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Table des matières 1. Introduction ................................................................................................................................... 1 2. Cas clinique .................................................................................................................................... 2
2.1. Bilan masso-kinésithérapique ........................................................................................................... 3 2.1.1 Bilan de la douleur .......................................................................................................................................... 3 2.1.2. Bilan cutané et trophique ............................................................................................................................. 4 2.1.3. Bilan articulaire ............................................................................................................................................... 4 2.1.4. Bilan musculaire ............................................................................................................................................. 5 2.1.5. Bilan de la sensibilité .................................................................................................................................... 6 2.1.6. Bilan fonctionnel ............................................................................................................................................ 7 2.1.7. Profil psychologique ..................................................................................................................................... 9
2.2. Bilan diagnostic masso-kinésithérapique ....................................................................................... 9 3. Rééducation ................................................................................................................................. 10
3.1. Objectifs de rééducation ................................................................................................................... 10 3.2. Moyens de rééducation ..................................................................................................................... 11
3.2.1. Le renforcement musculaire .................................................................................................................... 11 3.2.2 Rééducation à la marche et aux transferts ............................................................................................ 17 3.2.3 Mobilisation passive .................................................................................................................................... 18 3.2.4 Massage ........................................................................................................................................................... 19 3.2.5 Electrothérapie .............................................................................................................................................. 20 3.2.6 Lutte contre le déconditionnement à l’effort ....................................................................................... 21 3.2.7 Education thérapeutique du patient ........................................................................................................ 21
4. Bilan final ..................................................................................................................................... 21 4.1 Bilan de la douleur .............................................................................................................................. 22 4.2 Bilan cutané et trophique .................................................................................................................. 22 4.3 Bilan articulaire .................................................................................................................................. 22 4.4 Bilan musculaire ................................................................................................................................. 22 4.5 Bilan de la sensibilité .......................................................................................................................... 23 4.6 Bilan fonctionnel ................................................................................................................................. 23
4. Discussion ..................................................................................................................................... 24 5. Conclusion ................................................................................................................................... 26 Tables des références bibliographiques Annexes
1
1. Introduction
La queue de cheval est une expression qui prend son sens quand elle est définie par
Delamare (2006, p. 732) comme un « faisceau vertical formé des trois dernières racines
lombaires, des nerfs sacrés et coccygiens, descendant en dessous de la partie terminale de la
moelle épinière ». Ce même auteur propose la définition suivante pour le syndrome de la
queue de cheval : « groupe de symptômes dus à la compression des nerfs qui constituent la
queue de cheval » (Delamare, 2006, p 732). Les symptômes appartenant à ce groupe sont :
une faiblesse musculaire des membres inférieurs, une diminution du tonus musculaire dans
ces même régions, une anesthésie en selle, une aréflexie ostéo-tendineuse des membres
inférieurs, une vessie flasque (périphérique), une incontinence anale, ainsi qu’une dysfonction
sexuelle (Kingwell, 2008, p. 3). Ces auteurs précisent également que le syndrome de la queue
de cheval est une pathologie neurologique périphérique, qui touche le motoneurone inférieur
(Kingwell, 2008, p. 1).
En mars 2010, j’ai pris en charge Mme T. âgée de 50 ans, patiente présentant un syndrome de
la queue de cheval suite à des fractures des trois premières vertèbres lombaires. Les
symptômes chez Mme T. sont principalement une diminution de la force musculaire, une
amyotrophie des membres inférieurs et un déficit sensitif dont la topographie correspond,
selon Dufeu et Gentili, à une hypoesthésie en selle (2010, p 1).
Comme l’affirme Xhardez (2004, p 511), le renforcement musculaire est un pan important de
la rééducation du syndrome de la queue de cheval.
La prescription de rééducation précise la nécessité d’un renforcement musculaire. J’ai choisi,
en accord avec l’équipe médicale, la méthode Kabat pour effectuer ce renforcement. Le
renforcement musculaire analytique étant souvent privilégié dans le traitement des affections
neurologiques telles que le syndrome de la queue de cheval (Viel, 2001, p. 93), je me suis
interrogé quant à l’efficacité du renforcement musculaire par la méthode Kabat dans la prise
en charge rééducative de Mme T. La pathologie présentée par la patiente entraine une
limitation importante de l’activité de marche, ce qui est la cause principale des restrictions de
participation de Mme T. L’amélioration de la marche constitue donc un des objectifs
principaux du projet thérapeutique et du renforcement musculaire. On peut ainsi reformuler
ces interrogations concernant l’amélioration de la force musculaire par la méthode Kabat dans
2
le traitement masso-kinésithérapique de Mme T. sous cette forme : Quel est l’impact du
renforcement musculaire par la méthode de Kabat sur la marche d’une patiente atteinte
d’un syndrome de la queue de cheval ?
2. Cas clinique
Mme T., 50 ans travaille comme aide à domicile. Elle est mariée, a deux enfants qui
sont âgés de 15 et 18 ans. La patiente occupe son temps libre en jardinant. Mme T habite un
appartement situé au 3ème étage d’un immeuble à Antibes. Bien que celui-ci soit doté d’un
ascenseur, il y a trois marches à gravir pour accéder à l’entrée du bâtiment. Mme T. était
totalement autonome pour les tâches ménagères et conduisait régulièrement sa voiture.
Le 3 janvier 2010 elle se défenestre du 3ème étage. La chute engendre une fracture burst
(fracture comminutive siégeant au niveau du corps vertébral ayant pour cause un mécanisme
en compression (Louis, 1996)) de la deuxième vertèbre lombaire ainsi qu’une fracture
tassement des première et troisième vertèbres lombaires. Ces fractures ont engendré un
syndrome de la queue de cheval. Le dossier mentionne une atteinte partielle de toutes les
racines à partir de L3. D’autre part, une fracture bi-malléolaire, une fracture du talus ainsi que
du calcanéum du côté gauche ont été retrouvées chez Mme T. La patiente souffre également
d’une entorse grave du ligament collatéral tibial du genou droit.
La fracture vertébrale ainsi que l’entorse du ligament collatéral tibial droit ont bénéficié d’un
traitement conservateur. Les autres fractures ont, quant à elles, été traitées chirurgicalement :
une ostéosynthèse par broches a été pratiquée au niveau de chaque malléole de la cheville
gauche, une ostéosynthèse du calcanéus gauche par clou trans-calcanéen ainsi que des vis
d’arthrodèse sous-talienne ont été mises en place. La cheville gauche est immobilisée par une
botte de marche verrouillée à 0°. Il est précisé dans le dossier médical que cette botte peut être
retirée pendant les séances de kinésithérapie afin de pratiquer des mobilisations douces du
pied et de l’articulation talo-crurale.
Mme T. présentait des troubles intestinaux traités par du Forlax® et de la trimébutine. Un
traitement anti-coagulant (Anti-vitamine K) préventif est également administré à la patiente.
Un traitement médicamenteux de la douleur par du paracétamol est prescrit à Mme T.
3
La patiente mesure 1,60 mètre pour un poids de 55 kilogrammes. L’indice de masse
corporelle de Mme T. est de 21,5, ce qui est considéré comme une valeur normale (OMS,
2010, p. 1).
Mme T. ne fume pas et boit rarement de l’alcool.
La patiente n’a aucun antécédent chirurgical.
2.1. Bilan masso-kinésithérapique
Ce bilan a été réalisé le 23 mars 2010.
Le projet de Mme T. est de pouvoir être autonome dans son appartement, elle désire
pouvoir cuisiner, faire le ménage, se doucher et si possible reprendre son activité de jardinage
(dans la cours de son immeuble). Elle souhaite également pouvoir conduire sa voiture afin de
faire les courses et transporter ses enfants à l’école. Mme T. espère reprendre son activité
professionnelle mais elle indique que son autonomie au domicile est sa priorité.
