Medida da cavidade glenoidal de ombros normais e com

ROBERTO YUKIO IKEMOTO

Medida da cavidade glenoidal de ombros normais e com instabilidade por

meio da tomografia axial computadorizada com reconstrução

tridimensional

Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Medicina

São Paulo 2010

ROBERTO YUKIO IKEMOTO

Medida da cavidade glenoidal de ombros normais e com instabilidade por

meio da tomografia axial computadorizada com reconstrução

tridimensional

Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Medicina Área de Concentração em Ciências da Saúde

Orientador: Prof. Dr. Sérgio Luiz Checchia

São Paulo 2010

Dedico este trabalho aos meus pais, pelos

seus ensinamentos e formação que me propiciaram

as grandes oportunidades na minha carreira.

À minha esposa Celina e

aos meus filhos, Renan, Henry e Mauren,

que são a razão e inspiração da minha vida,

pelo tempo que abdicaram de minha companhia

para que eu pudesse concretizar este trabalho.

O importante é continuar aprendendo,

desfrutar os desafios e

tolerar a ambiguidade pois, em definitivo,

não existem certezas.

Marina Horner

AGRADECIMENTOS

À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do seu DD.

Provedor Dr. Kalil Rocha Abdalla, por ter proporcionado os meios indispensáveis na

execução deste trabalho.

À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, na pessoa de seu DD.

Diretor Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolin, pela oportunidade de participar no curso de pós-

graduação.

Ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São

Paulo, Pavilhão “Fernandinho Simonsen” representado pelo seu DD. Diretor Prof. Dr. Osmar

Avanzi, onde tive minha formação em ortopedia e traumatologia.

À coordenação do curso de pós-graduação em Ciências da Saúde Prof. Dra. Yvoty

Alves dos Santos Sens, pela oportunidade concedida de participar deste curso.

Aos Profs. Drs. Waldemar de Carvalho Pinto Filho e José Soares Hungria Filho, in

memorian, pelas suas personalidades marcantes e de liderança que tive como exemplo na

minha formação.

Ao Prof. Dr. Sérgio Luiz Checchia, orientador desta tese, que permitiu total liberdade

em conduzi-la, pela sua orientação, credibilidade, toda a minha admiração e gratidão.

Ao Prof. Dr. Carlo Milani, Titular da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da

Faculdade de Medicina do ABC, que sempre compartilha com nosso progresso e é um

constante incentivador de nossas publicações.

Ao Prof. Dr. Edison Noboru Fujiki, Professor Adjunto de Ortopedia e Traumatologia

da Faculdade de Medicina do ABC, pelos seus conselhos e apoio na minha carreira

acadêmica.

Ao Prof. Dr. Joel Murachovsky e aos Drs. Luis Gustavo Prata Nascimento, Rogério

Serpone Bueno, Luiz Henrique Oliveira Almeida e Eric Strose, Assistentes do Grupo do

Ombro e Cotovelo da Faculdade de Medicina do ABC pela amizade e coesão que mantemos

no grupo.

À Sra. Sheila Solla, pela sua paciência e pelo intenso trabalho despendido em toda

revisão deste manuscrito.

À Sra. Mirtes Dias de Souza, Secretária do Curso de Pós-Graduação, pela presteza na

busca de informações e soluções referentes à conclusão do curso.

À Dra Ting Hi Ghing, Professora Assistente de Bioestatística do Departamento de

Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelas

orientações indispensáveis para a realização deste estudo.

Ao Dr. Rogério Ruscitto do Prado, Estatístico do Departamento de Moléstias

Infecciosas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, pela organização,

análise e finalização dos dados estatísticos.

À Prof.ª Débora Cardoso, pela tradução, revisão e correção do texto em inglês.

Às Bibliotecárias Sônia Regina Fernandes Arevalo e Sadia Hussein Mustafá pela

preciosa ajuda na pesquisa bibliográfica.

Aos Estagiários do Grupo de Ombro e aos Residentes da Faculdade de Medicina do

ABC e do Hospital Ipiranga, que são um estímulo constante do meu desenvolvimento médico

e científico.

ABREVIATURAS

ABREVIATURAS

cm Centímetro

D Direito

Dp Desvio padrão

E Esquerdo

F Feminino

Fig Figura

gl Grau de liberdade

IC Intervalo de confiança

IN Intervalo de normalidade

mm Milímetro

M Masculino

n Número de amostra

No Número

p Probabilidade

r Coeficiente de correlação

RMN Ressonância magnética nuclear

Rx Radiografia

Seg Segmento

SV Segmento vertical

Tab Tabela

TAC Tomografia axial computadorizada

TAC3D Tomografia axial computadorizada com reconstrução tridimensional

Vmax Valor máximo

Vmin Valor mínimo

SUMÁRIO

SUMÁRIO

1 - INTRODUÇÃO........................................................................................................ 1

1-1 - Revisão da literatura......................................................................................... 5

2 - OBJETIVO................................................................................................................ 33

3 - CASUÍSTICA E MÉTODOS.................................................................................... 35

3.1 - Exame tomográfico.......................................................................................... 37

3.2 - Análises estatísticas.......................................................................................... 39

4 - RESULTADOS......................................................................................................... 43

5 - DISCUSSÃO............................................................................................................. 56

6 - CONCLUSÕES......................................................................................................... 70

7 - ANEXOS................................................................................................................... 72

8 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................... 87

FONTES CONSULTADAS.......................................................................................... 93

RESUMO....................................................................................................................... 95

ABSTRACT................................................................................................................... 97

LISTAS............................................................................................................................ 99

1- INTRODUÇÃO

Introdução 2

A instabilidade do ombro pode ser considerada como uma das mais desafiadoras

afecções dentre todas que acometem a articulação do ombro, pela sua freqüência, variedade

de alterações anatomopatológicas e, principalmente, pela possibilidade de suceder a sua

recidiva, mesmo após o tratamento cirúrgico. Este índice de falha cirúrgica pela via de acesso

aberta (“via aberta”), devido à recidiva da instabilidade do ombro, que até há pouco tempo era

considerada como o “padrão ouro” para o tratamento desta afecção, varia entre 2% e 11%, nas

diferentes publicações, segundo descrição de Tauber et al (2004). Com o objetivo de

minimizar a morbidade da cirurgia por “via aberta” e melhorar os resultados funcionais do

tratamento, desenvolveu-se a técnica cirúrgica por “visão artroscópica”. Este método foi

realizado inicialmente por Johnson em 1982 que utilizava grampos metálicos para a

realização da reinserção do complexo cápsulo-labial, contudo seus resultados apresentavam

índices maiores de recidiva (Johnson, 1993).

Posteriormente, com o desenvolvimento de novos materiais e instrumentais,

conjuntamente com novas técnicas cirúrgicas artroscópicas, houve uma evolução e melhora

destes resultados com a diminuição das recidivas, equiparando-se ao tratamento por “via

aberta”. Porém, o tratamento cirúrgico, tanto por “via aberta” como por “visão artroscópica”,

é um procedimento que ainda não deixa o cirurgião totalmente confortável com os seus

resultados, pela possibilidade de ocorrer recidiva da instabilidade, apesar do seu baixo índice.

Introdução 3

Isto é o que motiva os cirurgiões a buscarem os fatores que propiciam a falha do tratamento

cirúrgico (Tauber et al, 2004; Boileau et al, 2006).

Com os estudos biomecânicos de Turkel et al (1981), o tratamento da instabilidade do

ombro passa a ser baseado na reconstrução dos mecanismos estabilizadores. A restauração

destes fatores de equilíbrio da articulação do ombro e do seu arco de movimento é um aspecto

importante para o retorno das atividades funcionais, principalmente nos pacientes jovens que

praticam atividades esportivas (Chen et al, 2005).

Dentre as alterações anatomopatológicas na instabilidade do ombro temos:

destacamento do lábio glenoidal, denominado lesão de Bankart (1923); lesão na porção

póstero-lateral da cabeça do úmero, conhecida como lesão de Hill-Sacks (1940); lesão ou

frouxidão do complexo cápsulo-ligamentar; fraturas e erosões da borda anterior da cavidade

glenoidal que, pelos sucessivos episódios de luxação do ombro, levam à incongruência

articular e contribuem para a instabilidade do anterior ombro (Turkel et al, 1981; Levine,

Flatow, 2000).

Portanto, a erosão da borda anterior da cavidade glenoidal é considerada como um dos

fatores de recorrência da instabilidade do ombro e deve ser diagnosticada e tratada

adequadamente, segundo Bigliani et al (1998).

Para a correção desta lesão, utiliza-se o enxerto ósseo que pode ser retirado tanto do

processo coracóide, técnica de Bristow, descrita por Helfet (1958) e de Latarjet (1954),

quanto do osso ilíaco, técnica de Eden (1918) e Hybbinette (1932). Estes procedimentos

foram inicialmente descritos para o tratamento das instabilidades do ombro. Passaram a ser

utilizados para o tratamento das instabilidades associadas à erosão da borda ântero-inferior da

cavidade glenoidal, utilizando-se do enxerto ósseo para o preenchimento desta falha (Neer,

1990).

Introdução 4

Entretanto, não há um consenso, entre os autores, com relação a um método para

mensurar estas falhas ósseas e nem quanto às dimensões que a erosão deve ter para justificar a

sua correção com a utilização de enxerto ósseo (Chiang et al, 1995; Bigliani et al, 1998;

Gerber, Nyffeler, 2002; Burkhart et al, 2002; Itoi et al, 2003, Sugaya et al, 2003).

Na literatura, encontramos diferentes índices e valores para a indicação do tratamento

da erosão da borda anterior da cavidade glenoidal, baseado no seu tamanho, indicado em

percentual, tomando-se como referência a área da superfície articular, a largura ou a altura da

cavidade glenoidal (Chiang et al, 1995; Ungersböck et al 1995; Bigliani et al, 1998; Burkhart,

De Beer, 2000; Itoi et al, 2000, Gerber, Nyffeler, 2002).

Na realidade, temos dificuldade em avaliar e quantificar o grau de erosão da cavidade

glenoidal, de forma visual e direta (Miyazaki et al, 2002), ou mesmo por visão por “visão

artroscópica” (Aigner et al, 2004; Kralinger et al, 2006; Huijsmans et al, 2007).

O que nos motivou a realizar este trabalho foi a inexistência de um padrão único para

medir e avaliar a erosão da borda anterior da cavidade glenoidal, previamente ao

procedimento cirúrgico. Na tentativa de auxiliar no estudo das falhas ósseas, utilizamos o

método descrito em trabalho anterior, realizado em peças anatômicas de escápulas

desidratadas (Ikemoto et al, 2005) e, seguindo esta mesma linha de pesquisa, determinamos o

valor da aplicação das medidas e cálculos, por meio da tomografia axial computadorizada

com reconstrução tridimensional.

Revisão da literatura 5

1.1 - Revisão da literatura

Eden (1918) é um dos primeiros autores que apresentam um método para o tratamento

da instabilidade do ombro abordando a região anterior da cavidade glenoidal. Descreve sua

técnica utilizando um bloco ósseo cortico-esponjoso da tíbia. A técnica consiste na aposição

de um enxerto ósseo laminar na face anterior do colo da escápula com a finalidade de

preencher o espaço vazio criado nesta região devido aos sucessivos deslocamentos da cabeça

do úmero e de construir um obstáculo ao seu deslocamento anterior.

Hybbinette (1932) expõe a sua técnica cirúrgica para o tratamento da instabilidade do

ombro, à semelhança do método de Eden (1918). Na sua série de 22 pacientes operados

durante o período de 1915 a 1930, encontra alterações no lábio glenoidal, destacamento da

cápsula do rebordo glenoidal e a presença de uma falsa cavidade na região anterior e ântero-

inferior da cavidade glenoidal. O procedimento foi inicialmente descrita com a colocação de

enxerto ósseo da tíbia e posteriormente a utilização da crista ilíaca dentro da bolsa periosteal,

anterior à borda da cavidade glenoidal. O enxerto é posicionado nesta bolsa anterior e fixado

com o fechamento da cápsula contra a parede anterior da cavidade glenoidal.

Latarjet (1954) propõe uma técnica cirúrgica para o tratamento da instabilidade

anterior do ombro, com o propósito de suprimir o espaço vazio subperiostal do colo da

escápula, à semelhança da técnica e do conceito de Eden (1918) e Hybbinette (1932). Nesta

técnica utiliza-se o processo coracóide que é transposto juntamente com os tendões da cabeça

curta do bíceps braquial e do músculo coracobraquial, posicionado na borda anterior da


cavidade glenoidal e fixado com um parafuso. Destaca a vantagem da utilização deste enxerto

por ser pediculado e com uma boa vascularização, o que facilita a sua consolidação.

Helfet (1958) publica a técnica idealizada por Bristow1, 19 anos antes, e que, desde

então, a utiliza para o tratamento da instabilidade do ombro. A técnica consiste na

transferência do processo coracóide para a borda anterior da cavidade glenoidal fixando-o

juntamente com a sutura do tendão do músculo subescapular. Descreve-a como sendo um

procedimento lógico e de fácil execução, com a vantagem de ser mais efetiva na posição em

abdução e rotação lateral, quando o enxerto ósseo e o tendão conjunto reforçam a parte

deficiente da articulação. Dos 30 pacientes operados por esta técnica, somente um deles

apresenta recidiva da luxação devido à avulsão do enxerto ósseo.

D’Angelo (1970) mostra os resultados obtidos com a técnica por ele denominada de

“Bristow-Latarjet” para o tratamento da instabilidade do ombro, à qual acrescenta a

transferência do músculo subescapular para a borda externa do sulco intertubercular

juntamente com o tendão do músculo peitoral maior. Atribui a esta técnica uma ação dinâmica

da musculatura no bloqueio do deslocamento anterior da cabeça do úmero e também a

capacidade de ampliação da cavidade glenoidal. A freqüência encontrada de erosões da borda

anterior da cavidade glenoidal nesta série de 29 pacientes é de 31%, mas não cita a dimensão

destas lesões.

Kummel (1970) relata dois casos de luxação anterior do ombro em que as fraturas da

borda anterior da cavidade glenoidal não são diagnosticadas no primeiro atendimento, pois,

1 Bristol WR apud Helfet AJ. Coracoid transplantation for recurring dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Br. 1958;40(2):198-202.


no exame radiográfico, a cabeça do úmero sobreposta sobre a borda anterior da cavidade

glenoidal dificulta a sua visibilização. Após a redução, persistindo a instabilidade devido à

fratura, o ombro re-luxa, tornando-se uma luxação inveterada. Portanto, recomenda a

incidência em “perfil axilar” para uma melhor avaliação desta região, pois, na incidência

ântero-posterior, devido à sobreposição com a cabeça do úmero, e na incidência transtorácica,

pela sobreposição com as costelas, a fratura da borda anterior da cavidade glenoidal pode

passar despercebida.

Rokous et al (1972) descrevem uma incidência radiográfica denominada “perfil axilar”

modificada (popularizada como incidência de “West Point”, pelo local em que foi criada) que

visibiliza tangencialmente a borda anterior da cavidade glenoidal. Ressaltam a frequência com

que as alterações ósseas da borda anterior da cavidade glenoidal podem ser demonstradas em

pacientes com instabilidade do ombro, por meio de uma incidência radiográfica apropriada

para abordar esta região. Em 53 dos 63 pacientes com subluxação recorrente encontram

anormalidades ósseas na borda anterior da cavidade glenoidal. Cinquenta e um destes

pacientes são submetidos ao tratamento cirúrgico. Com exceção de um caso, em todos os

outros, confirmam a presença das alterações na área da borda da cavidade glenoidal.

Consideram que estas alterações são sinais patognomônicos da instabilidade anterior do

ombro e auxiliam no seu diagnóstico.

Rowe et al (1978) estudam 161 pacientes (162 ombros) operados com instabilidade do

ombro com a reparação da lesão de Bankart. Encontram em 85% dos casos separação da

cápsula da borda anterior da cavidade glenoidal; lesão de Hill-Sacks na cabeça do úmero em

77% e lesões na borda anterior da cavidade glenoidal em 73%. São os primeiros a quantificar


o tamanho das erosões da borda anterior da cavidade glenoidal, das quais 56% com aspecto

ebúrneo ou com erosão e 44% com fraturas. Este último grupo apresenta comprometimento

da cavidade glenoidal em proporções diferentes: 35% têm 1/6 de sua cavidade afetada, 51%

têm 1/4 e os restantes 14% com perda de 1/3 da cavidade. Referem recidiva da instabilidade

em cinco pacientes (3,5%), sendo que um destes encontra-se entre aqueles com

comprometimento de 1/4 da cavidade glenoidal. Em nenhum de seus casos mencionados,

utilizam enxerto ósseo. Inferem que a fratura da borda anterior da cavidade glenoidal não

aumenta o risco de recidivas da instabilidade.

