meme kanserinde matriks metalloproteinaz 1 ve 2 ekspresyonunun

T.C.SAĞLIK BAKANLIĞI

OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİPATOLOJİ BÖLÜMÜ

ŞEF: DR. DENİZ ÖZCAN

MEME KANSERİNDEMATRİKS METALLOPROTEİNAZ 1 VE 2 EKSPRESYONUNUN

DİĞER PROGNOSTİK FAKTÖRLERLE İLİŞKİSİ

UZMANLIK TEZİ

ZELİHA KAYA

İSTANBUL-2008

This page was created using NitroPDF trial software.

To purchase, go to http://www.nitropdf.com/

http://www.nitropdf.com/

1

TEŞEKKÜR

Patoloji uzmanlık eğitimim sırasında bilgi ve deneyimlerini aktaran, bana her

konuda destek veren, tezimin hazırlanmasında büyük katkıları olan, Klinik Şefim Uzman

Dr. Deniz ÖZCAN’a, Başasistanımız Uzman Dr. Feriha CİNHÜSEYİNOĞLU'na,

bilgilerinden faydalandığım Patoloji Kliniği Uzman Doktorlarına, birlikte çalışmaktan

mutluluk duyduğum Asistan Doktor arkadaşlarıma, özverili çalışmalarından dolayı

laboratuar çalışanlarına, tezimin istatistiksel hesaplamalarındaki yardımından dolayı Dr.

Ömer UYSAL’a, Hastanemiz Başhekimi Uzman Dr. Hayri ÖZÜGÜZEL'e, sevgi ve desteği

ile her zaman yanımda olan değerli eşim İlker KAYA'ya ve aileme en içten teşekkürlerimi

sunarım.

Dr. Zeliha KAYA




2

İÇİNDEKİLER

ÖZET …………………………………………………………….... 3

GİRİŞ VE AMAÇ …………………………………………….... 5

GENEL BİLGİLER …………………………………………........ 6

* Meme Embriyolojisi ……………………………… 6

* Meme Anatomisi ……………………………………… 6

* Meme Histolojisi ……………………………………… 7

* Meme Karsinomları ……………………………………… 9

* Meme Kanserinde Tanı ……………………………… 11

* Meme Kanserinde Erken Tanı ……………………… 12

* Meme Kanserinde Yayılım ……………………………… 16

* Meme Tümörlerinde Histopatolojik Sınıflandırma ….…… 16

* Meme Kanseri Klasifikasyonunda Yenilikler ….…… 21

* Meme Kanserinde TNM Sınıflaması ………….…… 22

* Meme Kanserinde Prognostik Faktörler ………….…… 25

* Matriks Metalloproteinazlar ………………….…… 30

* Matriks Metalloproteinazların Doku İnhibitörleri ….…… 32

* Kanser Progresyonunda Matriks Metalloproteinazlar…….. 32

* Matriks Metalloproteinaz İnhibitörleri ….…………… 34

MATERYAL ve METOD ………………………………………. 35

BULGULAR ………………………………………………………. 38

TARTIŞMA ………………………………………………………. 49

SONUÇLAR ………………………………………………………. 55

RESİMLER ………………………………………………………. 56

KAYNAKLAR ……………………………………………….. 61




3

ÖZET

AMAÇ: Matriks Metalloproteinazlar ekstrasellüler matriksi degrade eden, 21’den fazla

üyesi olan endopeptidaz ailesidir. Çalışmamızda memenin invaziv duktal karsinomunda

MMP-1 ve MMP-2 ekspresyonunu araştırmak ve çeşitli klinikopatolojik parametrelerle

ilişkisini incelemeyi amaçladık.

MATERYAL - METOD: Çalışmamızda S.B. Okmeydanı E.A.H.’ne 2007-2008 yılları

arasında gelmiş modifiye radikal mastektomi materyallerine ait 46 adet blok incelemeye

alındı. Tümör bloklarına MMP-1 (Rabbit Pab RB1536-R7 Lot:1536R6060 Neomarkers,

Fremont, CA) ve MMP-2 (Rabbit Pab RB9233-R7Lot:9233R703A Neomarkers, Fremont,

CA) ile immunohistokimyasal çalışma yapıldı. Orjinal patoloji raporlarından elde edilen

klinik ve histopatolojik bilgiler ve boyalı lamların tekrar değerlendirilmesi ile elde edilen

veriler (hematoksilen eozin) eşliğinde MMP-1 ve MMP-2 sonuçları istatistiksel olarak

değerlendirildi. Parametreler arasındaki ilişkilerin incelenmesinde ise Spearman korelasyon

testi, Mann Whitney U testi ve T testi kullanıldı.

BULGULAR: 46 adet tümörlü dokunun 23 adedinde MMP-1’in artmış ekspresyonu, 28

adedinde de MMP-2’nin artmış ekspresyonu saptandı. Boyanma, tümör hücrelerinde

vasküler endotelde ve stromal ve inflamatuar hücrelerde saptandı.

MMP-1 boyanma şiddeti ile histolojik grade arasında pozitif yönde anlamlı ilişki

saptandı. (p = 0,048)(Tablo17).

MMP-2 yaygınlığı ve şiddetli ekspresyonu ile histolojik grade (p = 0,004 ), ve

tümör proliferasyonu (p = 0,028) arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulundu.

(Tablo18).

Spearman korelasyon testinde, tümör çapı ile lenf nodu tutulumu arasında

istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı.(p < 0,005)

MMP-1 immunboyanma şiddeti ile yaş arasında negatif yönde anlamlı bir ilişki

saptandı.(p < 0,001)

ER ile histolojik grade arasında negatif yönde anlamlı ilişki saptandı.(p <0,001)




4

cerbB2 ile histolojik grade arasında ve histolojik grade ile tümör proliferasyonu

arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı. (p < 0,001)

ER ile tümör proliferasyonu arasında ve Er ile Pr arasındaki istatistiksel olarak

anlamlı ilişki saptandı.(p < 0,001)

ER ile cerbB2 arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı. (p < 0,001)

ER ile PR arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı. (p < 0,001) MMP-1ve

MMP-2 boyanma yaygınlığı ve estrogen ve progesteron reseptörü arasında istatistiksel

olarak anlamlı ilişki saptanmadı. (p > 0,05)

İn situ karsinom varlığı ile hiçbir parametre arasında anlamlı ilişki saptanmadı.

(p>0,05)

Yaş ile diğer parametreler arasında anlamlı ilişki saptanmadı. (p>0,05) (Tablo 5)

Bulgular literatürle uyumludur.

SONUÇ: MMP-1 ve özellikle MMP-2’nin artmış ekspresyonları meme kanserinde önemli

prognostik değere sahiptir. Bu özellikleriyle özellikle MMPI inhibitörleri terapötik bir

hedef olarak bazı hasta gruplarında değerli olabilir.

Ülkemizde MMP-1 ve MMP-2’nin prognostik değeriyle ilgili daha geniş hasta

grubundan oluşan serilerde araştırmalara gereksinim vardır.




5

GİRİŞ ve AMAÇ

Meme kanseri kadınlarda görülen en sık kanser olup, Sağlık Bakanlığı

istatistiklerine göre kadınlarda görülen tüm kanserlerin %30’unu oluşturmaktadır.

Kadınlarda kansere bağlı ölümlerin %18’i meme kanseri nedeniyle meydana gelmektedir.

Meme kanseri, akciğer kanserinden sonra ikinci kansere bağlı ölüm nedenidir.(1)

Meme kanseri tedavisinde seçeneklerin artması hastaların sağkalımlarına önemli

katkılarda bulunmuştur. Tedavi seçeneklerinin artması, hangi hastalara ne tür tedavi

uygulanacağı sorusunu da beraberinde getirmektedir. Meme kanseri cerrahisi geçiren

hastalarda 5 yıl içinde metastaz ve relaps görülme oranı yüksektir.

Meme kanserinde tümörün davranışı konusundaki düşüncemizi TNM evrelemesi,

histolojik tip, histolojik grade, hormon statusu belirlemektedir.

Antikanser tedavinin başarısızlığına neden olan ve sağkalımı hızla düşüren en

önemli faktör metastazdır.

Aynı tedaviyi almış hastalarda tümör davranışının değişken olması, survey

durumunun öngörülmesi, relapsları önleme ve tedavi rejimlerini daha etkin kullanabilmek

için yeni prognostik markerlara gereksinim artmaktadır.Bu yeni markerlar arasında

invazyon ve metastazın kilit noktası stromal bağ doku ve bazal membran komponentlerinin

yıkılmasında rol alan .Matriks metalloproteinazların prognoz tayininde ve tedavi

hedeflerinin belirlenmesinde önemli role sahip olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur.

Literatürde meme kanserinde metalloproteinazların prognostik önemi ile ilgili birçok

çalışma bulunmasına karşın ülkemizde meme kanserinde matriks metalloproteinazlarla

ilgili bildirilmiş çok sayıda çalışma bulunmamaktadır.

Çalışmamızın amacı:

1- MMP-1 ve MMP-2’nin bölümümüzde tanı almış invaziv duktal karsinom olgularındaki

ekpresyon paternlerini değerlendirmek,

2- Histolojik grade, lenf nodu metastazı,tümör çapı ,yaş, karsinoma in situ varlığı reseptör

durumu gibi prognostik parametrelerle arasındaki ilişkiyi tanımlamaktır.




6

GENEL BİLGİLER

MEME EMBRİYOLOJİSİ

Meme dokusu gebeliğin 5. haftasında ektodermin kalınlaşması ile aksilladan

inguinal bölgeye kadar uzanan 2 ventral bant şeklinde gelişimine başlar. Kısa bir süre sonra

bandın thorakopektoral bölge dışındaki kısmı regrese olur. 7 ve 8. haftada glanduler yapılar

farklılaşmaya başlar. 12-16. haftalarda göğüs duvarındaki mezenkimal hücrelerin

diferansiyasyonu ile meme başı ve areolanın düz kası oluşur. 16. haftada epitelyal tomurcuk

ve sekretuar alveol gelişimi için epitel 15-25 banda ayrılır.

3. trimesterde plasental steroid hormonlar epitelyal dokunun diferansiyasyonunu

başlatır.

32-40. haftalarda parenkimal diferansiyasyon başlar. Termdeki fetusta ana duktus,

dallanan duktuslar ve az sayıda lobüler ünit oluşmuş durumdadır. (2,3)

MEME ANATOMİSİ

Meme, ağırlığı 30 gr ile 1000 gr arasında kişinin vücut tipine bağlı olarak değişen

miktarda yağ depolayan bir organdır. 2-6. kostalar arasında pektoralis major kası üzerinde

anterior göğüs duvarında yerleşmiştir. Aksillaya kuyruk şeklinde projeksiyonlar yapar.

Meme, süperfisyal fasya adlı yapının içindedir. Süperfisyal fasya süperiorda, servikal fasya

inferiorda Cooper fasyası ile devam eder.

Makroskopik olarak, iyi sınırlı görünen meme dokusunun mikroskopik gland

fokusları, pektoralis fasyayı geçebilir ve tarif edilen sınırların dışında olabilir. Ciltle

süperfisyal fasya arasında Cooper ligamentleri memenin anatomik lokalizasyonunu

destekler. (3)




7

Memenin Kanlanması:

Lateral torasik arter, mammarian internal arter ve interkostal arterlerden

kanlanmaktadır. (3)

Memenin Venöz Drenajı:

İnternal torasik venin perforan dalları, aksiler venin dalları, posterior interkostal

venlerin perforan dalları bu drenajı oluşturur.(3)

Memenin Lenf Bezleri:

Aksiller, internal mammarial, supraklavikuler, infraklaviküler lenf bezleridir.(3)

Memenin İnnervasyonu:

2-6. interkostal sinirlerin anterior ve lateral dalları ile gerçekleşir.(3)

MEME HİSTOLOJİSİ

Meme bir seri duktuslar, duktuluslar, lobuler asinuslardan oluşur. Bunlar değişen

derecede yağ ve fibröz dokudan oluşan bir stroma içine yerleşmişlerdir. Duktal lobuler

sistem, segment veya lop şeklinde organize olmuştur. Segmentlerin her biri dağılımda

varyasyon gösterir ve segment dalları birbiri üzerine binebilir. Bazı neoplastik proçesler

segmental olduğu için segmental rezeksiyon önemli bir hedeftir. Memedeki segmentlerin

gerçek sayısı uzun zamandır tartışma konusudur. Meme başında 15-20 tane duktal orifis

sistemi olduğu bilinmektedir. Ancak duktal orifis çalışmalarında her memede 5-10 duktus

sistemi saptanmıştır. Bu, bazı laktiferöz duktusların meme başına açılırken bifurkasyona

uğraması veya duktal sistemin parçası olmayan sebase glandların, tubuler strukturler

şeklinde meme başına açılması ile açıklanmıştır.

Tüm duktal lobuler sistemin epiteli iki tabakadan oluşmaktadır. Luminal (iç),

miyoepitelyal (dış) adı verilen bu tabakaların varlığı benign ve malign lezyonların

ayırımında önemlidir. Fizyolojik dinlenme halindeki memede luminal epitel soluk

sitoplazmalı, küboidal, kolumnar şekilli, üniform oval nukleusludur. Bu epitelyum,

sitokeratin-7, sitokeratin-8, sitokeratin-18, sitokeratin-19 eksprese eder.




8

Miyoepitelyal hücreler düzleşmiş, nukleusu komprese olmuş hücreler olabileceği

gibi, abondan stoplazmalı, belirgin epitheloid hücreler olabilir. Bazen düz kası andırır

şekilde, eozinofilik stoplazmalı, myoid görünümdedir. S-100, aktin, kalponin P-63, CD10

ile kolaylıkla görülebilir.

Duktus duktulus ve asinus, laminin ve tip4 kollajenden oluşan bazal tabaka ile

sarılıdır. Bu bazal tabaka miyoepitelyal hücreler çevresindedir ve duktal lobuler sistemi

çevreleyen stromadan ayırır. Duktuslar çevresinde elastik lifler izlenir. Ancak terminal dukt

ve asini çevresinde görülmez. Lobul ve terminal dukt beraber TDLU olarak adlandırılır.(6)

Meme Başı ve Areola

Çok katlı keratinize stratifiye epitelle çevrilidir. Epitel laktiferöz duktusun terminal

porsiyonuna uzanır. Meme başı ve areoladaki epidermis, arasıra sitolojik olarak benign

berrak hücreler içerir. Bu hücrelerin Paget hastalığı ile karıştırılmaması gerekir.

