Metabólicas

Coagulación

AlmacenajAlmacenajee

Detoxificación

Síntesis

Sistema inmune

Principal glándula anexa al aparato

digestivo Producción de 600 a 800 ml de bilis/día

Fisiopatología del Fisiopatología del HígadoHígado

Cirrosis HepáticaCirrosis Hepática

Es una enfermedad que se caracteriza por una distorsión irreversible de la arquitectura hepática y una exacerbada acumulación de fibrosis

Cirrosis Biliar PrimariaCirrosis Biliar PrimariaCirrosis Biliar PrimariaCirrosis Biliar Primaria

Fatiga Prurito Hiperpigmentación Xantomas y xantelasmas Ictericia (tardía)

Mujeres de 35-60 años (Fem/Masc: 9/1)

Colangitis Esclerosante Colangitis Esclerosante PrimariaPrimaria

Colangitis Esclerosante Colangitis Esclerosante PrimariaPrimaria

Fatiga Prurito Colangitis (10-

15%) Ictericia

Más frecuente en hombres (70%)

a cualquier edad

Esteatohepatitis

Hígado grasoHígado graso

Esteatohepatitis con fibrosis

CirrosisCirrosis

MetabólicaMetabólicaWilson, Hemocromatosis, Glucogenosis, Galactosemia, Tirosinosis Congénita,Déficit de α 1 Antitripsina, Porfiria Cutánea Tarda

Éxtasis sanguíneoÉxtasis sanguíneoEnf. venooclusiva, S. Budd Chiari

TóxicaTóxica Criptogénica: 10%Criptogénica: 10%

Resistencia arteriolar sistémica

Resistencia arteriolar sistémica

Presión sinusoidal

Resistencia intrahepáticaResistencia

intrahepática

Volumen arterial efectivo

Volumen arterial efectivo

Activación sistemas

neurohumorales

Activación sistemas

neurohumorales

CirrosisCirrosisCirrosisCirrosis

Vasoconstricció

n renal

Vasoconstricció

n renal

Retención sodio y agua Retención

sodio y agua

Deterioro hepatopatíaDeterioro

hepatopatía

Ascitis

Síndrome Hepatorrenal

Síndrome Hepatorrenal

Ascitis refractaria

Latente o compensada

Activa o descompensada

Activa o descompensadaIctericia Ictericia

Debilidad, consunción muscular y Debilidad, consunción muscular y adelgazamientoadelgazamiento

Fiebre continua y moderada (37,5 - 38º C)Fiebre continua y moderada (37,5 - 38º C)

Pigmentación cutánea por Pigmentación cutánea por de Melaninade Melanina

Plaquetas ( púrpura en brazos, hombros y Plaquetas ( púrpura en brazos, hombros y cara anterior de las piernas)cara anterior de las piernas)

Protrombina (hematomas espontáneos y Protrombina (hematomas espontáneos y epistaxis)epistaxis)

Ascitis a menudo se acompaña con edemas Ascitis a menudo se acompaña con edemas en miembros Inferioresen miembros Inferiores

Hipotensión ArterialHipotensión Arterial

Hepatomegalia y EsplenomegaliaHepatomegalia y Esplenomegalia

Activa o descompensada

Criterios de severidad Criterios de severidad ““CHILD POUGH”CHILD POUGH”

Criterios 1 2 3 EEnncceeffaallooppaattííaa SSiinn ssiiggnnooss GGrraaddoo ll--llll GGrraaddoo llllll--llVV

AAsscciittiiss NNoo pprreesseennttaa LLeevvee MMooddeerraaddaa

BBiilliirrrruubbiinnaa <<22 mmgg// %% 22 aa 33 mmgg// %% >> 33 mmgg// %%

TToo.. ddee PPrroottrroommbbiinnaa

>> 5500%%

3300 –– 5500%%

<< 3300%%

AAllbbúúmmiinnaa

>> 33,,55 mmgg// %%

22,,55 aa 33,,55mmgg// %%

<< 22,,55mmgg// %%

ScoreA: 4 a 6 puntosB: 7 a 9 puntos

C: 10 a 15 puntos

CIRROSISCIRROSIS Estadío final de enfermedad Estadío final de enfermedad

progresiva hepáticaprogresiva hepática

COMPLICACIONES Hipertensión Portal: Hemorragia Variceal Ascitis – PBEAscitis – PBE Encefalopatía hepáticaSíndrome hepatopulmonar Síndrome Hepatorrenal