2.1.1 Bilan de la douleur
Des douleurs apparaissent au niveau de la partie antérieure de l’interligne tibio-tarsien
lors de la mobilisation en flexion dorsale de la cheville gauche. Ces douleurs de type
mécanique surviennent en fin d’amplitude et sont évaluées à 8/10 sur l’Echelle Visuelle
Analogique (EVA). Des douleurs musculaires de la région lombaire sont ressenties après le
maintien prolongé de la station assise dans le fauteuil roulant de la patiente. Ces douleurs sont
cotées à 5/10 sur l’EVA. Une douleur apparaît au niveau de la face interne du genou droit lors
de sa mobilisation en flexion maximale. Cette douleur est croissante selon la force exercée sur
l’articulation, elle atteint 8/10 sur l’EVA. Le bilan de la douleur a été pratiqué sous forme
d’auto évaluation, conformément aux recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS)
(HAS, 2005).
Ces douleurs seront à prendre en compte lors de la mise en place du traitement rééducatif. Il
conviendra notamment de ne pas les déclencher lors d’exercices de renforcement musculaire
impliquant une flexion dorsale de la cheville gauche ou des contraintes importantes en flexion
4
du genou droit ; en effet Adler (2008, p. 6) affirme que la douleur est inhibitrice de la force
musculaire.
Mme T. relate des troubles intestinaux à type de constipation. Ils occasionnent parfois une
gêne pour la patiente lors de ses activités, dont la rééducation.
2.1.2. Bilan cutané et trophique
Des rougeurs sont présentes au niveau de la face postéro externe du talon gauche et sur
le sacrum, la température cutanée est également augmentée dans ces régions, ce qui
représente des escarres de stade 1 sur la classification de la National Pressure Ulcer Advisory
Panel (NPUA) recommandée par la HAS (2001, p. 7). Sur la face externe du pied gauche il y
a une cicatrice adhérente aux plans sous-jacents.
La patiente porte des bas de contention afin de faciliter le retour veineux et de prévenir
l’apparition de thrombose veineuse profonde.
2.1.3. Bilan articulaire
Le bilan articulaire a été fait par goniométrie selon les méthodes recommandées par
Delbarre Grossemy (2008, p.10).
Les amplitudes en flexion dorsale et plantaire de l’articulation tibio-tarsienne gauche sont
limitées à 10° chacune par les douleurs ressenties lors de la mobilisation, qu’elle soit active
ou passive.
La flexion du genou droit est limitée à 60°. Cette limitation est également de 60° lorsque la
hanche est placée en extension, on ne peut donc mettre en cause l’hypoextensibilité du droit
fémoral. La sensation ferme qui est perçue en fin d’amplitude du mouvement peut nous faire
penser à la rétraction d’un élément capsulo-ligamentaire (Cerioli, 2006, p. 21). Cette
limitation rend impossible le passage du pas de façon physiologique lors de la marche. En
effet 70° de flexion de genou sont nécessaires à la marche (Dufour, 2007, p. 177). Cette
amplitude de flexion de genou est également insuffisante pour la descente des escaliers
(Dufour, 2007, p. 177).
Tableau I : Mesures des amplitudes articulaires des membres inférieurs
Amplitude mesurée : Côté droit Côté gauche
Flexion de hanche 110° 110°
Extension de hanche 10° 10°
Rotation latérale de hanche 45° 50°
Rotation médiale de hanche 40° 30°
Abduction de hanche 35° 35°
Adduction de hanche 20° 20°
Extension de genou 0° 0°
Flexion de genou 60° 115°
Flexion dorsale 20° 10°
Flexion plantaire 30° 10°
Inversion 25° Non évaluable
Eversion 20° Non évaluable
5
Les amplitudes des mouvements d’inversion et d’éversion du pied gauche n’ont pas été
mesurées. La réalisation de ces mouvements est contre-indiquée au vu du matériel chirurgical
en place et du délai écoulé depuis la fracture.
Le détail des amplitudes articulaires des membres inférieurs est disponible dans le tableau I.
Mme T. présente une rétraction bilatérale de l’aponévrose plantaire. Cette rétraction a été
évaluée selon la méthode recommandée par l’AFREK (AFREK, p. 2).
Aucun déficit d’amplitude n’a été retrouvé au niveau des membres supérieurs.
2.1.4. Bilan musculaire
Le syndrome de la queue de cheval rentrant dans le domaine de la neurologie
périphérique (Kingwell, 2008, p. 1) l’évaluation musculaire a été pratiquée par l’utilisation du
testing manuel. Les positions de test ainsi que l’échelle de cotation sont celles recommandées
par Lacôte. (2008, p. 119).
On peut retenir de cette évaluation qu’il existe une atteinte globale des deux membres
inférieurs, plus prononcée au niveau de la partie distale des membres.
Les extenseurs de hanche étant cotés à 3, il est difficile pour la patiente de mettre en place une
stratégie de hanche afin de maintenir son équilibre dans le plan antéro-postérieur. En effet ces
muscles sont sollicités pour maintenir l’équilibre statique et dynamique dans le plan sagittal,
d’autant plus que le tronc est incliné vers l’avant (Dufour, 2007, p. 135,). Ce déficit de force
musculaire est également à l’origine d’une diminution de la longueur du pas postérieur.
Les muscles psoas-iliaques sont cotés à 3-, ce qui entraîne une diminution de la longueur du
pas antérieur lors de la marche. La faiblesse de ces muscles est également à l’origine d’une
difficulté à la mise en place de la stratégie d’équilibre de hanche (Dufour, 2007, p. 135).
Les muscles stabilisateurs latéraux de hanche (moyen fessier et fascia lata) sont globalement
cotés à 3 des deux côtés. Leur fatigabilité ne leur permet pas d’adapter leur force de
contraction afin de maintenir de façon prolongée l’équilibre dans le plan frontal en appui
unipodal. On ne constate cependant pas de boiterie d’insuffisance des stabilisateurs latéraux
lors de la marche.
Tableau II : Résultats de l’évaluation de la force musculaire
Tableau III : mesures périmétriques des membre inférieurs
Muscle Côté droit Côté gauche Psoas iliaque 3- 3- Grand fessier 3 3
Pelvi-trochanteriens 3 3 Petit fessier 3 3 Quadriceps 3+ 4
Ischio-jambiers 3+ 3 Adducteurs 4 3-
Moyen fessier 3- 3 Tenseur du fascia lata 3- 2+
Sartorius 2 2- Triceps sural 2 2-
Soléaire 2- 2- Tibial antérieur 3+ 2 Tibial postérieur 2 Non évaluable Long fibulaire 2- 1+ Court fibulaire 3 Non évaluable
Extenseur propre de l’hallux 4 2 Long fléchisseur des orteils 3 2+
Long et court extenseurs des orteils
3 2+
Niveau du périmètre mesuré Côté droit Côté gauche
Base de la patella + 12 cm 40 cm 39 cm
Base de la patella + 15 cm 42 cm 42 cm
Base de la patella + 20 cm 44 cm 44 cm
Base de la patella -15 cm 31 cm 30 cm
Base de la patella – 20 cm 28 cm 27 cm
6
Les triceps suraux sont cotés à 2 à droite et 2- à gauche, la propulsion lors du pas postérieur
est donc déficitaire, ce qui est à l’origine d’une diminution de la longueur du pas. Cette
faiblesse musculaire est également impliquée dans le déséquilibre antéro-postérieur de la
patiente. En effet les muscles soléaires ne peuvent pas jouer leur rôle de haubans qui
rappellent le segment jambier en arrière (Dufour, 2007, p. 224).
L’état de consolidation des os de la cheville gauche ne permet pas de tester les muscles tibial
antérieur, tibial postérieur, long fibulaire dans toutes leurs composantes. Ces muscles ont
donc été testés dans les composantes disponibles à la mobilisation comme préconisé par
Lacôte (2008, p.114). Les muscles rétromalléolaires qui assurent physiologiquement la
stabilité de la cheville dans le plan frontal (Dufour, 2007, p. 225) ont des cotations qui sont
comprises entre 1+ et 3. Ils ne sont donc pas en mesure d’assurer cette stabilité et sont
également en partie responsables de l’instabilité de Mme T. en station unipodale.