Meme başı ve areola sirküler bir organdır. Pigmentasyonda artış ve çok sayıda sinir

sonlanması içerir. Meme başı bu alanın sentralinde yerleşmiştir. Areola yüzeyinde

Montgomery Tüberkülü denilen yuvarlak-küçük, elevasyon gösteren alanlar içerir. Gebelik

döneminde Montgomery Tüberkülü belirgin hale gelir. Meme başı ve areola kompleksi

pilosebase ünit ve kıl içermez. Dermisde apokrin ter bezleri bulunur..(3,4)




9

MEME KARSİNOMLARI

Etyoloji ve Patogenez

Meme kanseri biyolojik ve klinik açıdan heterojen özellikler göstermektedir. Meme

kanserinde oluşan denetimsiz hücre çoğalması genellikle genomik instabilite belirtileri ve

belirli epitelyal özelliklerin ortadan kalkması gibi değişiklikler sergilemektedir. Bu yüzden

kanser gelişimine neden olan moleküler mekanizmaların ve her hastanın tümörünün

özelliklerinin belirlenmesi ve buna en uygun tedavi yönteminin uygulanması büyük önem

taşımaktadır. Deney hayvanlarında ve in vitro meme tümörleri üzerinde yapılan çalışmalar,

meme kanseri gelişiminde belli başlı üç etkinin önemli rol oynayabileceğini ortaya

koymuştur (10).

a) Genetik Değişiklikler :

17. ve 13. kromozomlarda yer alan BRCA1 ve BRCA2 genleri, Li- Fraumeni

sendromunda p53 tümör supresör gen defekti, Cowden sendromunda 10q’daki bir lokus

kaybı ve ataksia telenjiektazi (AT) gen defekti, otozomal geçişli familyal olguların büyük

kısmından sorumludur. Bu genler tümör supresyonu ya da DNA tamirinde görevlidirler.

(6,7,8,9).

Diğer kanserlerde olduğu gibi meme kanserinde de mutasyonlar onkojen

ekspresyonunda artmaya ve tümör supresör genlerin fonksiyonlarında kayıplara yol

açmaktadır. Bu genlerin en karakteristiklerinden biri epidermal büyüme faktör reseptör

ailesinden cerb-B2’dir. İnsan meme kanserlerinde en çok değişikliğe uğrayan gen p53 olup

siklin bağımlı kinazların inhibitörlerini aktive ederek hücre siklus progresyonunu inhibe

eder. Sitokinler ve siklinler hücre siklusunda hücrenin G1 fazından S fazına geçişinde rol

oynarlar.




10

b) Hormonal Etkiler :

Meme kanseri oluşumu ile ilgili bilinen hormonal risk faktörlerinin, memenin

östrojene ve muhtemelen progestinlere kümülatif maruz kalması ile ilgili olduğu

sanılmaktadır (11,12). Normal meme epiteli östrojen ve progesteron reseptörlerine sahiptir.

Östrojen ve Progesteron reseptörleri duktal ve lobuler hücrelerde luminal bölgede

yer almaktadır ve 25 yılı aşkın süredir hormonal tedaviye cevap yeteneğini değerlendirmek

amacıyla uygulanmaktadır. Meme tümörlerinin % 60-70’i ER (+) olduğu halde ancak

bunların yarısı ile üçte ikisi hormonal tedaviye yanıt verir. Buna karşılık ER(-) hastaların da

bir bölümü hormon tedavisinden yararlanırlar. Bunun nedeni bilinmediği gibi normal ve

malign hücrelerdeki reseptörlerin yapısal ve işlevsel açıdan aynı özellikleri taşıyıp

taşımadığı da henüz bilinmemektedir.

Endokrin tedaviye yanıt açısından önemli rol oynayan PR ekspresyonu, östrojen

hormonu ve reseptörünün etkileşimi ile regüle edilmektedir. Normal insan meme epitelinde

PR’nün ER’ne bağımlı olup olmadığı ve luminal hücrelerde bu iki reseptörün birlikte

bulunup bulunmadığı netleşmemiştir. PR(+) kanserlerin %70’i hormonal tedaviye cevap

verirken PR(-) kanserlerin de % 25- 30 kadarı hormonal tedaviden yararlanır (12).

Büyüme promotorları (transforme edici GF, epidermal GF, trombositten derive GF,

fibroblast GF) ve büyüme faktör inhibitörleri meme kanser hücreleri tarafından salgılanır

ve bunlar tümör progresyonunun otokrin mekanizmasında görev alırlar. Bu büyüme

faktörlerinin oluşumu östrojene bağımlıdır ve dolaşan hormonlar, kanser hücrelerince

salgılanan hormon reseptörleri ve tümör hücreleri tarafından oluşturulan otokrin büyüme

faktörleri arasındaki interaksiyonların meme kanser progresyonunda görev aldığını

düşündürmektedir.




11

c) Çevresel faktörler :

ABD ve batı ülkelerinde meme kanseri insidansının 4-7 kat fazla oluşu, bu ülkelere

dışarıdan göç edenlerde de birkaç jenerasyon sonrasında kanser oranının artması yaşam

alışkanlıkları ve beslenme özelliklerinin (yağdan zengin, alkol alımı...vb) etyolojide rol

oynadığı düşüncesini desteklemiştir. Radyasyona maruz kalanlarda DNA hasarına bağlı

olarak 10-15 yıllık bir süre içerisinde meme kanseri riskinde % 20-30’a varan artışlardan

bahsedilmektedir.(1,2,10).

Virüslerle ilgili araştırmalar 1936 yılından buyana sürdürülmekle birlikte kesinlik

kazanmamıştır.

MEME KANSERİNDE TANI

Meme kanserinde tanı anamnez, fizik muayene, mammografi ve biyopsi yardımıyla

konur.

ANAMNEZ

Yaş, ailenin sağlık öyküsü, menarş yaşı ve düzeni, menapoz yaşı, doğum yaşı,

meme ile ilgili geçirdiğii hastalıklar v.b. anamnezde alınır.

FİZİK MUAYENE

İnspeksiyon: Memelerin büyüklüğü, simetrisi, üzerinin ve kenarlarının görünümü,

deride renk değişikliği, retraksiyon, ödem, ülserasyon ve meme başlarına bakılır.

Palpasyon: Hasta önce oturur sonra yatar duruma getirilerek muayene yapılır. Kitle

hissedildiğinde, kitlenin çapı, şekli, yoğunluğu, mobilitesi, sınırları, lokalizasyonu,

yumuşaklığı tespit edilir. Aksiller ve supraklavikülar lenf nodları muayene edilir.




12

MAMOGRAFİ

Herhangi bir kontrast madde kullanılmadan, memeye uygulanan röntgen tekniğidir.

Mamografi ;

Varlığından klinik olarak şüphe edilen, fakat küçüklüğü nedeni ile palpe

edilemeyen kitleleri ortaya koyar,

Biyopsi alanını belirler,

Aksiller bölgeye metastaz yapmış ancak memedeki yeri ortaya konulamayan

primer lezyonu bulmaya yarar,

Kanser tarama amacıyla yapıldığında asemptomatik devrede bir çok kanserli

hastayı saptar.

SİTOLOJİ

Meme başından gelen akıntıdan habis hücre aranmasıdır.

ULTRASONOGRAFİ

Memenin kistik lezyonlarının ortaya konmasına yardımcıdır.

BİYOPSİ

Meme hastalıklarında kesin teşhis biopsi ile konur. Biyopsi; memede her palpe

edilen kitlede, meme başından devamlı akıntı varlığında (gebelik ve laktasyon dışında)

yapılmalıdır (13,14,15,16).

MEME KANSERİNDE ERKEN TANI

Kadınlarda öldürücü olan meme kanseri insidansının günden güne artması önemli

bir sağlık sorunu oluşturmaktadır. Ancak yaygın ve öldürücü olan bu hastalık erken

tanımlanarak ölümler azaltılabilir, yasam süresi artabilir. Bu nedenle erken tanı ve kitle

taraması bu hastalık için önem taşır (17).

Amerikan Kanser Birliği tarafından önerilen ve Amerika Birleşik Devletlerinde

yaygın olarak kullanılan meme kanseri tarama rehberi Tablo 1 de gösterilmiştir (17).




13

Tablo 1. Meme Kanserinde Amerikan Kanser Birliği Tarafından önerilen Meme

Kanseri Tarama Rehberi

Yaş Grubu Yöntem Uygulama Sıklığı

20-39 KKMM

Klinik Muayene

Her ay

3 yılda bir

40-49 KKMM

Klinik Muayene

Mamografi

Her ay

Her yıl

1-2 yılda bir50 yaş ve üzeri KKMM

Klinik Muayene

Mamografi

Her ay

Her yıl

Her yıl

Amerikan Kanser Topluluğu kendi kendine meme muayenesine (KKMM) 20

yaşından başlaması gerektiğini ve aynı zamanda hemşirelerin kadınları KKMM konusunda

eğitmekten sorumlu olduğunu belirtmektedir (17,18,19).

Kadınların kendi meme dokusunu tanıması ve oluşan değişiklikleri farketmesi her

ay düzenli olarak yapılan KKMM ile sağlanabilir. Meme kanserlerinin yaklaşık %90’ı

hastaların kendi tarafından belirlenmektedir(18,20,21,22).

Meme kanserinin prognozunda önemli bir faktör tanı konulduğunda hastalığın

evresidir. Lokalize olduğu dönemde meme kanseri tanısı alan kadınların 5 yıllık yaşam

süresinin %90, metastazı olmayan ve meme dokusu ile sınırlı tümörü olan kadınların % 56,

uzak metastazı olan kadınların ise 5 yıllık yaşam süresinin %10 olduğu saptanmıştır

(18,20,21).

KKMM izlem öğrenilene kadar ilk birkaç ayda, haftada bir, daha sonra menapoz

öncesi dönemde menstürasyonun başlangıcından sonra 5.-7. günlerde yapılır. Bu dönemde

memeler normal şeklini almış olup daha az duyarlıdır. Bu nedenle de kolay ve etkin

muayene yapılabilir.

Menapozdaki kadınlar için her ayın belirli günü yapılması önerilir. 20 yaşındaki

her kadın KKMM’sine başlamalıdır.




14

KKMM YAPACAK KİŞİNİN BİLMESİ GEREKENLER

1. Doğru Duruş:

Kollar iki yana sarkık ve gevşek

Eller belde

Kollar her iki yanda başın üzerine doğru kaldırılmış

Kollar iki yanda gövde öne eğik veya eller belde öne doğru eğilme

2. Ayna karşısında yukarıdaki pozisyonlarda her iki meme için gözlem yapılır.

Gözlem sırasında;

Memede kitle görünümü

Memelerin birinde anormal büyüme,

Memelerinin birinin diğerinden sarkık olması

Meme cildinde buruşukluk

Meme ucunda çukurlaşma

Meme ucunda kanlı akıntı

Meme ucu renginde değişiklik

Memeye komşu lenf nodlarında büyüme

Üst kolda anormal şişlik gibi belirtiler izlenir.

3. Muayene edilmesi gereken bölgenin belirlenmesi ve bölgenin elle muayenesi

Göğüs kemiğinin ortasından koltukaltına orta hattına kadar, yukarıda köprücük

kemiğinden aşağıda memeden birkaç santimetre aşağıya kadar bölge muayene edilir.

Bölgenin elle muayenesi:

Memenin elle muayenesine ayakta durur pozisyonda başlanır. Sol memenin

muayenesi için sol kol başın üzerine kaldırılır. Sağ elin orta üç parmağının iç yüzü ile

muayene edilir.




15

Aynı işlem sağ meme içinde tekrarlanır ve sonra sırtüstü yatar pozisyonda memeler

tekrar muayene edilir.

Muayene sırasında sırt üstü yatma, muayene edilecek tarafın sırt ve skapula altına

ince bir yastık veya katlanmış havlu koyma, muayene edilecek taraftaki kolu başaltına

yerleştirme önemlidir.

Böylece meme dokusu kostalar üzerine yayılır ve memedeki anormal oluşumlar

daha kolay palpe edilebilir.

4. Muayene şekli:

Üç çeşit muayene şekli vardır.

1-Dairesel (Sirküler)

2-Dikey (Vertikal) çizgilerle

3-Tekerlek (Işın Tarzında) şeklinde

Memenin elle muayenesinde orta üç parmağın iç yüzleri kullanılır, parmaklar birbirine

yapışık tutulmalıdır. Her memenin en az 5 dakika muayene edilmesi gerekir.

5. Meme başı muayenesi:

Meme başı baş parmak ve işaret parmağı arasında nazikçe sıkılır.Kanlı meme başı

akıntısı olabilir.

6. Koltuk altı muayenesi:

Sırt üstü uzanarak koltuk altı çukurunun ön, orta, ve dış bölümleri derinlemesine

palpe edilir.




16

MEME KANSERİNDE YAYILIM

Meme kanseri yayılımını kan ve lenf yolu ile yapar. En sık metastaz yaptığı

organlar; kemik ( %71), akciğer (%69), karaciğer (%65), plevra (%51), adrenal bezler

(%49), deri (%30), beyin (%20) dir (21).

MEME TÜMÖRLERİNDE HİSTOPATOLOJİK SINIFLANDIRMA

Meme tümörlerinin histolojik sınıflaması 1982 yılında Dünya Sağlık Örgütü

tarafından yapılmıştır. 2003’te örgüt yeni bir histolojik sınıflandırma yayınlamıştır. (22).