Turkel et al (1981) estudam, com detalhes, a anatomia do ombro a fim de identificar

quais estruturas e de que forma contribuem para a sua estabilidade. Utilizam, em 36 ombros

de cadáveres, marcadores radiopacos posicionados em vários pontos no ombro, para

demonstrar, radiograficamente, a posição, a tensão e frouxidão do músculo subescapular, do

ligamento glenoumeral médio e inferior durante a posição em abdução e em vários graus de

rotação do membro superior. Referem que, a 0º e a 45º de abdução, o deslocamento é

prevenido pela combinação de efeitos do músculo subescapular, do ligamento glenoumeral

médio e das fibras superiores do ligamento glenoumeral inferior. Em 90º de abdução, é o

ligamento glenoumeral inferior que bloqueia o deslocamento. Seus achados sugerem que, no

tratamento da instabilidade do ombro, é possível identificar o defeito com mais precisão e

realizar a reparação de forma mais seletiva, sacrificando menos a rotação lateral, diminuindo,

em muito, a morbidade pós-operatória.

Ferreira Filho (1984) verifica, em sua casuística de 37 ombros operados com a técnica,

por ele denominada de “Bristow-Latarjet”, graus variados de eburneação do colo anterior da


escápula e erosão da borda anterior da cavidade glenoidal em maior ou menor extensão. A

incidência destas lesões, de origem traumática, guarda relação com o número de recidivas,

pois 36 pacientes apresentam cinco ou mais episódios. Relata, ainda, que em dois casos

encontrou uma fratura da borda anterior da cavidade glenoidal. Os seus resultados em longo

prazo mostram 63% de pacientes com limitação da rotação lateral, em média de 15º. Vinte e

quatro por cento dos pacientes apresentam artrose leve e 2% artrose moderada. Considera que

a presença da artrose seja, provavelmente, consequente à limitação da rotação lateral.

Hawkins, Hawkins (1985) avaliam 46 pacientes nos quais houve falhas no tratamento

cirúrgico da instabilidade do ombro, considerando estas como: recidiva da instabilidade, dor

pós-operatória ou perda da amplitude articular. Trinta e um casos apresentam recidiva da

instabilidade do ombro. Em 11, não há uma correção adequada da lesão o que leva à recidiva.

Dentre as lesões constatadas nas reoperações encontram: destacamento da cápsula da borda

anterior da cavidade glenoidal, frouxidão da cápsula articular anterior e deficiência da borda

anterior da cavidade glenoidal. Ressaltam a importância de identificar as alterações

anatômicas e corrigi-las.

Pavlov et al (1985), em um estudo retrospectivo de 83 pacientes com instabilidade do

ombro, avaliam as projeções radiográficas e as correlacionam com as lesões ósseas

encontradas. Verificam a presença da “lesão óssea de Bankart” (fratura ou formação ectópica

óssea na borda anterior da cavidade glenoidal), isolada em quatro casos (5%) e a presença de

lesão conjunta de Bankart e Hill-Sacks em 13 casos (16%). Concluem que as melhores


incidências radiográficas para visibilizar a lesão óssea da borda anterior da cavidade glenoidal

são as de “West Point” e “Didiee”2.

Howell, Galinat (1989), em estudo anatômico de 25 peças anatômicas de ombros

obtidas de cadáveres de indivíduos adultos, avaliam o efeito da superfície articular e do lábio

glenoidal na profundidade da cavidade glenoidal. Observam que a superfície articular da

cavidade e o lábio glenoidal se combinam para dar profundidade à cavidade glenoidal. No

sentido súpero-inferior conferem uma profundidade de aproximadamente 9mm e, no sentido

ântero-posterior, de aproximadamente 5mm. Na secção súpero-inferior e na secção ântero-

posterior inferior, a superfície óssea contribui em 50% e o lábio nos outros 50% da

profundidade da cavidade. Portanto, a superfície articular juntamente com o lábio glenoidal

formam o soquete da articulação do ombro, importante fator para a estabilidade articular.

Concluem que a perda do lábio ou de parte da superfície articular seria uma causa importante

na instabilidade anterior do ombro.

Neer (1990), em seu livro texto, descreve a técnica para o tratamento da instabilidade

anterior do ombro denominada de reparo capsular com reforço cruciforme associada à

reinserção do lábio, quando necessário. Recomenda que, em raras situações em que haja um

desgaste e uma inclinação da borda anterior da cavidade glenoidal, seja realizada a

transferência do processo coracóide abaixo do tendão do músculo subescapular com a

reinserção do enxerto fora da cápsula articular.

2 Incidência de Didiee para visibilizar a lesão da cabeça do úmero e da borda da cavidade glenoidal, descrita por Didiee J. (1938) apud Pavlov H, Warren RF, Weiss CB Jr, Dines DM. The roentgenographic evaluation of anterior shoulder instability. Clin Orthop Relat Res. 1985;(194):153-8.


Iannotti et al (1992) estudam a anatomia de 140 ombros normais, sendo 96 ombros de

49 cadáveres conservados e 44 ombros de 44 pacientes submetidos à ressonância magnética

nuclear. Mensuram as dimensões súpero-inferior e ântero-posterior da porção superior e

inferior da cavidade glenoidal. Não constatam diferença estatisticamente significante entre os

valores mensurados nas peças de ombros de cadáveres e nas ressonâncias magnéticas

nucleares. A média do segmento súpero-inferior é de 39 ± 3,7mm, com variação de 30 a

49mm, e a média do segmento ântero-posterior da porção inferior é de 29 ± 3,1mm, variando

de 21 a 35mm O segmento ântero-posterior superior tem como média 23 ± 2,7mm, com

variação de 19 a 30mm. Verificam a razão entre o segmento ântero-posterior da porção

inferior e da superior que é de 1/0,8 ± 0,01, a razão do segmento súpero-inferior com o

segmento ântero-posterior da porção inferior da cavidade que foi de 1/0,7 ± 0,02 e, em última

análise, a razão do segmento súpero-inferior com o segmento ântero-posterior da porção

superior que é de 1/06 ± 0,06.

Mallon et al (1992) realizam um estudo radiográfico em peças anatômicas de

escápulas, a fim de mensurar as dimensões exatas da escápula e definir a sua geometria, pois,

consideram ser a anatomia geométrica da escápula um fator importante na etiologia de várias

afecções do ombro como: lesões do manguito rotador, artrose e instabilidade do ombro.

Realizam radiografias na incidência de frente absoluta, perfil e perfil axilar. Encontram,

dentre as várias dimensões mensuradas da cavidade glenoidal, valores da altura

correspondentes a 35 ± 4,1mm, variando entre 28,5 e 43,2 mm sendo a maior largura antero-

posterior de 24 ± 3,3mm com variação de 16 a 29,9mm.


Lippitt et al (1993), em sua investigação sobre o efeito estabilizador da “Compressão-

Concavidade” na articulação do ombro, desenham um estudo no qual produzem uma força de

compressão da cabeça do úmero contra a cavidade glenoidal. Avaliam a força necessária para

deslocar a cabeça do úmero anteriormente em ombros com a presença do lábio e após a sua

ressecção. Demonstram que, com uma força de compressão de 50 Newtons, a força necessária

para o deslocamento anterior é de 32 Newtons e, quando aplicam uma força de 100 Newtons,

a força necessária para o deslocamento passa para 56 Newtons. Após a retirada do lábio,

observam que a efetividade da estabilidade dada pela força de compressão diminui

aproximadamente 20%. Concluem que a concavidade da cavidade glenoidal é um fator

importante na estabilidade articular e que a sua perda, como ocorre nos casos com lesão de

Bankart ou nas perdas ósseas da borda anterior da cavidade, pode estar associada à

instabilidade do ombro.

Chiang et al (1995) descrevem dois casos de pacientes com instabilidade do ombro

com lesão da borda anterior da cavidade glenoidal maior que 30% da superfície articular,

tratados com enxerto do osso ilíaco e reinserção dos ligamentos e cápsula a este enxerto. Os

pacientes evoluem sem dor e sem apreensão, porém com uma limitação de 5º a 10º na rotação

lateral do ombro em 90º de abdução. Os autores indicam a reconstrução com enxerto ósseo

em pacientes com lesões superiores a 30% da superfície articular.

Hutchinson et al (1995) relatam a experiência adquirida no tratamento de 14 pacientes

(17 ombros) epiléticos, portadores de instabilidade anterior do ombro, associada a defeito

ósseo da borda anterior da cavidade glenoidal e à fratura compressão da cabeça do úmero

causadas por uma vigorosa força de contração muscular durante as crises convulsivas. Estes


pacientes são submetidos à cirurgia com a utilização de enxerto óssea tri-cortical retirado do

ilíaco com 4cm de largura e 3cm de profundidade. O intuito é aumentar a superfície articular,

pois as radiografias pré-operatórias mostram que, em todos os casos, há uma diminuição de

1/3 ou mais no tamanho da cavidade glenoidal. Apontam ser este defeito ósseo a causa da

recidiva da instabilidade. Todos os pacientes evoluem sem recidiva da instabilidade, apesar de

terem sofrido novas crises convulsivas, sem dor, porém com perda da rotação lateral de 16º

com o membro superior aduzido e 26º em 90º de abdução.

Ungersböck et al (1995), com o objetivo de correlacionar os achados anatômicos com

os resultados clínicos dos pacientes com instabilidade do ombro, avaliam 42 ombros de 40

pacientes tratados pela “técnica de Bankart modificada”. Classificam as lesões da borda

anterior da cavidade glenoidal em menores ou maiores e iguais a 3mm. Nesta série de casos,

encontram 29 pacientes com alteração da borda anterior da cavidade glenoidal, dentre os

quais três com lesões maiores que 3mm. Um destes casos com erosão maior que 3mm evolui

com recidiva da instabilidade. Concluem que, embora exista um pequeno número de pacientes

com lesões da borda anterior da cavidade glenoidal maiores que 3mm, a integridade da borda

anterior da cavidade glenoidal tem um papel importante na estabilidade do ombro.

Bigliani (1996) refere que, na patogênese da instabilidade do ombro, deve-se incluir,

como uma das causas, a deficiência óssea da borda anterior da cavidade glenoidal decorrente

de fraturas ou de desgaste, consequente aos repetidos episódios de instabilidade. A

necessidade da reparação desta lesão depende da sua localização e do seu tamanho. Indica a

sutura do lábio glenoidal na borda da cavidade em lesões menores que 20% da superfície

articular e, se a lesão for maior que 20%, recomenda a reparação com a reinserção do


fragmento ósseo, caso este esteja presente, ou com enxertia do processo coracóide. Menciona

que o enxerto deve ser posicionado na borda articular, evitando formar um degrau maior que

2mm, o que pode ocasionar uma sub-luxação. Ressalta, ainda, que os procedimentos para o

tratamento da instabilidade do ombro devem ser versáteis para corrigir as possíveis alterações

encontradas durante o ato operatório.

Lazarus et al (1996) realizam um estudo biomecânico com cinco ombros de cadáveres

frescos e congelados. As peças são montadas em um equipamento acoplado a um transdutor

de força e movimento. A cabeça do úmero é submetida a uma força de compressão contra a

cavidade glenoidal de 50 Newtons e a uma força perpendicular gradativa, com o intuito de

transladar a cabeça do úmero nos vários sentidos. Os testes são realizados em ombros

normais, após a criação de um defeito na região da borda anterior da cavidade glenoidal e

após a sua reparação. As lesões são criadas na posição entre três horas e seis horas,

considerando a cavidade glenoidal direita. Mensuram a força necessária para transladar a

cabeça do úmero sobre a cavidade glenoidal e a correlacionam com o seu grau de

deslocamento. Relatam que, com a criação do defeito anterior, há a perda da altura da

cavidade em 80% e a diminuição da relação de estabilidade em 65% e observam que, após a

reconstrução, há a restauração da estabilidade articular. Concluem que defeitos do lábio, da

cartilagem articular ou do rebordo ósseo levam à perda da concavidade da cavidade glenoidal

e podem ser responsáveis pela instabilidade do ombro.

Doneux et al (1997) mostram os resultados obtidos em 13 pacientes com instabilidade

do ombro associada à erosão da borda anterior da cavidade glenoidal. Em três dos casos, o

enxerto foi tri-cortical do ilíaco e o restante, do processo coracóide. Após um seguimento


médio de 22,6 meses, todos evoluem com resultado satisfatório, entretanto com uma limitação

na rotação lateral, em média de 15º. Referem que, somente em 41% dos casos, as incidências

radiográficas para avaliação da erosão da borda anterior da cavidade glenoidal mostram, com

clareza, a lesão encontrada durante a cirurgia, porém a indefinição da borda da cavidade,

achado frequente no exame radiográfico, não é decisão para utilização do enxerto no

momento da cirurgia. Inferem que a indicação da utilização do enxerto é baseada na

experiência do cirurgião, pois não há uma padronização na literatura para tal indicação.

McPherson et al (1997), em um estudo antropométrico de ombros normais, realizam

exames radiográficos com aparelhos de alta resolução em 93 peças anatômicas de ombros de

cadáveres, na incidência “ântero-posterior” e “perfil axilar”. As imagens dos exames são

digitalizadas e, com a utilização de um programa de computação, mensuram várias dimensões

da cabeça do úmero e da cavidade glenoidal com o objetivo de estabelecer os valores de

normalidade destas estruturas ósseas. Na incidência ântero-posterior, encontram valores de

33,9 ± 3,9mm para a altura da cavidade glenoidal e, na incidência em perfil axilar, verificam

valores de 28,6 ± 3,8mm para a dimensão da largura da cavidade glenoidal. Todos os

parâmetros encontrados apresentam uma distribuição normal do tipo Gaussiana e, segundo os

autores, dados coincidentes com os descritos na literatura.

Prescher, Klümpen (1997) estudam a prevalência da incisura acetabuli3 na margem

anterior da cavidade glenoidal. Avaliam 236 peças anatômicas de escápulas coletadas no

laboratório de anatomia da sua instituição. O estudo mostra que 129 peças (55%) tinham esta

3 A incisura da cavidade glenoidal denominada Incisura Acetabuli por Von Langer (1882) (apud Prescher A, Klümpen T. The glenoid notch and its relation to the shape of glenoid cavity of the scapula. J Anat. 1997;190(Pt 3):457-60) não está descrita na nomenclatura anatômica da Sociedade Brasileira de Anatomia filiada à Federative Committee on Anatomical Terminology


incisura, o que dá uma conformação de uma pera à cavidade glenoidal. Em 107 peças (45%) a

incisura está ausente, o que dá uma forma oval à cavidade. Não observam diferença

estatisticamente significante quanto à presença da incisura, quando correlacionaram os

gêneros, porém constatam que 77 pares de escápulas (65%) apresentam simetria da cavidade

entre os lados direito e esquerdo e que, em 41 pares (35%), elas eram assimétricas.

Bigliani et al (1998) descrevem a lesão da borda anterior da cavidade glenoidal como

sendo uma fratura aguda ou uma erosão óssea da borda da cavidade associada à instabilidade

crônica. Com o objetivo de desenvolver um sistema de classificação das lesões da borda

anterior da cavidade glenoidal, avaliar as técnicas radiográficas para o diagnóstico destas

lesões e analisar os resultados do tratamento cirúrgico, estudam 25 ombros de pacientes com

instabilidade associada a lesões da borda anterior da cavidade, onde utilizam enxerto do

processo coracóide. Indicam a cirurgia com enxerto nos casos em que ocorre uma erosão

acima de 25% da superfície articular. Propõem uma classificação com três tipos: tipo I, com

um fragmento não consolidado e fixo ao lábio glenoidal destacado; tipo II, com o fragmento

não consolidado e destacado do lábio glenoidal; tipo IIIA, com deficiência da cavidade

glenoidal inferior a 25%; e tipo IIIB, com deficiência da cavidade glenoidal acima de 25%.