Les résultats détaillés de l’évaluation de la force musculaire des membres inférieurs sont
présentés dans le tableau II.
La percussion des tendons patellaire et d’Achille révèle une altération des reflexes ostéo-
tendineux patellaire et achilléen.
Une amyotrophie des membres inférieurs est décelable, des mesures périmétriques sont
effectuées au niveau du corps des muscles principaux des membres inférieurs telles que
recommandées par Lacôte (2008, p. 117). Ces mesures pourront être comparées à celles prises
lors d’un bilan ultérieur afin d’objectiver une éventuelle diminution de l’amyotrophie. Ces
mesures sont présentées dans le tableau III.
La force des sphincters vésicaux n’est pas suffisante pour assurer la continence. Une sonde
vésicale est en place.
On ne trouve aucun déficit musculaire au niveau de membres supérieurs.
2.1.5. Bilan de la sensibilité
La patiente présente un déficit des sensibilités protopathique et épicritique au niveau
du territoire des 3ème set 4èmes dermatomes sacrés. Cette hypoesthésie peut être appelée « en
7
selle » car elle correspond à la surface de peau en contact avec la selle d’un cavalier (Dufeu,
Gentili, 2010, p. 1). Une anesthésie épicritique au niveau de la face antéro-externe de la jambe
gauche (territoire du 4ème métamère lombaire) est également retrouvée. Mme T. ne présente
pas de troubles des sensibilités proprioceptive consciente, protopathique, et thermo-algique en
dehors des aires décrites ci-dessus.
Le réflexe cutané plantaire est normal.
Le bilan sensitif a été pratiqué selon les méthodes recommandées par Berryman Reese (2003,
p. 427).
La sensibilité des membres inférieurs étant globalement conservée, il sera possible d’utiliser
des stimulations cutanées et proprioceptives lors des exercices de rééducation, notamment de
renforcement musculaire.
2.1.6. Bilan fonctionnel
L’équilibre statique bipodal est précaire dans un axe antéro-postérieur. Ceci est dû aux
restrictions d’amplitude de la cheville gauche ainsi qu’à la faiblesse des muscles stabilisateurs
des chevilles et des hanches. En effet ces déficiences sont défavorables à la mise en place des
stratégies d’équilibre de cheville et de hanche. La patiente tient 1 seconde en appui unipodal
gauche et 3 secondes du côté droit. Ceci est un facteur favorisant des chutes d’après Tinetti
(1986, p. 124). Ce test souligne l’instabilité de la patiente lors de toute activité requérant un
appui monopodal, telle que la marche.
Les réactions parachutes des membres supérieurs sont présentes. Au niveau des membres
inférieurs, la vitesse et l’amplitude des mouvements exécutés lors d’un déséquilibre sont trop
faibles pour qu’ils soient efficients. Ces réactions sont inefficaces dans les plans frontaux et
sagittaux. Ces déficiences sont dues à la faiblesse musculaire présente au niveau de ces
membres inférieurs.
Afin d’évaluer plus précisément l’équilibre et la marche de Mme T. le test de Tinetti à été
effectué. Ce test noté sur 28, est divisé en deux parties, une première évaluant l’équilibre
statique notée sur 16, et une seconde évaluant la marche notée sur 12 (HAS, 2005, p. 16). Le
score de Mme T. est de 6 sur 16 pour la première partie et 4 sur 12 pour la deuxième. Le score
total de la patiente à l’issue de ce test est de 10 sur 28, ce qui traduit un trouble de l’équilibre
8
(HAS, 2005, p.32). L’aide technique utilisée lors de ce test est un cadre de marche. Les
résultats complets de ce test sont présentés dans l’annexe n°1.
Lors de la marche, l’équilibre latéral de la patiente est précaire. Son maintien nécessite
l’utilisation des membres supérieurs en appui sur un support. Mme T. marche donc en
utilisant un cadre. Avec cette aide technique, le périmètre de marche de la patiente est de 70
mètres. Selon elle, une fatigue musculaire générale est la cause de la limitation de ce
périmètre. La longueur des pas effectués par Mme T. est courte (30 centimètres), on constate
un raccourcissement du pas antérieur et du pas postérieur. Le déficit du muscle tibial antérieur
côté à 2 à gauche n’entraîne pas de steppage, la cheville étant immobilisée par la botte de
marche. La limitation de la flexion du genou droit ne permet pas le passage physiologique du
pas oscillant et entraîne une boiterie en fauchage. A cause du déficit de force du muscle tibial
antérieur droit, l’attaque du pas portant droit par le talon est peu prononcée et l’amortissement
du pas par la contraction excentrique de ce muscle est peu efficace.
Un test de 6 minutes de marche est effectué afin de mesurer la vitesse maximale de marche. Il
a été demandé à la patiente de marcher aussi vite que possible lors de ce test. La patiente a
parcouru 45 mètres, sans arrêt au cours de l’épreuve. La vitesse moyenne de Mme T. lors de
ce test est de 0,12 mètres par seconde.
La force des muscles extenseurs du membre inférieur gauche est insuffisante pour monter une
marche d’escalier. L’amplitude en flexion du genou droit ne permet pas à la patiente de poser
son pied sur une marche.
En dehors des séances de rééducation, Mme T. se déplace en fauteuil roulant, elle en maîtrise
le maniement sur terrain plat.
Les transferts assis/debout et debout/assis nécessitent une surveillance car leur réalisation
n’est pas complètement maitrisée et un risque de chute est présent. Les transferts fauteuil/lit et
lit/fauteuil sont maitrisés et réalisés avec un appui des membres supérieurs sur les accoudoirs.
Mme T. requiert une assistance lors des transferts assis/couché afin de placer ses jambes sur le
lit. Les retournements au lit sont maîtrisés.
La patiente arrive à enfiler son t-shirt mais a besoin d’aide pour enfiler ses sous-vêtements et
son pantalon ainsi que pour se chausser. La toilette de Mme T. requiert également une
assistance.
9
2.1.7. Profil psychologique
Mme T. est coopérante, elle participe activement à tous les exercices proposés et
affirme vouloir s’investir dans sa rééducation afin de pouvoir réaliser son projet.
2.2. Bilan diagnostic masso-kinésithérapique
Bilan des déficiences fonctionnelles : Mme T. présente un déficit global de force
musculaire des deux membres inférieurs. Ce déficit est plus important à la partie distale des
membres avec des muscles globalement côtés à 2. Les muscles de la partie proximale des
membres inférieurs sont eux, globalement côtés à 3. L’amplitude de flexion du genou droit
présente une limitation à 60°. Les flexions dorsale et plantaire de la cheville gauche sont
limitées à 10° chacune. Ce sont les douleurs évaluées à 8/10 sur l’EVA ressenties par la
patiente qui limitent la flexion dorsale de cette cheville. Des douleurs musculaires évaluées à
5/10 apparaissent lors de la station assise prolongée. La force des sphincters vésicaux est
également déficitaire. On constate un déficit sensitif épicritique et protopathique en selle. Il
existe sur la face antéro-externe de la jambe gauche une hypoesthésie épicritique. Mme T. a
développé des escarres de stade 1 au niveau de la région du sacrum et du talon droit.
Bilan des limitations d’activité : L’équilibre statique debout de Mme T. est altéré, il
en est de même de son équilibre lors de la marche. Elle ne peut se maintenir en station
unipodale plus de 3 secondes. L’équilibre de Mme T. lors de la marche est précaire, cette
activité requiert donc une aide technique. Une apparition rapide de la fatigue est notée lors de
la marche. La marche de la patiente est lente et son périmètre de marche est réduit à 70
mètres. La patiente présente une boiterie en fauchage du côté droit. Elle est contrainte à se
déplacer en fauteuil roulant manuel. Mis à part les transferts fauteuil/lit, la patiente requiert
une aide ou une surveillance pour effectuer tous ses transferts. Mme T. est dans l’incapacité
de contenir ses urines.
