07-09-2013

1

Metaboliske og endokrine knoglesygdomme

Metaboliske og endokrine knoglesygdomme

Genetiske årsager Endokrine årsager

Ernæringsmæssige årsager Biokemiske årsager

07-09-2013

2

Knoglevækst

Geneser

Zone of reserve cartilag

Zone of chondrocyte proliferation

Zone of chondrocyte hypertrophy

Zone of cartilage calcification (ZPC)

Zone of cartilage removal and bone deposition (Metaphysis)

07-09-2013

3

Resnick & Kransdorf

Knoglevækst

M 6 år

07-09-2013

4

M1 6 år M2 16 år

Knoglevækst

07-09-2013

5

Knoglevækst

Hhv. 3 og 5 år gammel

MORQUIOS SYNDROM (MPS4)

07-09-2013

6

Case: Dreng 3-4 år

3 år

3 år

Case: Dreng 3-4 år

3½ år

07-09-2013

7

Case: Dreng 3-4 år

3½ år

Case: Dreng 3-4 år

4 år

07-09-2013

8

Case: Dreng 4 år

• Platyspndyli (cerviakalt)

• Thoracolumbal kyfoskoliose

• Thoracal og lumbal hvirvel forandringer.

• Dysplastiske acetabuli

• Små uregelmæssige epifyskerner i proximale femora

• Coxa valga

• Genu valgum

Case: Dreng 4 år

Morquios syndrom:

• Mucopolysakkaridose type 4 (MPS4).

• Lysosomal storage disease med ophobning af GAG i lysosomerne.

• Sjælden (<50 pers. i DK med MPS)

07-09-2013

9

OSTEOPOROSE

Osteoporose:

osteoporose som en tilstand,»...karakteriseret ved lav knoglemassen

og mikroarkitektorelle forandringer medførende øget fragilitet (skørhed),

og som følge heraf en øget tendens til frakturer«.

www.dkms.dk

07-09-2013

10

J.S. Bauer, T.M. Link / European Journal of Radiology 71 (2009) 440–449

“with osteoporotic spine fractures”

“an age matched donor without insufficiency fractures”

Osteoporose: Begreber

Osteoporose:

• ”En knogledensitet (BMD) 2,5 SD eller mere under middelværdien for unge raske individer (T-score <= -2,5) i ryg eller hofte) ved DXA- skanning

• Lavenergifraktur i columna eller hofte (Distale antebrachium, proximale humerus, pelvis og fodledsregion)

07-09-2013

11

Osteoporose: Begreber

• PBM (Peak Bone Mass) opnås i 20-30 års alderen

• 80% af knoglens brudstyrke kan relateres til BMD

• 20% relateres til grundsubstansen og 3D strukturen

• Fra PBM og ti år frem ligevægt.

• Herefter irreversibelt knogletab på ½-1% af PBM/år

• Øget perimenopausalt knogletab (2-6% i columna)

• Tilbage til ½-1% igen

Osteoporose: Årsager

Primær

• Senil osteoporose

• Postmenopausal osteoporose

Sekundær

Ydre faktorer

Indre faktorer

07-09-2013

12

Osteoporose: Patogenetiske faktorer

Ydre faktorer

• Fejlernæring – Mangel på kalcium og D-

vitamin

• Ændret belastning – Immobilisation

• Påvirkning af farmaka og toksiner – Tobaksrøg, alkohol,

glukokortikoider

Indre faktorer

• Malabsorption – Ventrikelresektion,

gastrointestinale lidelser

• Ændret hormon- og cytokininniveau – Mb. Cushing

– Reumatoid artrit

• Osteogenesis imperfecta

Klaringsrapport. Osteoporose.

Dansk knoglemedicinsk Selskab. 2000

I Danmark er der årligt omkring 10.000 hoftenære frakturer, 7.000 frakturer i distale underarm og 2.000 kompressionsfrakturer i ryggen, som kan tilskrives osteoporose Dansk knoglemedicinsk Selskab. 2009

Twentyfive percent of these patients (Hip fractures) die within 12 months (USA) M. Sundaram

07-09-2013

13

Osteoporose: Typiske frakturlokalisationer

• Columna

• Proximale del af femur.

• Distale del af radius.

• Proximale humerus

• Pelvis

• Ankel

Osteoporose: 17- og 82-årig mand.

07-09-2013

14

Osteoporose: 17- og 82-årig mand.