Conseguem identificar com precisão o tipo de lesão em 12 casos em que utilizam a

artrotomografia. Relatam que em 88% dos casos o resultado é satisfatório sem recidiva da

instabilidade.

Burkhart, De Beer (2000) analisam 194 reparações da lesão de Bankart por “visão

artroscópica” em pacientes com instabilidade anterior do ombro traumática. Observam 21

recidivas das luxações, das quais 14 apresentam defeito ósseo significante. Destas lesões, três


são as de Hill-Sacks (lesões que se encaixam na borda anterior da cavidade glenoidal em

abdução e rotação lateral) e as restantes, 11 lesões da borda anterior da cavidade glenoidal

(com aspecto de “pera invertida4” da cavidade glenoidal, na visibilização artroscópica). Os

autores concluem que, nos pacientes que apresentam uma lesão importante da borda da

cavidade, ou seja, com a conformação em “pera invertida”, há a necessidade do uso de

enxerto ósseo, para o qual adotam a técnica de Latarjet.

Checchia et al (2000) analisam 19 ombros operados por instabilidade em pacientes

convulsivos e avaliam os resultados do seu tratamento. Encontram, na sua casuística, erosões

da borda anterior da cavidade glenoidal em 21% dos casos. Citam que não existe uma

padronização na literatura quanto ao tamanho da lesão óssea a partir da qual o uso do enxerto

ósseo estaria indicado. Os autores referem que têm dúvida quanto à colocação rotineira do

enxerto nos pacientes convulsivos com instabilidade anterior do ombro, pois a sua colocação

pode evoluir para degeneração articular, em longo prazo. Porém citam um caso em que não

foi utilizado, em um paciente com uma “lesão importante”, e que evoluiu para uma

subluxação fixa e consequente artrose.

Ebraheim et al (2000) realizam um trabalho para avaliar a anatomia quantitativa da

escápula. Utilizam 30 peças anatômicas para mensurar com detalhes as suas várias dimensões.

Os parâmetros avaliados da cavidade glenoidal são a sua altura e os comprimentos ântero-

posteriores no ápice, no quarto superior, no meio e nos três quartos da base, e na base.

Encontram valores de 34,4 ± 3,4mm na altura, 10,2 ± 1,9mm no ápice, 16,5 ± 1,8mm no

4 O aspecto em “pera invertida” ocorre quando a largura da porção inferior da cavidade glenoidal torna-se menor que a da porção superior.


quarto superior, 23,6 ±2,3mm no meio, 23,3 ±2,7mm nos três quartos e 15,3 ± 2,9mm na sua

base. Descrevem que seus achados são semelhantes aos descritos na literatura.

Itoi et al (2000), em estudo biomecânico de ombros de cadáveres congelados,

reproduzem defeitos de 9%, 21%, 34% e 46% na porção ântero-inferior da cavidade glenoidal

e testam a resistência à translação da cabeça do úmero. Observam que a estabilidade diminui

quanto maior o defeito na cavidade glenoidal e que ocorre uma limitação na rotação lateral em

25º a cada 1cm de defeito ósseo com a reparação da lesão cápsulo-labial. Concluem que

defeitos maiores que 21% do comprimento vertical da cavidade glenoidal (6,8mm) podem

causar instabilidade e limitam o arco de movimento, quando reparada a lesão de Bankart na

borda da erosão.

Levine, Flatow (2000) realizam uma revisão da literatura sobre a anatomia do ombro

normal e da anatomia patológica encontrada no ombro instável. Descrevem que houve uma

evolução na compreensão das estruturas anatômicas responsáveis pela estabilidade desta

articulação e que pesquisas em ciências básicas direcionadas para estudos dos ligamentos

glenoumerais, assim como avaliações dos resultados clínicos, proporcionam avanços

significativos na identificação dos fatores etiológicos da instabilidade do ombro. Com o

advento da cirurgia artroscópica, houve, também, uma melhora na avaliação e no tratamento

da instabilidade do ombro.

Bühler, Gerber (2002), com o intuito de caracterizar melhor as instabilidades e as

lesões estruturais causadas nos ombros devido a crises convulsivas em pacientes epiléticos,

revisam 34 ombros de 26 pacientes, das quais 17 ombros (13 pacientes) com instabilidade


anterior. Consideram lesões importantes quando o comprometimento da borda anterior da

cavidade glenoidal é maior que 1cm no sentido crânio-caudal. Nos pacientes com

instabilidade anterior, encontram cinco casos com lesões importantes da borda anterior da

cavidade glenoidal e 12 casos com lesões sem relevâncias ou ausentes. Observam 47% de

recidiva da instabilidade nos pacientes com instabilidade anterior, porém não correlacionam o

tipo de tratamento realizado com índice de recidiva. Concluem que as lesões ósseas são

características em ombros de pacientes convulsivos e está indicada a sua reconstrução para

restabelecer a estabilidade articular.

Burkhart et al (2002), com o objetivo de estabelecer uma metodologia consistente para

se quantificar a perda óssea da borda anterior da cavidade glenoidal durante o procedimento

artroscópico, avaliam 56 ombros de sujeitos sem instabilidade e dez peças de ombros de

cadáveres frescos. Relatam que a distância da borda anterior ao ponto central varia de 9 a

12mm e do ponto central à borda posterior de 9 a 12mm. O mesmo ocorre na mensuração das

peças cadavéricas. Demonstram que a área denominada bare spot, isto é, a região central da

cavidade glenoidal, sem cobertura de cartilagem, pode ser utilizada como ponto de referência

para quantificar a perda óssea e ser considerada como o centro do círculo que é definido pelas

bordas articulares abaixo da incisura acetabuli.

Gerber, Nyffeler (2002) descrevem um sistema de classificação para as instabilidades

do ombro dividindo-as em: instabilidades estáticas, dinâmicas e voluntárias. Referem que as

instabilidades dinâmicas podem estar associadas à perda óssea da borda anterior da cavidade

glenoidal, porém a avaliação do tamanho de tais lesões é difícil de ser determinada. Citam um

estudo biomecânico, realizado em sua instituição, no qual demonstram que, quando a


extensão do tamanho desta perda óssea é maior que a metade do comprimento ântero-

posterior da cavidade, há uma perda da resistência ao deslocamento da cabeça do úmero com

relação à cavidade glenoidal, maior que 30%, quando comparado a uma articulação normal.

Nestas condições, somente o reparo de partes moles não compensa esta perda óssea, que é um

fator de instabilidade do ombro. Dividem as instabilidades dinâmicas em: a) com lesão óssea,

quando o comprimento da borda da perda óssea é maior que a metade do comprimento ântero-

posterior da cavidade glenoidal e b) sem lesão óssea, quando não alcança este valor,

definindo, assim, um método para indicar a utilização do enxerto ósseo nos casos de

instabilidade com erosões da borda anterior da cavidade glenoidal.

Greis et al (2002) investigam o efeito da perda progressiva do lábio glenoidal e da

borda óssea ântero-inferior da cavidade glenoidal, com relação à área de contato e à pressão

entre a cabeça do úmero e a cavidade glenoidal. Realizam testes biomecânicos em oito peças

anatômicas de ombros com progressivas ressecções do lábio, de 10%, 20% e 30% do

diâmetro do quadrante ântero-inferior da cavidade glenoidal. As áreas de contato e as pressões

com cabeça do úmero são avaliadas com o sensor tátil e flexível Tekscan®. Observam que a

área de contato diminui e a pressão de contato aumenta com a perda progressiva da porção

ântero-inferior da cavidade e estes valores são substanciais a partir de 20% de perda óssea.

Também mostram que a pressão de contato aumenta principalmente no quadrante ântero-

inferior. Concluem que estas informações são importantes para delinear o papel das lesões na

borda ântero-inferior da cavidade glenoidal, tanto como causa da instabilidade, como causa da

artrose do ombro.


Miyazaki et al (2002) analisam a capacidade do ortopedista de definir o grau de erosão

da borda anterior da cavidade glenoidal. Confeccionam moldes de escápulas em gesso, com

diferentes graus de erosão da sua borda anterior e realizam uma pesquisa de opinião em dois

grupos de ortopedistas, um especializado e outro não especializado em cirurgia de ombro e

cotovelo. Concluem que tanto os cirurgiões especializados em ombro como os especializados

em outras articulações não são capazes de definir, com precisão, o grau de erosão da borda

anterior da cavidade glenoidal nos modelos de gesso. Referem, em seu trabalho, que a

cavidade glenoidal possui um formato geométrico irregular, o que dificulta o cálculo da área

de erosão existente na superfície articular.

Griffith et al (2003) realizam um estudo para quantificar a perda óssea da cavidade

glenoidal em pacientes com instabilidade anterior do ombro. Utilizam a tomografia axial

computadorizada com reconstrução tridimensional em 80 ombros de 40 pacientes com

instabilidade do ombro. Realizam, também, exames tomográficos em dez sujeitos sem história

prévia de instabilidade, dor crônica ou sintomas no ombro, totalizando, com isto, 100 ombros

examinados, sendo 46 com instabilidade e 54 sem alterações prévias de instabilidade.

Mensuram a largura da cavidade glenoidal no corte axial e a altura, a largura e a área total no

plano sagital. Os resultados mostram que não há diferença estatisticamente significante entre

os lados nos ombros dos dez indivíduos considerados saudáveis e que há uma diminuição do

tamanho ântero-posterior, no corte sagital, nos ombros com instabilidade, em relação ao lado

normal. A medida do aplanamento da borda anterior da cavidade glenoidal mostra uma

correlação entre freqüência de episódios de instabilidade com o aplanamento da borda

anterior da cavidade glenoidal. Concluem que a comparação da largura da cavidade glenoidal

do ombro com instabilidade com a do ombro contralateral, quando a instabilidade é unilateral,


apesar de não ser precisa, pode constituir um método para avaliar o grau da erosão da borda

anterior da cavidade glenoidal.

Itoi et al (2003) realizam um estudo experimental e comparativo em peças anatômicas

entre as incidências radiográficas em “perfil axilar”, de “West Point” e da tomografia axial

computadorizada. Realizam osteotomias simulando os defeitos ósseos com 9%, 21%, 34% e

46% do comprimento da cavidade glenoidal, baseados em seu trabalho publicado

previamente. Notam que lesões de 21% do comprimento vertical da cavidade são visibilizadas

na incidência de “perfil axilar” como 2,5%, na incidência “West Point” como sendo de 20% e

na tomografia axial computadorizada como 51% do comprimento ântero-posterior. Concluem

que a incidência de “West Point” é uma boa forma para a avaliação pré-operatória de defeitos

ósseos da borda anterior da cavidade glenoidal e a tomografia deve ser adicionada a esta

incidência quando existe dificuldade em realizá-la.

Sugaya et al (2003) estudam a morfologia da cavidade glenoidal em pacientes com

instabilidade anterior do ombro. Avaliam 100 ombros de pacientes com esta afecção e 20

ombros de indivíduos sadios, por meio da tomografia axial computadorizada com

reconstrução tridimensional, sobrepondo o desenho de um círculo sobre a borda da cavidade

glenoidal na sua porção inferior e calculam a razão entre a área total deste círculo e a área do

fragmento ósseo da fratura da sua borda ou da área de erosão. Classificam os defeitos em:

grandes (maiores que 20% da superfície total do círculo inferior); médios (entre 5% e 20%) e

pequenos (menores que 5%). Observam que a configuração morfológica das cavidades

glenoidais dos ombros dos indivíduos normais não apresenta diferenças entre os lados. Nos

pacientes com instabilidade observam: 50% com presença de fragmento ósseo de tamanho


variável; 40% com erosões ou fratura compressão; e 10% sem alterações. Durante o

tratamento cirúrgico por “visão artroscópica” encontram o fragmento ósseo em 45 casos

dentre os 50 casos diagnosticados previamente pela tomografia axial computadorizada. Nas

lesões pequenas, não conseguem visibilizar os fragmentos, pois elas ficam encobertas por

partes moles. Concluem que a avaliação da morfologia da cavidade glenoidal e a

quantificação do defeito ósseo por meio da tomografia axial computadorizada com a

reconstrução tridimensional, apesar de não ser precisas, por ser parcialmente “operador

dependente”, fornecem informações úteis para definir a melhor conduta pré-operatória para o

tratamento das instabilidades do ombro.

Aigner et al (2004) fotografam 20 peças anatômicas de escápulas no plano da face da

cavidade glenoidal e transferem estas imagens para um micro-computador. Localizam a área

da bare spot e mensuram as distâncias entre bordas anterior, posterior e inferior da cavidade

glenoidal e centro desta área. Verificam que a distância do centro da bare spot à margem

anterior da cavidade glenoidal é de 10,88 ± 1,23mm, variando entre 9,13 e 13,79mm, à

margem posterior é de 13,71 ± 1,85mm, variando entre 11,30 e 19,60mm e à margem inferior

é de 9,70 ± 1,64mm, variando entre 6,51 e 13,73mm Todos estes valores apresentam

diferenças estatisticamente significantes. Concluem que a área bare spot não pode ser

considerada como o centro da porção inferior da cavidade glenoidal e esta, na grande maioria

dos casos, apresenta um formato oval.

De Wilde et al (2004), em seu estudo, fotografam 98 escápulas na sua face sagital e

com um programa gráfico, desenham coordenadas verticais e horizontais e 11 pontos na borda

da cavidade glenoidal que definem um semicírculo sobre os quadrantes inferiores da cavidade


glenoidal. Observam que as bordas periféricas dos quadrantes inferiores da superfície

articular da cavidade glenoidal estão localizadas em um semicírculo com raio de curvatura de

12,8mm. A média da distância do ponto mais cranial e mais inferior é de 35,6mm e a média

da distância do ponto mais posterior ao ponto mais anterior é de 25,8mm. Neste mesmo

estudo, avaliam, por meio de tomografia computadorizada, dez peças anatômicas

formalizadas, onde projetam um círculo na porção inferior da cavidade glenoidal e em cortes

sucessivos localizam o tubérculo de Assaki5 e encontram que o centro do círculo está

localizado na área deste tubérculo.

Lo et al (2004), com o objetivo de determinar a perda óssea da borda anterior da

cavidade glenoidal necessária para produzir a configuração em “pera invertida”, avaliam este

déficit em 53 pacientes submetidos à cirurgia artroscópica para o tratamento da instabilidade

do ombro e em seis peças de cadáveres frescos e congelados. Constatam a presença de sinais

de alguma perda óssea em 72% dos pacientes com instabilidade. Observam nas peças de

cadáveres que a largura normal da cavidade glenoidal na sua parte inferior é de 26mm ±

2,4mm. Durante o procedimento artroscópico, verificam que ocorre perda de 8,6mm, ou 36%

do comprimento ântero-posterior, para que haja a configuração em “pera invertida”. Nas

escápulas de cadáveres frescos e congelados, essa perda é de 7,5mm ou 28,8% da largura da

cavidade glenoidal.

Tauber et al (2004), com o objetivo de analisar as causas de falha do reparo cirúrgico

da instabilidade anterior do ombro, avaliam 41 sujeitos com recidiva da instabilidade após o

5 Tubérculo de Assaki é um espessamento do osso sub-condral da cavidade glenoidal, descrito por Paturet (1951) apud De Wilde LF, Berghs BM, Audenaert E, Sys G, Van Maele GO, Barbaix E. About the variability of the shape of the glenoid cavity. Surg Radiol Anat. 2004; 26(1):54-9.


procedimento cirúrgico. Nas cirurgias de revisão, encontram defeito ósseo na borda anterior

da cavidade glenoidal em 56%, cápsula redundante em 22% e lesão lateral na cápsula em 5%

dos casos. Nos casos em que há defeito ósseo, realizam a reconstrução com enxerto ósseo do

ilíaco e obtiveram, em todos os casos, a estabilização do ombro. Relatam que, pela incidência

de aproximadamente 50% de defeitos na borda anterior da cavidade glenoidal, a falta da

reconstrução da falha óssea é um fator importante na recidiva da instabilidade do ombro.

Chen et al (2005), em um artigo de atualização do tratamento da instabilidade do

ombro associada à erosão óssea da cavidade glenoidal, afirmam que este continua a ser um

desafio para aqueles que tratam este tipo de afecção. Os objetivos atuais incluem o retorno às

atividades habituais, esportivas ou competitivas semelhantes ao estado anterior à lesão. O

planejamento cirúrgico deve enfatizar a restauração da mobilidade, força e retorno funcional

das atividades. Para tal, devem-se reconhecer as alterações anatômicas e conhecer todas as

opções terapêuticas disponíveis.

