SULTAN GÜNER DR. ZEKAİ TAHİR BURAK KHH

YYBÜ

A. YENiDOĞANIN SOLUNUM PROBLEMLERi

Yenidoğan döneminde yoğun bakım

ünitelerinde, hasta sayısı ve yatış günü olarak en çok yer işgal edenler solunum sıkıntısı olan olgulardır. Yaşamın ilk saatlerinde görülen solunum sıkıntısının ciddi bir hastalığın semptomu mu yoksa birkaç saat içinde düzelecek bir solunum sıkıntısı mı olduğunu ayırt etmek önemlidir.

Saatler içerisinde düzelen bir solunum sıkıntısı birinci düzey bakım ünitesinde izlenebilir; ancak sorun devam ediyorsa hasta uygun koşullarda 3. düzey yoğun bakım ünitesine transport edilmelidir.

Yoğun bakım ünitesine alınan böyle bir

bebekte ilk adım bebeğin doku oksijenizasyonunun sağlanması olmalıdır.

Bunun için mekanik ventilasyon gereksinimi

olabilir. Yenidoğan döneminde mekanik ventilasyon

gereksinimi doğurabilecek pek çok solunum problemi görülebilmektedir.

Yeni doğanda solunum sorunları nedenleri:

Havayollarında tıkanıklık:Koana atrezisiDoğumsal stridor

(laringomalazi,trakeomalazi,laringeal ağ, hava yoluna bası yapan damarlar)

Akciğer hastalıkları:Solunum güçlüğü sendromuGeçici taşipnePnömoniAspirasyon sendromlarıPersistan pulmoner hipertansiyon

Hava kaçakları (pnömotoraks,pnömomediastinum,interstisyel amfizem)

Doğumsal malformasyonlar (diyafragma hernisi, akciğer hipoplazisi, doğumsal amfizem, trakeal fistül)

AtelektaziAkciğerde kanamaKronik akciğer hastalığı (bronkopulmoner

displazi)

Akciğer dışı nedenler:Kalp hastalıgıMetabolik asidozMSS bozukluklarıHipotermi veya hipertermi

MV da AMAÇ?PaO2/SaO2’yi normal sınırlarda tutmakHiperoksiden sakınmakPCO2/pH’yi normal düzeyde tutmakHipo/Heperventilasyonu önlemekHava hapsi ve hava kaçaklarından kaçınmakSolunum işi ve kas yorgunluğunu azaltmakSolunum merkezi depresyonundan sakınmakAkciğer perfüzyonunu kardiak debiyi bozmamak

Ventilasyona karar verilen yenidoğan da Ventilasyona karar verilen yenidoğan da

hemşirenin ilk yapacağı, kullanılacak ventilatörü hemşirenin ilk yapacağı, kullanılacak ventilatörü

hasta başına çekmek ve entübasyon öncesi hasta başına çekmek ve entübasyon öncesi

gerekli gerekli malzemeyi hazırlamak:malzemeyi hazırlamak:

ET tüp, laringoskopET tüp, laringoskop

Balon-maske, oksijen malzemesiBalon-maske, oksijen malzemesi

Aspirasyon malzemesiAspirasyon malzemesi

ET tüpü sabitleyecek malzeme ET tüpü sabitleyecek malzeme

ET tüpü bebeğin kilosuna göre seçilmeli2.5mm ≤ 1000 gr 28 hafta3.0mm 1000-2000 gr 28-34 hafta3.5mm 2000-3000 gr 34-38 hafta 4.0mm ≥ 3000 gr 38 hafta dan büyük

Bebeğin ağırlığı + 6 cm

4 kg = 10 cm3 kg = 9 cm2 kg = 8 cm1 kg = 7 cm<750 g = 6 cm

Üst dudak hizasındaki cm işareti ET tüpün sabitlenmesi

Tüpün 4 cm’ye kısaltılması

İşlem sırasında hemşire ;

Trakeya bası yapabilir,Bebeğin başı stabilize edilmelidir.Monütorize olan bebeğin kalp atımı ve

satürasyonu izlenmeli ve gerekli yerlerde doktor uyarılmalıdır.

Doktor istemiyle önce aspiratör sondası ve ardından ET tüp verilmelidir.

Bebeğin durumuna göre direk ventilatör ET tüpe bağlanır veya balon maske ile oksijen verilir, bu arada doktor bebeğin akciğerlerini dinler.

ETT yerleşiminin kontrolü yapılmalıdır.

Ventilatörün başlıca parçalarıAna makine

Hortumlar (su tuzakları)

Nemlendirme ünitesi (Fischer-Paykel, Humidi As)

Isıtma ve nemlendirme yok ise?? Entübasyon ile üst hava yolunun inhale edilen havayı

nemlendirme, ısıtma ve filtre etme fonksiyonu atlanmış olmaktadır. Verilecek O2 ve hava ısıtılıp, nemlendirilmezse

Sekresyonların tıkaç oluşturması sonucu— AtelektaziRefleks bronkokonstriksiyona bağlı, solunum sıkıntısın da

artışHava yolu mukozasının nekrozuSilier epiteliyal fonksiyonlarda bozulmaHipotermi gelişir. Bu nedenle nemlendirme , ısıtma ve filtrasyon mutlaka

gerçekleştirilmeli. 