Epitelial Tümörler

1 -İnvaziv Duktal Karsinom

-Not Otherwise Specified (NOS)

-Mikst tip karsinom (%10-49’una NOS eşlik eder)

-Pleomorfik karsinom (%50’den fazla pleomorfik hücre içeren high grade duktal

karsinom)

-Osteoklastik dev hücreli karsinom (dev hücreler, CD68+, S-100-, SMA-, CK-, EMA-,

ER-, PR-)

-Koryokarsinomatöz özellikli karsinom (Beta HCG % 60 NOS alanda pozitif)

-Melanotik özellikli karsinom (Meme derisi tutulumu olmaksızın melanin varlığı)

2 -İnvaziv lobuler karsinom

3 -Tubuler karsinom

4 -İnvaziv kribriform karsinom

5 -Medüller karsinom

6 -Müsinöz karsinom ve bol müsin içeren diğer tümörler

-Müsinöz karsinom

-Kistadenokarsinom ve kolumnar hücreli müsinöz karsinom

-Taşlı yüzük hücreli karsinom




17

7 -Nöroendokrin tümörler

-Solid nöroendokrin hücreli karsinom

-Atipik karsinoid tümör

-Küçük hücreli/yulaf hücreli karsinom

-Büyük hücreli nöroendokrin karsinom

8 -İnvaziv papiller karsinom

9 -İnvaziv mikropapiller karsinom

10 -Apokrin karsinom

11 -Metaplastik karsinomlar

-Saf epitelial metaplastik karsinom

*Skuamoz hücreli karsinom

*İğsi hücre metaplazili adenokarsinom

*Adenoskuamöz karsinom

*Mukoepidermoid karsinom

-Mikst epitelyal/mezenkimal metaplastik karsinomlar

12 -Lipitten zengin karsinom

13 -Sekretuar karsinom

14 -Onkositik karsinom

15 -Adenoid kistik karsinom

16 -Asinik hücreli karsinom

17 -Glikojenden zengin şeffaf hücreli karsinom

18 -Sebase karsinom

19 -İnflamatuar karsinom

20 -Lobuler neoplazi

-Lobuler karsinoma in situ

21 -İntraduktal proliferatif lezyonlar

-Sıradan (usual) duktal hiperplazi

-Düz (flat) epitelial hiperplazi

-Atipik duktal hiperplazi




18

-Duktal karsinoma insitu

22 -Mikroinvaziv karsinom

23 -İntraduktal papiller neoplaziler

-Santral papillom

-Periferal papillom

-Atipik papillom

-İntraduktal papiller karsinom

-İntrakistik papiller karsinom

24 -Benign epitelial proliferasyonlar

-Adenosis

*Sklerozan adenosis

*Apokrin adenosis

*Blunt duktus adenosis

*Mikroglandüler adenosis

*Adenomyoepitelial adenosis

25 -Radyal skar/kompleks sklerozan lezyon

26 -Adenomlar

- Tubuler adenom

-Laktasyon adenomu

-Apokrin adenom

-Pleomorfik adenom

-Duktal adenom

Myoepitelial Lezyonlar

1 -Myoepiteliosis

2 -Adenomyoepitelial adenosis

3 -Adenomyoepitelioma

4 -Malign myoepitelioma




19

Mezenkimal Tümörler

1 -Hemanjiom

2 -Anjiomatosis

3 -Hemajioperisitom

4 -Psödoanjiomatöz stromal hiperplazi

5 -Myofibroblastom

6 -Fibromatosis (agresiv)

7 -İnflamatuar myofibroblastik tümör

8 -Lipom

-Anjiolipom

9 -Granüler hücreli tümör

10 -Nörofibrom

11 -Schwannom

12 -Anjiosarkom

13 -Liposarkom

14 -Rabdomyosarkom

15 -Osteosarkom

16 -Leiomyom

17 -Leiomyosarkom

Fibroepitelial Tümörler

1 -Fibroadenom

2 -Phylloides tümör

*Benign

*Borderline

*Malign

3 -Periduktal stromal sarkom, low grade

4 -Meme hamartomu




20

Meme Başı Tümörleri

1 -Meme başı adenomu

2 -Siringomatöz adenom

3 -Meme başı Paget hastalığı

Malign Lenfoma

1 -Diffüz büyük B hücreli lenfoma

2 -Burkitt lenfoma

3 -Ekstranodal marjinal zon B hücreli lenfoma, MALT tip

4 -Foliküler lenfoma

Metastatik Tümörler

Erkek Meme Tümörleri

1 -Jinekomasti

2 -Karsinom

-İnvaziv

-İn situ




21

MEME KANSERİ KLASİFİKASYONUNDA YENİLİKLER

Meme kanserinde son zamanlarda yeni klasifikasyonlar yapılmaktadır (22). Bu

sınıflamalar üzerinde görüş birliği ve yaygın kullanıma geçiş için yapılan tartışmalar

sürmektedir. Sınıflama sırasında dikkate alınan parametreler:

*Histopatolojik tümör tipi

*Histopatolojik diferansiasyon

*Tümörün yaygınlığı

-Boyut, lenf noduna metastaz, uzak metastaz

*Biyolojik belirteçler

-ER, PR, cerb-B2

*Tümör genetiği

Gen Ekspresyon Profiline Göre

1-Luminal A

2-Luminal B

3-Normal meme benzeri

4-cerb-B2 overeksprese eden

5-Bazal benzeri

Luminal tümörler genellikle ER(+) olup özellikle luminal A tipinde CK8 ve CK18

ile pozitif boyanma izlenir. Prognoz Luminal tip A da en iyidir ve endokrin tedavi yeterli

bulunmaktadır. Luminal tip B de prognoz biraz daha kötüdür ve tamoksifene yanıt Luminal

A tipine göre daha az, ancak kemoterapiye yanıt iyidir.

Bazal benzeri tümörlerde ER(-), cerb-B2(-), Vimentin(+) , EGFR(+) , CK8/18(+),

CK5/6(+) olup konvansiyonel kemoterapiye iyi yanıt verirler.




22

MEME KANSERİNDE TNM SINIFLAMASI

T-Primer tümör

TX Primer tümör değerlendirilemez durumda

T0 Primer tümör yok

Tis İn situ karsinom

DCIS

LCIS

Meme başının Paget hastalığı, tümör eşlik etmiyorsa (Paget tümöre eşlik ediyorsa

tümör boyutuna göre değerlendirilir.)

T1 Tümör boyutu 2 cm veya daha küçük

T1mic Mikroinvazyon 0.1 cm veya daha küçük

T1a 0.1-0.5 cm arası

T1b 0.5-1 cm arası

T1c 1-2 cm

T2 2-5 cm arası

T3 5 cm den büyük

T4 Tümör ne boyutta olursa olsun göğüs duvarı ya da meme derisine yayılım (pektoral

kas tutulumu hariç.)

T4a Göğüs duvarına yayılım

T4b Meme derisinde ülser ya da ödem, meme derisinde satellit nodüller

T4c T4a+T4b

T4d İnflamatuar karsinom




23

N-Bölgesel Lenf Nodu (Patolojik)

NX Bölgesel lenf nodu değerlendirilemiyor

N0 Lenf nodu metastazı yok

N1 İpsilateral aksiller 1-3 adet lenf nodunda tümör metastazı

N2 İpsilateral aksiller 4-9 adet lenf nodunda tümör metastazı yada internal mamarian

lenf nodu metastazı

N2a Aksiller lenf nodunda fikse tümör metastazı

N2b İpsilateral internal mamarien lenf nodunda tümör metastazı

N3 İpsilateral infraklavikuler lenf nodu metastazı beraberinde 10’dan fazla aksiller yada

internal mammarien nod tutulumu

N3a Sadece infraklavikuler lenf noduna metastaz

N3b İnternal mammarien lenf nodu ve aksiller lenf nodu metastazı

N3c Supraklavikuler lenf nodu metastazı

M-Metastaz

MX Uzak metastaz değerlendirilemiyor

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz varlığı




24

EVRELEME

Stage 0 Tis N0 M0

Stage 1 T1 N1 M0

Stage IIA T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N1 M0

Stage IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stage IIIA T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1, N2 M0

Stage IIIB T4 N0, N1, N2 M0

Stage IIIC Tx N3 M0

Stage IV Tx Nx M1




25

MEME KANSERİNDE PROGNOSTİK FAKTÖRLER

Konvansiyonel prognostik faktörler; evre, aksiller lenf nodu durumu, tümör çapı,

tümör tipi, histolojik grade, nükleer grade, lenfovasküler invazyon, karsinoma in situ

komponentinin karakteri ve oranı, deri ve memebaşı invazyonudur.

Modern tedavide östrojen, progesteron reseptör durumu, onkoprotein ve tümör

supresör genler, tümör angiogenezi, proteazlar, flow sitometri incelemeleri, proliferasyon

indeksi gibi pek çok parametre prognostik ve prediktif olarak kullanılmaktadır (22).

Evre

Meme kanserinin evrelendirilmesi, primer tümör (T), bölgesel lenf nodları (N) ve

uzak metastazların (M) değerlendirilmesi temeline dayanır. Aksiller ve intramamarial lenf

nodları dışındaki transpektoral, internal mammarial, supraklavikuler ve servikal lenf

nodlarının tutulumu uzak metastaz olarak değerlendirilir.

Tümör, bölgesel lenf nodları ve uzak metastazların alt kategorilerin

kombinasyonları ile I’den IV’e kadar evrelendirme yapılır.

Aksiller Lenf Nodu Tutulumu

Aksiller lenf nodlarının durumu hastalıksız sağkalımı ve total sağkalımı gösteren en

önemli prognostik faktördür. On yıllık sürede, nod negatif hastaların sadece %20-30’unda

rekürrens gelişirken, bu oran aksiller nod tutulumlu hastalarda %70’e ulaşmaktadır.

Metastatik lenf nodu sayısı çok önemlidir. Dört ve dördün üzeri lenf nodu tutulumunda

prognoz kötüdür. Metastatik lenf nod sayısı kadar, metastatik lezyonun çapı

(mikrometastaz), lenf nodu çevresi yumuşak dokuya yayılım da prognozu olumsuz yönde

etkileyen faktörlerdir(23).

Bazı görüşler mikrometastazların (2 mm’den küçük metastazlar) prognozu olumsuz

yönde etkilemediği biçimindedir. Buna karşın, Friedman ve arkadaşları lenf nodlarında seri

kesitlerle ortaya konan subkapsüler ve marjinal sinus yerleşimli tümör emboli varlığında

uzak metastaz riskinin lenfatik tutulumu olmayan olgulara göre 1.7 kez arttığını

saptamışlardır.




26

Sentinel Lenf Nodu:

Sentinel lenf nod biyopsisi, meme kanserinin evrelemesinde klinik olarak aksilla

negatif küçük invaziv meme kanserli hastalarda, aksiller disseksiyona alternatif olarak

sunulmuştur. Aksiller durumu belirlemede spesifik ve sensitiftir.

Aksiller diseksiyon genellikle bir evreleme yöntemidir, ancak bazı hastalarda

terapötik yarar da sağlayabilmektedir. Aksiller disseksiyonsuz sentinel lenf nod biyopsisi

tercih edilmektedir, çünkü aksiller diseksiyonun beraberinde getirdiği morbiditeyi azaltır.

Henüz bu yöntemin, hastalıksız sağkalım ve total sağkalım oranının aksiller

diseksiyonunkine eşit olduğu gösterilmemiştir. Bu yöntemde yanlış negatif oranı tek

merkezli çalışmalarda % 0 olmakla birlikte, çok merkezli çalışmalarda %11.4’e (%0-28)

ulaşmaktadır (10,24,25).

Tümör Çapı:

Tümör hacmi en önemli bağımsız prognostik faktörlerden biridir ve nodal tutulumla

birlikte evrelemede kullanılan üç özellikten ikisini oluşturmaktadır.

Artan tümör hacmi ile aksiller lenf nodu tutulumu arasında bir ilişki vardır. Tümör

çapının 2 cm ya da daha küçük olduğu olgularda prognoz belirgin olarak daha iyidir. Artan

tümör hacmiyle birlikte lenf nodunun tutulma oranı artmakta ve 5 yıllık sağkalım oranı

düşmektedir (13,18,19).

Tümörün Histolojik Tipi:

Meme karsinomları iyi ve kötü prognozlu tipler olarak iki alt gruba ayrılabilir. İyi

prognozlu histolojik tipler aşağıda sıralanmıştır. Meme kanserinin özel tiplerini belirleyen

morfolojinin bir tümörün %90’ından fazlasını hatta %100’e yakın bölümünü oluşturması

önemlidir (13).




27

İyi Prognoza Sahip invaziv Meme Karsinomları

1- Tübüler karsinom

2- Kribriform karsinom

3- Pür müsinöz (kolloid) karsinom

4- Adenoid kistik karsinom

5- Düşük dereceli adeno-skuamöz karsinom

6- Sekretuar karsinom

7- Tubulo-lobüler karsinom

8- Klasik lobüler karsinom

9- Medüller karsinom

10- İnvaziv papiller karsinom

Tümör Derecesi (Grade):

Günümüzde en çok kabul gören sistem, Elston tarafından modifiye Edilmiş Bloom-

Richardson sistemidir. Bu sistemde tümörde tübül formasyonu, nükleer özellikler ve mitoz

sayısı ayrı ayrı değerlendirilerek skorlanır ve elde edilen sonuca göre tümörün histolojik

diferansiasyonu I, II, III olarak değerlendirilir. Medüller karsinomlar hariç tüm invaziv

meme karsinomlarnda derecelendirme yapılabilir.

Lenfovasküler İnvazyon:

Kan ve lenfatik damarların tümör hücrelerince invazyonu, prognoz açısından

önemlidir. Bu bulgu, lenf nod metastaz varlığı ile kuvvetli birliktelik gösterir ve ayrıca lenf

nod metastazı olmayan olgularda kötü prognoz belirtisi olarak kabul edilir. Dermal

lenfatiklerde tümör hücre emboli varlığı, inflamatuar meme karsinomunun patolojik

göstergesidir (20).




28

Steroid Reseptörler:

Günümüzde memenin invaziv bir karsinomuna ait biyopsi örneklerinde ER ve

PR’nin varlığının araştırılması, meme kanserli hastaların tedavilerinin yönlendirilmesinde

standart bir uygulama haline gelmiştir. Primer meme kanserlerinin ortalama % 55-65’i,

metastazların ise %45-55’i ER pozitiftir. ER pozitif tümörlü kadınların %32-80’i hormonal

tedaviye yanıt verirken, ER(-) tümörlü kadınlarda bu oran %8’dir (23).

Primer ve metastatik meme kanserlerinin ortalama %45-60’ı PR içerir. Bir tümörde

ER ve PR’nin her ikisinin varlığı sadece ER (+) olan tümörlü hastalarda izlenen ortalama

%52’lik hormonal tedavi yanıtını %75-80’e çıkarır (24).

Moleküler Prognostik Parametreler:

Prognostik bir parametre olarak meme kanserinde hücre kinetik analizleri güvenilir,

objektif ve aksiller lenf nodu durumundan bağımsızdır. Hücre kinetik özelliklerinde başlıca

tümör hücrelerinde proliferatif oran ve DNA içerikleri saptanır (13,22).

i) Flow Sitometri: Bu yöntemle S fazındaki hücrelerin saptanması yanı sıra tümör

hücrelerinin DNA içeriği de belirlenebilir. Nod (-) ve nod (+) meme kanserli hastalarda

mortalite ve rekürrens riskinde artma ile, S faz fraksiyonu arasında korelasyon vardır.

Ancak rutin kullanm için standardizasyon ve kalite kontrolüne gereksinim vardır. Ayrıca

östrojen ve progesteron reseptör varlığının düşük S faz fraksiyonu ile ilişkili olduğu

gösterilmiştir.




29

ii) Ki-67: G0 hariç tüm hücre siklusunda nükleusta mevcut bir nükleer antijene

karşı gelişen monoklonal antikordur. DNA içeriğine bakmaksızın herhangi bir siklus

fazında bulunan tüm hücreler G0 fazına girebildiği için, Ki-67 fraksiyon tayinlerinin bir

tümörün prolifere hücre komponenti ile ilgili en anlamlı bilgileri verebileceği söylenebilir.

Nod (-) meme kanserleri ortalama % 13, Ki-67 büyüme fraksiyonuna sahipken dörtten az

nod (+) tümörlerde bu fraksiyon %20’dir. Ayrıca steroid hormon reseptör varlığı ile ters bir

ilişki vardır.

iii) DNA içeriği: DNA ploidi analizleri, anormal DNA profili, anöploid

tümörlerin belirlenmesini sağlar ve flow sitometrik analizle saptanabilir. DNA

içeriğinin anormal derecesi DNA indeksi ile ifade edilir. Ancak DNA ploidisi primer

meme kanserli hastaların klinik gidişi ile korele değildir.




30

MATRİKS METALLOPROTEİNAZLAR

Matriks Metalloproteinazlar ekstrasellüler matriksin en az bir komponentini

proteoliz edebilen 21 den fazla üyesi olan çinko bağımlı endopeptidaz ailesidir.