Ikemoto et al (2005), a fim de estabelecer parâmetros para mensurar erosões da

cavidade glenoidal que ocorrem nas instabilidades traumáticas do ombro, analisam 93 peças

anatômicas de escápulas humanas. A face da cavidade glenoidal das peças é fotografada e as

imagens são transferidas para um computador. Mensuram as áreas, segmentos lineares pré-

estabelecidos para o estudo e as razões dos valores encontrados. O valor observado do

segmento superior da cavidade é de 18,27mm; os do segmento médio e inferior são de 23,97

mm e 23,96mm, respectivamente. A razão entre o segmento superior e o inferior é de 0,76 e a

razão entre as áreas total e parcial é de 0,08. Concluem que a razão verificada de 0,76 entre o


segmento superior e o inferior pode ser considerada como um padrão de normalidade e pode

ser utilizada para mensurar as erosões da cavidade glenoidal.

Kwon et al (2005), com o objetivo de comprovar a hipótese de que a tomografia

computadorizada com reconstrução tridimensional reproduz a anatomia da escápula de uma

forma precisa, obtêm as mensurações morfométricas do ângulo de versão da cavidade

glenoidal, o seu maior comprimento e a sua maior largura, de 12 peças anatômicas de ombros

de cadáveres e de seus respectivos exames tomográficos com a reconstrução tridimensional. A

média da medida do seu maior comprimento na peça é de 37,8 ± 5,3mm e no exame

tomográfico é de 39,1±5,7mm e com o limite de 95% de confiança das diferenças menor que

2,12mm. A média do máximo valor da largura é de 26,8 ± 5mm nas peças e de 25,2 ± 4,7mm

no exame tomográfico e com o limite de confiança de 95% das diferenças menor que

2,51mm. Constatam que os valores encontrados na mensuração correspondem àqueles

descritos na literatura e que não há diferença estatisticamente significante entre os valores

medidos nas peças e os obtidos pelo exame tomográfico, mostrando que a tomografia

computadorizada tridimensional representa a real anatomia da escápula.

Montgomery et al (2005), em um estudo anatômico com quatro peças de ombros de

cadáveres frescos, criam defeitos ósseos na porção ântero-inferior da cavidade glenoidal de

21% de sua altura. Realizam a reconstrução do defeito com enxertos ósseos de 8mm de

espessura com e sem reconstituição do contorno da cavidade glenoidal, com 6mm, 4 mm e

2mm, estes últimos três, com reconstituição do contorno da cavidade. Testam a estabilidade

de deslocamento de uma esfera colocada sobre a superfície da cavidade glenoidal,

estabilidade esta denominada “Balanço de Estabilidade Angular”. Observam que a melhor


estabilidade é encontrada com a utilização do enxerto de 8mm com reconstrução do contorno

da cavidade. Concluem que a criação do defeito, de 21% da altura da cavidade glenoidal, da

borda ântero-inferior resulta em uma significante perda da estabilidade e que ela pode ser re-

estabelecida com a utilização de um apropriado enxerto ósseo que também preserva a posição

central da cabeça do úmero na fossa da cavidade glenoidal.

Saito et al (2005), em um estudo retrospectivo para avaliar a localização e a extensão

do defeito ósseo da borda anterior da cavidade glenoidal, revisam as imagens de tomografias

axiais computadorizadas com reconstrução tridimensional de 123 pacientes com instabilidade

anterior traumática do ombro e que apresentam defeito ósseo na cavidade glenoidal. Nas

imagens do corte sagital da cavidade glenoidal e tomando como referência um círculo que

passa pelo ponto mais superior e mais inferior da cavidade glenoidal, observam que o defeito

ósseo apresenta em média uma extensão de 106,7º ± 27,1º, e a sua orientação, em 80% das

vezes, é entre as duas horas e trinta minutos e as quatro horas e vinte minutos.

Huysmans et al (2006) estudam a anatomia da porção inferior da cavidade glenoidal

em 40 peças anatômicas das quais é fotografada a face da cavidade glenoidal e mensurada a

distância entre a área central, denominada bare spot, e a borda cartilaginosa anterior, posterior

e inferior. Não conseguem identificar a bare spot em cinco das 40 escápulas (12,5%); em dois

casos, pela degeneração da cartilagem e, em três, pela própria ausência desta área. Encontram

diferença estatisticamente significante nas mensurações entre a distância posterior e a anterior

e a posterior e a inferior. Em todos os casos, exceto em um, o círculo inferior preenche a

porção inferior da cavidade glenoidal, com falhas menores que 1%. Apesar de os valores

encontrados apresentarem diferenças estatisticamente significantes, consideram a bare spot o


centro do círculo da porção inferior da cavidade glenoidal, pois as diferenças entre as

distâncias são pequenas, entre 1 e 2mm. Concluem, porém, que ela não pode ser usada como

uma medida exata.

Kralinger et al (2006) dissecam 20 articulações de ombros de cadáveres frescos com

média de idade de 81,6 anos. As peças são fotografadas na face da cavidade glenoidal com

demarcação da área central denominada bare spot para as mensurações diretas. Realizam,

também, tomografias computadorizadas com demarcação da área central com pino de titânio.

Mensuram as distâncias entre a área central e a borda anterior, borda posterior e inferior da

cavidade glenoidal para confirmar se esta área central é equidistante das bordas da cavidade

glenoidal. Encontram que, na mensuração direta, a distância à borda anterior é de 9,7mm, à

borda posterior é de 13,7mm e à borda inferior é de 10,9mm. Na tomografia

computadorizada, a distância à borda anterior é de 15,1mm, à posterior é de 16,4mm e, à

inferior, de 13,9mm. Todos os valores apresentam diferenças estatisticamente significantes.

Ressaltam, também, que, em muitas das articulações dissecadas, não é possível determinar

esta área central. Concluem que a área central denominada bare spot não pode ser considerada

como centro do semicírculo formado pela borda inferior da cavidade glenoidal.

Boileau et al (2006) avaliam o resultado do tratamento da instabilidade traumática

anterior e recidivante do ombro com a reparação da lesão de Bankart pela “visão

artroscópica” em 91 pacientes. Quatorze (15,3%) apresentam recidiva da instabilidade, em

média, após 17,6 meses. A recidiva está relacionada principalmente com a presença da erosão

da borda anterior da cavidade glenoidal (definida como perda de 25% da superfície articular)


e com a frouxidão capsular inferior. Estes fatores associados são responsáveis por um índice

de recidiva de 75%.

Warner et al (2006) utilizam o enxerto ósseo da crista ilíaca para reconstrução da

cavidade glenoidal em 11 pacientes com instabilidades anteriores recidivantes do ombro e

grande perda óssea. No período de três anos, encontram uma incidência de 4% de erosões da

cavidade glenoidal numa população de 262 indivíduos com instabilidade. A suspeita de

erosões importantes da cavidade glenoidal é levantada quando: ocorre um alto número de

recidivas; uma diminuição da força necessária para luxar o ombro e quando acontecem falhas

nos reparos de partes moles. Para quantificar o grau de erosão, baseiam-se na tomografia

computadorizada com reconstrução tridimensional, utilizando-se do método descrito por

Gerber, Nyffeler (2002). Indicam a utilização do enxerto ósseo quando o comprimento da

lesão ultrapassa a metade do comprimento ântero-posterior. O comprimento das erosões varia

entre 18 a 35mm e as mensurações realizadas na tomografia computadorizada com

reconstrução tridimensional, correspondem às realizadas no momento da cirurgia. Consideram

que o método para quantificar a erosão é de grande utilidade clínica para a indicação do uso

do enxerto ósseo no pré-operatório e para a orientação do paciente.

Burkhart et al (2007) aplicam a técnica de Latarjet modificada nos casos de

instabilidade do ombro com importante erosão óssea da cabeça do úmero e/ou da borda

anterior da cavidade glenoidal, baseados no fato da ocorrência de altos índices de recidiva,

quando submetidos à reparação da lesão de Bankart, por “visão artroscópica” (Burkhart, De

Beer, 2000). Realizam 102 cirurgias, porém o seguimento pós-operatório com exame físico é

feito em somente 47 casos. A quantificação da erosão óssea é realizada por visibilização


artroscópica, previamente ao procedimento aberto. A superfície inferior do processo

coracóide é alinhada com a superfície da cavidade glenoidal e a cápsula é reinserida na borda

da erosão com a utilização de mini-âncoras. Observam um ganho na elevação de 2,4º e uma

perda de 5,1º na rotação lateral com o braço ao lado do tronco. Não é constatado caso de

recidiva da instabilidade, dentre os 47 casos analisados. Concluem que a técnica é eficiente

para restaurar a estabilidade nos casos de lesões ósseas significantes (cavidade glenoidal em

forma de “pera invertida” e lesão de Hill-Sacks “encaixada” na borda anterior da cavidade

glenoidal).

Griffith et al (2007) investigam a acurácia da tomografia axial computadorizada para

avaliar as erosões da borda anterior da cavidade glenoidal. Utilizam a mensuração da

cavidade glenoidal durante o procedimento por visão artroscópica como “padrão ouro” para

estudar a sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos para o exame da tomografia

para determinar a presença e o grau da erosão da borda anterior da cavidade glenoidal.

Analisam o exame tomográfico de 50 indivíduos com instabilidade traumática previamente ao

procedimento cirúrgico. Referem que a tomografia axial computadorizada tem uma alta

sensibilidade e especificidade no diagnóstico destas lesões. Comentam que este método, como

é comparativo com o lado contralateral, não pode ser utilizado em pacientes com instabilidade

bilateral e, também, pode levar a erros, pois existe uma diferença natural entre os lados na

dimensão da largura da cavidade. Consideram, também, que a cirurgia por visão artroscópica

não é o padrão ideal para mensurar estas lesões, pois toma como base a bare spot que,

eventualmente, não é bem evidente; os portais, por onde se introduzem as réguas para

mensuração, podem não estar angulados perpendicularmente ao maior eixo da cavidade; e a

mensuração é visual e pode ser distorcida pelo ângulo de visibilização da ótica.


Huijsmans et al (2007) avaliam 14 peças anatômicas para quantificar o defeito da

cavidade glenoidal pela tomografia axial computadorizada tridimensional e pela ressonância

magnética nuclear. Produzem um defeito na porção anterior e ântero-inferior da cavidade

glenoidal e as peças são fotografadas no plano sagital da escápula e submetidas ao exame de

tomografia computadorizada tridimensional e à ressonância magnética nuclear. Para calcular a

perda óssea, utilizam o método preconizado por Sugaya et al (2003) que sobrepõe um círculo

na porção inferior da cavidade glenoidal e utiliza a seguinte fórmula: área da falha/ área total

do círculo x 100%. Observam que não há diferença estatisticamente significante entre as duas

técnicas de imagens utilizadas e que ambas podem ser realizadas com o método proposto por

Sugaya et al (2003). Também relatam que o método de mensuração utilizado é simples e o

defeito da cavidade glenoidal pode ser determinado no período preoperatório, sem a

necessidade de utilizar o ombro contralateral para comparação.

Pagnani (2008) avalia 112 pacientes com instabilidade traumática do ombro, tratados

com reparação capsular, com seguimento mínimo de dois anos. Estes indivíduos são

submetidos, previamente ao procedimento cirúrgico aberto, a uma avaliação artroscópica para

investigar a presença de lesões ósseas, tanto da cabeça do úmero, como da borda anterior da

cavidade glenoidal. A mensuração da erosão é realizada pelo método descrito por Burkhart et

al (2002). Refere que a tomografia axial computadorizada é dispensável para análise, conduta

e reabilitação destes casos de instabilidade do ombro. Nesta série, 14% apresentam erosão da

borda anterior da cavidade glenoidal, dentre os quais em 4% o defeito é maior que 20%,

classificados como graves, e o maior defeito não ultrapassa a 30% do comprimento ântero-

posterior da cavidade glenoidal. Não observa recidiva, porém encontra limitação na rotação

lateral, em média de 7º, nos pacientes com erosão da borda anterior da cavidade glenoidal.


Naqueles casos com lesão maior que 20% a perda foi em média de 12º. Conclui que os

pacientes submetidos à capsuloplastia não apresentam recidivas na série apresentada e

considera desnecessária a utilização de enxertos ósseos nestes casos.

Yamamoto e al (2009), baseados em publicações recentes que demonstram ser a

erosão da borda da cavidade glenoidal localizada na região anterior e não na região ântero-

inferior (Griffith et al, 2003; Saito et al, 2005), estudam o efeito de lesões nesta região com

relação à estabilidade do ombro. Realizam osteotomias na borda anterior da cavidade

glenoidal, paralelas ao seu maior eixo, de 2mm, 4mm, 6mm e 8mm. Estudam a razão da

estabilidade (Força de Translação / Força de Compressão x 100) e as correlacionam com as

diferentes lesões produzidas. Referem que a menor razão de estabilidade se encontra entre 80º

e 100º, considerando a face da cavidade glenoidal direita. Os defeitos maiores que 6mm, que

correspondem a 20% do comprimento ou 26% da largura da cavidade glenoidal, levam a um

aumento da razão da estabilidade, isto é, a uma maior instabilidade, com valores

estatisticamente significantes.

2 - OBJETIVOS

Objetivos 34

Baseados nos dados de estudo anterior (Ikemoto et al, 2005), tivemos como objetivos

aplicar o método descrito em ombros de sujeitos sem afecções prévias da articulação do

ombro e em sujeitos com instabilidade anterior e traumática, pelo exame de tomografia axial

computadorizada com reconstrução tridimensional, a fim de verificar a confiabilidade das

medidas e dos cálculos realizados e descrever os valores de normalidade para quantificar o

tamanho da erosão da borda anterior da cavidade glenoidal nos pacientes com ombros

instáveis.

3 – CASUÍSTICA E MÉTODOS

Casuística e Métodos 36

A mensuração da cavidade glenoidal por meio da tomografia axial computadorizada,

com reconstrução tridimensional, foi realizada em dois grupos distintos, provenientes do

Ambulatório de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Ipiranga.

O primeiro grupo, denominado Grupo I, foi composto de 50 sujeitos (100 ombros). Os

sujeitos incluídos neste grupo não apresentavam afecções prévias na articulação do ombro. A

média da idade foi de 28,58 anos, variando de 18 a 44 anos. Trinta e quatro sujeitos eram do

gênero masculino e 16 do gênero feminino. Quarenta eram destros e 10 sinistros (Tab. 1).

O segundo grupo, denominado Grupo II, foi composto de 23 sujeitos (23 ombros) com

diagnóstico de instabilidade anterior traumática, o qual foi estabelecido pela história clínica

com um primeiro episódio traumático e com exame clínico sem sinais de frouxidão

cápsuloligamentar, com dados e exames realizados pelo autor. Realizamos exames

radiográficos na incidência de “frente corrigida”, “perfil de escápula”, “perfil axilar” e de

“Bernageau” (Bernageau et al, 1976), não sendo identificadas, por meio destas incidências,

fraturas ou erosões na borda anterior da cavidade glenoidal. A média da idade deste grupo foi

de 23 anos, variando de 19 a 51 anos. Vinte e um sujeitos eram do gênero masculino e dois do

feminino. Vinte e um eram destros e dois sinistros. Em oito sujeitos, o ombro comprometido

foi o do lado direito e, em 15, o comprometimento foi do lado esquerdo. Somente em seis

casos, o lado comprometido foi do lado dominante direito. Apresentavam, no momento da

avaliação, em média 9,9 episódios de instabilidade, variando de dois a 40 episódios (Tab. 1).


TABELA 1. Distribuição dos grupos I e II com relação à idade, gênero e dominância

n Média da

idade Gênero

M/F Dominância

D/E Lado Acometido

D/E No.

Episódios

Grupo I 50 28,58 (18-44) 38M/16F 40D/10E Grupo II 23 23,00 (19-51) 21M/02F 21D/02E 08D/15E 9,9 (2-40) D: Direito E: Esquerdo F: Feminino M: Masculino n: Número da amostra No: Número

3.1 - Exame tomográfico

Realizamos os exames tomográficos dos ombros direito e esquerdo de todos os

sujeitos, tanto daqueles com ombros normais, como daqueles com instabilidade. Os

indivíduos foram posicionados em decúbito dorsal horizontal, com os membros superiores

junto ao tronco e em rotação neutra do braço.