Complicaciones MayoresComplicaciones Mayores

de la Cirrosisde la Cirrosis

SíndromeSíndromehepatorrenalhepatorrenal

SíndromeSíndromehepatopulmonarhepatopulmonar

AscitisAscitis EncefalopatíaEncefalopatíaportosistémicaportosistémica

HemorragiaHemorragiaVaricealVariceal

InfeccionesInfeccionesbacterianasbacterianas

Ascitis es la complicación más es la complicación más frecuentefrecuente

Se desarrolla en elSe desarrolla en el 50% al cabo deal cabo de 10 años de evolución de la de evolución de la enfermedadenfermedad

CIRROSIS CON ASCITISCIRROSIS CON ASCITISClasificación clínica

ASCITIS NO REFRACTARIA

Grado 1 Ascitis ecográfica, no Ascitis ecográfica, no

detectable por exploración clínicadetectable por exploración clínica

Grado 2 Ascitis detectable por Ascitis detectable por

exploración clínicaexploración clínica

Grado 3 Ascitis a tensiónAscitis a tensión

ASCITIS REFRACTARIA

ASCITIS GRADO 1Tratamiento. Recomendaciones generales

1. No es preciso el ingreso hospitalarioNo es preciso el ingreso hospitalario

2.2. Restricción moderada de sodio Restricción moderada de sodio (80 mEq/día)(80 mEq/día)

3.3. No restricción de líquido No restricción de líquido

4.4. Diuréticos de elección: antagonistas de la Diuréticos de elección: antagonistas de la

aldosterona (espironolactona, amilorida)aldosterona (espironolactona, amilorida)

5.5. No utilizar diuréticos de asa como No utilizar diuréticos de asa como

monoterapiamonoterapia

* En pacientes con edemas periféricos

ASCITIS GRADO 2Tratamiento inicial

RESPUESTA IDEAL

No edemas: pérdida de peso entre 200 y 500 g/día

Edemas: pérdida de peso entre 500 y 1000 g/día

Esp Fur Esp Fur

100

200

300

400

200 40

80

120

200

400

200

400

300

40

80

120

160

(40)*

(40) * (40) *

Excreción de sodio

>10 mEq/L 10mEq/L

400 160

ASCITIS GRADO 3

PARACENTESIS TOTAL

< 5 litros > 5 litros

Expansores sintéticos(8 g/L de ascitis)

Albúmina(8 g/L de ascitis)

Dieta hiposódica (<80mEq/día)Tratamiento diurético

ASCITIS GRADO 3Tratamiento

(No paracentesis parciales)

Tratamiento inicial

Tratamiento de mantenimiento

ASCITISASCITISParacentesis

DCPPDCPPParacentesisParacentesisVasodilatación arterialVasodilatación arterialexplácnicaexplácnicaHipovolemiaHipovolemia

VasoconstrictoresVasoconstrictoresRetención de Na y H2O Retención de Na y H2O

HIPONATREMIA HIPONATREMIA DILUCIONALDILUCIONAL

AlbúminaAlbúminaVentaja sobre los

otros coloides es por la vida

Media = 18 a 21 días( los otros 21 a 48

horas)

A su vez evita DCPP (Disfunción circulatoria post-paracentesis)

5 a 10 % de cirróticos hospitalizados sin Insuficiencia renal,padecen de Ascitis

refractaria

Contraindicaciones relativas de la paracentesis

Coagulopatía: Protrombina Coagulopatía: Protrombina < 40%< 40% y/o plaquetas y/o plaquetas < 40.000< 40.000

Peritonitis bacteriana espontáneaPeritonitis bacteriana espontánea

GASAAlbúmina sérica-Albúmina sérica-

Albúmina en líquidoAlbúmina en líquidoAscíticoAscítico

>1,1>1,1

Hipertensión PortalHipertensión Portal

PBE GérmenesGérmenes

Gram Gram (-)(-)Escherichia ColiEscherichia Coli

KlebsiellaKlebsiellaPseudomonaPseudomona

ProteusProteus

Gram Gram (+)(+)EstreptococoEstreptococoEnterococoEnterococoNeumococoNeumococoEstafilococoEstafilococo