Osteoporose: 90-årig kvinde

10.01.2007 05.11.2007

07-09-2013

15

Osteoporose: 90-årig kvinde

83-årig kvinde

07-09-2013

16

Klaringsrapport. Osteoporose. Dansk knoglemedicinsk Selskab. 2000

En beskrivelse bør indeholde oplysninger om såvel: • Frakturantal, • Lokalisation og • Type samt • Den procentuelle højdereduktion. Herigennem kan der ikke alene opnås en større diagnostisk præcision, men også bedre mulighed for at vurdere progression i en spinal osteoporoseudvikling.

Osteoporose: Rtg. columna

Røntgen af columna thoracolumbalis

• Da såvel symptomatiske som asymptomatiske kompressionsfrakturer indicerer behandling og er af betydning for behandlingsvalg anbefales denne undersøgelse på relativ vid indikation ved diagnostik af osteoporose, herunder ved: Rygsmerter forenelige med mulig kompressionsfraktur

• En dokumenteret eller anamnestisk højdereduktion på mere end henholdsvis 2 og 4 cm

• Thorakal kyfose

• Costa-crista afstand < 2 fingersbredder

• Postmenopausale kvinder og mænd ældre end 50 år med en hoftenær lavenergifraktur

• Stor variation i BMD (> 1 SD) imellem de enkelte lændehvirvler ved DXA-scanning

• På grund af en relativ stor strålebelastning er opfølgende røntgenbilleder kun indiceret i de tilfælde, hvor en mulig nytilkommen kompressionsfraktur må formodes at have terapeutiske konsekvenser. Nyere DXA-scannere kan foretage optagelse af columna, således at sammenfald kan diagnosticeres uden anvendelse af konventionel røntgenoptagelse.

www.medicin.dk

07-09-2013

17

Antiresorptive lægemidler

Knogleanabole lægemidler

Osteoporose: Medicintilskud

• Revideret 03-06-2013

• Efter ansøgning ydes enkelttilskud til lægemidler, der anvendes til forebyggelse af osteoporotiske frakturer efter en række kriterier, som omfatter tidligere knoglebrud, BMD-målinger og kliniske risikofaktorer (se www.laegemiddelstyrelsen.dk). Enkelttilskud til antiresorptive farmaka (bisphosphonater, raloxifen og strontiumranelat) ydes til: Personer med lavenergifraktur (dvs. fraktur opstået ved dagligdags aktiviteter eller efter fald på samme niveau) i hofte og/eller ryg. Ved kompressionsfraktur i columna skal der vedlægges dokumentation (beskrivelsen af røngtenundersøgelse, MR-scanning). En fraktur i columna defineres som følger: 1. Mindskning af anterior hvirvelhøjde > 20% i forhold til posterior højde. 2. Mindskning af anterior, median eller posterior hvirvelhøjde >20% i forhold til ovenliggende eller underliggende normale nabohvirvler.

www.medicin.dk

07-09-2013

18

Osteoporose: Medicintilskud

• Enkelttilskud til teriparatid (FORSTEO®) og parathyroideahormon ydes til: Postmenopausale kvinder eller mænd over 40 år, hvor BMD-måling på ryg og/eller hofte har vist T-score < -3 samt mindst én lavenergifraktur (dvs. fraktur opstået ved dagligdags aktiviteter eller fald på samme niveau) i ryggen, der ikke er ældre end 3 år.

• Postmenopausale kvinder eller mænd over 40 år med to eller flere lavenergifrakturer i ryggen, der ikke er ældre end 3 år.

• Bemærk: En fraktur i columna defineres her som: Enten mindskning af anterior hvirvelhøjde > 25% i forhold til posterior højde, eller mindskning af anterior, median eller posterior hvirvelhøjde > 25% i forhold til ovenliggende eller underliggende normale nabohvirvler.

www.medicin.dk

En fraktur i columna defineres radiologisk som følger: 1. Mindskning af anterior

hvirvelhøjde > 20% (25%) i forhold til posterior højde.

2. Mindskning af anterior, median eller posterior hvirvelhøjde > 20% (25%) i forhold til ovenliggende eller underliggende normale nabohvirvler.