O aparelho de tomografia utilizado em todos os exames foi o da marca Toshiba®,

modelo Asteion TSX – 021B (2K201065E*B). O programa usado para a reconstrução e

mensuração dos dados foi o A series V1.76*R002, Alato – STD, CTO 10ª, Option key -

Realview. (Fig. 1).


FIGURA 1. Aparelho Toshiba®, modelo Asteion TSX – 021B (2K201065E*B).

Os cortes axiais foram realizados com intervalos de 0,3mm para se reconstruir,

tridimensionalmente e de forma volumétrica, nos planos coronais e sagitais. As reconstruções

foram realizadas com intervalos de 1,5mm. A cabeça do úmero foi suprimida para melhor

visibilização de toda superfície articular da cavidade glenoidal no plano sagital.

Após a reconstrução da superfície glenoidal no plano sagital, realizamos a sua

mensuração com o programa A series V1. 76*R002, Alato – STD, CTO 10ª, Option key –

Realview.

Inicialmente traçamos um segmento de reta, do tubérculo supraglenoidal ao tubérculo

infraglenoidal, denominado Segmento Vertical (SV). Este segmento de reta foi dividido em

sete partes e, a partir de cada um dos sete pontos da divisão do segmento vertical, foi traçada

uma linha perpendicular da borda anterior à borda posterior da cavidade glenoidal

(denominadas segmentos 1, 2, 3, 4, 5, 6,7) sendo, então, mensurados seus valores (Fig. 2).


FIGURA 2. Imagem do corte sagital e coronal da escápula mostrando os segmentos traçados e as mensurações na face da cavidade glenoidal.

Após a mensuração dos dados, calculamos o valor da razão entre o segmento 2 e o

segmento 6, pois consideramos que a porção superior, considerada como sendo o segmento 2,

seria uma constante, porção que não está comprometida nas instabilidades e que o segmento 6

representaria a porção onde frequentemente ocorre a lesão.

Todos os exames da tomografia axial computadorizada com reconstrução

tridimensional e as mensurações dos dados, nas imagens reconstruídas, foram realizados por

um único técnico experiente na utilização do aparelho.

3.2 - Análises estatísticas

Os dados foram tabulados no programa Microsoft Office Excel 2003 (Microsoft

Corp.®). Analisamos estatisticamente os valores encontrados com o software SPSS 13.0 for

Windows (Statistical Package for Social Sciences).


Utilizamos os testes t-Student pareado para comparar:

a) nos indivíduos do grupo I, o lado direito com o esquerdo e o ombro dominante com

o não dominante;

b) nos indivíduos do grupo II, o ombro com instabilidade com o ombro normal.

A matriz de correlações de Pearson foi utilizada para verificar se havia relação entre a

idade e as medidas da cavidade glenoidal nos sujeitos do grupo I. No grupo II, foi usada para

relacionar o número de luxações com a medida do segmento inferior.

Também, criamos os intervalos com 95% de confiança para a média de cada medida e

os intervalos com 95% de normalidade.

As correlações intra-classe avaliaram se, para cada medida, havia concordância entre o

lado (direito; esquerdo), as medidas e o percentual da erosão calculados pela tomografia.

O teste t-Student não pareado foi utilizado para comparar as medidas entre o ombro

normal dos indivíduos com instabilidade com os valores dos ombros dos indivíduos do grupo

I.

Aplicamos o teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnorv a fim de avaliar como se

comporta a distribuição dos valores da razão 2/6.

Todos os sujeitos da pesquisa foram esclarecidos sobre o objetivo do estudo e

orientados com relação ao exame a que seriam submetidos. A todos foi apresentado o Termo

de Consentimento Livre e Esclarecido e solicitada a sua assinatura (Anexo 1).

O projeto de pesquisa foi apresentado e aprovado previamente pelo Comitê de Ética

em Pesquisa da Faculdade de Medicina do ABC (Anexo 2).

4 - RESULTADOS

Resultados 44

A análise descritiva do grupo I (ombros normais) mostrou que, no ombro direito, a

altura média da cavidade glenoidal, isto é, a distância entre o tubérculo supraglenoidal e o

tubérculo infraglenoidal, denominado segmento vertical (SV) foi de 40,97 ± 5,13mm, com

variação de 27,50mm a 53,30mm e com a mediana de 41,65mm. A média do segmento 1 foi

de 13,99 ± 2mm e a mediana de 13,85mm, com variação de 10,70 a 19,20mm. Na sequência,

a média do segmento 2 foi de 17,94 ± 1,99mm, com variação de 14,10 a 22,80mm e com a

mediana de 17,60mm O segmento 3 apresentou uma média de 22,24 ± 2,84mm com variação

de 17,80 a 29,20mm e com uma mediana de 22,35mm. O segmento 4 teve como média 26,62

± 2,68mm, com variação de 22,70mm a 34,10mm A mediana deste segmento foi de

25,60mm. O segmento 5 teve uma média de 26,85 ± 1,96mm, com variação de 22,00mm a

31.30mm e com a mediana de 27,00mm. A média do segmento 6 foi de 22,75 ± 2,64mm, com

variação de 18,50mm a 30,50mm e a mediana de 21,85mm. O segmento 7 teve como média

17,59 ± 2,78mm, com variação de 10,70mm a 29,10mm e a mediana de 17,10mm. Calculando

a razão entre o segmento 2 e o segmento 6, encontramos uma média de 0,79 ± 0,09, a

mediana de 0,80 e com uma variação entre 0,64 e 0,96 (Tab. 2; Tab.19 - Anexo 3).

Resultados 45

TABELA 2. Valores obtidos no ombro direito (n=50) – Grupo I.

SV Seg 1 Seg2 Seg 3 Seg 4 Seg 5 Seg 6 Seg 7 Razão 2/6 Média 40,97 13,99 17,94 22,24 26,62 26,85 22,75 17,59 0,79 Mediana 41,65 13,85 17,60 22,35 25,60 27,00 21,85 17,10 0,80 Vmin 27,50 10,70 14,10 17,80 22,70 22,00 18,50 10,70 0,64 Vmax 53,30 19,20 22,80 29,20 34,10 31,30 30,50 29,10 0,96 Dp 5,13 2,00 1,99 2,84 2,68 1,96 2,64 2,78 0,09 Dp: Desvio padrão n: Número da amostra Razão 2/6: Razão entre o segmento 2 e 6 Seg: Segmento SV : Segmento vertical Vmax: Valor máximo Vmin: Valor mínimo

No ombro esquerdo, a média do segmento vertical foi de 40,77 ± 5,12mm, com

variação de 27,10 a 53,30mm e com a mediana de 41,70mm. O segmento 1 teve uma média

de 13,75 ± 1,96mm, mediana de 13,05mm, com variação entre 10,60mm e 19,70mm. O

segmento 2 apresentou uma média de 17,77 ± 2,00mm, uma mediana de 17,10mm e uma

variação entre 13,60mm e 24,10mm O terceiro segmento teve a média de 22,19 ± 2,26mm,

uma mediana de 22,35mm e uma variação entre 17,10mm e 27,70mm. O segmento 4 teve

uma média de 26,38 ± 2,71mm com uma mediana de 25,80mm e uma variação entre

22,40mm e 33,40mm. A média do segmento 5 foi de 26,59 ± 1,93mm, uma mediana de

26,85mm e uma variação entre 22,70mm e 32,00mm. O segmento 6 teve uma média de 22,97

± 2,28mm, uma mediana de 23,25mm e uma variação entre 18,10mm e 27,70mm. O último

segmento, segmento 7, apresentou uma média de 17,69 ± 2,42mm, uma mediana de 17,80mm

e a variação entre 13,00mm e 25,30mm. Encontramos que a razão entre o segmento 2 e o

segmento 6, no ombro esquerdo, foi em média de 0,78 ± 0,10, com uma mediana de 0,80 e

com variação de 0,62 a 0,96 (Tab. 3; Tab. 20 - Anexo 3).

Resultados 46

TABELA 3. Valores obtidos no ombro esquerdo (n=50) - Grupo I.

SV Seg 1 Seg2 Seg 3 Seg 4 Seg 5 Seg 6 Seg 7 Razão 2/6 Média 40,77 13,75 17,77 22,19 26,38 26,59 22,97 17,69 0,78 Mediana 41,70 13,05 17,10 22,35 25,80 26,85 23,25 17,80 0,80 Vmin 27,10 10,60 13,60 17,10 22,40 22,70 18,10 13,00 0,62 Vmax 53,30 19,70 24,10 27,70 33,40 32,00 27,70 25,30 0,96 Dp 5,12 1,96 2,00 2,26 2,71 1,93 2,28 2,42 0,10 Dp: Desvio padrão n: Número da amostra Razão 2/6: Razão entre o segmento 2 e 6 Seg: Segmento SV : Segmento vertical Vmax: Valor máximo Vmin: Valor mínimo

Quando analisamos os dados conjuntamente, do lado direito e esquerdo, encontramos

uma média do segmento vertical de 40,87 ± 5,10mm, com a mediana de 41,70mm e variação

entre 27,10mm e 53,30mm O segmento 1 teve a média de 15,79 ± 3,01mm, variação entre

10,70mm e 29,10 mm e uma mediana de 16,00mm. O segmento 2 apresentou a média de

17,86 ± 1,98mm, mediana de 17,20mm e uma variação de 13,60mm a 24,10mm. O terceiro

segmento teve a média de 22,22 ± 2,56mm, mediana de 22,3mm e variação entre 17,10mm e

29,20mm. A média do quarto segmento foi de 26,50 ± 2,69mm com a mediana de 25,75mm e

variação de 22,40mm a 34,10mm. O segmento 5 teve a média de 26,72 ± 1,94mm, mediana

de 27,00mm e variação de 22,00mm a 32,00mm. O sexto segmento apresentou a média de

22,86 ± 2,46mm, variação entre 18,10mm e 30,50mm e mediana de 22,70mm. O último

segmento teve a média de 15,72 ± 2,95mm, mediana de 15,65mm e variação de 10,60mm a

25,30mm. A razão entre o segundo e sexto segmentos foi em média 0,79 ± 0,09, mediana de

0,80 e variação de 0,62 a 0,96 (Tab. 4).

Resultados 47

TABELA 4. Valores obtidos no ombro direito e esquerdo (n=100) - Grupo I. SV Seg 1 Seg2 Seg 3 Seg 4 Seg 5 Seg 6 Seg 7 Razão 2/6 Média 40,87 15,79 17,86 22,22 26,50 26,72 22,86 15,72 0,79 Mediana 41,70 16,00 17,20 22,35 25,75 27,00 22,70 15,65 0,80 Vmin 27,10 10,70 13,60 17,10 22,40 22,00 18,10 10,60 0,62 Vmax 53,30 29,10 24,10 29,20 34,10 32,00 30,50 25,30 0,96 Dp 5,10 3,01 1,98 2,56 2,69 1,94 2,46 2,95 0,09

Dp: Desvio padrão n: Número da amostra Razão 2/6: Razão entre o segmento 2 e 6 Seg: Segmento SV : Segmento vertical Vmax: Valor máximo Vmin: Valor mínimo No lado dominante encontramos que no Segmento Vertical a média foi de 41,4 ±

4,45mm, mediana de 41,70mm e variação entre 31,80 e 53,30. O segmento 1 teve uma média

de 14,00 ± 2,09mm e uma mediana de 14,00mm. O segmento 2 apresentou uma média de

17,90 ± 1,89mm e mediana de 17,55 e uma variação de 14,10mm a 21,30. A média do

segmento 3 foi de 22,28 ± 2,78mm, mediana de 22,30mm e variação entre 17,80mm a

29,20mm. No segmento 4, a média foi de 26,60 ± 2,82mm, mediana de 25,60 e variação entre

22,70mm a34,10. O segmento 5 teve a média de 26,82 ± 1,90mm, mediana de 27,00mm e

variação entre 22,00mm e 27,70mm. O segmento 6 teve a média de 22,70 ± 2,30mm, mediana

de 21,85mm e variação de 18,50mm a 27,70mm. A média do segmento 7 foi de 17,55 ±

2,83mm, mediana de 17,10mm e variação entre 12,70mm e 29,10mm. A razão 2/6 teve uma

média de 0,79 ± 0,09, mediana de 0,80 e variação de 0,64 a 0,96 (Tab. 5).

Resultados 48

TABELA 5. Valores obtidos no ombro dominante (n=50) - Grupo I. SV Seg 1 Seg 2 Seg 3 Seg 4 Seg 5 Seg 6 Seg 7 Razão 2/6 Média 41,42 14,00 17,90 22,28 26,60 26,82 22,70 17,55 0,79 Mediana 41,70 14,00 17,55 22,30 25,60 27,00 21,85 17,10 0,80 Dp 4,54 2,09 1,89 2,78 2,82 1,90 2,30 2,83 0,09 Vmínimo 31,80 10,70 14,10 17,80 22,70 22,00 18,50 12,70 0,64 Vmáximo 53,30 19,70 21,30 29,20 34,10 31,30 27,70 29,10 0,96 Dp: Desvio padrão n: Número da amostra Seg : Segmento SV : Segmento Vertical Vmáximo: Valor máximo Vmínimo: Valor mínimo

No ombro não dominante encontramos que o Segmento Vertical teve a média de 41,13

± 4,34mm, mediana de 41,70 e variação entre 30,40mm a 53,30mm. O segmento 1 apresentou

média de 13,74 ± 1,87mm, mediana de 13,35mm e variação entre 10,60mm a 18,50mm. O

segmento 2 teve a média de 17,73 ± 1,97mm, mediana de 17,10mm e variação de 13,60mm a

24,10mm. O segmento 3 teve a média de 22,15± 2,33mm, mediana de 22,35mm e variação

entre 17,10mm a 27,70mm. O segmento 4 teve a média de 26,40 ± 2,57mm, mediana de

25,95mm e variação entre 22,40mm a 33,40mm. No segmento 5, a média foi de 26,62 ±

21,98mm, mediana de 26,85mm e variação de 22,70mm a 32,00mm. A média do segmento 6

foi de 22,91 ± 2,42mm, mediana de 23,35mm e variação entre 18,10mm e 27,10mm. O

segmento 7 teve a média de 17,73 ± 2,36mm, mediana 17,89mm e variação entre 10,70mm e

25,30mm. A razão 2/6 teve média de 0,78 ± 0,10, mediana de 0,79 e variação entre 0,62 e

0,96 (Tab. 6).

Resultados 49

TABELA 6. Valores obtidos no ombro não dominante (n=50) - Grupo I. SV Seg 1 Seg 2 Seg 3 Seg 4 Seg 5 Seg 6 Seg 7 Razão 2/6 Média 41,13 13,74 17,73 22,15 26,40 26,62 22,91 17,73 0,78 Mediana 41,70 13,35 17,10 22,35 25,95 26,85 23,35 17,80 0,79 Dp 4,34 1,87 1,97 2,33 2,57 1,98 2,42 2,36 0,10 Vmáximo 30,40 10,60 13,60 17,10 22,40 22,70 18,10 10,70 0,62 Vmínimo 53,30 18,50 24,10 27,70 33,40 32,00 27,70 25,30 0,96 Dp: Desvio padrão n: Número da amostra Seg : Segmento SV : Segmento vertical Vmáximo:Valor máximo Vmínimo: Valor mínimo

A mensuração dos ombros contralateral ao lado comprometido dos sujeitos com

instabilidade (lado sem instabilidade) apresentou os valores médios do segmento vertical de

35,57 ± 3,13mm, uma mediana de 37,10mm e variação de 31,10mm a 41,60mm. O segmento

1 teve uma média de 15,07 ± 1,32mm, uma mediana de 14,80mm e uma variação de 13,40mm

a 18,70mm. O segmento 2 teve a média de 19,90 ± 1,71mm, mediana de 19,60mm e variação

de 17,20mm a 23,00mm. O segmento 3 apresentou uma média de 23,47 ± 2,69mm, mediana

de 23,10mm e uma variação de 17,80mm a 29,40mm. O quarto segmento mostrou uma média

de 25,84 ± 2,79mm, uma mediana de 25,70mm e variação entre 20,70mm e 31,60mm. A

média do segmento 5 foi de 26,77 ± 2,53mm, mediana de 26,90mm e variação de 22,60mm a

31,80mm. O sexto segmento teve a média de 25,02 ± 2,73mm, mediana de 24,60mm e

variação de 20,00mm a 31,00mm. O segmento 7 teve a média de 20,27 ± 3,03mm, variação

de 15,10mm a 26,40mm e a mediana de 19,50mm. A razão entre os segmentos 2 e 6 foi em

média 0,80 ± 0,05, mediana de 0,79 e variação entre 0,70 a 0,93 (Tab. 7; Tab. 21 - Anexo 3).