NEM (%70 nem 37 C)

Bebeğe verilen hava/oksijen karışımı mutlaka nemlendirilmeli.

Aksi halde sekresyonlar kuruyarak solunum yollarını tıkar. Aşırı nemlendirme ise hortumların içinde su birikimine neden olarak akımı bozar ve bebeğe de ulaşırsa boğulmaya benzer bir tablo meydana gelir.

Isı 36-37 C’de tutulmalı (term de 32-33 C)

Neonatal MV TipleriFrekansa göre (Konvansiyonel-CV,Yüksek

frekanslı-HFV)Kontrol edilen parametreye göre (zaman,

volüm, basınç)Güç kaynağına göre (elektrikli,pnömotik)Basıncın özelliğine göre (pozitif-negatif)İnspiryumu hastanın yada ventilatörün

başlatmasına göre (A, C, A/C)

YYBÜ’ lerinde temel olarak 3 farklı ventilatör tipi kullanılmaktadır.

‘ Basınç ventilatörleri’ En sık kullanılan

‘Volüm Ventilatörleri’ ‘Yüksek frekanslı ventilatörler’

Basınç VentilatörleriSürekli akımlı, zaman döngülü, basınç sınırlıBebeğin solunumunu algılar ve sekronize olurKompliyansa göre tidal volüm değişebilir

SENKRONiZE VENTiLASYON:

Spontan solunumu olan bebeklerin IMV’ye cevabı iki şekilde olur.

1- Bebeğin spontan solunumu ve ventilatörün yaptırdığı solunum arasında eş zamanlılık (senkronizasyon) sağlanır,

2-Böyle bir uyum sağlanamaz(asenkronizasyon). Asenkronizasyon çeşitli sorunlara yol açar. Bebek pozitif basınca karşı nefes vermeye veya

tersine mekanik solunumun ekshalasyon döneminde nefes almaya çalışırsa akciğerlerde havalanma bozulur, hava hapsine ve pnömotoraksa yol açabilir.

NEONATAL MEKANİK VENTİLASYON TİPLERİ

CPAP (Continuous Pozitive Airway Pressur)

Nazal prong : En sık kullanılandırTek veya çift yönlü

Sürekli pozitif havayolu basıncı sağlar

Ekspirasyon sırasında alveollerin ve havayollarının kollapsını önler. (FRC arttır)

CPAPAkciğere etkileriFRC yi artırır Havayolu direncini azaltırAkciğer kompliansını azaltırSolunum hızını düzenlerSurfaktanı korurGöğüs kafesini stabilize ederDiafragma etkinliğini artırır

CPAPBasınçlar

Basınç : 4-6 cm suGaz akım hızı : 5-10 L/dakFiO2 : Bebeğin ihtiyacı kadarNem ve ısı : Optimal

15 dakika içinde PaO2 yükselmezse basınç 2 cm su artırılır. Max. basınç: 8 cm su. Buna rağmen yükselmezse FiO2 artırılır

CPAP Yan EtkileriKardiak outputu düşürürBöbrek kan akımını azaltırİntrakranial basınç artarAkciğer hava kaçakları artarGastrik dilatasyon ve rüptür

Orogastrik tüp konmalıBurun ve deri lezyonları

CPAP Ne kadar?

5-7 cm su basınçta FiO2 % 70 olmasına rağmen PaO2 yükselmezse bebek entübe edilip mekanik ventilasyona geçilmelidir

Senkronize intermittan mekanik ventilasyon (SIMV) = SIPPV

SIMV bebek uyanıkken, paralize edilmeden ve kendi solunumuna izin verilerek solunum yaptırılmasına imkan sağlanır. SIMV yeterli tidal volüme ulaşmak için daha düşük PIP basınçları gerektirir. SIMV bebeği rahatsız etmeden mekanik ventilasyon sağlar. Başlıca endikasyonları:

CPAP’ın yetmediği durumlarda Spontan solunumu olan solunum yetersiz

vakalarda Apne tedavisinde Hasta ekstübe edilmeden önce

SIMV - ÖrnekSpontan solunumu 50/dk olan hastaya

SIMV modu 30/dk ayarlandığındaA)Hasta 30 solunumu ventilatörle birlikte alırB)Geriye kalan 20 solunumu kendisi alır.Hastanın spontan solunumu 30’un

altına düşerse = 20/dkA)20 solunum hasta ventilatörle birlikte alırB)10 solunumu ventilatör tamamlar

SIMV: Parametreler PİP PEEP Hız (f) İ/E FiO2

Akım

PİP Maksimum İnspirasyon Basıncı

Her mekanik ventilasyonda proksimal havayolunda ulaşılan en yüksek basınçtır.

Alveolar ventilasyonda önemliPİP CO2 atılımı PİP oksijenasyon

PİPBebeğin kilosuna göre DEĞİL

göğüs hareketleri solunum sesleri kan gazları ile ayarla!!