Ekstrasellüler matriks, proteinleri, proteoglikanları içeren organizmalara sadece

yapısal destek sağlamakla kalmayıp aynı zamanda hücre proliferasyonu, farklılaşması ve

migrasyonu ile yapışma doku morfogenezi gibi aktivitelerde etkili karmaşık ve dinamik

bir oluşumdur. Tümü proenzim olarak fibroblastlar, osteoblastlar, kondrositler endotel

hücreleri, makrofajlarlar, nötrofiller gibi çeşitli bağ doku hücresinden salgılanır. Bu

enzimler doku yeniden yapılanması morfogenez yara iyileşmesi ve normal gelişimsel süreç

gibi fizyolojik olaylarda önemli rol oynadıkları gibi, tümör hücresi invazyonu, anjiogenez

ve metastaz gibi patolojik olaylarda da rol alır.(31-36)

Matriks Metalloproteinazlar ekstrasellüler matriksin yapılanmasını gerektiren

romatoid artrit, pulmoner amfizem, periodontit, cildin blisterli lezyonlarında ve tümör

büyümesi invazyonu, metastazlarında yüksek düzeyde eksprese edilir.(37-38)

Tüm Matriks Metalloproteinazlar spesifik domainler taşır. Katalitik aktiviteleri,

katalitik aktivite bölgesinde çinko bulunmasına bağlıdır. Proteolitik aktiviteleri TIMP

(Matriks Metalloproteinaz Doku İnhibitörü) ile inhibe edilir.(39)

Matriks Metalloproteinazlar substrat spesifiteleri ve domain yapısına göre 4 ana

gruba ayrılmışlardır.

1- İnterstisyel kollajenazlar

2- Gelatinazlar

3- Stromelisinler

4- Membran tipi Matriks Metalloproteinazlar

Ancak son zamanlarda yapısal olarak sınıflanmış ve 8 ana grup oluşmuştur. 5 adedi

salgılanma özelliğinde, 3 adedi membran tipi MMP’ler olarak gruplara ayrılmıştır.(40)




31

1. İNTERSTİSYEL KOLLAGENAZ (FİBROBLAST KOLLAJENAZ)

MMP-1 bu grubun prototipik üyesidir.1962 de ilk kez kurbağa yavrusunun kuyruk

kısmının çözünmesini sağlayan bir proteaz olarak tanımlanmıştır. Latent formu 55 kDA

ağırlığında aktif formu 43 kDA ağırlığındadır. Kromozomal lokasyonu 11q22.2-

22.3‘dur.Tip1, tip2, tip3 interstisyel kollajeni sindirir. Ayrıca tip2, tip5, tip10 kollajenin

yıkımında da rol oynar.MMP-3, -7, -10, plasmin ,kallikrein,ve kimazlar tarafından aktive

edilir. MMP-1 de MMP-2’i aktive eder.(39)

2. GELATİNAZLAR (TİP 4 KOLLAJENAZ )

Denature kollajen tip 4,5,7,9,10'u degrade eder. Tip 4 kollajen bazal membranda

çok bulunur. Gelatinazların MMP-2 ( gelatinaz A), MMP-9 (Gelatinaz B ) olarak bilinen 2

üyesi vardır. MMP-2 ve MMP-9 un substrat spesifiteleri benzerdir. Ancak growth faktör

reseptörleriyle farklı cevap verirler(39). Kromozomal lokasyonu 16q13’dur. MMP-2,

Gelatin, kollagen I, IV, V, VII, X, ,tenasin, fibrillin, osteonektin, monosit kemoattraktan

faktör ve protein 3ü degrade eder. MMP-1, -13, -14, -15,-16, -triptaz tarafından aktive olur.

MMP-9, -13’ü aktive eder.(39)

3. STROMELİSİNLER

Streptomelisin-1 (MMP-3), Streptomelisin-2 (MMP-10), Streptomelisin-3 (MMP-

11), Matrilisin-7 den oluşur. Bunlar substrat spesifitesi geniş bir gruptur. Proteoglikanlar

(core protein), laminin, fibronektin, kollajen 4’ ün nonhelikal bölgelerini parçalar.(39)

4. MEMBRAN TİPİ MMP’LER

Transmembran tipi MMP’lerdir. Transmembran tipi bir domainleri

vardır.Günümüzde 6 adet MT-MMP bilinmektedir. (MMP14, MMP15, MMP16, MMP17,

MMP-23, MMP24). Bütün MT-MMMP ler pro-MMP-2 i aktive edebilir ve çoğu MT-MMP

ekstrasellüler matriksi degrade edebilir. Bunlar pek çok tümör tipinde özellikle stromal

fibroblastlar tarafından salgılanır.(41)

MMP’ler inaktif zimojenler halinde salınır ve perisellüler bölgeden salınan serin

proteazlarla veya diğer metalloproteinazlarla aktive edilir(39). MMP aktivitesi

metalloproteinazların doku inhibitorleri ile inhibe edilir.(41)




32

MATRİKS METALLOPROTEİNAZLARIN DOKU

İNHİBİTÖRLERİ

Metalloproteinazların proteolitik aktiviteleri spesifik doku inhibitörleri ile inhibe

edilmektedir.4 farklı doku inhibitörü vardır. TIMP-1, TIMP-2, TIMP-3, TIMP-4.(41)

Doku inhibitörleri malign tümörün büyümesini, invazyonunu ve metastazını inhibe

etmektedir(42).

Metalloproteinazlar aynı zamanda alfa-1 proteinaz inhibitör ve alfa-2 makroglobulin

gibi nonspesifik inhibitörler tarafından da inhibe edilir.(40)

KANSER PROGRESYONUNDA MATRİKS

METALLOPROTEİNAZLAR

Kanser progresyonunda 6 köklü değişiklik kanser hücresinin fizyolojisinde

önemlidir: Kendi kendine büyüme,büyüme inhibe eden sinyallere cevapsızlık, apoptozdan

kaçış, sürekli replikasyon, aralıksız anjiogenez , doku invazyon ve metastazı.(43)

Tümör hücresinin invazyon ve metastazı için ekstrasellüler matriksin ve bazal

membranın ileri derecede yeniden yapılanması gerekmektedir. İn situ kanserin invaziv hale

geçebilmesi için kesintisiz bazal membranı penetre edip, stromaya doğru hareket etmesi,

metastaz içinse tümör hücresinin vasküler ve lenfatik kanallara geçip, uzak da ikinci bir

odak oluşturabilmesi gerekmektedir.

.Matriks metalloproteinazların invazyon ve metastazda anahtar olduğu bilinmesine

rağmen günümüzde tümör gelişiminin birçok farklı aşamasında etkili olduğu çalışmalarla

gösterilmiştir. Matriks metalloproteinazlar tümörün büyümesini, apoptozu, anjiogenezi

,kansere immun yanıtın düzenlenmesini de regüle ederler. MMP-2,9,14 anjiogenezle direk

olarak ilişkilidir MMP-19 ise vasküler endotelde eksprese edilmektedir. (44)




33

Matriks metalloproteinazların yüksek aktivitesi pek çok malignitede prognoz ve

tedaviye yanıtla ilgili ipuçları vermektedir. MMP-2’nin yüksek ekspresyonları gastrik

kanser, hipofarengeal SCC, ovarian kistadenokarsinom, akciğerin nonsmallcell kanseri,

servikal, mesane, ürotelyal, meme ve üveal melanoma da kötü prognostik faktördür. Serum

MMP-2 düzeylerinin yüksekliği, ovarian kistadenokarsinom(46), kolorektal (47) ve

ürotelyal kanserde(48) olumsuz bir prognostik faktör olduğu gösterilmiştir. MMP-2 ve 9

oral karsinom(49) akciğer karsinomu(50), mesane, ovarian karsinom(51) ve papiller tiroid

karsinomunda (52), kötü diferansiasyon ve tümör progresyonu ile ilişkili bulunmuştur

MMP-2 ya da MT1-MMP servikal neoplazilerde eksprese edilmez ancak servikal

karsinomda evrenin ilerlemesi ile yüksek düzeyde eksprese edilir.(53-54).

Nöroblastomun ilerleyen evrelerin de de MMP-2 yüksekliği bildirilmiştir.(55)

MMP’lar hasta serum ve idrarında ölçülerek tümörün prognozunu tahmin

edilebilmektedir.

Bu calışmalarda MMP-1 ve MMP-2, immunohistokimya, western blot analizi,

polimeraz zincir reaksiyonu gibi metodlar ile incelenmiştir .MMP aktivitesi kollajen,

jelatin, kazein zimografisi ile de incelenmiştir.

Prognostik çalışmaların çoğunda MMP’lerin ekspresyonu kötü surveye eşlik etse

de, bazen bu durum kemoterapiye iyi yanıt ve iyi sağkalımla birlikte olabilmektedir.

Akut Myeloid Lösemide kemik iliğindeki blastik hücrelerin MMP-2 ekspresyonu

iyi prognoza eşlik etmektedir.(56)

Metastatik melanomda MMP-1 ekspresyonu artmış hastalarda kemoterapiye iyi

yanıt alındığı görülmüştür(39)

Arenos Huerteno ve arkadaşları, yaptıkları çalışmada ağız içi skuamöz hücreli

kanserde MMP-2 ve MMP-9’un düşük ekspresyonu durumunda neoadjuvant terapiye iyi

yanıt alındığını göstermişlerdir.(57)




34

MATRİKS METALLOPROTEİNAZ İNHİBİTÖRLERİ (MMPI)

MMP aktivitesinin ekstrasellüler alanlarda inhibisyonu, invazyonun durdurulması

amacıyla çalışmalar halen sürmektedir. Geleneksel Sitotoksik ilaçlara ek olarak MMPI ile

ilgili çalışmalar mevcuttur.MMP-2 nin tümöre karşı etkin olduğu preklinik çalışmalar ile

gösterilmiştir.Ancak ilaç deneyi çalışmaları faz 2 den sonra ilerlememiştir. MMPI

tümörün büyümesini tümör çevresinde fibrotik bir kapsül oluşturarak, tümörün

indüklediği anjiogenezi inhibe ederek ve aynı zamanda tümör hücrelerinin apoptozun

indükleyerek invazyonu engeller(58). Erken evre tümörlerde MMPI ile daha olumlu sonuç

elde edileceği düşünülmektedir. İri tümörlerde maksimum tolere edilebilecek ilaç dozu

kutanöz raş ve artralji gibi yan etkileri nedeniyle kısıtlıdır.(59)

TABLO 2 – MMPI İLE KLİNİK ÇALIŞMALAR

İÇERİK FİRMA KANSER TİPİ KLİNİK ÇALIŞMAFAZI

Batimastat (BB-94) British Biotech Pek çok tip FazII/iptal

Marimastat (BB-2516) British Biotech Pankreatik, SCLC, NSCLC, ovarian, Faz /iptal

Meme, glioblastoma, gastrik

Solimastat (BB-3644) British Biotech/Schering-Plough Bilgi yok Faz I

Prinomastat (AG3340) Agouron/Pfizer Meme, prostat NSCLC, Faz II/III

glioblastoma

BAY12-9566 Bayer Pankreatik, SCLC, NSCLC, ovarian Faz III/iptal

BMS-275291 (D 2163) Chiroscience/Bristol Myers-Squibb NSCLC Faz II

CGS27023A (MMI 270B) Novartis Pek çok tip FazII/iptal

Neovastat (Æ-941) Aeterna Multiple myeloma FazII

NSCLC, prostat, renal Faz III

Metastat (Col-3, CMT-3) CollaGenex Kaposi sarkomu, malign gliomlar Faz I/II

Bisphosphonates (clodronate, Pekçok tip Faz III

pamidronate, zelodronate,

ibandronate)

NSCLC : Non-small cell akciğer CA

SCLC : Small cell akciğer CA




35

MATERYAL VE METOD

Çalışmamızda 2007- 2008 tarihleri arasında Okmeydanı Eğitim ve Araştırma

Hastanesi Patoloji Laboratuarında invazi duktal karsinom tanısı almış modifiye radikal

mastektomi materyallerinden hazırlanan 46 adet olgu seçilerek çalışma kapsamına alındı.

Olgulara ait arşiv kayıtları, tüm preparatlar (hazır lam ve parafin blok) yeniden

gözden geçirilerek değerlendirildi.

İmmünohistokimyasal inceleme için tümörlere ait en uygun parafin bloklar seçildi.

Olguların hepsi kadın ve invaziv duktal karsinom tanısı almış olup aşağıdaki parametreler

göz önüne alınarak incelendi;

a- Yaş

b- Tümör boyutu: Primer tümörün en büyük çapı tümör boyutu olarak alındı.

c- Tümör tipi: İnvaziv komponent tipi değerlendirildi.

d- Histolojik grade: Bloom-Richardson sisteminin Nottingham modifikasyonu kullanıldı.

Buna göre tubul formasyonu değerlendirilirken tümörün %75’inden fazlasında

lümenleri belirgin tubul yapısı görülüyorsa 1 puan, solid alanlarla birlikte %10-%75

arasında tubul yapısı varsa 2 puan, %10’un altında tubul yapısı var ya da hiç yoksa 3 puan

verildi.

Mitoz sayısı 10 büyük büyütme alanında 0-9 ise 1 puan, 10-19 ise 2 puan, 20 ve

üzeri ise 3 puan verildi. Bu parametrelere göre elde edilen toplam skor 3-5 ise grade I, 6-7

ise grade II, 8-9 puan ise grade III olarak değerlendirildi.

e- Nükleer grade: Modifiye Black sistemine göre tümör hücrelerinin nükleusları uniform,

düzenli ve küçük ise 1 puan,nükleuslar orta derecede farklılık gösteriyor ve yer yer

nükleolleri seçilebiliyorsa 2 puan,ileri derecede farklılık gösteriyor ve bir ya da birkaç

belirgin nükleol içeriyorsa 3 puan verildi.




36

f- Aksiller lenf nodu tutulumu: Aksiller küraj materyalinden ayıklanan lenf nodlarında

tutulum yok ise N0, 1-3 aksiller veya intramammarien lenf nodu tutulumu varsa N1, 4-9

aksiller tutulum veya intramammarian lenf nodu tutulumu varsa N2, 10 veya daha fazla

aksiller ya da ipsilateral supraklavikuler lenf nodu tutulumu varsa N3 kabul edildi.

g- Hormon reseptör durumu: Östrojen ve progesteron reseptör varlığı ile cerb-B2

pozitifitesi incelendi.