Bilan des restrictions de participation : Mme T. ne peut retourner à son domicile
pour vivre avec sa famille ni reprendre son activité professionnelle, elle a besoin d’une
assistance pour s’habiller, se laver. Mme T. est dans l’impossibilité de conduire son véhicule.
Elle doit également porter une sonde vésicale à demeure. Elle ne peut s’adonner à son loisir
qui est le jardinage.
10
3. Rééducation
La rééducation a été élaborée dans le respect de la prescription médicale et du projet
de la patiente, à partir des différents éléments du bilan diagnostic masso-kinésithérapique.
3.1. Objectifs de rééducation
Le premier objectif de rééducation sera d’améliorer la marche de la patiente. On peut
décliner cet objectif en différents sous-objectifs : augmentation du périmètre et de la vitesse
de marche, diminution des boiteries. On visera également l’amélioration de l’équilibre lors de
la marche avec comme finalité le sevrage de l’aide de marche. La rééducation devra
également permettre à Mme T. de monter et descendre au moins trois marches.
Le deuxième objectif de rééducation consiste à sécuriser et autonomiser les transferts
de la patiente.
Une amélioration de l’équilibre statique de Mme T. est recherchée, la réalisation de cet
objectif contribuera à la réalisation des objectifs précédents.
On cherchera à lutter contre l’apparition de complications orthopédiques.
On visera à réduire les troubles trophiques des membres inférieurs de la patiente. Des
techniques seront également mises en place afin d’améliorer le transit de la patiente.
Un objectif d’éducation de la patiente est également à mentionner, il a pour but de
prévenir la complication des troubles cutanés et trophiques.
Un traitement visant à diminuer les douleurs ressenties par Mme T. est mis en place.
L’entretien de la musculature du tronc et des membres supérieurs ainsi que de
l’appareil cardio-vasculaire et respiratoire de la patiente fait également partie des objectifs de
la rééducation.
On cherchera à rétablir la mobilité des tissus les uns par rapport aux autres au niveau
des cicatrices.
11
3.2. Moyens de rééducation
3.2.1. Le renforcement musculaire
C’est le moyen le plus important de la rééducation de Mme T. En effet il a été mis en
évidence lors du bilan masso-kinésithérapique que la faiblesse musculaire de Mme T. affectait
sa marche, son équilibre ainsi que l’exécution de ses transferts. Le renforcement des muscles
déficients a donc pour but d’améliorer ces fonctions et contribuer à réaliser le projet de la
patiente.
La méthode Kabat ou PNF (pour Proprioceptive Neuromuscular Facilitation) a été choisie
pour effectuer ce renforcement musculaire. Cette méthode fait appel à un maximum d’entrées
sensorielles afin de faciliter l’activité motrice (Held, 1998, p. 190). Salon Adler (2008, p. 6),
les principes de facilitation utilisés par la méthode PNF sont :
• l’application d’une résistance précise au mouvement,
• la stimulation verbale adaptée,
• l’application de tractions et de coaptations,
• le suivi visuel du mouvement exécuté,
• l’utilisation d’un stimulus d’étirement,
• le séquençage du mouvement en fonction de la tâche à améliorer.
Le renforcement des membres est effectué globalement selon des « dessins cinétiques » ou
diagonales directement inspirés d’activités fonctionnelles (Noël-Ducret, 2001, p. 2). Adler
(2008, p. 49) décrit l’exécution de ces diagonales de façon précise, mais ajoute que l’on peut
les faire varier afin de s’adapter aux possibilités et objectifs du patient.
Plusieurs diagonales ont été utilisées afin de renforcer tous les muscles déficients et ceci dans
des composantes correspondant à leur utilisation fonctionnelle lors du maintien de la station
debout, de la marche et des transferts.
Préalablement à l’exécution des diagonales, les différentes composantes du mouvement
demandé ont été expliquées à la patiente. Plusieurs démonstrations passives ont été exécutées
afin de permettre à la patiente de visualiser ces composantes ainsi que le moment où chacune
d’elles débute et prend fin au sein de la diagonale demandée. Le vocabulaire utilisé pour
12
stimuler la patiente de façon verbale a également été explicité avant le début des exercices.
Ainsi Mme T. savait que la commande « tirez » correspondait à un mouvement s’éloignant du
thérapeute, et que « poussez » correspondait à un mouvement se rapprochant de ce dernier.
Ces prérequis sont essentiels à l’exécution correcte des dessins cinétiques (Noel-Ducret, 2001,
p.3). Rappelons que les diagonales sont nommées d’après leur position d’arrivée
(Bertinchamp, 2010, p. 2).
La diagonale dénommée A’ correspond à une position de départ en extension, adduction et
rotation latérale de hanche ainsi qu’une flexion plantaire (Noel-Ducret, 2001, p.3) associée à
une flexion des orteils et une inversion du pied (Adler, 2008, p.118) La position d’arrivée est
en flexion, abduction, rotation médiale de hanche associées à une dorsiflexion du pied (Noel-
Ducret, 2001, p.3). Adler y ajoute des composantes d’éversion du pied ainsi qu’une extension
des orteils (2008, p. 118). Cette diagonale a été utilisée afin de renforcer selon un mode
concentrique les muscles tenseurs du fascia lata (TFL), moyen fessier, petit fessier, psoas
iliaque, droit fémoral, tibial antérieur, court et long fibulaires, court et long extenseurs des
orteils, extenseur propre de l’hallux. La diagonale A’ permet également un travail statique des
chefs mono-articulaires du quadriceps. Ce dessin cinétique vise à renforcer les muscles
fléchisseurs de hanches dans les mêmes conditions d’amplitude que lors du pas antérieur de la
marche. Cette diagonale participera donc à l’amélioration de la marche par une augmentation
de la longueur du pas. Par ailleurs le renforcement de ces muscles va également contribuer à
augmenter la vitesse de marche. Le renforcement des muscles fléchisseurs de hanche
permettra d’améliorer l’équilibre antéro-postérieur de la patiente. La contraction statique du
quadriceps en extension complète de genou développée lors de cette diagonale va permettre
d’améliorer la force de verrouillage du genou. Au niveau du pied gauche, l’éversion ne peut
pas être exécutée, je n’ai donc pas appliqué de résistance contre cette composante lors de la
diagonale A’. La main exerçant la résistance sur la partie distale du membre inférieur était
placée sur la face dorsale du pied, en regard des têtes métatarsiennes lors de l’exécution de
dessin cinétique au niveau du membre inférieur gauche. Il a été demandé à la patiente de
fournir une contraction statique des muscles fibulaires du pied gauche. Afin de renforcer les
muscles stabilisateurs latéraux de hanche dans des conditions proches de celles de la marche
(contraction isométrique en course moyenne) des phases de maintien statique ont été
effectuées au cours de la réalisation des diagonales. L’arrêt du mouvement était demandé à la
patiente alors que la hanche était en position neutre d’abduction-adduction et en flexion
d’environ 20° de flexion. Comme suggéré par Adler un « temps d’accentuation » sur le travail
13
des muscles fibulaires (pour le membre inférieur droit), extenseurs des orteils et tibial
antérieur est pratiqué en début de diagonale (2008, p. 121). Il s’agit de stopper la flexion et
l’abduction de hanche par l’application d’une résistance égale à la force développée par Mme
T. et de lui demander de répéter un mouvement d’éversion (pour le membre inférieur droit
seulement) associé à une flexion dorsale du pied. Le mouvement inverse est effectué grâce à
une contraction excentrique des muscles cités précédemment. Ce travail du muscle tibial
antérieur va participer à l’amélioration de l’équilibre antéro-postérieur de la patiente ainsi
qu’à l’attaque talonnière et l’amortissement du pas portant lors de la marche. Le renforcement
des muscles fibulaires va améliorer la stabilité latérale de la cheville. De façon à accroitre le
travail stabilisateur des muscles de la cheville, un travail basé sur la technique de stabilisation
inversée a été mis en place. Ce travail est indiqué en cas de déficience de l’équilibre
(Bertinchamp, 2010, p. 6) et consiste à appliquer des poussées alternativement contre la
flexion dorsale et la flexion plantaire de la patiente devant minimiser l’amplitude des
mouvements provoqués par ces poussées. La cheville de Mme T. était préalablement placée
en position neutre afin de se rapprocher de la position dans laquelle les muscles stabilisateurs
sont le plus souvent sollicités. Un exercice de ce type a également été proposé au niveau de la
hanche. Les résistances étaient appliquées en direction de la flexion et de l’extension de la
hanche. Ce travail a été mis en place afin d’améliorer la mise en œuvre des stratégies
d’équilibre de hanche et de cheville.