Resultados 50

TABELA 7. Valores obtidos no ombro normal (n=23) - Grupo II.

SV Seg 1 Seg 2 Seg 3 Seg 4 Seg 5 Seg 6 Seg 7 Razão 2/6 Média 36,57 15,07 19,90 23,47 25,84 26,77 25,02 20,27 0,80 Mediana 37,10 14,80 19,60 23,10 25,70 26,90 24,60 19,50 0,79 Vmin 31,10 13,40 17,20 17,80 20,70 22,60 20,00 15,10 0,70 Vmax 41,60 18,70 23,00 29,40 31,60 31,80 31,00 26,40 0,93 Dp 3,13 1,32 1,71 2,69 2,79 2,53 2,73 3,03 0,05

Dp: Desvio padrão n: Número da amostra Razão 2/6: Razão entre o segmento 2 e 6 Seg: Segmento SV: Segmento vertical Vmax: Valor máximo Vmin: Valor mínimo

A mensuração do ombro comprometido nos sujeitos com instabilidade do ombro

mostrou o segmento vertical com uma média de 37,33 ± 3,59mm, mediana de 38,20mm e

variação de 29,60mm a 42,30mm. O segmento 1 teve uma média de 17,01 ± 2,05mm,

mediana de 17,10mm e variação de 13,10mm a 20,90mm. O segmento 2 teve a média de

20,83 ±1,89mm, mediana de 21,00mm e variação de 17,10mm a 24,60mm. O terceiro

segmento apresentou a média de 23,07 ± 2,49mm, mediana de 22,60mm e variação de

18,60mm a 30,30mm. A média do quarto segmento foi de 24,68 ± 2,66mm, com mediana de

24,40 mm e variação de 19,10mm a 31,70mm. O segmento 5 teve a média de 24,61 ±

2,95mm, mediana de 24,60mm e variação de 17,80mm a 31,70mm. O segmento 6 apresentou

a média de 23,07 ± 2,96mm, mediana de 23,10mm e variação de 17,80mm a 29,90mm. O

segmento mais inferior, o sétimo, mostrou uma média de 19,05 ± 3,14mm, mediana de

19,30mm e variação de 13,70mm a 24,60mm. A razão entre os segmentos 2 e 6 destes ombros

teve como média 0,91 ± 0,10, mediana de 0,91 e variação de 0,78 a 1,07 (Tab. 8; Tab. 22 -

Anexo 3).

Resultados 51

TABELA 8. Valores mensurados pela tomografia nos ombros com instabilidade (n=23) - Grupo II. SV Seg 1 Seg 2 Seg 3 Seg 4 Seg 5 Seg 6 Seg 7 Razão 2/6 Média 37,33 17,01 20,83 23,07 24,68 24,61 23,07 19,05 0,91 Mediana 38,20 17,10 21,00 22,60 24,40 24,60 23,10 19,30 0,91 Vmin 29,60 13,10 17,10 18,60 19,10 17,80 17,80 13,70 0,78 Vmáx. 42,30 20,90 24,60 30,30 31,70 31,70 29,90 24,60 1,07 Dp 3,59 2,05 1,89 2,49 2,66 2,95 2,96 3,14 0,10

Dp: Desvio padrão n: Número da amostra Razão 2/6: Razão entre o segmento 2 e 6 Seg: Segmento SV: Segmento vertical Vmax: Valor máximo Vmin: Valor mínimo

Para o estudo estatístico, utilizamos somente os valores do segmento vertical,

segmento 2, segmento 6 e da razão entre o segmento 2 e 6, que foram os dados de interesse

para o cálculo da razão a ser estabelecida e os dados correlacionados para bases comparativas

com a literatura.

A fim de avaliar se houve diferença entre o lado direito e esquerdo e entre o lado

dominante e não dominante dos dados mensurados, utilizamos o teste t-Student não pareado.

Não encontramos diferença estatisticamente significante nas médias das mensurações,

tanto entre o ombro direito e esquerdo (p>0,05) (Tab. 9), como também entre o lado

dominante e não dominante dos sujeitos normais (p>0,05) (Tab. 10).

Resultados 52

TABELA 9. Teste t-Student para comparação entre os ombros direito e esquerdo – Grupo I.

Medida Lado Média Dp n Valor

t gl p Segmento Vertical Direito 40,97 5,13 50 1,19 49 0,241

Esquerdo 40,77 5,12 50 Segmento 2 Direito 17,94 1,99 50 0,73 49 0,469

Esquerdo 17,77 2,00 50 Segmento 6 Direito 22,75 2,64 50 -0,87 49 0,389

Esquerdo 22,97 2,28 50 Razão 2/6 Direito 0,79 0,09 50 1,33 49 0,190

Esquerdo 0,78 0,10 50 Dp: Desvio padrão gl: grau de liberdade n: Número da amostra

TABELA 10. Teste t - Student para comparação do ombro dominante com o não dominante - Grupo I.

Medida Dominância Média Dp n Valor t gl p Segmento Vertical Dominante 41,02 5,19 50 1,78 49 0,082

Não Dominante 40,73 5,06 50 Segmento 2 Dominante 17,98 2,01 50 1,11 49 0,272

Não Dominante 17,73 1,97 50 Segmento 6 Dominante 22,80 2,52 50 -0,43 49 0,667

Não Dominante 22,91 2,42 50 Razão 2/6 Dominante 0,79 0,09 50 1,13 49 0,262

Não Dominante 0,78 0,10 50 Dp: Desvio padrão gl: grau de liberdade n: Número da amostra

Por meio da matriz de correlações de Pearson observamos que não existe correlação

entre a idade e os valores mensurados nem com o cálculo da razão entre o segmento 2 e o

segmento 6 (razão 2/6). Este cálculo também mostrou que as medidas entre: o segmento 2 e

segmento 6; segmento 2 e a razão 2/6 estão diretamente correlacionadas (Tab. 11).

Resultados 53

TABELA 11. Matriz de correlação de Pearson entre os segmentos vertical, segmento 2, segmento 6, razão 2/6 e idade – Grupo I.

Segmento vertical Segmento 2 Segmento 6 Razão 2/6 Segmento 2 r -0,065

p 0,523 Segmento 6 r -0,005 0,416

p 0,957 <0,001

Razão 2/6 r -0,045 0,548 -0,527 p 0,660 <0,001 <0,001

Idade r 0,164 -0,183 0,035 -0,184 p 0,103 0,068 0,732 0,066

p: probabilidade r : coeficiente de correlação

Calculamos as correlações intraclasses para avaliar a coincidência, para cada

mensuração, entre os lados direito e esquerdo. Neste teste, encontramos que não existem

concordâncias altas entre os lados (correlação intraclasse < 0,75), com exceção ao valor do

segmento vertical que apresentou uma alta concordância entre os lados (correlação intraclasse

= 0,97) (Tab. 12).

TABELA 12. Correlação intra-classe dos segmentos vertical, segmento 2, segmento 6 e a razão 2/6 entre os lados direito e esquerdo.

Medida

Correlação intraclasse IC (95%)

Inferior Superior Segmento vertical 0,97 0,95 0,99

Segmento 2 0,66 0,50 0,81 Segmento 6 0,73 0,57 0,84 Razão 2/6 0,62 0,41 0,76

IC: Intervalo de confiança

Resultados 54

Criamos o intervalo de confiança (95%) e o intervalo de normalidade (95%) para a

razão 2/6. Encontramos que o intervalo de confiança com 95% variou entre 0,77 a 0,80 e que

a variação com 95% de normalidade foi entre 0,60 a 0,97 (Tab. 13).

TABELA 13. Intervalo de confiança e normalidade para as medidas aferidas nos ombros normais - Grupo I.

Medida Média Dp n

IC (95%) IN (95%)

Inferior Superior Inferior Superior

Segmento vertical 40,87 5,1 100 38,87 41,87 30,87 50,87

Segmento 2 17,86 1,98 100 17,47 18,24 13,97 21,74

Segmento 6 22,86 2,46 100 22,38 23,34 18,04 27,68

Razão 2/6 0,79 0,09 100 0,77 0,80 0,60 0,97 Dp: Desvio padrão IC: Intervalo de confiança IN: Intervalo de normalidade n: Número da amostra Apesar da aparência do histograma não seguir uma distribuição normal, a aplicação do

teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnorv, o valor da razão 2/6 apresenta uma

distribuição normal (p= 0,185) (Fig. 3).

razão 2/6

FIGURA 3. Representação gráfica da distribuição dos valores da razão 2/6.

1.00.90.80.70.6

15

10

5

0

SHS/SHI

Freq

üên

cia

Resultados 55

No estudo comparativo entre os valores do ombro normal e do ombro com

instabilidade, pelo teste t-Student pareado, encontramos que a medida do segmento vertical é,

em média, igual em ambos os ombros (p=0,07) e as demais medidas diferem nas duas

amostras. A medida do segmento 2 e a razão 2/6 são, em média, estatisticamente maiores nos

ombros com instabilidade (p=0,001 e p <0,001, respectivamente). A medida do segmento 6 é,

em média, estatisticamente menor no ombro com instabilidade (p = 0,001) (Tab. 14).

TABELA 14. Análise comparativa entre o lado normal e o lado com instabilidade - Grupo II.

Medida Lado Média Dp n Valor t gl p Segmento vertical Normal 37,33 3,5 23 1,91 22 0,07 Instabilidade 36,57 3,13 23 Segmento 2 Normal 20,83 1,89 23 4,04 22 0,001 Instabilidade 19,90 1,71 23 Segmento 6 Normal 23,07 2,96 23 -3,72 22 0,001 Instabilidade 25,02 2,73 23 Razão 2/6 Normal 0,91 0,1 23 6,32 22 <0,001 Instabilidade 0,80 0,05 23

Dp: Desvio Padrão gl: Grau de liberdade n: Número da amostra p: Probabilidade

Correlacionamos o número de luxações com as mensurações do segmento 6 pela

tomografia. Observamos que não houve diferença estatisticamente significativa nestas

mensurações (p >0,05) (Tab. 15).

TABELA 15. Correlação de Pearson entre mensuração do segmento 6 pela tomografia e o número de luxações - Grupo II.

Correlação Número de Luxações

Mensuração do Segmento 6 pela tomografia r -0,106

p 0,632

p: probabilidade r: coeficiente de correlação

5 - DISCUSSÃO

Discussão 57

O objetivo básico do tratamento cirúrgico da instabilidade do ombro é alcançar uma

articulação estável e prevenir as recidivas de deslocamentos. Para atender às expectativas dos

pacientes, principalmente dos indivíduos jovens, praticantes de atividades esportivas, o

método cirúrgico deve, não só corrigir as alterações anatomopatológicas que causam a

instabilidade, como também restaurar o arco de movimento e a força muscular para o retorno

das atividades funcionais (Hawkins, Hawkins, 1985; Chen et al, 2005).

A instabilidade traumática anterior do ombro comumente está associada à lesão de

Bankart, que pode ser corrigida, tanto por métodos cirúrgicos abertos como artroscópicos.

Quando ocorre a associação com uma erosão da borda anterior da cavidade glenoidal,

em alguns casos deve-se utilizar o enxerto ósseo. Apesar da possibilidade de realizar este

procedimento por meio da técnica artroscópica, a literatura não apresenta resultados em longo

prazo e este método está associado a uma longa curva de aprendizado e à habilidade do

cirurgião. Assim sendo, a utilização do enxerto ósseo é realizada com maior frequência, por

“via aberta”.

As alterações, como a presença de uma fratura impacção da cabeça do úmero ou uma

“extensa” erosão da borda anterior da cavidade glenoidal, levam a um maior índice de

recidiva quando não devidamente abordadas durante o seu tratamento (Burkhart, De Beer,

2000). São situações que limitam a indicação do método de tratamento por “visão

artroscópica” e o cirurgião deve estar atento para diagnosticar e corrigi-las, quando indicadas

(Boileau et al, 2006).

Discussão 58

Estes fatores é que tornam a instabilidade do ombro uma afecção de difícil escolha do

método de tratamento, devido ao grande número de procedimentos existentes e à variedade de

causas que, apesar de uma lógica escolha do método, pode levar a um mau resultado.

A evolução da cirurgia do ombro, com a colaboração de cirurgiões, engenheiros,

biomecânicos, anatomistas e profissionais de outras ciências básicas, juntamente com o

surgimento da cirurgia por visão artroscópica do ombro, trouxe uma melhor compreensão das

estruturas estabilizadoras desta articulação (Bigliani, 1996).

O estudo da anatomia e da biomecânica do ombro, nos trabalhos que objetivam

esclarecer as causas da recidiva da instabilidade, nos fez compreender melhor os fatores

estabilizadores desta articulação (Lippitt et al, 1993; Lazarus et al, 1996; Itoi et al, 2000). Isto

nos permite uma cuidadosa e apropriada escolha da melhor técnica cirúrgica a ser utilizada

para a correção das distorções e defeitos que ocorrem na instabilidade do ombro (Turkel et al,

1981; Levine, Flatow, 2000).

Um destes estudos demonstra que a contenção da cabeça do úmero na cavidade

glenoidal é o resultado de duas variáveis geométricas: a primeira é a profundidade da

cavidade glenoidal que, juntamente com a força de compressão exercida pela musculatura,

atua no mecanismo de concavidade compressão, resultante da compressão de um objeto

convexo sobre uma superfície côncava. Ocorre uma diminuição de 20% da resistência à

translação, quando ocorre a perda deste mecanismo. A segunda variável que afeta a contenção

da cabeça do úmero é o comprimento do arco da cavidade glenoidal, a qual resiste à força

axial do úmero até que o vetor da força ultrapasse a sua borda. Assim, quando ocorre a erosão

da borda anterior da cavidade glenoidal, naturalmente a superfície glenoidal perde a sua

profundidade e tem uma menor resistência à força de cisalhamento, tendendo, assim, ao

deslocamento (Lippitt et al, 1993).

Discussão 59

A perda da concavidade da cavidade glenoidal pode ser devida a uma perda óssea,

cartilagínea, labial ou a uma combinação destas situações. Isto reduz em aproximadamente

80% da altura da cavidade. Tal fato, por sua vez, conduz à perda de 65% da estabilidade do

ombro na direção do defeito, o que revela sua interferência no mecanismo de “Compressão

Concavidade”. Assim, recomenda-se a reconstrução desta concavidade, a fim de se restaurar

efetivamente a sua estabilidade (Howell, Galinat, 1989; Lazarus et al, 1996).

Vários outros estudos também demonstram que as lesões da borda anterior da

cavidade glenoidal comprometem a estabilidade do ombro (Itoi et al, 2000; Montgomery et al,

2005; Greis et al, 2002; Yamamoto et al, 2009).

Estes trabalhos anatômicos e biomecânicos mostram a importância destes fatores na

estabilidade do ombro o que também pode ser confirmado pelos estudos clínicos realizados

por Burkhart, De Beer (2000) que demonstram como estas variações geométricas afetam a

contenção da cabeça do úmero na cavidade glenoidal, podendo, quando alterados, acarretar a

instabilidade anterior do ombro e, quando não corrigidos durante o tratamento cirúrgico, levar

à recidiva do quadro (Tauber et al, 2004).

Relato de casos em que fratura da borda anterior da cavidade glenoidal não é

diagnosticada mostram que eles podem evoluir para uma instabilidade persistente, após a sua

redução, por reluxação do ombro e evoluir com uma luxação inveterada (Kummel, 1970).

Esta perda óssea ocorre na instabilidade anterior do ombro por fraturas da sua borda

ou por erosão, devido a sucessivos episódios de luxação do ombro, comprometendo assim um

dos mecanismos estabilizadores desta articulação e deve ser corrigida para evitar recidivas da

instabilidade.

A incidência das erosões da borda anterior da cavidade glenoidal não é tão rara como

cita Neer (1990), em seu livro texto. Quando nos reportamos à literatura sobre estas lesões,

Discussão 60

observamos uma grande variação na sua frequência, segundo os diferentes autores (D’Angelo,

1970; Rowe et al,1978; Itoi et al, 2000; Warner et al, 2006).