07-09-2013

19

Significance of sagittal reformations in routine thoracic and abdominal multislice CT studies for detecting osteoporotic fractures and other spine abnormalities

Dirk Müller, Jan S. Bauer, Martin Zeile, Ernst J. Rummeny, Thomas M. Link

Eur Radiol (2008) 18: 1696–1702

• 112 på hinanden følgende kvinder der fik foretaget rutine abdominal eller thorakoabdominal MDCT

• Fra 55 år og ældre (55 til 87 år)

• Kvinder med kendt knoglemarvssygdom udelukket

07-09-2013

20

Eur Radiol (2008) 18: 1696–1702

Stress frakturer

• Træthedsbrud (Fatigue fracture):

– Overbelastning af normal knogle

• Insufficiensfraktur:

– Normal belastning af svækket knogle ved metaboliske knoglesygdomme

07-09-2013

21

Osteoporose

• Insufficiensfraktur: – Sacrum

– Os pubis

– Sternum

– Acetabulum

– Tibia og fibula

– Calcaneus

– Metatarser

56-årig kvinde med RA 2008-12-09

07-09-2013

22

2008-12-15

Osteoporose: Insufficiensfraktur

07-09-2013

23

Osteoporose: Insufficiensfraktur

Osteoporose: Insufficiensfraktur

T1

STIR

07-09-2013

24

D-VITAMIN RESISTENT RHACHITIS/X-BUNDEN HYPOFOSFATÆMI/ HYPOFOSFATÆMISK VITAMIN D RESISTENT RHACHITIS

9 år

9 år

9 år

3 år

07-09-2013

25

9 år

9 år

9 år

3 år

Vit-D resistent rakit / X-bunden hypofosfatæmi / Hypofosfatæmisk vit-D resistent rakit

RACHITIS OG OSTEOMALACI

07-09-2013

26

Rachitis og osteomalaci

• Mangeltilstande – Vitamin D

– Calcium

– Fosfor

– Chelatorer i diæten

• Absorption – Gastrisk

– Biliær

– Enterisk

• Renal tubulær – Proximal tubulær

– Proximal og distal tubulær

– Distal tubulær (Tubulær acidose)

• Primær

• Sekundær

• Renal osteodystrofi

• Sjældne former og associationer

Osteomalaci

• Osteomalaci: ”Bløde knogler”

• Manglende deponering af calciumsalte i osteid væv

• Ofte omtalt som ”Voksen rachitis”.

07-09-2013

27

Osteomalaci

Klinik:

• Afhængig af ætiologi

• Fællestræk:

– Muskelsvaghed

– Knoglesmerter ved palpation

– Deformitet, især af vægtbærende knogler: Pelvis, femur, tibia, columna.

Osteomalaci: Radiologi

• Nedsat knogletæthed

• Forgrovet trabekulering

• Tab af kortikal afgrænsning

• Pseudofrakturer – Increment fractures, Looser lines (1920), Milkman’s

syndrome (1934), Umbau zonen.

• Deformiteter

07-09-2013

28

Osteomalaci

• Nedsat knogletæthed

• Forgrovet trabekulering

• Tab af kortikal afgrænsning

• Pseudofraktur – Bilateralt, symmetrisk,

vinkelret på knoglens overflade

Yochum & Rowe

Osteomalaci

• Nedsat knogletæthed

• Forgrovet trabekulering

• Tab af kortikal afgrænsning

• Pseudofraktur – Bilateralt, symmetrisk,

vinkelret på knoglens overflade

Yochum & Rowe

07-09-2013

29

Rachitis

• Systemisk sygdom hos spædbørn og mindre børn.

• Ækvivalent til voksenalderens osteomalaci.

• Sjælden sygdom i den vestlige verden.

Rachitis

• Klassisk vit-D mangel billede i 6-12 mdr. alderen.

• Sjælden i den vestlige verden.

• Årsager: Vit-D mangel eller metabolisme defekt, utilstrækkelig soleksponering, malabsorption, kronisk acidose, renal tubulær defekt (Vit-D resistent rakit).

07-09-2013

30

Rachitis

• Radiolucente knogler, med forgrovet trabekulær tegning.

• Især forandringer i lange rørknoglers vækstzoner.

• Breddeøgede epifyseskiver med irregulære metafyser. Ingen hvid zone med provisorisk calcifikation (ZPC).

• Bowing, frakturer, nedsat knoglelængde, skoliose.

• Breddeøgning af costochondrale overgang.