İMMÜNOHİSTOKİMYASAL İNCELEME

Tümörlerin 2-3 mikronluk parafin kesitleri poly-L-Lizin kaplı lamlara alınarak bir

gece etüvde 370C’de inkübe edildi. Kesitler 15 dakika süre ile xylende deparafinize edilip

yine 15 dakika alkolde bekletilerek dehidrate edildi. Antijeni açığa çıkarmak için kesitler

EDTA’lı tampon (pH 8) çözeltisi içerisinde mikrodalga fırında 800 Watt’da 15 dakika ve

360 Watt’da 15 dakika ısıtıldı.

Daha sonra oda sıcaklığında 20 dakika soğumaya bırakıldı. Dokulardaki endojen

peroksidaz aktivitesini ortadan kaldırmak için kesitlere %3’lük hidrojen peroksit

damlatılarak 8 dakika bekletildi. Daha sonra sırasıyla, protein blok solüsyonu

(DakoCytomation Protein Block) ile 10 dakika, primer antikor (MMP-1 ve MMP-2),

sekonder antikor (Biotinylated link universal) ile 15 dakika ve streptavidin-HRP

(DakoCytomation) ile 15 dakika işleme alındı. Kromojen olarak (DakoCytomation

AEC+Substrat) damlatılarak 15 dakika beklendi.

Kesitler tüm işlemlerden sonra distile su ile yıkandı. Son olarak Mayer

Hematoksilen ile kontrast boyama yapılıp su bazlı kapama materyali ile kapatıldı.

Primer antikor olarak ;

MMP-1 (Rabbit Pab RB1536-R7 Lot:1536R6060 Neomarkers,Fremont,CA),

MMP-2(Rabbit Pab RB9233-R7Lot:9233R703A Neomarkers,Fremont,CA)

Pozitif kontroller olarak her iki marker için (MMP-1, MMP-2), damar endoteli ve

mononükleer iltihabi hücreler, benign meme epiteli kullanıldı.(internal kontrol)




37

İmmünohistokimyasal incelemenin değerlendirilmesi:

Değerlendirmeler Olympus Bx50 ışık mikroskobunda 400x(40x objektif lens, 10x

oküler lens, 0.15 mm2) büyütme kullanılarak yapıldı.

İki ayrı araştırmacı, klinik ve patolojik parametreleri onceden bilmeksizin olgu

sırasına gore kodlanmış immun boyalı lamların tüm alanlarını taradı. Uyuşmazlık görülen

olgular için çokbaşlı mikroskopta birlikte karar verildi.

Boyanmanın internal kontrolü için vasküler endotel, inflamatuar hücreler ve stromal

fibroblastların boyanması dikkate alındı.

İmmünohistokimyasal incelemede MMP-1 ve MMP-2 için boyanma yaygınlığı ve

şiddeti değerlendiridi. MMP-1 ve MMP-2’nin hem tümör hücresinde, hem de stromal

fibroblastlar ve inflamatuar hücrelerdeki ekspresyon paterni sitoplazmiktir. Ayrıca benign

meme epiteli ve vasküler endotel bu markerlerle pozitif boyanır.

Sitoplazmik boyanma şiddeti zayıf(+), orta(++), kuvvetli(+++) olarak değerlendirildi.

Hiç boyanmayanlar negatif kabul edildi.

TABLO 3 : MMP-1 ve MMP-2 boyanma şiddeti grupları ve puanlar:

0 boyanma yok

1 hafif derecede boyanma var acık kahverengi

2 orta derecede boyanma var koyu kahverengi

3 şiddetli boyanma var parlak kahverengi

MMP-1 ve MMP-2’nin tümör hücrelerindeki ekspresyonu, boyanma oranına göre

pozitif ve negatif gruplar halinde ikiye ayrılmıştır. Boyanma oranı %50 ve üzeri olanlar

pozitif (+), %50’nin altında olanlar ise negatif (-) kabul edilmiştir.

İstatiktiksel Analiz

Çalışmada elde edilen bulgularda istatistiksel analizler için SPSS (Statistical

Package for Social Sciences) for Windows 13.0 programı kullanıldı. Parametreler

arasındaki ilişkilerin incelenmesinde ise Spearman korelasyon testleri ve Mann Whitney U

testi ve T testi kullanıldı. Tüm testlerde anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.




38

BULGULAR

46 olgudan oluşan çalışmamızda olguların yaşları 22 ile 82 arasında

değişmektedir.Ortalama yaş 51,04+12,658dır.

Hastalarımızın tümü kadındır.

Olgularımızda tümör çapları 0,8 cm ile 12cm arasında değişmektedir. Ortalama

tümör çapı 3,52+.2,2384 dir.

Olguların 9 adedi grade 1, 33 adedi grade 2, 4 adedi grade 3 invaziv duktal

karsinomdur.

İn situ komponent hastaların 29 adedinde izlenmiştir. 11 vakada in situ tutulum

bulunmamaktadır.

Aksiler lenf nodu tutulumu 30 hastada görüldü. 16 hastada aksiler nod negatiftir.

İmmunohistokimya ile pozitif reaksiyon sitoplazmik olarak görüldü.

Boyanma tümör hücrelerinde, vasküler endotelde ve stromal lenfoplazmasiter

hücrelerde ve fibroblastlarda izlendi. (Resim 3-4 ).

46 olgudan 23 ünde MMP-1 ile immünpozitivite sapanırken MMP-2 ile immun

pozitivite gösteren olgu sayısı 28 dir. (%50 den fazla hücrede boyanma pozitif ekspresyon

kabul edilmiştir).




39

TABLO 4 : DEMOGRAFİK VERİLER

Protokol yaştm çapı

hist grade

LN ER PRcerb-

B2tm

prolifinsitu

MMP1 yayg.

MMP1 şiddet

MMP2 yayg.

MMP2 şiddet

769-08 46 7 1 N3 poz poz neg 1 orta 0 orta 1 yok1948-08 42 2,5 2 N1 poz poz neg 1 ağır 2 orta 1 orta2001-08 49 4 2 N3 poz poz poz 1 hafif 0 yok 0 yok2912-08 22 1,5 2 N2 poz poz neg 1 hafif 3 orta 2 orta2926-08 44 3,6 2 N0 poz poz neg 1 orta 1 hafif 3 hafif3509-08 48 2,5 2 N0 neg poz neg 1 hafif 1 hafif 3 hafif4019-08 48 4,5 2 N0 poz poz neg 1 hafif 1 kuv. 3 kuv.4022-08 40 1,5 2 N0 poz poz poz 1 yok 1 kuv. 0 yok4310-08 55 3 2 N1 poz poz neg 1 hafif 1 kuv. 2 orta4498-08 35 3,5 1 N3 poz poz neg 3 orta 1 hafif 3 kuv.5092-08 79 12 2 N1 poz neg poz 2 yok 3 kuv. 3 kuv.5280-08 58 3,5 2 N0 poz poz neg 1 yok 2 orta 3 kuv.5436-08 28 1,7 2 N0 poz poz neg 1 hafif 1 kuv. 2 orta5619-08 45 3,5 3 N2 neg neg poz 3 ağır 1 kuv. 3 kuv.5954-08 48 4,5 2 N3 poz poz neg 2 yok 2 kuv. 3 kuv.6088-08 47 2 1 N0 poz poz neg 2 yok 0 yok 1 hafif6609-08 52 2,2 3 N0 neg neg poz 3 yok 2 kuv. 3 kuv.6918-08 59 1 1 N0 poz neg neg 1 yok 1 hafif 0 yok8519-08 26 2,5 3 N1 neg neg neg 3 yok 2 orta 1 hafif8767-08 53 1,5 2 N1 poz poz neg 1 hafif 2 orta 1 hafif8882-08 54 1,3 2 N0 poz poz neg 1 hafif 2 orta 2 orta9536-08 55 4 2 N0 neg poz neg 3 yok 3 orta 0 yok9814-08 44 2,7 2 N2 neg poz neg 1 orta 2 kuv. 3 kuv.

10385-08 49 5 2 N0 poz poz poz 2 yok 0 orta 2 hafif10490-08 54 0,8 1 N0 poz neg neg 1 orta 3 orta 2 hafif10845-08 60 9 2 N3 neg neg neg 3 orta 1 orta 3 kuv.10256-08 48 3 3 N1 neg poz poz 2 ağır 2 orta 2 orta11315-08 46 9 1 N3 poz poz neg 1 hafif 3 kuv. 3 kuv.12252-08 61 5 2 N1 neg poz poz 1 ağır 0 yok 2 orta12458-08 41 3 2 N2 neg poz poz 1 orta 3 kuv. 0 yok12519-08 63 3 2 N0 poz poz neg 3 orta 0 yok 3 orta13251-07 80 5 1 N3 neg neg neg 1 ağır 0 yok 0 yok13353-07 57 2,2 1 N1 neg neg neg 1 yok 0 yok 0 yok13556-07 50 4 2 N1 poz poz - 1 hafif 0 yok 0 yok13750-07 47 1,2 2 N3 poz poz poz 3 yok 1 orta 3 kuv.13977-07 44 2 2 N1 poz poz poz 1 orta 2 orta 3 orta14194-07 63 3 2 N0 poz poz neg 1 hafif 2 orta 0 yok15028-07 46 3 2 N0 neg poz neg 2 yok 2 orta 2 kuv.15210-07 63 3,5 2 N1 poz poz neg 1 yok 2 orta 2 hafif15623-07 36 2,5 2 N2 poz poz neg 3 ağır 2 orta 0 yok19520-07 82 2,3 2 N2 poz poz neg 1 yok 0 yok 0 yok20917-07 58 3 2 N3 neg poz poz 3 yok 2 orta 2 orta21711-07 49 3 2 N2 neg neg neg 3 hafif 2 orta 2 orta23736-07 40 3,5 2 N3 poz poz neg 1 orta 3 hafif 2 orta24008-07 61 2,7 1 N2 poz poz neg 1 yok 0 yok 0 yok24218-07 49 8 2 N1 poz poz neg 1 orta 1 hafif 0 yok




40

TABLO 5 : NONPARAMETRİK KORELASYONLAR (SPEARMANS’)

yaygin1 siddet1 yaygin2 siddet2 h.grt.

çap Ln er pr cerb2 tmprolif yasyaygin1 rs (**) (*)

siddet1 rs (**) (**) (**) (*) (*)

yaygin2 rs (**) (**) (*) (*)

siddet2 rs (*) (**) (**) (*) (**)

histgrade rs ,261 ,372(*) ,299(*) ,323(*) (*) (**) (*)

p ,080 ,011 ,043 ,028

N 46 46 46 46Tm çapı rs -,120 -,034 ,172 ,119 (*)

p ,427 ,822 ,253 ,429

N 46 46 46 46

Ln rs ,008 -,014 ,025 ,107 (*)

p ,959 ,928 ,868 ,479

N 46 46 46 46

er rs -,067 -,061 ,022 -,023 (*) (**) (*) (*)

p ,657 ,687 ,887 ,879

N 46 46 46 46

pr rs -,139 -,053 ,060 ,029 (**)

p ,357 ,728 ,694 ,847

N 46 46 46 46

cerb2 rs -,026 ,164 ,128 ,121 (**) (*)

p ,863 ,280 ,402 ,430

N 45 45 45 45

tmprolif rs ,092 ,122 ,325(*) ,392(**) (*) (*)

p ,541 ,421 ,027 ,007

N 46 46 46 46

yas rs -,257 -,331(*) -,172 -,197

p ,084 ,025 ,254 ,190

N 46 46 46 46İn situ rs -,001 -,042 ,055 ,007

p ,993 ,782 ,718 ,961

N 46 46 46 46

** Korelasyon 0,01 düzeyinde anlamlıdır* Korelasyon 0.05 düzeyinde anlamlıdır.

Kısaltmalar:h.gr: histolojik grade ln: lenf nodu




41

MMP-1 ve MMP-2 boyanma yaygınlığı ile histolojik grade arasındaki ilişki:

İstatistiksel olarak anlamlı ve doğru orantılı ilişki saptandı. (p=0,048, p=0,004)

(Tablo20-21) Buna göre grade 2 ve 3 invaziv duktal karsinom olgularında MMP-1 ve

MMP-2 boyanma yaygınlığı artmış olarak görüldü. MMP-1 boyanması gösteren tümörlerin

%8,7'i grade 1, % 78,3'ü grade 2, % 13'ü grade 3 invaziv duktal karsinom olgularıdır.

Benzer sonuçlar MMP-2 içinde geçerlidir. MMP-2 immünpozitif tümörlerin %7,1 grade 1,

%78,6. grade 2, %14,3 grade 3 morfolojidedir.

TABLO 6 : MMP-1 YAYGINLIĞI ve HİSTOLOJİK GRADE

histgrade Total

1 2 3 1MMP-1 0,0 SAYI 7 15 1 23

% ORAN 30,4% 65,2% 4,3% 100,0%1,00 SAYI 2 18 3 23

% ORAN 8,7% 78,3% 13,0% 100,0%Total SAYI 9 33 4 46

% ORAN 19,6% 71,7% 8,7% 100,0%

(Açıklama:0,0: negatif, 1,0 : pozitif)

TABLO 7 : MMP-2 YAYGINLIĞI ve HİSTOLOJİK GRADE

histgrade Total

1 2 3 1MMP-2 ,00 SAYI 7 11 0 18

%ORAN 38,9% 61,1% ,0% 100,0%1,00 SAYI 2 22 4 28

% ORAN 7,1% 78,6% 14,3% 100,0%Total SAYI 9 33 4 46

%ORAN 19,6% 71,7% 8,7% 100,0%

MMP-1ve MMP-2 boyanma yaygınlığı ile aksiller tutulum arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı(p=0,909,p=0,907) (Tablo20-21)




42

TABLO 8 : MMP-1 YAYGINLIĞI ve AKSİLLER NOD

Ln Total

0 1 2 3 0MMP-1 0,0 SAYI 9 5 3 6 23

ORAN 39,1% 21,7% 13,0% 26,1% 100,0%0,1 SAYI 7 7 5 4 23

% ORAN 30,4% 30,4% 21,7% 17,4% 100,0%Total SAYI 16 12 8 10 46

% ORAN 34,8% 26,1% 17,4% 21,7% 100,0%

TABLO 9 : MMP-2 YAYGINLIĞI ve AKSİLLER NOD

Ln Total

0 1 2 3 0MMP-2 ,00 SAYI 6 5 4 3 18

% ORAN 33,3% 27,8% 22,2% 16,7% 100,0%1,00 SAYI 10 7 4 7 28

% ORAN 35,7% 25,0% 14,3% 25,0% 100,0%Total SAYI 16 12 8 10 46

% ORAN 34,8% 26,1% 17,4% 21,7% 100,0%

ER ile histolojik grade arasındaki ilişki: Negatif yönde istatistiksel olarak

anlamlı ilişki saptandı(.p<0,005).(Tablo 5)

cErbB-2 ile histolojik grade arasındaki ilişki:İstatistiksel olarak anlamlı ilişki

saptandı(p<.0,001).(Tablo 5)

Histolojik grade ile tümör proliferasyonu arasındaki ilişki: İstatistiksel olarak

anlamlı ilişki saptandı(.p<0,005).(Tablo 5)




43

Tümör çapı ile lenf nodu tutulumu arasındaki ilişki: İstatistiksel olarak anlamlı ilişki

saptandı.(p<0,005).(Tablo 5)

ER ile tümör proliferasyonu arasındaki ilişki: İstatistiksel olarak anlamlı ilişki

saptandı.(p<0,001) ).(Tablo 5)

Er ile Pr arasındaki ilişki: İstatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı.(p<0,001).(Tablo 5)

Er ile cerbB2 arasındaki ilişki: İstatistiksel olarak anlamlı ilişki

saptandı.(p<0,001)(Tablo5)

Er ile Pr arasındaki ilişki: İstatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı. (p<.0,001). (Tablo 5)

Hasta yaşı ile MMP-1 şiddeti arasındaki ilişki: İstatistiksel olarak negatif yönde anlamlı

ilişki bulunmuştur.(p<0,001)(Tablo5)

Yaş ile diğer parametreler arasında anlamlı ilişki saptanmadı. (p>0,05).(Tablo 5)

İnsitu karsinom varlığı ile hiçbir parametre arasında anlamlı ilişki saptanmadı. (Tablo 5)

(p>0,05).