Afin de renforcer les muscles impliqués dans la triple flexion du membre inférieur (psoas-
iliaque, ischios-jambiers, tibial antérieur) tels qu’ils sont impliqués lors du franchissement
d’un obstacle ou de la pose du pied sur une marche d’escalier, la diagonale A’ a été exécutée
de façon « brisée ». Les composantes du dessin cinétique originel sont conservées, seule la
flexion de flexion de genou y est ajoutée. Le départ de la diagonale était donc effectué en
extension de genou et l’arrivée en flexion. Précisons que la flexion de genou maximale est
demandée lors de cette diagonale. Dans le cas de Mme T. on s’est adapté à la limitation à 60°
de flexion de son genou droit.
La diagonale dénommée B’ est caractérisée par une position de départ en flexion abduction et
rotation médiale de hanche avec flexion dorsale de cheville, éversion et extension des orteils
(Adler, 2008, 118). La position d’arrivée se fait en extension, adduction et rotation externe de
hanche avec flexion plantaire du pied (Noel-Ducret, 2001, p.3). Adler y combine une
inversion du pied avec flexion des orteils (2008, p. 126). Cette diagonale a permis de
renforcer de façon concentrique les muscles grands fessiers, adducteurs, pelvi-trochantériens,
14
triceps suraux, tibials postérieurs, longs et courts fléchisseurs des orteils, longs et courts
fléchisseurs de l’hallux. Une contraction statique du quadriceps est également demandée lors
de l’exécution de ce dessin cinétique. Dans un souci d’adaptation aux possibilités de Mme T.,
aucune résistance n’a été appliquée contre l’inversion du pied gauche, celle-ci étant contre-
indiquée. Une contraction statique du tibial postérieur a donc été demandée à la patiente. En
combinant la mise en jeu concentrique des muscles grands fessiers et triceps suraux, cette
diagonale permet de reproduire un schéma proche de celui présent lors du pas portant de la
marche. La contraction plus puissante et plus rapide de ces muscles va permettre d’augmenter
la vitesse de marche. Le renforcement des muscles extenseurs de hanche va contribuer à
rétablir l’équilibre antéro-postérieur de Mme T. Un temps d’accentuation a été effectué en
fin de diagonale afin de permettre à la patiente de se concentrer et d’intensifier le travail du
muscle triceps sural. Un mouvement répété de flexion plantaire associée à une inversion et
une flexion des orteils a été demandé alors qu’une résistance à l’extension et l’adduction de
hanche égale à la force développée par la patiente a été appliquée au niveau de la cuisse. Le
mouvement de retour (flexion dorsale, éversion, extension des orteils) a été fait grâce à une
contraction excentrique des muscles mis en jeu lors du mouvement aller. Ce travail du
muscle triceps va permettre d’améliorer la propulsion lors du pas postérieur de la marche
(contraction concentrique) et la réception lors de la descente d’une marche d’escalier
(contraction excentrique). Ce travail va également concourir à améliorer l’équilibre antéro-
postérieur de la patiente en permettant au triceps de jouer son rôle de rappel postérieur du
tibia.
La réalisation de la diagonale B’ de façon brisée, c’est-à-dire en y ajoutant une composante de
flexion de genou, a permis de renforcer les muscles extenseurs de hanches, fléchisseurs de
genou et fléchisseurs plantaires de la cheville dans des conditions proches de la marche. En
effet lors de cette diagonale, ces muscles fournissent un travail concentrique dans une course
qui inclut celle utilisée lors de la marche (les amplitudes de mouvement sont plus importantes
lors de la réalisation de la diagonale brisée B’). De plus on demandait à la patiente de
déclencher les composantes du mouvement selon un ordre similaire à celui de la marche :
extension de hanche puis flexion plantaire suivie de la flexion de genou. Encore une fois le
traitement a été adapté à la situation de la patiente, la limitation de la flexion du genou droit a
été respectée afin de ne déclencher aucune douleur.
Les diagonales A’ et B’ ont été utilisées dans le même exercice dans un mouvement d’aller-
retour selon la technique de renversement dynamique décrite par Bertinchamp (2010, p. 6).
15
La diagonale C’ débute dans une position d’extension, rotation médiale et abduction de
hanche avec une flexion plantaire et éversion de la cheville ainsi qu’une flexion des orteils
(Adler, 2008, p. 118). La position d’arrivée se fait en flexion, adduction et rotation latérale de
hanche associées à une flexion dorsale, inversion de la cheville avec une extension des orteils.
Cette diagonale va participer au renforcement concentrique des muscles psoas-iliaque,
adducteurs, pelvi-trochantériens, tibial antérieur, longs et cours extenseurs des orteils,
extenseur propre de l’hallux. Un travail de contractions répétées tel que décrit par Noël-
Ducret (2001, p. 4) est réalisé dans le dernier tiers de la diagonale afin de renforcer les
muscles fléchisseurs de hanche selon un mode concentrique en course interne. Ce travail vise
à augmenter la longueur du pas antérieur de la marche, il participera également à l’abord de
marches d’escaliers ou au franchissement d’obstacles présents sur le sol. Cette diagonale
effectuée de façon brisée avec un départ genou fléchi et une arrivée en extension présente un
intérêt particulier dans la rééducation de la marche. En effet elle comporte toutes les
composantes du pas oscillant. Elle permet donc aux muscles sollicités de travailler selon un
schéma, une course et un mode de contraction particulièrement fonctionnels. Cette diagonale
va participer à l’augmentation de la longueur du pas antérieur, à l’augmentation de la vitesse
d’exécution du pas oscillant et donc à l’amélioration qualitative et quantitative de la marche.
La limitation en flexion du genou droit est toujours respectée afin de ne pas déclencher de
douleurs. De même la prise distale a été adaptée afin de ne pas exercer de résistance contre
l’inversion au niveau du pied gauche.
La diagonale D’ commence dans une position en flexion, adduction, rotation latérale de
hanche combinées à une flexion dorsale et une inversion de la cheville ainsi qu’une extension
des orteils. Ce dessin cinétique se termine en extension, rotation médiale et abduction de
hanche avec une flexion plantaire et éversion de la cheville ainsi qu’une flexion des orteils
(Adler, 2008, p.118). Les composantes de ce mouvement correspondent à celles du pas
portant de la marche. Ce dessin cinétique va donc participer au renforcement des muscles
grand fessier, petit fessier, moyen fessier, triceps sural, court et long fibulaires, court et long
fléchisseurs des orteils, court et long fléchisseurs propres de l’hallux selon un mode
concentrique et dans des courses correspondant à celles utilisées lors de la marche. Le muscle
quadriceps est quant à lui sollicité selon un mode statique en extension complète de genou.
Afin d’accentuer le travail des muscles extenseurs de hanche dans le but d’augmenter la
longueur du pas postérieur, un travail de contractions répétées est effectué. Ce travail consiste
à demander à la patiente de répéter jusqu’à apparition flagrante de la fatigue, le dernier tiers
16
de la diagonale au cours de sa réalisation afin d’accentuer le renforcement du muscle grand
fessier dans un mode concentrique en course externe (Noël-Ducret, 2001, p.4), tel qu’il est
sollicité lors du pas postérieur de la marche.
La diagonale D’ a été réalisée de façon brisée. Une composante d’extension de genou a été
ajoutée au dessin cinétique d’origine afin de renforcer le muscle quadriceps sur un mode
concentrique dans l’ensemble de la course musculaire. Ce travail a été mis en place dans le
but d’améliorer le passage de la position assise à la position debout. Le travail synergique des
muscles extenseurs de hanche et de genou sur un mode concentrique correspond à celui
demandé lors du lever. Cet exercice vise également à permettre le franchissement d’une
marche d’escalier.