9 måneder gammel dreng

07-09-2013

31

17 månder gammel pige og 9 måneder gammel dreng

9 måneder gammel dreng

07-09-2013

32

9 mdr. gammel Andet barn: 1 år

gammel

HYPOVITAMINOSIS C (SKØRBUG)

07-09-2013

33

Hypovitaminosis C (Skørbug)

• Længere tids (4 mdr.) mangel af vitamin C

• Sjælden i den vestlige verden

• Næsten udelukkende hos fejlernærede spæd- og småbørn (8-14 måneder: Infantil skørbug).

• Mere sjældent hos ældre (Adult skørbug).

Hypovitaminosis C (Skørbug)

Klinik:

• Spontan hæmorrhagi pga. kapillærskørhed.

• Hævede led

• Irritabilitet

• Smerter

07-09-2013

34

Hypovitaminosis C (Skørbug)

• Osteopeni

• Radiodense zone med provisorisk calcifikation (Frankel)

• Ring epifyse (Wimberger)

• Corner (Angle) sign

• Pelken’s spur

• Scorbutic zone (Radiolucid) (Trummerfeld zone)

• Subperiosteal hæmoragi

Hypovitaminosis C (Skørbug)

1. Generel osteopeni

2. Radiodense zoner med provisorisk calcifikation

3. Radioloucid zone

4. Pelkins sporer

5. Ring epifyse

6. Subperiosteal blødning

Yochum & Rowe

07-09-2013

35

HYPERPARATHYROIDISME

Hyperparathyroidisme

• Primær

– Øget PTH sekretion (Diffus hyperplasi, solitært eller multiple adenomer).

• Sekundær

– Induceret pga. vedvarende hypocalcæmisk stimulus.

• Tertiær

– Langvarig sekundær hyperparathyroidisme, udvikler relativ autonom parathyroidea funktion.

07-09-2013

36

Hyperparathyroidisme

• Knogle resorption

– Subperiostealt

– Intracorticalt

– Endostealt

– Subchondralt

– Subphysealt (Børn)

– Trabekulært

– Subligamentært og subtendinøst

• ”Brown tumors”

• Knogle sklerose

– ses hyppigst ved renal osteodystrofi og sekundær hyperparathyroidisme.

Primær hyperparathyroidisme

1. Acro-osteolyse

2. Grov trabekelstruktur

3. Corticalis udtynding med spiculering

4. Brown tumor

5. Subchondrale forandringer

Freyschmidt

07-09-2013

37

Primær hyperparathyroidisme

1. Acro-osteolyse

2. Grov trabekelstruktur

3. Corticalis udtynding med spiculering

4. Brown tumor

5. Subchondrale forandringer

Freyschmidt

Primær hyperparathyroidisme

1. Acro-osteolyse

2. Grov trabekelstruktur

3. Corticalis udtynding med spiculering

4. Brown tumor

5. Subchondrale forandringer

Freyschmidt

07-09-2013

38

Primær hyperparathyroidisme

1. Acro-osteolyse

2. Grov trabekelstruktur

3. Corticalis udtynding med spiculering

4. Brown tumor

5. Subchondrale forandringer

Freyschmidt

Case: Hyperparathyroidisme

• 61-årig mand.

• Indlagt med påvirkede nyreparametre.

• PTH 263.

07-09-2013

39

Hyperparthyroidisme

38-årig kvinde Normal anatomi

07-09-2013

40

Brown tumor: Lokaliseret akkumulation af fibrøst væv og kæmpeceller Bemærk: Andre tegn på hyperpara-thyroidisme er vanligvis til stede

Hyperpartathyroidisme

• Knogle sklerose:

– Ukendt årsag

– Ses hyppigst ved renal osteodystrofi og sekundær hyperparathyroidisme.

– Metafysært, kraniet og vertebrae

07-09-2013

41

Renal osteodystrofi

I varierende kombination ses symptomer på:

– Hyperparthyroidisme

– Rakit (Børn)

– Osteomalaci (Voksne)

– Osteosklerose

– Bløddels- og karforkalkninger

– Med flere

Renal osteodystrofi: Tumoral calcifikation

07-09-2013

42

Cases

07-09-2013

43

CERAMISYS

07-09-2013

44

OSTEOPETROSE: DELAYED TYPE ELLER ALBERS-SCHÖNBERGS SGD.

07-09-2013

45

Renal osteodystrofi?

Renal osteodystrofi?

07-09-2013

46

Osteopetrose: ”Delayed type” eller Albers-Schönberg sygdom.

ALKAPTONURI/OCHRONOSE

07-09-2013

47

Case: 57-årig kvinde

Ochronotisk artropati ved alkaptonuri