
La Medicina basada en Evidencia (Pruebas)La Medicina basada en Evidencia (Pruebas)