PİP

PİP Akciğer hasarı

hava kaçaklarıBPDkardiyak fonksiyonlarda bozulma

PEEP Pozitif ekspiryum sonu basıncı

Alveolar kollapsı önler Ekspiryumda akciğer volümünün devamlılığıPaO2 PEEP PaCO2

Ekspiryum sonunda solunum yollarında mevcut olan basınçtır.

PEEP PEEP > 5-6 cmH2O PEEP pulmoner vasküler rezistansı

arttırarak, pulmoner perfüzyonu da azaltır. PEEP < 2-3 cmH2O olmamalı

CO2 retansiyonu var, oksijenasyon iyi PİP’yi arttırma PEEP’i

Tİİnspiryum zamanı

PİP’nin uygulandığı süredir.Genellikle 0.2-0.5 sn. arasında tutulur.Ekspiryum, inspiryumdan biraz daha uzun

olmalıdır.

HIZ (Frekans) Dakikalık solunum sayısıdır Alveolar ventilasyonu etkiler

Dakikalık alveolar ventilasyon= (VT-Vds) X f

İ/E oranı Alveolar ventilasyonu yani CO2 atılımını

etkilemez.

Ancak birinden biri çok kısa olursa, inspiryum ya da ekspiryumun yetersiz olabilir.

Tİ: 0.2-0.5 sn

TE: Tİ’den daha uzun ayarlanır

Başlangıç Ayarları

15-20 cmH2O (<1500 gr)20-25 cmH2O (>1500 gr)göğüs hrklerine göre

PİP

PEEP 4-6 cm H2O

Başlangıç Ayarları

FiO2 0.6-0.8

HIZ 40-60 /dk

Tİ: 0.3-0.4 snAkım:6-8 L/dk

Isı: 32 -37 °CNem % 70-100

IPPV (Intermittent Pozitive Pressure Ventilation)Spontan solunum dikkate alınmadan tamamen

ventilatör kontrollü, aralıklı pozitif basınç uygulamalı

IMV(Intermittent Mandatory Ventilation )

Ventilatörün ekspiryum döneminde hastanın spontan solunumuna izin veren aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon

Küçük prematüreler için iyi bir moddur, ‘Savaşan ‘ büyük bebek de sekronizasyon olmayışı

ventilasyonu bozar.

IMV ve IPPVHastanın spontan solunum eforundan

bağımsız fonksiyon görür.Mekanik soluklar solunum sayısı ve limit

değişkenlerine göre klinisyen tarafından programlanır.

Hasta ve ventilatör fonksiyonları ayrı olduğu için sekronizasyon sorunu vardır.

PTV (Patient triggered ventilation) = Assist Control ventilation (AC)

Hastanın solunum akımına, göğüs duvarı hareketlerine senkronize olabilen ventilatörle yapılır. Hastanın her solunumu desteklenir. PTV ya endotrakeal tüpe bağlı bir flow-sensor ya da direk ventilatörün hava akımını algılamasıyla yapılır.

Patient triggered ventilation (PTV) = Assist Control ventilation (AC)

PTV genellikle SIMV modu yetmediğinde veya hastanın spontan solunumu geri geldiğinde CMV modundan hastayı kurtarmak için kullanılır.

30/dk kadar SIMV modu ile hastanın stabilizasyonu sağlanamıyorsa PTV modu gerekli.

Genellikle bazal 40/dk solunum ayarlı PTV verilir. PTV sensitivitesi hastanın gestasyon yaşına ve

durumuna göre ayarlanır.

PTV (Patient triggered ventilation) = Assist Control ventilation (AC)

PTV ile kan gazlarında düzelme olan ve CO2’si düşen hastalar SIMV moduna alınır.

Tam tersine PTV ile iyileşmeyen hastalar paralize edilerek CMV moduna alınır.

PTV - ÖrnekSpontan solunumu 70/dk olan hastayı, 40/dk

PTV modunda ayarladığımızdaHastanın 70 solunumu da desteklenir.

Bu hastanın spontan solunumu 40’ın altına indiğinde, mesela 30 olduğunda

A) 30 solunum hasta ile birlikte yapılırB)geriye kalan 10 solunumu ventilatör

tamamlar.

YÜKSEK FREKANSLI VENTİLASYON (HIGH FREQUENCY VENTILATION)= HFO Mekanik ventilasyon sırasında yeterli

ventilasyon ve oksijenasyon sağlanırken hemodinami üzerine olabilecek olumsuz etkileri önlemektir. HFV sırasında düşük tidal volümlerin (<2-4 ml/kg) kullanılmasıyla toraks içi basınç  değişiklikleri minimum olacak ve hemodinamik etkileşim IPPV uygulamalarına göre en aza indirilecektir.

Sağlık Slaytları

AMBULA

DÜZELİYOR DÜZELMİYOR

AYARLAR KÖTÜ

Solunum seslerini değerlendir

YETERSİZPntx

tüp tıkanmasıtüpün çıkması

YETERLİPDAIKK

Sepsishipoglisemi

TEŞEKKÜRLERTEŞEKKÜRLER

Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com