Ascitis refractaria

Ascitis que no puede movilizarse o Ascitis que no puede movilizarse o

su recurrencia precoz no puede su recurrencia precoz no puede

evitarse con tratamiento diurético evitarse con tratamiento diurético

Ascitis resistente a los diuréticos Ausencia de respuesta a la dieta Ausencia de respuesta a la dieta

hiposódica y al tratamiento diurético hiposódica y al tratamiento diurético intensivo intensivo

(E:400 mg/día + F:160 mg/día)

Ascitis intratable con diuréticos Desarrollo de complicaciones inducidas por Desarrollo de complicaciones inducidas por los diuréticos que impiden el uso de dosis los diuréticos que impiden el uso de dosis

adecuadas de diuréticosadecuadas de diuréticos

¿Cómo llegan las bacterias a la ascitis?¿Cómo llegan las bacterias a la ascitis?

BACTERIAS

ASCITIS

SANGRE ??

Tratamiento de la PBE

♣ No complicada (no insuficiencia renal, ileo, No complicada (no insuficiencia renal, ileo, shock, hemorragia o encefalopatía)shock, hemorragia o encefalopatía)

PBE “clásica” con función renal normalPBE “clásica” con función renal normal

PBE con insuficiencia renalPBE con insuficiencia renalAntibióticos + expansión con albúmina IV

Cefalosporinas de 3a generación x 5-7 díasCubrir Gram (+) en pacientes con profilaxis con quinolonas

Ofloxacina oral (400 mg cada 12 horas)

Ascitis con hemorragia digestiva

Ascitis sin hemorragia digestiva

PROFILAXIS

Con antecedentes de PBE ProfilaxisSecundaria

Sin antecedentes de PBE ProfilaxisPrimaria

83-94 %

12-27 %CURACIÓNCURACIÓN

MORTALIDADMORTALIDAD

Pronóstico PBE

(+) al adoptar el ortostatismo, desde(+) al adoptar el ortostatismo, desde

el decúbitoel decúbito FC en 20 l/m

O TAS

20mm/Hg

Till-test

Clasificación endoscópica

Várices chicas:Grado I: várices pequeñas, várices pequeñas, longitudinales y estrechas, apenas se longitudinales y estrechas, apenas se elevan por encima de la mucosa y elevan por encima de la mucosa y desaparecen con la insuflacióndesaparecen con la insuflaciónVárices grandesGrado II: várices no desaparecen con la várices no desaparecen con la insuflación.insuflación.Grado III : várices más del 50% de la luz várices más del 50% de la luz esofágicaesofágica

La incidencia de varices esofágicas es del 80% a 90% y 30% 80% a 90% y 30% de estos pacientes de estos pacientes presentan episodios de sangradopresentan episodios de sangrado

La ruptura de várices esofágicas representa La ruptura de várices esofágicas representa 80% a 90%80% a 90% de causas de hemorragia de causas de hemorragia gastrointestinal en estos pacientesgastrointestinal en estos pacientes

Es el origen delEs el origen del 10% a 30%10% a 30% de todas las de todas las hemorragias digestivas altashemorragias digestivas altas

Prevención del primer sangrado varicoso

(Profilaxis primaria)

Betabloqueantes no cardioselectivos Betabloqueantes no cardioselectivos reducen el gasto cardíaco, el flujo reducen el gasto cardíaco, el flujo arterial aferente esplácnico, por ende arterial aferente esplácnico, por ende el flujo venoso y la presión portalel flujo venoso y la presión portal

•PROPRANOLOL•NADOLOL

Mononitrato 5 de isosorbide

30 AL 40% Reduce

el riesgo deSANGRADO

Hemorragia Digestiva Variceal Aguda

TERLIPRESINA

Dosis= 2 mg/4 hora(EV) hasta control

de Hemorragia

1 mg/4 hora EV durante 5 días +

parches de Nitroglicerina

10 mg/día

Colocar una vía centralColocar una vía central

Colocar uno o dos catéteres venosos Colocar uno o dos catéteres venosos periféricos de grueso calibre para periféricos de grueso calibre para análisis sanguíneos (hemograma, análisis sanguíneos (hemograma,

coagulación, fórmula leucocitaria y coagulación, fórmula leucocitaria y función renal) y obtener muestras de función renal) y obtener muestras de

sangre para pruebas de compatibilidad sangre para pruebas de compatibilidad previas a la transfusión sanguínea previas a la transfusión sanguínea