Bazı çalışmalarda MMP-1 ve MMP-2 ekspresyon oranı %80 in üzerinde olursa

anlamlı kabul edilmiştir.Mann Witney test buna göre tekrarlandığında MMP-1 boyanma

yaygınlığı ile histolojik grade arasında anlamlı bir bağıntı yine dikkati çekmiştir.(p=0,048)

Buna göre MMP-2 boyanma yaygınlığı ile de tümör proliferasyonu yine anlamlı

bulundu.(p=0,028)

MMP-1 ve MMP-2 boyanma yaygınlığı ve estrogen reseptörü arasındaki ilişki:

İstatistiksel olarak anlamı ilişki saptanmadı. ( p = 0,495, p = 0,874)(Tablo20- 21)




44

TABLO 10 : MMP-1 YAYGINLIĞI ve ESTROGEN RESEPTÖRÜ

er Total

0 1 2 3 0MMP-1 ,00 SAYI 6 6 6 5 23

%ORAN 26,1% 26,1% 26,1% 21,7% 100,0%1,00 SAYI 9 5 4 5 23

%ORAN 39,1% 21,7% 17,4% 21,7% 100,0%Total SAYI 15 11 10 10 46

%ORAN 32,6% 23,9% 21,7% 21,7% 100,0%

TABLO 11 : MMP-2 YAYGINLIĞI ve ESTROGEN RESEPTÖRÜ

Er Total

0 1 2 3 0MMP-2 ,00 SAYI 4 5 5 4 18

% ORAN 22,2% 27,8% 27,8% 22,2% 100,0%1,00 SAYI 11 6 5 6 28

%ORAN 39,3% 21,4% 17,9% 21,4% 100,0%Total SAYI 15 11 10 10 46

% ORAN 32,6% 23,9% 21,7% 21,7% 100,0%

MMP-1 ve MMP-2 boyanma yaygınlığı ve progesteron reseptörü arasında

istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı. ( p = 0,317, p = 0,303)(Tablo20-21)

TABLO 12 : MMP-1 YAYGINLIĞI ve PROGESTERON RESEPTÖRÜ

pr Total

0 1 2 3 0SAYI 5 4 8 6 23,00

ORAN 21,7% 17,4% 34,8% 26,1% 100,0%SAYI 5 9 5 4 23

MMP-1

1,00

ORAN 21,7% 39,1% 21,7% 17,4% 100,0%SAYI 10 13 13 10 46Total

ORAN 21,7% 28,3% 28,3% 21,7% 100,0%




45

TABLO 13 : MMP-2 YAYGINLIĞI ve PROGESTERON RESEPTÖRÜ

Pr Total

0 1 2 3 0MMP-2 ,00 SAYI 4 6 4 4 18

ORAN 22,2% 33,3% 22,2% 22,2% 100,0%1,00 SAYI 6 7 9 6 28

% ORAN 21,4% 25,0% 32,1% 21,4% 100,0%Total SAYI 10 13 13 10 46

% ORAN 21,7% 28,3% 28,3% 21,7% 100,0%

MMP-1 ve MMP-2 boyanma oranı ve Cerb-B2 arasındaki ilişki: İstatistiksel olarak

anlamlı ilişki saptanmadı. ( p = 0,907, p = 0,290)(Tablo19-20)

TABLO 14 : MMP-1 YAYGINLIĞI ve Cerb-B2

cerb2 Total

0 1 2 3 0MMP-1 ,00 SAYI 16 1 1 4 22

% ORAN 72,7% 4,5% 4,5% 18,2% 100,0%1,00 SAYI 17 2 0 4 23

% ORAN 73,9% 8,7% ,0% 17,4% 100,0%Total SAYI 33 3 1 8 45

% ORAN 73,3% 6,7% 2,2% 17,8% 100,0%

TABLO 15 : MMP-2 YAYGINLIĞI ve Cerb-B2

cerb2 Total

0 1 2 3 0MMP-2 ,00 SAYI 14 1 0 2 17

% ORAN 82,4% 5,9% ,0% 11,8% 100,0%1,00 SAYI 19 2 1 6 28

% ORAN 67,9% 7,1% 3,6% 21,4% 100,0%Total SAYI 33 3 1 8 45

% ORAN 73,3% 6,7% 2,2% 17,8% 100,0%




46

MMP-1 boyanma oranı ve tümör proliferasyonu.:

MMP-1 boyanma oranı ile tümör proliferasyonu arasında anlamlı bir bağıntı bulunmadı.

(p= 0,434)(Tablo 20)

MMP-2 boyanma oranı ve tümör proliferasyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki

saptandı. ( p = 0,028, Mann Whitney U testi).(Tablo 20). Spearman korelasyon testinde

de MMP-2 boyanma oranı (p<0,05) ve şiddeti (p<0,01) ile tümör proliferasyonu arasında

kuvvetli bağıntı dikkati çekti.

TABLO 16 : MMP-1 YAYGINLIĞI ve TÜMÖR PROLİFERASYONU

tmprolif Total

1 2 3 1MMP-1 ,00 SAYI 16 2 5 23

% ORAN 69,6% 8,7% 21,7% 100,0%1,00 SAYI 13 4 6 23

% ORAN 56,5% 17,4% 26,1% 100,0%Total SAYI 29 6 11 46

% ORAN 63,0% 13,0% 23,9% 100,0%

TABLO 17 : MMP-2 YAYGINLIĞI ve TÜMÖR PROLİFERASYONU

Tmprolif Total

1 2 3 1MMP-2 0,0 SAYI 15 1 2 18

%ORAN 83,3% 5,6% 11,1% 100,0%1,00 SAYI 14 5 9 28

% ORAN 50,0% 17,9% 32,1% 100,0%Total SAYI 29 6 11 46

% ORAN 63,0% 13,0% 23,9% 100,0%

MMP-1 ve MMP-2 boyanma yaygınlığı ve in situ karsinom varlığı ve derecesi ile

anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır. ( p = 0,765, p = 0,916)(Tablo19-20)




47

TABLO 18 : MMP-1 YAYGINLIĞI ve İN SİTU KARSİNOM

İn situ Total

0 1 2 3 0MMP-1 ,00 SAYI 8 6 6 3 23

% ORAN 34,8% 26,1% 26,1% 13,0% 100,0%1,00 SAYI 9 6 5 3 23

% ORAN 39,1% 26,1% 21,7% 13,0% 100,0%Total SAYI 17 12 11 6 46

% ORAN 37,0% 26,1% 23,9% 13,0% 100,0%

TABLO 19 : MMP-2 YAYGINLIĞI ve İN SİTU KARSİNOM

İn situ Total

0 1 2 3 0MMP-2 ya ,00 SAYI 7 4 4 3 18

%ORAN 38,9% 22,2% 22,2% 16,7% 100,0%1,00 SAYI 10 8 7 3 28

%ORAN 35,7% 28,6% 25,0% 10,7% 100,0%Total SAYI 12 11 6 46

%ORAN 26,1% 23,9% 13,0% 100,0%

TABLO 20 : MMP-1 YAYGINLIĞI ve DİĞER PROGNOSTİK PARAMETRELER

Histgrade Ln er pr cerb2 tmprolif İn situZ -1,976 -,114 -,683 -1,000 -,117 -,782 -,298p ,048 ,909 ,495 ,317 ,907 ,434 ,765

Mann-Whitney Test

MMP-1 boyanma yaygınlığı ile ve MMP-1 şiddeti arasında beklenildiği gibi

istatistiksel olarak anlamlılık görülmektedir(p=0,002).Aynı durum MMP-2 şiddet ve

yaygınlığı içinde geçerlidir. (p=0,000) (Tablo 22-23)




48

TABLO 21 : MMP-2 YAYGINLIĞI ile MMP-1 ve MMP-2 ŞİDDETİ

hist grade Ln er pr cerb2 tmprolif insituZ -2,909 -,117 -,874 -,303 -1,058 -2,194 -,106p ,004 ,907 ,382 ,762 ,290 ,028 ,916

Mann-Whitney Test

TABLO 22 : MMP-1 YAYGINLIĞI ve MMP-1 VE MMP-2 ŞİDDETİ

siddet1 siddet2Z -3,106 -1,801p ,002 ,072

Mann-Whitney Test

TABLO 23 : MMP-2 YAYGINLIĞI ile MMP-1 ve MMP-2 ŞİDDETİ

siddet1 siddet2Z -2,318 -5,513p ,020 ,000

Mann-Whitney Test




49

TARTIŞMA

Meme kanseri kadınların en sık görülen kanseri olup, kadınlar arasındaki kanser

ölümlerinin de birinci nedenidir(60). Meme kanserinin erken tanısı için yapılan eğitim,

tarama programları ve tanı yöntemlerindeki ilerlemelere ve tedavideki gelişmelere (sentinel

lenf nodu biyopsisi, yeni sitostatik ilaçlar ve radyoterapi teknikleri) rağmen, lokal-bölgesel

nüks ve uzak metastaz sorunu halen devam etmektedir. Lokal nüks, meme koruyucu tedavi

yapılanlarda aynı meme, mastektomi yapılanlarda göğüs duvarı, insizyon yeri veya deri

flebinde kanserin yeniden ortaya çıkmasıdır. Bölgesel nüks ise, aksiller, supraklaviküler,

infraklaviküler ve mammariya interna lenf bezlerinde kanserin tedavi sonrası yeniden

görülmesidir. Uzak organ metastazı yapmış meme kanserinde, bugün uygulanan tedavi

yaklaşımları ile kür elde etme şansı yoktur.

Genel olarak tedavi planlamada ve prognoz belirlemede en güvenilir parametreler

TNM sınıflaması ile saptanabilir.

Sağkalım açısından en önemli prognostik faktörler arasında aksiller lenf nodu metastazı

gelmektedir. Ayrıca tümör evresi, tümör tipi, tümör çapı, histolojik ve nükleer

diferansiyasyon derecesi, lenfatik invazyon, hormonal status da prognozu belirlemede

bilinen diğer önemli faktörlerdir.(10,25,26,27,28,29)

Meme kanseri tedavi sürecinde benzer özelliklere sahip hasta gruplarında tedavi

yanıtı değişken olmaktadır. Bu da prognozu etkileyen başka faktörler olduğunu ye yeni

prognostik faktörlere ihtiyaç duyulduğunu düşündürmektedir. Prognostik ‘marker’ çalışmaları,

kanser önleyici tedaviye katkılarının yanısıra tümör ve konakçının biyolojik davranışları ile ilgili

veriler sağlayarak en uygun tedavinin sunulmasını hedef alır. Günümüzde toplumun

bilinçlenmesi, mamografinin daha sık ve tarama yöntemi olarak kullanılması ile erken evre

meme kanseri oranının arttığı görülmektedir(61,62). Erken evre meme karsinomların teşhisi

ile meme koruyucu cerrahi tercih edilen bir yaklaşım olmaya başlamıştır. Meme koruyucu

tedavi, lumpektomi (kanserli kitlenin etrafında bir parça sağlıklı meme dokusu ile birlikte

alınması) ve koltuk altı lenf bezlerinin alınmasını ve takip eden radyasyon tedavisi içeren

tedavi yöntemidir. Gerekiyorsa kemoterapi veya hormonoterapiler eklenir.




50

Mastektomi ve MKC'nin karşılaştırıldığı geniş prospektif randomize çalışmaların

uzun dönem takip sonuçlarına göre, genel sağkalım oranları arasında istatistiksel açıdan

anlamlı bir fark bulunmamıştır. (62,65,66,67) MKC oranlarındaki artış, lokal nüks ile

ilişkili olabilecek faktörlerin dikkatle irdelenmesi gerektiğini ortaya koymaktadır.

Meme kanserinde tedavisiyi başarısızlığa uğratan faktörlerden lokal nüks nedeni

olarak , yetersiz cerrahi girişim, RT'nin doğru uygulanmaması ve hastalığın biyolojik olarak

agresif seyri gösterilmektedir (62,68)

Meme tümörlerinden en sık rastlanılanı invaziv duktal karsinomdur. Bizim

çalışmamızda proteaz ailesinden olan MMP-1 ve MMP-2 nin ekspresyon paternleri, 46

adet invaziv duktal karsinom olgusunda incelendi. MMP-1 ve MMP-2 gastrointestinal sistem,

akciğer, meme, mesane vb. birçok kanser tipinde yükseldiğine dair çok çeşitli çalışmalar

mevcuttur. Ancak ülkemiz de matriks metalloproteinazlarin meme kanserindeki önemi ile ilgili çok

fazla çalışma bulunmamaktadır.

Tümör invazyonunda proteinazların önemi ilk defa 1925 yılında Fischerin sarkom

hücrelerinden elde ettiği litik substansların, fibrin stromayı erittiğini göstermesi ile

anlaşılmıştır. Matriks metalloproteinazlar pek çok kanser tipinde tümör rekurrensi

hakkında bilgi vermektedir.İlerlemiş ürotelyal karsinomda yüksek serum MMP-2 ve MMP-

3 seviyeleri ilerlemiş tümör evresi ile ilişkili bulunmuştur(69). Aynı zamanda ovaryan

adenokarsinomda tümör hücrelerindeki yüksek MMP-2 düzeyi rekürrensle ilişkilidir.(70)

MMP-1 interstisyel kollagenaz grubundan bir metalloproteinazdır. Kollagen I, II,

III, VII, VIII, X'ü degrade eder. MMP-3, -7, -10, plasmin ,kallikrein, kimazlar tarafından

aktive olur. MMP-2 nin de aktivatörüdür.

MMP-2 tip 4 kollagenazların bir üyesidir. Ve tip 4 kollagenin yıkımı tümör

invazyon ve metastazı ile ilişkilidir. MMP-2’nin meme kanserinde eksprese edildiği pek

çok çalışmada gösterilmiştir(.71,72)




51

A Fink Retter, 50 tümörlü meme dokusunda ve 50 metastatik lenf nodundan oluşan

bir seride MMP-1, MMP-2, MMP-9 ve MMP-11’in epitelyal ve stromal ekspresyonlarını

incelemiştir. Sonuçta MMP-2 ve MMP-9’un metastatik lenf nodlarında, tümörlü meme

dokusuna oranla daha kuvvetli boyandığı görülmüştür. Ortaya çıkan sonuç MMP-2,

MMP-9’un yüksek invazyon kapasitesi ve metastatik potansiyelle ilişkili olduğu görüşünü

desteklemiştir(74). Bahsi geçen araştırmada matriks metalloproteinazların tümör

hücrelerinin %80 den fazlasını boyaması artmış (pozitif) ekspresyon kabul edilmiştir.