Em nossa série de casos de pacientes com instabilidade do ombro, observamos uma

incidência de 91,30% de sujeitos com erosão da cavidade glenoidal, de tamanhos variados,

semelhante ao encontrado por Sugaya et al (2003), porém estes autores relatam que metade

dos casos apresenta um fragmento ósseo (lesão de Bankart óssea), não detectado em nosso

estudo.

Estas variações na incidência podem ser decorrentes de fatores como o número de

luxações ocorridas, pois a presença e o tamanho da lesão guardam relação com o número de

recidivas (Ferreira Filho, 1984). Esta correlação não foi encontrada em nossa série, talvez

pelo pequeno número de sujeitos com instabilidade incluídos neste estudo (Tab. 15).

A presença de uma maior frequência e de um maior grau destas lesões pode ser

constatada em pacientes epiléticos, nos quais o número de luxações e a intensidade das

contrações da musculatura do ombro, devido às convulsões, levam à erosão da borda anterior

da cavidade glenoidal, juntamente com a fratura impacção da cabeça do úmero (Hutchinson et

al , 1995; Checchia et al, 2000; Bühler, Gerber, 2002)

Outro fator que justifica a variação na incidência das lesões nas diversas publicações é

que, muitas vezes, o diagnóstico das erosões da borda anterior da cavidade glenoidal não é

feito, pois o exame radiográfico é dificultado pela irregularidade da escápula, pela

sobreposição de imagens e pela dificuldade de um posicionamento adequado do paciente para

se realizar incidências específicas (Kummel, 1970; Pavlov et al, 1985; Bigliani et al, 1998).

As incidências radiográficas de “West Point” (Rokous et al, 1972) e a de Didiee, assim

como a tomografia axial computadorizada podem melhorar a percentagem de acerto no

diagnóstico destas erosões, como também das fraturas da borda anterior da cavidade glenoidal

(Pavlov et al, 1985; Itoi et al, 2003).

Discussão 61

É recomendável a tomografia axial computadorizada, e até mesmo a

pneumoartrotomografia, para os pacientes que apresentam uma suspeita de uma erosão óssea

e o exame radiográfico não constata alterações. Igualmente, devemos incluir estes exames

para os pacientes que apresentam um quadro de instabilidade bem definido, múltiplos

episódios de recidiva, luxações durante o sono, pacientes sem frouxidão capsular ao exame

clínico e com o “teste da apreensão” realizada em abdução do braço a 90° associado à rotação

lateral menor que 90º (Bigliani et al, 1998).

Com o advento de novos métodos diagnósticos, um maior índice de erosões pode ser

constatado como demonstram Sugaya et al (2003) que descrevem erosões da borda anterior da

cavidade glenoidal em 90% dos pacientes estudados que são submetidos ao exame de

tomografia computadorizada tridimensional, revelando um índice de diagnóstico de erosões

bem superior aos estudos clínicos apresentados na literatura, incidência similar ao que

encontramos neste trabalho (91,30%). Estes novos métodos também propiciaram maior

precisão nos resultados e podemos observar que os trabalhos encontrados na literatura

demonstram a eficácia da tomografia axial computadorizada, com alta sensibilidade e

especificidade para o diagnóstico das erosões ósseas da borda da cavidade glenoidal e com

resultados de mensuração consistentes comparados com os apresentados em outras

publicações que se baseiam em medidas de peças anatômicas (Kwon et al, 2005; Griffith et al,

2007). Isto demonstra que os exames radiográficos e mesmo a visibilização direta da lesão são

imprecisos no diagnóstico destas erosões.

A utilização do enxerto para o tratamento da instabilidade do ombro foi descrita

inicialmente por Eden (1918) e Hybbinette (1932) que usavam um bloco ósseo da tíbia e da

crista ilíaca, respectivamente. Posteriormente, Latarjet (1954) e Helfet (1958) apresentam a

técnica com o uso do processo coracóide como enxerto.

Discussão 62

Estes autores não tinham como objetivo a correção da erosão da cavidade glenoidal

com o uso do enxerto. O conceito da reconstrução da anatomia da cavidade vem,

posteriormente, com os estudos anatômicos e biomecânicos (Howell, Galinat, 1989; Lazarus

et al, 1996; Itoi et al, 2000).

Porém, ainda não há um consenso quanto à exata indicação da utilização do enxerto

ósseo nos casos com erosão da borda anterior da cavidade glenoidal. Podemos observar, na

literatura, a existência de diferentes índices e graus de erosão óssea que os autores utilizam

para a indicação de tal procedimento (Neer, 1990; Chiang et al, 1995; Bigliani et al, 1998;

Burkhart, De Beer, 2000; Bühler, Gerber, 2002; Sugaya et al, 2003; Lo et al, 2004).

Neste estudo, para a análise estatística dos dados mensurados utilizamos o n

(casuística) de 100 ombros (50 sujeitos de pesquisa) visto que, apesar de não encontrarmos

diferença estatisticamente significante entre os lados estudados (direito, esquerdo; dominante,

não dominante) pelo teste t de student, observamos que a correlação intra-classe foi menor

que 0,75, não mostrando uma alta concordância entre os lados, com relação à mensuração dos

segmentos horizontais, dado concordante ao achado por Griffith et al (2003).

Podemos comparar os valores mensurados de vários trabalhos na literatura com

resultados similares. Mallon et al (1992), em estudo de radiografia das peças anatômicas,

mostram valores do segmento vertical 35 ± 4,1mm, com variação entre 28,5 e 43,2mm e do

segmento 6 de 24,33mm variando entre 16mm e 29,5mm. Iannotti e al (1992) relatam medida

do segmento vertical de 39 ± 3,7mm com variação de 30 a 49mm O segmento superior e o

inferior foram respectivamente de 23 ± 2,7mm e 29 ± 3,1mm. Outros estudos também

apresentam resultados da mensuração da cavidade glenoidal com variados métodos

(McPherson et al, 1997; Ebraheim et al, 2000; De Wilde et al, 2004).

Na mensuração pela tomografia axial computadorizada com reconstrução

tridimensional, encontramos valores do segmento vertical, do segmento 2 e do segmento 6

Discussão 63

que são correspondentes com os dados apresentados na literatura. Isto pode nos sugerir que

este exame fornece informações confiáveis quanto à mensuração da cavidade glenoidal

(Kwon et al, 2005) (Quadro 1; Fig. 4 - Anexo 4).

QUADRO 1. Mensuração dos valores segundo diversos autores. Autores Ano Forma de Mensurar SV Seg 2 Seg 6

Malllon et al 1992 RX (Peça anantômica) 35 ± 4,1 24 ± 3,3 (28,5-43,2) (16-29,5) Iannotti et al 1992 Peça anatômica e 39 ± 3,7 23 ± 2,7 29 ± 3,1 RMN(Sujeitos) (30 - 49) (19 -30) (21 - 35) McPherson et al 1997 RX(Peça anatômica) 33,9 ± 3,9 28,6 ± 3,8 Ebrahein et al 2000 Peça anatômica 34,4 ± 3,4 16,5 ± 1,8 23,3 ± 2,7 (26 -39) (14 -22) (16-29) Wilde et al 2004 TAC(Peça anatômica) 35,6 ± 3,3 25,8 ± 2,6 Kwon et al 2005 TAC 3 D(Peça anatômica) 39,1 ± 5,7 25,2 ± 4,7 (31 -48) (21-34) Kwon et al 2005 Peça anatômica 37,8 ± 5,3 26,8 ± 5 (30-47) (22-35) Ikemoto et al 2005 Peça anatômica 37,9 ± 3,9 18,3 ± 2,24 24,2 ± 2,57

(28,4 -56,4) (13,5-24,7) (18,03-33,31)

Ikemoto 2009 TAC 3 D(Sujeitos) 40,8 ± 5,1 17,8 ± 1,9 22,8 ± 2,4 (27,1-53,3) (13,6-24,1) (18,1-30,5)

RMN: Ressonância magnética nuclear RX: Radiografia Seg 2: Segmento 2 Seg 6: Segmento 6 SV: Segmento vertical TAC: Tomografia axial computadorizada TAC 3D: Tomografia axial computadorizada tridimensional

Discussão 64

Segundo os estudos anatômicos, temos parâmetros definidos para estudos controle e

também para mensurar as dimensões da cavidade glenoidal normal (Iannotti et al, 1992;

McPherson et al, 1997; Ebraheim et al, 2000). Entretanto, quando se trata de estudos de lesão

óssea in vivo não temos um padrão definido para dimensioná-la com precisão e avaliar a

presença de erosões ósseas.

Quando realizamos procedimento por “via aberta”, mesmo com a visão direta da

cavidade glenoidal temos dificuldade em visibilizar toda a extensão da cavidade, devido à

presença da cabeça do úmero, inserção do lábio glenoidal e o tendão da cabeça longa do

bíceps. A dificuldade em visibilizar a cavidade glenoidal é também devido à sua conformação

elíptica e à visão praticamente em perfil que temos durante o ato cirúrgico (Doneux et al,

1997). A avaliação da extensão da erosão é feita de maneira intuitiva e sujeita a falhas.

Miyazaki et al (2002) demonstram, em seu trabalho, que o médico ortopedista não é capaz de

mensurar com exatidão a erosão da borda anterior da cavidade glenoidal.

Mesmo por visibilização direta por vista artroscópica, com o método descrito por

Burkhart et al (2002), utilizando a bare spot como referência, esta não pode ser considerada

como uma medida exata para avaliar a erosão da borda anterior da cavidade glenoidal (Aigner

et al, 2004; Kralinger et al 2006; Huysmans et al, 2006).

Griffith et al (2007) utilizam o método descrito por Burkhart et al (2002) como

“padrão ouro” para comparar com o exame tomográfico, porém encontram limitações como:

dificuldade de visibilizar a área central, utilização de um portal posterior não alinhado com o

maior eixo súpero-inferior da cavidade e mensuração pela peça milimetrada feita por uma por

outra angulação, de outro portal, o que pode distorcer a visibilização.

Até o momento, na literatura, não existe uma padronização ou forma para mensurar,

com exatidão, o tamanho da lesão óssea. Os parâmetros utilizados para avaliar a erosão da

borda anterior da cavidade glenoidal também variam segundo os diferentes autores e não há

Discussão 65

um método único e confiável para esta mensuração (Ungersböck et al, 1995; Burkhart, De

Beer, 2000; Griffith et al, 2003; Sugaya et al, 2003; Huijsmans et al, 2007)

Devido à dificuldade de mensurar a erosão da cavidade glenoidal, apesar da existência

de várias formas para avaliar esta lesão, descrevemos um novo método para quantificar a

perda óssea previamente ao procedimento cirúrgico. Baseados no estudo anterior em que se

realizaram mensurações em peças anatômicas, procuramos utilizar os dados encontrados

naquele estudo e aplicá-los no exame de tomografia computadorizada em sujeitos normais e

portadores de instabilidade do ombro (Ikemoto et al, 2005).

Ao mensurar linearmente a cavidade glenoidal, estabelecemos um parâmetro de

normalidade para, assim, possibilitar a avaliação de forma mais consistente e reprodutível das

lesões da borda anterior da cavidade glenoidal. Utilizamos o segmento 2 como medida de

referência e constância, pois é a região onde não ocorre alteração do seu comprimento na

instabilidade do ombro com comprometimento da cavidade glenoidal e o segmento 6, onde

ocorre a erosão.

Apesar de utilizarmos somente três mensurações (segmento vertical, segmento 2, e

segmento 6), que foram de nosso interesse, o segmento 6 representa o local e direção

frequente da lesão (Saito et al, 2005,); durante o exame tomográfico mensuramos oito

parâmetros para demonstrar a homogeneidade dos dados obtidos (Fig. 5 - Anexo 4).

Pudemos observar que os valores mensurados neste trabalho foram similares a valores

apresentados na literatura (Quadro 1; Fig.4 - Anexo 4).

O valor encontrado da razão 2/6 de 0,79, segundo o teste de normalidade de

Kolmogorov-Smirnorv, apresenta uma distribuição normal (p=0,185) e com intervalo de

confiança de 95% variando de 0,77 a 0,80 (Fig. 6 - Anexo 4). Este valor foi exatamente igual

ao encontrado por Iannotti et al (1992), em seu artigo, onde os autores calcularam a razão do

Discussão 66

segmento inferior com o segmento superior que resultou no valor de 1,08 ± 0,01, (29 ±

3,1mm /23 ± 2,7mm), que é o mesmo valor de 0,79 quando invertemos esta relação.

Podemos, ainda, notar a presença de uma diferença entre as razões quando

comparamos o lado normal com o lado comprometido, na avaliação do Grupo II, maiores no

lado com instabilidade, e que o segmento 6 tinha valores menores quando comparados com o

lado normal, correspondendo à erosão da borda anterior da cavidade glenoidal (Tab. 14; Fig. 7

- Anexo 4).

Desta forma, podemos utilizar esta relação como valor de normalidade e calcular o a

razão do segmento 2/segmento 6 com a variação do percentual pelo cálculo:

Razão 2/6 = 79/ 100 – Percentual. (Tab. 16).

TABELA 16. Variação da razão 2/6 com o percentual da lesão da borda anterior da cavidade glenoidal. Percentual 20% 22% 24% 26% 28% 30%

Razão 2/6 0,98 1,01 1,03 1,06 1,09 1,12

Também, podemos calcular a erosão baseado na média do valor de segmento 6

(22,86mm): Tamanho da erosão = % da erosão X 22,86 (Tab. 17).

TABELA 17. Variação do percentual da lesão da borda anterior da cavidade glenoidal com o seu tamanho. Percentual 20% 22% 24% 26% 28% 30%

Média 4,57 5,02 5,48 5,94 6,40 6,85

Variação 3,62 - 6,10 3,90 – 6,71 4,34 - 7,32 4,70 – 7,90 5,06 – 8,54 5,43 - 9,15 Dp 0,55 0,61 0,66 0,72 0,78 0,83

Tamanho das erosões em milímetros Dp – Desvio padrão

Discussão 67

Devido às diferentes formas de calcular a erosão óssea, temos uma dificuldade em

comparar o tamanho da falha entre os diferentes métodos. Quando calculamos o valor do

comprimento da erosão de 9%, 21%, 34% e 46%, percentuais estes baseados no trabalho

biomecânico de Itoi e al (2000), obtivemos valores de 2,05; 4,80; 7,76 e 10,51,

respectivamente, diferentes dos valores encontrados por Itoi et al (2000), 2,08; 6,80; 10,80 e

14,80. Com estes cortes, que correspondem a cordas de um círculo, e tendo como referência o

segmento vertical, os valores diferem com aqueles, quando utilizamos o comprimento antero-

posterior da cavidade (Tab. 18).

As mensurações mostram que o segmento 2 apresenta um valor menor que o do

segmento 6 o que confere à cavidade glenoidal a conformação de uma pera (Iannotti et al,

1992).

Quando a erosão compromete o comprimento do segmento 6 a ponto de ser menor que

o segmento 2, ocorre a inversão da configuração da cavidade glenoidal em “pera invertida”,

ou seja, a diferença entre o segmento 2 e o segmento 6 corresponde ao comprimento da perda

óssea que leva à inversão da configuração da cavidade glenoidal. Média do segmento 2

(17,86mm) - Média do segmento 6 (22,86mm) = 5mm que correspondem a 21,90% do

segmento 6 e não como descreve Lo et al (2004), com valores entre 25% e 27%.

Já os dados de Yamamoto et al (2009) demonstram que erosões de 6mm que, segundo

estes autores, correspondem a 26% do comprimento da cavidade glenoidal, diminuem

TABELA 18. Comprimento da erosão em diferentes percentuais neste trabalho e descrito por Itoi et al (2000).

Percentual 9% 21% 34% 46% Ikemoto 2,05 4,8 7,76 10,51 Itoi et al 2,08 6,8 10,8 14,8

Discussão 68

consideravelmente a estabilidade articular, percentuais estes coincidentes com nossos dados

(100 X 6 mm / 22,86 = 26,20%).

Verificamos que a variação das mensurações lineares das erosões é muito ampla,

quando tomadas entre 20% e 30% do comprimento da cavidade glenoidal. A faixa em que os

autores indicam a reconstrução da cavidade glenoidal com enxertia óssea foi de 3,62mm a

9,15mm (Tab. 17).