Realizar un ECGRealizar un ECG

Monitorizar pulso y presión arterialMonitorizar pulso y presión arterial

Colocar sonda vesical para control Colocar sonda vesical para control horario del débito urinariohorario del débito urinario

Colocar una sonda nasogástrica en caída Colocar una sonda nasogástrica en caída librelibre

Aspirado gástrico horario mediante Aspirado gástrico horario mediante lavados con 100 ml a 200 ml de suero lavados con 100 ml a 200 ml de suero salino o agua a temperatura ambiente salino o agua a temperatura ambiente

Permite control estricto de la Permite control estricto de la evolución de la hemorragiaevolución de la hemorragia

K: 60-120 mEq/24 h 60-120 mEq/24 h Na:Na: En pacientes con ascitis (dependiendo de la En pacientes con ascitis (dependiendo de la magnitud de ésta) se aconseja administrar de 22-87 magnitud de ésta) se aconseja administrar de 22-87 mEq/l/día de sodio mEq/l/día de sodio

Correccion de la coagulopatía Plaquetas <50.000 Plaquetas <50.000

unidades/mm3 unidades/mm3 Tiempo de Quick < 50%Tiempo de Quick < 50%

Plasma fresco congelado 10 a 30 ml/kg para reponer el déficit de factores para reponer el déficit de factores

A las 6 horas se puede repetir, A las 6 horas se puede repetir, con la mitad de la dosis total necesaria, con la mitad de la dosis total necesaria,

ya que la vida media de los factores es deya que la vida media de los factores es de 5 a 8 horas

Endoscopia terapéutica

INDICACIONESINDICACIONES

Hemorragia activa de las váricesHemorragia activa de las várices

Coágulo de fibrina adherido sobre la Coágulo de fibrina adherido sobre la pared de las varices pared de las varices

En ausencia de otras lesiones que En ausencia de otras lesiones que justifiquen el sangrado, presencia de restos justifiquen el sangrado, presencia de restos

hemáticos con váriceshemáticos con várices

Hemorragia activa en el momento Hemorragia activa en el momento de la endoscopiade la endoscopia

Fallo del tratamiento médico Fallo del tratamiento médico (somatostatina o taponamiento con (somatostatina o taponamiento con

balón) en el control de la hemorragia balón) en el control de la hemorragia y sí hemorragia persistey sí hemorragia persiste

Recidiva de la hemorragia a pesar de Recidiva de la hemorragia a pesar de tratamiento farmacológicotratamiento farmacológico

Esclerosis de várices

Se inyectaSe inyecta polidocanol al 2% a nivel a nivel intravaricoso y perivaricoso en cada uno de intravaricoso y perivaricoso en cada uno de los cordones con signos de sangrado hasta los cordones con signos de sangrado hasta

conseguir el cese de la hemorragiaconseguir el cese de la hemorragia

Dosis estimada en cada punción es deDosis estimada en cada punción es de 2 a 5 ml

Ligadura de várices con bandas elástica

Menos efectos secundariosMenos efectos secundarios Una vez localizado el punto sangrante,Una vez localizado el punto sangrante, éste se succiona y se libera el anillo, éste se succiona y se libera el anillo,

quedando ligada la variz sangrantequedando ligada la variz sangrante

El número de bandas empleadas es El número de bandas empleadas es

variablevariable (de 2 a 12)

Taponamiento con balón

Sengstaken-Blakemore

Introducir sonda hasta marca de Introducir sonda hasta marca de 50 cm50 cm

Insuflar el balón gástrico con Insuflar el balón gástrico con 200-300 ml200-300 ml de airede aire

Tracción balón contra la unión Tracción balón contra la unión gastroesofágicagastroesofágica

Insuflar el balón esofágico conInsuflar el balón esofágico con 150 ml150 ml de aire hacer tracción de la sonda con un de aire hacer tracción de la sonda con un peso de 1 kg peso de 1 kg

Alteración del nivel cognitivo severo, intubación endotraqueal, previa a la colocación de la sonda para evitar la aspiración pulmonar