Bizim çalışmamızdaki MMP-2 ekspresyonu yaygınlığı grade 2 ve özellikle grade 3

vaka grubunda istatistiksel olarak yüksek bulunmuştur.(p=0,004, Mann Whitney U testi)

Spearman korelasyon testinde aynı analiz p<0,05 düzeyinde anlamlı bulunmuştur.(Tablo 5)

Talvensaari ve ark. yaptığı 453 hastadan oluşan bir çalışmada olumsuz bir

prognostik faktör kabul edilen, hormon reseptörlerinin negatif olması durumunda, MMP-2

immunnegatif olan hastaların MMP- 2 pozitif olanlara göre sağkalımlarında anlamlı bir

artış olduğunu yayınlamıştır. Özellikle estrogen reseptörü negatif hastalarda yeterli tedavi

edici ajanlardan yoksun olduğumuzdan, hormon reseptörü negatif hastalarda daha geniş

çaplı araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır. 10 yıllık takipte MMP-2 pozitif hastaların

sağkalım oranı %58 iken MMP-2 negatiflerde bu oran %95 ‘i bulmuştur. Aynı araştırmada

grade 2 ve 3 tümörlerde MMP-2 pozitivitesi halinde surveyde belirgin kısalma dikkati

çekmiştir.Bu gruptada tıpkı hormon reseptörü negatif grup gibi MMP-2 negativitesi

olumlu bir prognozu göstermektedir. MMP-2’nin prognostik öneminin incelendiği en

geniş seri olan bu çalışmada primer meme kanserinde MMP-2 pozitivitesinin tek başına

surveyi kısaltan bir faktör olduğu görülmüştür. Bahsedilen çalışmada hiç hücre

boyanmaması negatif,%50den az hücre boyanması +,%50 den fazla hücre boyanması (++)

kabul edilmiştir(75).Aynı çalışmada kuvvetli boyanmanın(%50 den fazla hücrede

pozitivite) olumsuz bir prognostik faktör olduğu belirtilmektedir(75). Bu sebepten ötürü

bizim çalışmamızda %50 den fazla boyanma saptanan (++), artmış ekspresyon gösteren

olgular pozitif olarak kabul edilmiş ve diğer prognostik faktörlerle ilişkisi incelenmiştir.




52

Nakapaulou ve arkadaşlarının 135 invaziv duktal karsinoma yaptığı çalışmada

MMP-2 ekspresyonu diğer klinikopatolojik parametrelerle karşılaştırılmıştır. 2 cm den

büyük tümörlerde MMP-2 ekspresyonunun arttığını göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda

tümör çapı ile MMP-1 ve MMP-2 ekspresyonu arasında anlamlı bir ilişki ortaya

çıkmamıştır(p=0,621,T testi). Ancak tümör çapı ile aksiller lenf nodu tutulumu arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon vardır. (p<0,05, Spearman korelasyon testi)

(Tablo 22)

Aynı araştırmacı çalışmasında hastanın prognozunu tek başına MMP-2

ekspresyonu ile değerlendirmek yerine MMP-2-/TIMP fenotipinin anlamlı olduğuna

dikkati çekmiştir. .(76) Fizyolojik durumlarda MMP ve TIMP arasındaki denge sıkı bir

denetim altındadır. MMP9/TIMP-1 ve MMP-2/TIMP-2 oranları proteolitik aktiviteyi

yansıtmaktadır.

Giannelli ve arkadaşları MMP and TIMP arasındaki oranın metastazdan sorumlu

olduğunu göstermiştir[77]. Bu yüzden MMP-2/TIMP-2 ve MMP9/TIMP-1 oranları malign

tümör dokularında benign tümör dokularındakine oranla yüksek bulunmuştur.(77)

Daidone ve arkadaşları, yaptıkları çalışmada, nod negatif hastalardaki rekürrens

oranı ve MMP-2 ekspresyonu arsındaki ilişkiyi incelemiştir.Kuvvetli boyananlarda survey

belirgin olarak azalırken , zayıf boyananlarda da surveyde azalma dikkat çekici olmaktadır.

Özellikle hastalar hormon durumuna göre incelenirse estrogen- progesteron reseptörü

pozitif hastalarda MMP-2 ekspresyonu halinde hastaların hormonoterapiden çok

kemoterapiden fayda görecekleri düşünülmektedir. Aynı çalışmada histolojik grade ile

MMP-2 aktivitesi arasında anlam vardır ancak istatistiksel olarak anlamlı değildir.(83)

İyi prognostik faktörlere sahip meme tümörlerinde (küçük tümör çapı, lenf nodu

negativitesi grade 1, hormon reseptörü pozitif) grupta MMP-2 ekspresyonu varlığı surveyde

kısalma ile beraberdir.

İlerlemiş hastalarda ( yüksek grade , hormon reseptörü negatif hastalarda ilginç

olarak MMP-2 negatifliği olumlu bir prognostik faktör olarak değerlendirilmiştir.(83)

MMP-2 ekspresyonu ile ilgili nod negatif ve hormon reseptörü negatif hastalarda

ileri incelemeler ve survey araştırmaları gerekmektedir.




53

Bizim çalışmamızda MMP-1 ve MMP-2 ekpresyonu yaygınlığı ile histolojik grade

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki ortaya çıkmıştır.( P=0,048,p=0,004)

Postmenapozal ve aksiller nodu pozitif hastalarda tedavi yaklaşımı antiöstrogen

tedavi şeklinde olmaktadır.Talvensaari, 100 postmenapozal hastada yaptığı çalışmada,

MMP-2 artmış ekspresyonu gösteren hastalarda, antiöstrojen tedavinin başarısızlığa

uğradığını göstermektedir.(78)

Tümörün biyolojik davranışını göstermede histolojik derecenin de önemli olduğu

bilinmektedir. C.W Elston ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, 1831 hastada histolojik

gradın prognoz üzerine etkisi araştırılmış ve grade 1 tümörlerin grade 2 ve 3 tümörlere göre

çok daha iyi bir surveye sahip olduğu gösterilmiştir(78). 1010 hastadan oluşan unilateral

nonmetastatik tümöre sahip bir araştırma grubunda, multifaktöryel analiz yapılmış (Cox

model) ve histolojik grade incelenmiştir.Sonuç olarak, bağımsız prognostik faktör olduğu

ortaya konmuştur. 612 opere edilen hastada histolojik grade ve lenf nodu tutulumu en

önemli prognostik faktör iken, inop kabul edilen hastalarda (398 adet) histolojik grade en

önemli prognostik faktördür(79). Histolojik grade ile MMP-1 ve MMP-2 boyanması

arasındaki anlamlı ilişki literatürle uyumludur.

Son dekatta proliferatif markerlar erken evre meme kanserinde

araştırılmaktadır.Özellikle nod negatif hastalarda lokal rekurrens riski ve hastanın

kemoterapiye cevabını araştırmada önemli olduğu sonucuna varılmıştır(79). Bizim

çalışmamızda MMP-2 boyanma yaygınlığı ve şiddeti ile tümör proliferasyonu arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki görülmüştür.( p< 0,028)

Putti ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada estrogen resptörü negatif 291 meme

kanseri üzerinde çalışmışlardır. ER negatif tümörlerin dominant özelliklerinden birinin

grade 3 morfoloji olduğunu belirtmişlerdir.(78)Bizim çalışmamızda ER reseptör pozitivitesi

ile histolojik grade arasında negatif yönde anlamlı ilişki çıkmıştır.(p<0,05)ve sonuç

literatürle uyumludur. Cerb-B2 ile histolojik grade arasında pozitif yönde anlamlı bir sonuç

görülmüştür ve literatürle uyumludur. (p<0,001) Çalışmamızda ER ile PR eskpresyonu

arasında anlamlı ve pozitif yönde bir ilişki mevcuttur.(p<0,001)




54

Bizim serimizde tümör proliferasyonu ile histolojik grade arasında da anlamlı bir

korelasyon bulunmaktadır(p<0,05). Tümör proliferasyonu ile ER reseptörü pozitivitesi ile

de anlamlı birliktelik dikkati çekmiştir. ( p < 0,001 )

Hasta yaşının 40' ın altı olmasının, lokal nüksü artıran bir faktör olduğu

bilinmektedir(61). Yaptığımız çalışmada Spearman korelasyon testine göre yaş ile MMP-1

boyanma şiddeti arasında negatif yönde bir ilişki saptandı. (p<0,005) .Bizim çalışmamızda

ortalama yaş değerine göre vakalar gruplanmıştır.( Ortalama yaş 52' dir.)

A.Liotta ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada MMP1,7,11,14,TIMP-1,2,3’ün

fibroblastlar ve inflamatuar mononükleer iltihabi hücreleri tarafından ekspresyonunda,

uzak metastaz görülme insidansının arttığı bildirilmiştir. Klaussner,Wiesman ,Werb bu

çalışmayı destekleyen yayınları bulunmaktadır(81-82). Bizim çalışmamızda bazı olgularda

peritümöral alanlarda stromal ve inflamatuar hücrelerde hem MMP-1 hem de MMP-2 ile

kuvvetli boyanma görüldü.(Resim3-4) Bu olguların daha geniş bir seride survey takibi

gerekmektedir.

Matriks metalloproteinaz inhibitörlerinin tedavide yer alıp almayacağı halen bir

tartışma konusudur. Matriks metalloproteinazların ekstasellüler matriks degradasyonu

yaptığı, anjiogenez ve metastazda kilit rolü üstlendiği bilinmektedir(82). Matriks

metalloproteinaz inhibitörleri ise antimetastatik ve antianjiogenik özellikleri barındıran

yeni bir gruptur(82). Ancak uzun süren tedavide matriks metalloproteinaz inhibitörlerinin

kullanımını kısıtlayan muskuloskeletal yan etkileridir.

Bizim serimizde 16 hastada aksiller tutulum bulunmamaktadır. Ancak lenf nodu

tutulumu ile MMP ekspresyonu arasında beklenenin tersine anlamlı bir ilişki

çıkmamıştır.(p=0,909,p=0,907)(Tablo19-20)




55

SONUÇLAR

1) Çalışmamızda memenin invaziv duktal karsinomunda MMP-1 ve MMP-2

ekspresyonunun varlığını araştırmak ve çeşitli klinikopatolojik değişkenlerle ilişkisini

incelemeyi amaçladık. Bu çalışmada 46 adet invaziv duktal karsinom tanısı almış modifiye

radikal mastektomi olgusu incelendi.

2) Olgulara ait parafin bloklardan hazırlanan kesitlere, MMP-1 ve MMP-2

immünmarkerları uygulandı.Boyanma sonuçları ışık mikroskobunda bakıldı ve MMP-1 ve

MMP-2 ekspresyonunun memedeki diğer prognostik faktörlerle ilişkisi incelendi.

3) MMP-1 ve MMP-2, tümörün yanısıra tümör çevresindeki mononükleer iltihabi

hücreleri , fibroblastları ve vasküler endoteli boyamıştır.

4) MMP-1 ve MMP-2 tümörlü dokularda değişen yaygınlık ve şiddette boyanmıştır.

5) MMP-1 ve MMP-2 ekspresyonu ile histolojik grade arasında anlamlı ve doğru orantılı

bir ilişki saptandı . Histolojik grade arttıkça MMP-1 boyanma şiddeti ve MMP-2 boyanma

yaygınlığı artmıştır.

6) Proliferatif aktivite ile MMP-1 ve MMP-2 ekspresyonu yaygınlığı ve boyanma şiddeti

istatistiksel olarak anlamlı ve doğru orantılı bir ilişki saptandı.

7) Çalışmamızda Matriks metalloproteinaz 1 ve 2 ekspresyonu ile , tümör boyutu in situ

karsinom varlığı ,aksiller lenf nodu tutulumu,hormon statusu arasında istatistiksel olarak

anlamlı bir ilişki saptanmadı .Ancak lenf nodu tutulumu olmayanlarda MMP-1 ve 2 nin

negatif olma olasılığının yüksek olduğu yönünde kanıya varıldı.

8) MMP-1 ekspresyonu şiddeti ile yaş arasında ters orantılı bir bağıntı saptandı.

9) MMP-2 nin tek başına olumsuz bir prognostik faktör olduğu ortaya çıkmaktadır.

10) MMP-1 ve MMP-2 ekspresyonunun birlikteliği anlamlıdır ve boyanma oran ve

şiddetleri arasında korelasyon vardır.

11) MMP-2 ekspresyonu ile ilgili nod negatif ve hormon reseptörü negatif hastalarda ileri

incelemeler ve survey araştırmaları gerektiği sonucuna varıldı.




56

RESİMLER

Resim 1: MMP-2 ile tümör hücrelerinde kuvvetli yaygınlıkta ve şiddetli sitoplazmik

boyanma (X200).




57

Resim 2: MMP-1 ile tümör hücrelerinde orta yaygınlıkta ve orta şiddette sitoplazmik

boyanma (X100).




58

Resim 3: MMP-2 ile tümör hücrelerinde orta yaygınlıkta ve orta şiddette sitoplazmik

boyanma izlendi. Peritümöral, stromal fibroblast ve mononükleer inflamatuar hücrelerde

kuvvetli sitoplazmik boyanma görüldü. (X200)




59

Resim 4: MMP-1 ile tümör hücrelerinde oldukça düşük yaygınlıkta ve hafif şiddette

sitoplazmik boyanma izlendi. Peritümöral, stromal fibroblast ve mononükleer inflamatuar

hücrelerde kuvvetli sitoplazmik boyanma görüldü. (X200)




60

Resim 5: MMP-2 ile tümör hücrelerinde kuvvetli yaygınlıkta ve şiddetli sitoplazmik

boyanma görüldü. (X400)




61

KAYNAKLAR

1. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı İstatistikleri Kadınlarda Görülen Kanser Oranları

2. . Tavassoli FA: Pathology of The Breast, Chapter 1, 2, 9,10. Appleton and Lange,1999

SECOND ED:1-24, 27-59, 401-467, 481-555

3. Rosen PP: Rosen’s Breast Pathology, Chapter 1, 12, 14, 34, Lippincott Williams andWilkins, 2001 Second Ed.:1-22, 253-256, 325-364, 627-652

4. Sharkley FS.Allred dc. Valente PhT:Breast. Chapter 70. İn Andersons Pathologyeds.DamjanowJ. Linder J, Mosby-Year book, St louuis, 1996 Tenth Ed:2354-2385

5. Laurac. Collins, Stuart J. Schnitt Breast, Chapter 3. In:Histology for Pathologist Ed. Stacey E.Mills, Lippincott Williams and Wilkins, 2007 Third Ed:57-69

6. Tavassoli FA: Pathology of the breast .Chapter1,2,9,10.Appleton and Lange ,1999 Second Ed:1-24,27-59,401-467,481-555

7. Rosen PP: Posen’S Breast Pathology: Chapter 1,1214,34,LippincottWilliams and Wilkins , 2001 second ed.1-22,253-256,325-364,627-6524.