A literatura fornece dados que nos direcionam a indicar a utilização do enxerto ósseo

numa faixa entre 22% e 30% e são recomendáveis estudos clínicos estabelecendo

objetivamente o método de mensuração e o grau de lesão para a indicação do enxerto e um

seguimento em longo prazo dos pacientes (Neer, 1990; Chiang et al, 1995; Bigliani et al,

1998; Itoi et al, 2000; Burkhart, De Beer, 2000; Bühler, Gerber, 2002; Sugaya et al, 2003; Lo

et al, 2004).

Portanto, o percentual em que se deve indicar o uso do enxerto deve ser mais preciso

visto que seu uso acarreta complicações como a limitação da mobilidade do ombro,

principalmente quanto à rotação lateral (Burkhart et al, 2007), complicações decorrentes da

consolidação ou absorção do enxerto (Doneux et al, 1997). Por outro lado, a sua não

utilização pode acarretar recidivas da luxação, ou uma subluxação, por não ser corrigida a

falha do mecanismo estabilizador do ombro (Checchia et al, 2000).

Pelos riscos de complicações com o enxerto ósseo, citados por estes autores, seria

aconselhável a sua utilização com uma indicação mais exata sobre até qual percentual de

erosão poderíamos realizar a reparação ou por “visão artroscópica” ou mesmo a reparação

por “via aberta”, sem o uso do enxerto, pois como Pagnani (2008) refere, lesões com até 30%

do comprimento da cavidade glenoidal tratadas com capsuloplastia por “via aberta” não

aumentam o risco de recidiva da instabilidade.

Discussão 69

É importante o diagnóstico prévio à cirurgia das erosões da borda anterior da cavidade

glenoidal, pois este permite uma programação cirúrgica e uma previsão do prognóstico da

instabilidade.

A limitação do nosso estudo foi não termos um método de mensuração da cavidade

glenoidal que seja considerado “padrão ouro” o qual pudéssemos ter como referência, porém

constatamos que as nossas mensurações foram similares às apresentadas na literatura.

Seguindo esta linha de pesquisa, propomos estabelecer em estudo subsequente um

valor de erosão da borda anterior da cavidade glenoidal o qual seria indicativo da utilização

do enxerto ósseo, mensurado, por este método, na tomografia axial computadorizada com

reconstrução tridimensional, e, também, avaliar a sua eficácia na indicação do tratamento.

6 - CONCLUSÕES

Conclusões 71

1. As mensurações da cavidade glenoidal pela tomografia computadorizada com

reconstrução tridimensional apresentam valores dentro de um padrão de distribuição

normal, com média do segmento vertical de 40,87mm, do segmento 2 de 17,86mm, do

segmento 6 de 22,86.

2. O valor da razão entre o segmento 2 e o segmento 6 da cavidade glenoidal foi de

0,79, e este valor pode ser tomado como um índice de normalidade para a avaliação do

grau de erosão da borda anterior da cavidade glenoidal.

3. A razão entre o segmento 2 e o segmento 6 é maior nos sujeitos com instabilidade

pela diminuição proporcional do segmento 6 nas erosões da borda inferior da cavidade

glenoidal.

7 – ANEXOS

Anexos 73

ANEXO 1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE SERVIÇO DE SAÚDE

UGA II – HOSPITAL IPIRANGA

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Você está sendo para participar da pesquisa “Mensuração da cavidade glenoidal com

instabilidade por meio da tomografia axial computadorizada.

Você foi selecionado dentre os pacientes que procuraram atendimento em nosso ambulatório de

ortopedia e traumatologia do Hospital Ipiranga e sua participação não é obrigatória.

A qualquer momento você pode desistir de participar e retirar seu consentimento.

Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição.

O objetivo deste estudo é medir o tamanho da escápula, que é um osso que faz parte do ombro,

a fim de estabelecer valores de normalidade que vai ajudar a diagnosticar problemas em

pacientes com problemas no ombro.

Sua participação nesta pesquisa consistirá em permitir a realização do exame de tomografia

computadorizada do ombro. Não haverá riscos relacionados à realização do exame. As

informações obtidas através dessa pesquisa serão confidenciais e asseguramos o sigilo sobre

sua participação. Os dados não serão divulgados de forma a possibilitar sua identificação Você

receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço institucional do

pesquisador principal e do CEP, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação,

agora ou a qualquer momento.

_________________________________________

Dr. Roberto Yukio Ikemoto. Investigador Principal

Hospital Ipiranga . Departamento de Ortopedia e Traumatologia. Avenida Nazare 28, 5o. andar.

Telefone. 2067-7835

CEP da Fac Medicina do ABC. Av. Principe de Gales,821.

Telefone: 4993-5453.

Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na pesquisa e

concordo em participar.

_________________________________________

Sujeito da pesquisa

Anexos 74

ANEXO 2. Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da FMABC.

Anexos 75

ANEXO 3. Tabelas.

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Anexos 76

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Anexos 78

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Anexos 79

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Con

tinua

Anexos 80

Con

tinua

ção

Nom

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67

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00,

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S

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o V

ert

ical

Anexos 81

Tab

ela

21.

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11G

PL

31F

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00,

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18,7

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26,4

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026

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024

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18,0

00,

78

Con

tinua

Anexos 82

Con

tinua

ção

Nom

eid

ade

Se

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aLa

do

SV

Se

g 1

Se

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Se

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Raz

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/6)

Raz

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Se

gme

nto

SV

.

Se

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nto

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al

Anexos 83

Tab

ela

22.

Me

nsur

ação

pe

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Gru

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) . L

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23) Nom

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Se

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Se

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Raz

ão(2

/6)

1A

P33

MD

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40,8

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018

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018

,60

19,3

00,

99

2JA

S39

ME

D30

38,2

14,4

021

,20

24,8

027

,10

27,8

027

,20

21,8

00

,78

3LC

S31

MD

E40

41,3

18,9

023

,10

25,1

025

,70

24,1

023

,20

18,8

01

,00

4M

M24

ME

D3

41,0

20,9

023

,80

30,3

031

,70

31,7

029

,90

24,6

00,

80

5R

FJ

22M

DE

1339

,719

,50

23,4

025

,50

24,4

024

,90

22,9

016

,50

1,0

2

6W

N31

MD

E30

36,6

16,9

019

,40

22,4

026

,50

25,6

023

,30

23,3

00,

83

7F

P24

MD

D10

32,4

18,3

021

,30

24,4

024

,90

23,9

023

,10

20,0

00,

92

8JC

19F

DE

229

,614

,50

21,4

023

,00

26,8

026

,50

26,2

022

,00

0,8

2

9M

JC31

MD

D8

33,9

17,5

018

,90

22,5

024

,30

26,4

024

,30

19,3

00,

78

10M

R32

MD

D20

33,0

15,6

020

,50

21,0

023

,40

24,9

022

,90

19,5

00,

90

11G

PL

31F

DD

333

,718

,20

19,9

023

,00

25,3

026

,60

24,8

022

,60

0,8

0

12T

WG

20M

DE

232

,219

,30

22,8

024

,80

25,9

025

,70

24,4

020

,90

0,93

13R

P27

MD

E5

41,7

17,7

022

,20

25,6

025

,60

24,4

020

,80

13,7

01,

07

14P

P27

MD

D4

37,7

17,3

020

,40

21,2

022

,60

22,2

020

,40

14,2

01,

00

15R

L23

MD

E2

42,3

17,1

020

,20

22,6

025

,10

24,9

021

,50

20,6

00,

94

16N

FS

25M

DE

437

,820

,10

24,6

025

,20

29,1

029

,70

28,7

023

,60

0,86

17E

CO

33M

DE

337

,217

,80

21,0

022

,50

23,7

023

,30

23,1

015

,90

0,91

18JB

F23

MD

D9

37,8

15,9

018

,50

21,5

024

,10

24,1

021

,50

15,0

00

,86

19A

S22

MD

E4

38,3

17,1

021

,20

23,0

023

,50

23,4

022

,30

19,7

00,

95

20JY

32M

DE

238

,216

,10

21,3

021

,90

21,5

021

,10

20,2

017

,60

1,05

Con

tinua

Anexos 84

Con

tinua

ção

Nom

eid

ade

Se

xoD

omin

ânci

aLa

do

SV

Se

g 1

Se

g 2

Se

g 3

Se

g 4

Se

g 5

Se

g 6

Se

g 7

Raz

ão(2

/6)

21M

AS

28M

DE

533

,915

,60

19,1

018

,60

19,1

017

,80

17,8

015

,30

1,0

7

22W

M51

MD

E10

36,5

16,1

019

,40

22,3

024

,20

24,6

023

,20

18,0

00,

84

23S

L30

MD

E8

33,5

13,4

017

,10

19,7

021

,60

21,6

020

,40

16,0

00,

84

No.

Lux

.

Núm

ero

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o 2

e 6

Se

g

Se

gme

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SV

.

Se

gme

nto

Ve

rtic

al

Anexos 85

ANEXOS 4. Figuras

FIGURA 4. Mensuração do segmento vertical e segmento 6 nos diferentes trabalhos. Segmento V= Segmento vertical

FIGURA 5. Distribuição dos segmentos 1 a 7. Seg : Segmento

Anexos 86

FIGURA 6. Distribuição da razão 2/6 no ombro direito e esquerdo - Grupo I.

FIGURA 7. Distribuição das razões do ombro normal e com instabilidade - Grupo II.

8 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Referências Bibliográficas 88

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FONTES CONSULTADAS

Fontes Consultadas 94

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RESUMO

Resumo 96

Ikemoto RY. Medida da cavidade glenoidal de ombros normais e com instabilidade por meio

da tomografia axial computadorizada com reconstrução tridimensional. Tese (Doutorado).

São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; 2010.

Objetivo: estabelecer valores e parâmetros pela tomografia axial computadorizada com a

reconstrução tridimensional para quantificar a erosão da cavidade glenoidal na instabilidade

do ombro. Método: estudamos dois grupos de sujeitos, grupo I (normais) e grupo II (com

instabilidade). Mensuramos os valores do segmento vertical, segmento horizontal superior,

médio e inferior e a razão do segmento horizontal superior e inferior da cavidade glenoidal em

sujeitos normais e com instabilidade por meio da tomografia computadorizada. Resultados:

O valor médio destes dados foi de 40,87mm, 17,86mm, 22,86mm e 0,79, para io segmento

vertical, segmento 2, segmento 6 e razão 2/6 respectivamente nos sujeitos normais. Nos

ombros com instabilidade, as medidas foram de 37,33mm, 20,83mm, 23,07mm e 0,91.

Conclusões: as mensurações da cavidade glenoidal pela tomografia computadorizada com

reconstrução tridimensional apresentam valores confiáveis coincidentes com os dados da

literatura. O valor da razão entre o segmento 2 e o segmento 6 da cavidade glenoidal foi de

0,79, e este valor pode ser tomado como um índice de normalidade para a avaliação do grau

de erosão da borda anterior da cavidade glenoidal.

Palavras chaves: Articulação do ombro; Instabilidade articular; Tomografia computadorizada

por raios X; Processamento de imagem assistida por computador; Artroscopia.

ABSTRACT

Abstract 98

Ikemoto RY. Measure of the glenoid in normal and unstable shoulders through 3D computed

axial tomography. Thesis. São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São

Paulo; 2010.

Objective: To establish criteria to quantify the glenoid cavity erosion associated with

recurrent anterior dislocation of the shoulder through 3D computerized axial tomography.

Method: we studied two groups of individuals. Group one (normal shoulders) and group two

(unstable shoulders). The dimensions of the glenoid cavity: length, superior, inferior anterior

– posterior dimension and superior – inferior rate were calculated by computed tomography in

normal and unstable shoulders. Results: The average values of normal shoulders were:

40.87mm superior /inferior length; 17.86mm anterior /posterior (superior half); 22.86mm

(inferior half) and 0.79 superior, inferior rate. For unstable shoulders the average values were:

37.33mm, 20.83mm, 23.07mm, e 0.91 respectively. Conclusions: measurements of the

glenoid cavity through 3D computed tomography give us a good estimation of bone loss

amount using the superior /inferior anterior/posterior rate (0.79).

Key words: Shoulder joint; Joint instability; Tomography, X-ray computed; Image

processing, computer assisted; Arthroscopy.

LISTAS

Listas 100

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Aparelho Toshiba®, modelo Asteion TSX – 021B (2K201065E*B) .................... 38

Figura 2 Imagem do corte sagital e coronal da escápula mostrando os segmentos

traçados e as mensurações na face da cavidade glenoidal ............................... 39

Figura 3 Representação gráfica da distribuição dos valores da razão 2/6 ............................ 54 Figura 4 Mensuração do segmento vertical e segmento 6 nos diferentes trabalhos ............. 85 Figura 5 Distribuição dos segmentos de 1 a 7 ...................................................................... 85 Figura 6 Distribuição da razão 2/6 no ombro direito e esquerdo - Grupo I ......................... 86 Figura 7 Distribuição das razões do ombro normal e com instabilidade – Grupo II ............ 86

Listas 101

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Distribuição dos grupos I e II com relação à idade, gênero e dominância .......... 37

Tabela 2 Valores obtidos no ombro direito (n=50) – Grupo1............................................45

Tabela 3 Valores obtidos no ombro esquerdo (n=50) – Grupo I ....................................... 46

Tabela 4 Valores obtidos no ombro direito e esquerdo (=100) – Grupo I .................. ..... 47

Tabela 5 Valores obtidos no ombro dominante (n=50) - Grupo I...................................... 48

Tabela 6 Valores obtidos no ombro não dominante (n=50) – Grupo I .............................. 49

Tabela 7 Valores obtidos no ombro normal (n=23)– Grupo II .......................................... 50

Tabela 8 Valores mensurados pela tomografia nos ombros com instabilidade

(n=23) Grupo II .................................................................................................. 51

Tabela 9 Teste t-Student para comparação entre os ombros direito e esquerdo

Grupo I ................................................................................................................ 52

Tabela 10 Teste t-Student para comparação do ombro dominante com o não dominante -

Grupo I ................................................................................................................ 52

Tabela 11 Matriz de correlação de Pearson entre os segmentos vertical, segmento

2, segmento 6, razão 2/6 e idade – Grupo I ......................................................... 53

Tabela 12 Correlação intra-classe dos segmentos vertical, segmento 2, segmento 6, e a

razão 2/6 entre os lados direito e esquerdo ......................................................... 53

Listas 102

Tabela 13 Intervalo de confiança e normalidade para as medidas aferidas nos ombros

normais – Grupo I ................................................................................................ 54

Tabela 14 Análise comparativa entre o lado normal e o lado com instabilidade -

Grupo II ............................................................................................................... 55

Tabela 15 Correlação de Pearson entre a mensuração do segmento 6 pela tomografia e o

número de luxações – Grupo II ........................................................................... 55

Tabela 16 Variação da razão 2/6 com o percentual da lesão da borda anterior da

cavidade glenoidal .............................................................................................. 66

Tabela 17 Variação do percentual da lesão da borda anterior da cavidade glenoidal com o

seu tamanho ........................................................................................................ 66

Tabela 18 Comprimento da erosão em diferentes percentuais neste trabalho e descrito

por Itoi et al (2000) .............................................................................................. 67

Tabela 19 Mensurações da cavidade glenoidal direita – Grupo I ........................................ 75

Tabela 20 Mensurações da cavidade glenoidal esquerda – Grupo I .................................... 78

Tabela 21 Mensurações pela tomografia da cavidade glenoidal (Grupo II) – Lado

normal (n=23) ..................................................................................................... 81

Tabela 22 Mensuração pela tomografia da cavidade glenoidal (Grupo II) - Lado com

Instabilidade(n=23) .............................................................................................. 83

Listas 103

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Ikemoto, Roberto Yukio Medida da cavidade glenoidal de ombros normais e com instabilidade por meio da tomografia axial computadorizada com reconstrução tridimensional./ Roberto Yukio Ikemoto. São Paulo, 2010.

Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Medicina.

Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Sérgio Luiz Checchia

1. Articulação do ombro 2. Instabilidade articular 3. Tomografia computadorizada por raios X 4. Processamento de imagem assistida por computador 5. Artroscopia

BC-FCMSCSP/50-10

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Medida da cavidade glenoidal de ombros normais e com