Un dessin cinétique bilatéral visant à renforcer les muscles extenseurs de hanche et de genou
a été mis en place. La patiente était placée en décubitus ventral, les épines iliaques antérieures
proches du bord de la table de façon à permettre la flexion de hanche. La patiente se tenait à la
table à l’aide de ses membres supérieurs afin d’assurer une plus grande stabilité du tronc sur
la table. Le départ du dessin cinétique était fait en flexion de hanche et de genou associées à
une flexion plantaire de la cheville. La position d’arrivée se faisait en extension de hanche et
de genou avec une flexion dorsale de la cheville. Ce travail permet un renforcement bilatéral
des muscles extenseurs de hanche et de genou tels qu’ils sont sollicités lors du transfert
assis/debout. Le but de ce travail est d’améliorer ce transfert. Le retour à la position de départ
était effectué par une contraction excentrique des muscles cités ci-dessus. Cette option a été
choisie afin d’améliorer le transfert debout/assis en renforçant les muscles extenseurs de
hanche et de genou selon un mode excentrique. Ce dessin cinétique bilatéral est, ainsi qu’il est
suggéré par Adler (2008, p.144.), une adaptation de la technique aux besoins de la patiente.
Le bilan masso-kinésithérapique a permis de déceler plusieurs déficits de la fonction
musculaire : un déficit de force, une fatigabilité et une lenteur de la marche. La vitesse
d’exécution des diagonales a été adaptée en fonction du but visé. Afin d’augmenter la force
des muscles sollicités, une résistance maximale a été appliquée, celle-ci conditionnant
également la vitesse lente du mouvement. Le dessin cinétique était répété jusqu’à l’apparition
évidente de la fatigue. L’amélioration de la vitesse d’exécution et l’endurance étaient
travaillées en appliquant une résistance plus faible. Un mouvement rapide était demandé à la
patiente. La résistance faible a permis à Mme T. de répéter la diagonale un plus grand nombre
de fois.
17
3.2.2 Rééducation à la marche et aux transferts
Bertinchamp affirme que le renforcement musculaire n’engendre aucun bénéfice s’il
n’est pas associé immédiatement à un travail fonctionnel d’intégration (2010, p. 5). Des
exercices de transfert et de marche ont donc été réalisés afin de potentialiser le renforcement
musculaire effectué par la méthode Kabat.
Un travail d’augmentation de la longueur du pas a été réalisé dans les barres parallèles. La
patiente devait ajuster la longueur de ses pas selon un marquage disposé au sol. Chaque
marque était disposée à 30 cm de la précédente, ce qui correspond à la longueur moyenne
d’un demi pas (Dufour, 2007, p. 99), mais également à la démarche naturelle de Mme T. Il
était demandé à la patiente de fléchir un maximum son genou droit afin de diminuer la
boiterie en fauchage. Il lui était aussi demandé de se tenir le moins possible aux barres dans le
but d’améliorer son équilibre.
Un exercice consistant à franchir un obstacle d’une hauteur de 10 cm à chaque pas oscillant
gauche a été mis en place afin de travailler la flexion de hanche et de genou ainsi que la
flexion dorsale du pied. Une flexion maximale du genou droit était demandée durant le pas
oscillant de ce côté. Cet exercice a été effectué dans les barres parallèles.
Un travail de franchissement de marche a été mis en place. La patiente devait monter et
descendre des marches hautes de 10 cm placées dans les barres parallèles. La montée se
faisait avec le membre inférieur gauche en premier tandis que la descente était effectuée avec
le membre inférieur droit en premier. La limitation en flexion du genou droit de la patiente ne
lui permet pas d’exécuter cet exercice dans l’ordre inverse. Il a été demandé à Mme T. de
solliciter au minimum ses membres supérieurs afin de majorer l’activité musculaire des
membres inférieurs. Le but de cet exercice est de permettre à la patiente de franchir les
marches d’un escalier.
Un exercice de marche en correction est effectué à l’aide d’un cadre de marche. Il s’agissait
pour la patiente de minimiser sa boiterie en fauchage en fléchissant un maximum son genou
droit, d’augmenter la longueur de ses pas ainsi que sa vitesse de marche. L’équilibre de Mme
T. était également sollicité, l’exercice devant être réalisé en s’appuyant le moins possible sur
les poignées du cadre. Chaque composante de l’exercice (diminution de la boiterie,
augmentation de la longueur des pas et de la vitesse de marche) a été travaillée séparément
18
dans un premier temps. Les différentes composantes ont ensuite été progressivement
combinées.
Un travail des transferts assis/debout, debout-assis a été mis en place. La réalisation répétée
des transferts a été surveillée. Il était demandé à Mme T. un appui aussi faible que possible
sur ses membres supérieurs afin de maximiser le travail des membres inférieurs.
Un exercice de poussées déstabilisatrices a été mis en place dans le but d’améliorer l’équilibre
statique de la patiente en position debout. La consigne donnée à la patiente était de rester
aussi immobile que possible lors de l’application des poussées. Ces dernières étaient
appliquées manuellement au niveau du bassin dans toutes les directions du plan horizontal.
Les poussées ont également été exercées au niveau de la ceinture scapulaire en fin de
rééducation afin d’augmenter la difficulté de l’exercice. La transition entre deux poussées
était faite de plus en plus rapidement au fur et à mesure de la progression de Mme T. La force
appliquée était également croissante en fonction de cette progression.
3.2.3 Mobilisation passive
Dans le but d’augmenter l’amplitude de flexion du genou droit des mobilisations
passives manuelles en gain d’amplitude ont été pratiquées. Ces mobilisations consistaient à
explorer l’amplitude maximale de flexion tout en pratiquant des mobilisations spécifiques en
glissement postérieur grâce à l’application d’une pression manuelle au niveau de la partie
antérieure des plateaux tibiaux. La mobilisation spécifique est indispensable à la récupération
de la mobilité articulaire (Barrette, 2002, p.21). Un temps de maintien de l’amplitude
maximale est ensuite effectué. Ce temps, court (environ une minute), est consacré à la
réalisation d’à-coups de très faible amplitude afin d’allonger la structure capsulo-ligamentaire
du genou.
Des postures du genou sont également mises en place. Ces postures ont été effectuées alors
que la patiente était assise en bord de table, le genou droit maintenu en flexion maximale par
un système de poids et de poulie. La posture était maintenue pour une durée de 20 minutes
telle que recommandée par Martin (2011, p.32). En cas d’apparition d’une douleur
insupportable la patiente pouvait à tout moment soulager la contrainte exercée par le poids. Le
19
choix du poids utilisé était dicté par la sensation de la patiente. Si la douleur provoquée par la
posture était insupportable, un poids moins important était utilisé.
Des mobilisations passives mécaniques du genou par arthromoteur ont été réalisées
quotidiennement. La durée de la séance d’arthromoteur était de 20 minutes. Le but de ces
mobilisations était de pérenniser le gain d’amplitude effectué par les techniques précédentes.
Le gain d’amplitude en flexion de genou vise à diminuer la boiterie en fauchage présentée par
Mme T. Il permettra également à la patiente d’enchainer les marches d’escaliers lors de la
montée puis de la descente. La réduction de la boiterie contribuera à diminuer la fatigue
ressentie par la patiente lors de la marche et permettra donc d’augmenter le périmètre de
marche. Le retour à un pas oscillant physiologique mènera également à l’augmentation de la
vitesse de marche.
Comme recommandé par Barrette, des mobilisations passives manuelles sont effectuées au
niveau de toutes les articulations des membres inférieurs dans le but d’entretenir les
amplitudes articulaires (2002, p.20). Ces mobilisations explorent la totalité de la course
articulaire disponible dans tous les degrés de liberté des articulations. Ces mobilisations ont
été pratiquées dans le respect de la douleur. La patiente était invitée à indiquer le
déclenchement d’une douleur insupportable, en particulier lors de la mobilisation en flexion
dorsale de la cheville gauche.