8. Rosai J: Breast, Chapter 20. In: Ackerman’s Surgical Pathology , ed.Rosai J.,St.LouisMosby, 2004, 9th.ed.:1763-1839

9. Lester SC, Cotran RS: The Breast-Chapter 25, Neoplasia-Chapter 8.In: Robins Pathologic Basis of Disease, Philadelphia. W. B. Saunders Company,1999 6.ED.: 1093-1120, 260-3286.

10. Kuzey GM, Meme k_s_m 22: Temel Patoloji, Canda T,Erhan Y, ed.Kuzey GM, GÜNEŞ Kitabevi,2007; 705-744 tavassoli

11. Tavasoli F, DevilleP. WHO classification of tumours, Tumours of the Breast and Female Genital Tract,ed.Tavasoli F,Deville P, IARC Pres,2003

12. Welsch CW. Host Factors Affecting the Growth of Carcinogen-Induced Rat Mammarycarcinomas: A review and tribute to Charles Brenton Huggins. Cancer Res. 1985; 45 (8)3415-34436. Ennis BW, Matrisian LM. Matrix degrading metalloproteinases. Journal of Neuro-Oncology 1994;18:105-9.

13. Hossfeld D.K., Sherman C.D., Klinik Onkoloji , Ulualararası Kanserle Savaş Birliği-5, Ed. Kars A, Sarıalioğlu F, Fırat D., Ankara,Başbakanlık Basım Evi, 1992, s:236.




62

14. Lemone P., Burke K:M., Medical Surgial Nursing -Criitical Thinking in Client Care, California, 1996, s 2039-2057

15. Carpenter L.C., Nursing Care of Clients with Breast Disorders Clinical Management for Continuity of Care-5,Edi: Black J.M., Jacobs E.M., W.B. Saunders Comopany, London 1998

16. Black J.M., Jacops E.M., Clinical Manegement for Continuo of Care Five Edition, W.B. Saunder Company, Phdelphia, 1997 Nursing Process Aproach, Second Edition, W.B. Saunder Company, Phidelphia, 1995 http://www.cancer.org/ American Cancer Society

17. Baughman D.C. Havkley J.C., Cancer of Breast Handbook for Brunner and Suddarth’s textbook of Medical- Surgical Nursing, Lippincott, Newyork, 1996

18. Varan A., “Meme Kanserinde Tarama Yöntemleri ve Erken Tanı” Türk Kanser Haberleri, 125,Ankara, 1995

19. Barcley V., “Kanser Hemşireliğinde Temel Kavramlar” Ed:Platin N., UICC, Ankara 1987, s:78

20. Stilman M.J., “Women’s Health Beliefs about Breast Cancer and Breast self-Examination”, Nursing Research March-April, 26 (2), 1977, s:121-127.

21. Smeltzer S.C., Bare B.G., “Medical Surgical Nursing”, Eight Edition, Lippincott, 1996

22. Muresan Z, Voculetz N; Estradiol and progesteron receptors in human breast cancer.Neoplasma 1985; 32(2): 217-224.

23. Ulusal Meme Hastalıkları Kongresi (5-9 EYLÜL2007) Ankara, Güler G.

24. Barth Rj , Danforth Dn, Vevzon Dl Et Al, Level of Axillary İnvolvement of Lymph Node Metastases from Breast Carcinoma is not an independent predictor of survival.Arch surg 1991:126:574-577. 13.

25. Albertini JJ,Lyman GH. COX C,et al: Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient with breast cancer. Jama 1996; 1818-1822,27618.

26. Ellis I, 16-17. 04.2005, Cerrahi Meme Patolojisi Günleri : Traditional histologicalprognostic factors in breast cancer. Experience of standardisation and quality assurance in the UK, / Istanbul19.




63

27. Carter CL, Allen C, Henson DE, Relation of tumor size, lymph node status and survival in 24740 breast cancer cases. Cancer 1989; 63: 181-187.

28. Davis BW.GelberR,Goldhirsch A et al.Prognostic significance of peritumoral lymphatic invasion in clinical trials of adjhuvant therapy for breast cancer with axillary lymph node metastasis.hum Pathol 1985:16:1212-1218

29. Gerdes J, Lemke H, Baisch H et al. Cell cycle analysis of a cell proliferation-associateduman nuclear antigen defined by the monoclonal antibody Ki-67. Immunology 1984; 133:1710-1715

30. Parker MG .Nuclear Hormone ReceptorsLondon: Academic Press,19911.

31. Ennis BW, Matrisian LM. Matrix degrading metalloproteinases. Journal of Neuro-Oncology 1994;18:105-9.

32. Hewitt R, Dan K. Stromal cell expression of components of matrixdegrading protease systems in human cancer. Enzyme Protein 1996;49:163-73.

33. Matrisian LM. Metalloproteinases and their inhibitors in matrix remodeling. Tig April 1990; vol.6 no.4.

34. Thorgeirsson UP, Lindsay CK, Cottam DW, Gomez DE. Tumor invasion, proteolysis and angiogenesis. Journal of Neuro-Oncology 1994;18:89-103.

35. Ekmekçi A, Erbaş D. Kanserin Moleküler Mekanizması, Onkogenler ve Büyüme Faktörleri. Ankara 1991; 201-19.

36. Sethi CS, Bailey TA, Luthert PJ, Chong NHV. Matrix metalloproteinase biology applied to vitreoretinal disorders. Br J Ophthalmol 2000; 84:654-64.

37. Kolb, C., Mauch, S., Peter, H. H., Krawinkel, U. & Sedlacek, R.The matrix metalloproteinase RASI-1 is expressed in synovial blood vessels of a rheumatoid arthritis patient. Immunol. Lett. 57, 83–88 (1997).

38. Fang, J. et al. Matrix Metalloproteinases 1992; 52:1746-62.

39. Nagase H, Woessner JF Jr. Matrix metalloproteinases. J Biol Chem 1999;274:21491–4.

40. Westermarck J, Kahari V-M. Regulation of matrix metalloproteinase expression in tumour invasion. FASEB J 1999;13:781–92.




64

41. Brew K, Dinakarpandian D, Nagase H. Tissue inhibitors of metalloproteinases:evolution, structure and function.Biochim Biophys Acta 2000;1477:267–83.

42. Kahari V-M, Saarialho-Kere U. Matrix metalloproteinases and their inhibitors intumourgrowth and invasion. Ann Med 1999;31:34–45.

43. Hanahan,d &WEinberg.R.aThe hallmarks of cancer Cell100, 57-70(2000)44

44. O’Reilly, M. S. et al. Endostatin: an endogenous inhibitor of angiogenesis and tumor growth. Cell 88, 277–285 (1997)

45. Okada A, Bellocq JP, Rouyer N, et al. Membrane-type matrix metalloproteinase(MT-MMP) gene is expressed in stromal cells of humanncolon, breast and head and neck carcinomas. Proc Natl Acad Sci USA 1995;92:2730–4.

46. Garzetti GG, Ciavattini A, Lucarini G, et al. Tissue and serum metalloproteinase (MMP-2) expression in advanced ovarian serous cystadenocarcinomas: clinical and prognostic implications. Anticancer Res 1995;15:2799–804.

47. Gojhi K, Fujimoto N, Komiyama T, et al. Elevation of serum levels of matrix metalloproteinase-2 and -3 as new predictors of recurrence in patients with urothelial carcinoma. Cancer 1996;78:2379–87.

48. Oberg A, Höyhtyä M, Tavelin B, et al. Limited value of preoperative serum analysesof matrix metalloproteinases (MMP-2,MMP-9) and tissue inhibitors of matrix metalloproteinases (TIMP-1,TIMP-2) in colorectal cancer.Anticancer Res2000;20:1085–91

49. Ikebe T, Shinohara M, Takeuchi H, et al. Gelatinolytic activity of matrix metalloproteinase in tumour tissues correlates with invasiveness of oral cancer. Clin Exp Metastasis 1999;17:315 33.

50. Kodate M, Kasai T, Hashimoto H, et al. Expression of matrix metalloproteinase(gelatinase) in T1 adenocarcinoma of the lung. Pathol Int 1997;47:461–9.

51. Prechtel D, Harting K, et al. Increased expression of matrix metalloproteinases MMP-2, MMP-9 and the urokinase-type plasminogen activator is associated with progression from benign to advanced ovarian cancer. Clin Cancer Res 2001;7:2396–404.

52. Maeta H, Oghi S, Terada T. Protein expression of matrix metalloproteinases 2 and 9 and tissue inhibitors of metalloproteinase 1 and 2 in papillary thyroid carcinomas. Virchows Arch 2001;438:121–8.




65

53. Ara T, Fukuzawa M, Kusafuka T, et al. Immunohistochemical expression of MMP-2, MMP-9 and TIMP-2 in neuroblastoma: association with tumour progression and clinical outcome. J Pediatr Surg 1998;33:1272–8.

54. Talvensaari A, Apaja-Sarkkinen M, Höyhtyä M, et al. Matrix metalloproteinase2 immunoreactive protein appears early in cervical epithelial dedifferentiation. Gynecol Oncol 1999;72:306–11.

55. Davidson B, Goldberg I, Kopolovic J, et al. MMP-2 and TIMP-2 expression correlates with poor prognosis in cervical carcinoma—a clinicopathologic study using immunohistochemistry and mRNA in situ hybridization. Gynecol Oncol 1999;73:372–82.

56. Kuittinen O, Savolainen ER, Koistinen P, et al. Gelatinase A and B (MMP-2, MMP-9) in leukaemia: MMP-2 may indicate a good prognosis in AML. Anticancer Res 1999;19:4395–400.

57. Arenas-Huertero FJ, Herrera-Goepfert R, Delgado-Chavez R, et al.Matrix metalloproteinases expressed in squamous cell carcinoma of the oral cavity: correlation with clinicopathologic features and neoad 89

58. Nelson AR, Fingleton B, Rotherberg ML, et al. Matrix metalloproteinases: biologic activity and clinical implications. J Clin Oncol 2000;18:1135–49

59. Brown PD. Ongoing trials with matrix metalloproteinase inhibitors. Exp Opin Invest Drugs 2000;9:2167–77.

60. Parker S, Tong T, Bolden S, et al. Cancer statistics 1996. CA 1996;46:5.

61. Blichert-Toft M, Rose C, Anderson JA, et al. Danish randomized trial comparing breast conservation therapy with mastectomy: Six years of life table analysis. Danish Breast Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst Monogr 1992;11:19-25.

62. Moore MP, Kine DW. Patient selection criteria for conservation surgery versus mastectomy: Memorial hospital breast service experience. World J Surg 1999;18:58-62.

63. Kurtz JM, Amalric R, Brandone H, Ayme Y, Spitalier JM. Results of salvage surgery for mamary recurrence following breast conserving therapy. Ann Surg 1988;207:347-8.

64. Recht A, Silen W, Schnitt SJ, et al. Time course of local recurrence following conservative surgery and radiotherapy for early stage breast cancer. Int L Radiat Oncol Biol Phys. 1988;15:255-6.




66

65. Poggi MM, Danforth DN, Sciuto LC, et al. Eighteen-year results in the treatment of early breast carcinoma with mastectomy versus breast conservation therapy: the National Cancer Institute Randomized Trial. Cancer. 2003;98(4):697-702.

66. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233-41.

67. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow up of a randomized study comparing breast conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med. 2002;347:1227-1232.

68. Smitt MC, Nowels K, Carlson RW, Jeffrey SS. Predictors of reexcision findings and recurrence after breast conservation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;57(4):979-85.

69. Gojhi K, Fujimoto N, Komiyama T, et al. Elevation of serum levels ofmatrixmetalloproteinase-2 and -3 as new predictors of recurrence in patients with urothelial carcinoma. Cancer 1996;78:2379–87.

70. Westerlund A, Apaja-Sarkkinen M, Höyhtyä M, et al. Gelatinase A-immunoreactive protein in ovarian lesions—prognostic value in epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 1999;75:91–8.

71. Monteagudo C, Merino MJ, San-Juan J, Liotta LA, Stetler- Stevenson WG. Immunohistochemical distribution of type IV collagenase in normal, benign, and malignant breast tissue. Am J Pathol 1990;136:585–92.

72. Tryggvason K, Hoÿhtya¨ M, Pyke C. Type IV collagenases in invasive tumours. Breast Cancer Res Treat 1993;24:209–18.

73. Nelson AR,Fingleton B,Rothenberg ML et al.Matrix metalloproteinases biologic activity and clinical implications.J Clin Oncol 2000:18:1135-1149.

74. A. Fink-Retter, D. Gschwantler-Kaulich, G. Hudelist, I. Walter, K. Czerwenka and C. Singer, Expression of matrix metalloproteinases (MMP1, 2, 9 and 11) in metastatic lymph node tissue of breast cancer patients.

75. A.Talvensaari-Mattila,P.Paakko,T Turpeenniemi-Hujanen,Matrix metalloproteinase-2 is associated with survival in breast carcinoma, British Journal of Cancer (2003) 89,1270-1275

76. 12.Naopoulou Lydia et ark.MMP-2 protein in invasive breast cancer and the impact of MMP-2 / Tımp-2 phenotype on survival Breast cancer research end treatment Issn 0167-6806




67

77. Giannelli G, Erriquez R, Fransvea E, Daniele A,Trerotoli P, Schittulli F, GranoM,QuarantaM,Antonaci S. Proteolytic imbalance is reversed after therapeuticsurgery in breast cancerpatients. Int J Cancer 2004;109: 782–5.

78. A.Talvensaari-Mattila,p. Paakko,G Blanco Sequerios,and T. Turpeenniemi-Hujanen:Matrix Matalloproteinase-2 (MMP-2) is associated with the risk for a relapse in postmenaposal patients with node positive breast carcinoma treated with antiestrogen adjuvant therapy C:W.Elston1,2 and I.o EllisHistopathology 41 supplement 25 Th anniversary suplement 154-161,2002

79. The importance of histologic grade in long-term prognosis of The importance of histologic grade in long-term prognosis of breast cancer: a study of 1,010 patients, uniformly treated at the Institut Gustave-Roussy

80. Thomas Putti,Dalia MAbd El-rahim,EmadA Rahka Claire E Paisch,Andrew Hs Lee,Sarah EPinder andI an o EllisEstrogen receptory negative breast carcinomas : a review of morphology and immunophenotypical analysis

81. Liotta La Stetler–Stevenson WG. Metalloproteinases and cancer invasion. Semin.Cancer. Biol 1990:99-106

82. Chambers Af, Matrisian Lm.Changing views of the role of matrix metalloproteinases in metastasis. JNatl Cancer Inst 1997:89:1260-70

83. Daidone M.g Silvestrini R. D Errico,DFranzo,G Benni,E. Mancini W:G ve ark,Laminin receptors, collagenase 4, prognose in node negatif breast cancer İnt.J : Cancer 1991;48 529-32




Documents

meme kanserinde matriks metalloproteinaz 1 ve 2 ekspresyonunun