Dans le but de préserver les qualités d’extensibilité des muscles des membres inférieurs des
étirements ont été pratiqués (Martin, 2011, p. 32). Ceux-ci ont principalement visé les
muscles triceps suraux et ischios-jambiers, sièges fréquents d’hypoextensibilités (Dufour,
2007, p. 257).
3.2.4 Massage
Le massage des parties molles des membres inférieurs contribue à diminuer et
prévenir les troubles trophiques (Storck, 2007, p. 74). Il est particulièrement indiqué en cas de
paralysie d’origine périphérique (Storck, 2007, p. 74). Les manœuvres de pétrissage
s’adressant au tissu musculaire effectuées sur l’ensemble des membres inférieurs de Mme T.
permettent en effet d’activer la circulation sanguine capillaire (Storck, 2007, p. 48). Cet afflux
sanguin permet de maintenir les muscles ne recevant que peu ou pas de stimulation de la part
20
des nerfs dans de bonnes conditions en vue de la récupération nerveuse. Les pétrissages
participent également à l’accélération du débit veineux et lymphatique (Storck, 2007, p. 45).
Ils ont donc un effet bénéfique dans la lutte contre la stase sanguine veineuse qui peut mener à
la formation d’un thrombus.
Des manœuvres d’effleurages et de pétrissages sont effectuées sur la région lombaire de la
patiente afin de diminuer les douleurs musculaires présentes à ce niveau. Storck affirme que
ces manœuvres de massage sont appropriées au traitement des contractures (2007, p. 52) et
des douleurs d’origine musculaire (Storck, 2007, p. 61). Le massage de la région lombaire a
été pratiqué avec la grande prudence qui convient au massage d’une région qui a subi un
traumatisme récent.
Aubry (2007 p. 139) recommande la pratique de frictions au niveau des territoires cutanés non
lésés susceptibles de développer des escarres. Ces frictions sont donc appliquées au niveau du
talon droit, en regard des ischions et des grands trochanters. Ces manœuvres étant adressées
aux tissus superficiels, elles ont été exécutées avec une faible pression des pouces sur la peau
comme recommandé par Storck (2007, p. 20). Les frictions provoquent une hyperhémie des
tissus massés (Storck, 2007, p. 46) ce qui agit sur le mécanisme d’apparition de l’escarre qui
se forme par ischémie tissulaire (Aubry, 2007 p. 139).
Des frictions ainsi que du palpé-roulé sont pratiqués au niveau de la cicatrice présente sur la
face externe du pied gauche. Ces manœuvres visent à rétablir les plans de glissements entre la
peau et les plans tissulaires sous-jacents. Leur utilisation est recommandée par Cerioli (2005,
p. 45) dans la prise en charge des cicatrices.
Le massage abdominal a montré son efficacité dans la prise en charge de la constipation
(Lamas, 2009, p. 759). Il stimule le péristaltisme, diminue le temps de transit des matières
dans le colon. Il a été pratiqué selon la technique proposée par Sinclair (2010, p. 8) en suivant
le trajet du cadre colique. Les manœuvres effectuées sont des pétrissages, vibrations ainsi que
des effleurages.
3.2.5 Electrothérapie
De l’électrothérapie antalgique ou TENS (pour Trancutaneous Electrical Nerve
Stimulation) est mise en place afin de diminuer les douleurs lombaires de la patiente. Les
21
stimulations ont été appliquées selon les modalités recommandées par Crépon (2009, p. 56) :
les électrodes sont appliquées en regard de la zone douloureuse, le courant délivré est
bidirectionnel à moyenne nulle, des impulsions rectangulaires sont envoyées à une fréquence
de 80 hertz. L’intensité est adaptée en fonction du ressenti de la patiente, celle-ci doit sentir
des « fourmillements » sur l’ensemble de la zone douloureuse. Afin d’éviter l’accoutumance
aux stimuli, l’intensité est régulièrement changée. Cette stimulation a pour but de diminuer les
douleurs par le phénomène du gate control.
3.2.6 Lutte contre le déconditionnement à l’effort
Dans le but d’entretenir la musculature saine, l’appareil cardio-vasculaire et
respiratoire de Mme T., un exercice aérobie sur ergomètre à bras a été mis en place. Il était
demandé à la patiente de pratiquer cet exercice trois fois par semaine, à raison de 20 minutes
par séance. La résistance appliquée était modulée en fonction du ressenti de la patiente, une
résistance trop importante pouvant être la cause de l’arrêt prématuré de l’effort.
3.2.7 Education thérapeutique du patient
Une éducation au soulagement régulier des appuis sacré et talonnier a été prodiguée à
Mme T. Il lui a été conseillé d’alterner les positions de couché dorsal et latéral toutes les 2 à 3
heures conformément aux recommandations de la Haute Autorité de Santé. (2001, P. 11). La
surveillance de l’état cutané des talons et du sacrum ont également fait l’objet d’une éducation
de la patiente. Mme T. ne pouvant pas voir la peau de la région sacrée, elle devait donc
s’assurer que le personnel soignant inspecte cette zone.
4. Bilan final
Bilan effectué le 22 avril 2010
Après 5 semaines de rééducation un deuxième bilan a été fait. Les évolutions
constatées lors de ce bilan sont présentées ci-dessous.
22
4.1 Bilan de la douleur
Le bilan de la douleur met en lumière une diminution de l’intensité des douleurs
lombaires ressenties par Mme T., celles-ci étant évaluées à 2/10 sur l’EVA. La patiente relate
également une diminution de la fréquence d’apparition de ces douleurs. Les douleurs
mécaniques apparaissant lors de la mobilisation du genou droit en flexion et de la cheville
gauche en flexion plantaire étaient toujours présentes. Leur intensité était toujours évaluée à
8/10 chacune sur l’EVA.
Le transit intestinal de Mme T. était plus régulier, la patiente relate une diminution de
la gêne occasionnée par ces troubles.
4.2 Bilan cutané et trophique
La rougeur présente au niveau du talon gauche avait disparu. L’escarre de stade 1
présent au niveau de la région sacrée occupait une surface moins importante que lors du bilan
initial. La cicatrice présente sur la face latérale du pied gauche était plus mobile par rapport
aux plans sous-jacents.
4.3 Bilan articulaire
Le bilan articulaire révèle une augmentation de l’amplitude de flexion du genou droit
de 15°, ce qui la porte à 75°. La sensation perçue en fin d’amplitude est identique à celle qui a
été ressentie lors du bilan initial. Cette amplitude, bien qu’égale à celle décrite comme
suffisante à la montée des escaliers par Delamarche (2002, p. 267), ne permet pas à Mme T.
de poser son pied droit sur une marche supérieure. Cette amplitude est toujours inférieure aux
100° nécessaires à la descente des escaliers (Dufour, 2007, p. 177).
4.4 Bilan musculaire
L’évaluation de la fonction musculaire montre une augmentation de la force de la
majorité des muscles. Le déficit reste plus prononcé au niveau distal des membres inférieurs.
Les muscles de la racine des membres présentent globalement une cotation à 4, ceux de la
Tableau IV : résultats de l’évaluation de la force musculaire des membres inférieurs
Tableau V : mesures périmétriques des membres inférieurs
Niveau du périmètre mesuré Côté droit Côté gauche
Base de la patella + 12 cm 41 cm 39,5 cm
Base de la patella + 15 cm 43 cm 43 cm
Base de la patella + 20 cm 45,5 cm 45 cm
Base de la patella -15 cm 32 cm 30,5 cm
Base de la patella – 20 cm 29 cm 27,5 cm
Muscle Côté droit Côté gauche Psoas iliaque 3+ 4- Grand fessier 3+ 4
Pelvi-trochantériens 4 4 Petit fessier 3+ 3+ Quadriceps 4 4
Ischio-jambiers 4 3+ Adducteurs 4 4
Moyen fessier 3 3+ Tenseur du fascia lata 3+ 3
Sartorius 3 3- Triceps sural 3 3-
Tibial antérieur 4 2 Tibial postérieur 4 Non évaluable Long fibulaire 3 2 Court fibulaire 3 Non évaluable
Extenseur propre de l’hallux 4 3
Long fléchisseur des orteils 3+ 3
Long et court extenseurs des orteils 3+ 2+
23
distalité des membres à 3. De façon générale la force des muscles a progressé d’une cotation.
Les résultats complets de l’évaluation de la fonction musculaire sont disponibles dans le
tableau IV.
Les mesures périmétriques des membres inférieurs pratiquées lors de ce bilan sont plus
élevées que celles relevées lors du bilan initial. Cette augmentation de périmètre traduit une
diminution de l’amyotrophie. Les mesures sont présentées dans le tableau V.
4.5 Bilan de la sensibilité
Le bilan de la sensibilité n’a pas permis d’objectiver d’évolution, les hypoesthésies
constatées lors du bilan initial sont toujours présentes. Leur topographie n’a pas changé.
4.6 Bilan fonctionnel
Le bilan fonctionnel fait apparaître différentes évolutions. L’équilibre antéro
postérieur en station bipodale de la patiente est amélioré. Le temps d’équilibre en appui
monopodal est en augmentation, il est de 10 secondes pour le membre inférieur gauche et de
15 secondes pour le membre inférieur droit. Ces temps reflètent toutefois toujours un risque
de chute car ils sont inférieurs à 30 secondes (Tinetti, 1986, p. 124).
Les réactions parachutes de la patiente semblent plus rapides que lors du bilan initial mais
restent peu efficaces, tant dans le plan frontal que sagittal.
Le score de Mme T. au test de Tinetti est en augmentation avec un total de 20 sur 28. Les
scores des deux parties ont évolué ils sont de 11 sur 16 pour la partie équilibre et de 9 sur 12
pour la partie évaluant la marche. Les résultats de ce test sont présentés dans l’annexe n°2.
L’équilibre de Mme T. lors de la marche est en amélioration mais le risque de chute est
toujours présent, c’est pourquoi l’utilisation d’un cadre est toujours nécessaire. Le périmètre
de marche de la patiente est de 120 mètres, la patiente attribuant cette limitation à l’apparition
d’une fatigue musculaire générale importante comme lors du bilan initial. La boiterie en
fauchage du membre inférieur droit n’est plus présente. La longueur des pas est augmentée
par rapport au bilan initial, elle est de 50 centimètres. Cette amélioration est la conséquence
24
de l’augmentation de la longueur des phases postérieures et antérieures du pas portant.
L’attaque talonnière du pas droit est physiologique et l’amortissement du pas est efficacement
réalisé par la contraction du muscle tibial antérieur.
Les performances de la patiente se sont améliorées au test de 6 minutes de marche. La
distance parcourue est de 100 mètres. La vitesse moyenne lors de ce test est de 0,27 mètres
par seconde.
L’augmentation de la force musculaire des muscles extenseurs des articulations des membres
inférieurs permet à Mme T. de monter et descendre 5 marches d’escaliers. La limitation
d’amplitude de flexion du genou droit empêche la patiente d’enchainer les marches. La
montée se fait avec le membre inférieur gauche en premier tandis que la descente est
effectuée avec le membre inférieur droit en premier. La montée et la descente sont réalisées
avec une prise de la rampe d’escalier.
La réalisation de tous les transferts s’est améliorée. Les transferts assis/debout et debout/assis
sont maîtrisés, un cadre de marche étant placé devant la patiente afin d’assurer une plus
grande sécurité à la patiente. Les transferts assis/couché sont réalisés sans assistance et de
façon sûre par la patiente.
L’amélioration de la marche et des transferts permettaient à Mme T. de se déplacer en
marchant avec l’aide d’un cadre dans sa chambre.
L’aide requise par la patiente pour son habillage a diminué, il en est de même pour la toilette.
Le chaussage de Mme T. est toujours effectué de façon passive.
4. Discussion
Comme on peut le voir dans le bilan final, l’évaluation de la fonction musculaire
permet d’objectiver une augmentation de la force développée par l’ensemble des muscles des
membres inférieurs de la patiente. On peut donc dire que le renforcement musculaire pratiqué
à l’aide de diagonales de Kabat a eu un impact positif sur la force musculaire de la patiente.
On peut également voir une amélioration des performances de Mme T. au test des 6 minutes
de marche. Le score d’évaluation de la marche du test de Tinetti est lui aussi en progression
de 5 points par rapport à celui pratiqué lors du bilan initial. J’ai pu constater l’amélioration de
25
tous les paramètres et phases de la marche déficients chez la patiente (longueur des pas
antérieurs et postérieurs, périmètre de marche, fluidité du mouvement).
Le déficit de force présenté par Mme T. lors du bilan initial était la cause principale de la
détérioration des paramètres de marche. L’amélioration de la marche de la patiente est donc
due au renforcement des muscles déficients. On peut alors affirmer que dans le cas de Mme T.
le renforcement musculaire par application de la méthode PNF a eu un impact positif sur
l’amélioration de la fonction de marche.
Cette constatation remet en question l’intérêt du renforcement musculaire analytique dans la
prise en charge des patients atteints de syndrome de la queue de cheval. En effet Dudognon
(2006, p. 4) recommande la pratique du renforcement musculaire analytique dans la prise en
charge des neuropathies périphériques, tandis que Viel (2001, p. 93) constate son utilisation
de façon importante et exclusive dans le traitement de ce type de pathologies. Si le
renforcement musculaire pratiqué par la méthode PNF est efficace sans être associé au
renforcement analytique, pourquoi pratiquer un renforcement analytique ? Celui-ci vise la
contraction isolée d’un muscle sans prendre réellement en compte les chaînes musculaires
dans lesquelles il est impliqué fonctionnellement (Held, 1998, p. 190).
Il ne s’agit ici que du cas isolé de Mme T. et aucune conclusion générale ne peut être tirée à
partir de celui-ci. Il serait cependant intéressant d’élaborer un protocole de recherche afin de
comparer les impacts respectifs des renforcements musculaires analytiques et par la méthode
PNF sur la récupération motrice ainsi que sur la marche chez les patients atteints d’un
syndrome de la queue de cheval. Ceci permettrait d’identifier les effets de chaque technique
ainsi que l’éventuelle supériorité de l’une sur l’autre dans la prise en charge de ces patients.
Dans le cadre d’une telle recherche les moyens d’évaluation de la force musculaire et de la
marche demanderaient à être plus précis que ceux utilisés dans les bilans pratiqués sur Mme
T. On pourrait envisager l’utilisation d’une évaluation isocinétique pour effectuer l’évaluation
précise de la force musculaire. Croisier (1999, p. 319) affirme que cette méthode fournit des
mesures de la force musculaire précises et reproductibles. Afin d’évaluer précisément la
marche, l’utilisation d’une piste de marche telle que le GAITRite® qui a montré sa fiabilité
(Menz, 2004, p. 24) est envisageable.
Les techniques de facilitation du mouvement utilisées par la méthode Kabat visent
l’accomplissement d’un mouvement fonctionnel coordonné (Adler, 2008, p. 6). On parle
parfois de reprogrammation neuromotrice pour désigner la méthode Kabat (Viel, 2001, p. 93).
26
Ainsi les techniques PNF peuvent être appliquées lors dans la prise en charge de patients
souffrant de pathologies neurologiques affectant la coordination et le rythme du mouvement
(Bertinchamp, 2010, p. 1). Le « timing » défini par Adler (2008, p. 14) comme le séquençage
du mouvement est un élément clé de mise en place d’un mouvement coordonné. La méthode
Kabat, grâce à la mise en place de diagonales dont le timing est adapté en fonction de la tâche
fonctionnelle à améliorer (Bertinchamp, 2010, p. 3) cherche à influer sur la coordination et le
déroulement harmonieux du mouvement. Cette réflexion amène une question : en plus de
l’amélioration de la marche par renforcement des muscles déficients, la pratique de dessins
cinétiques fonctionnels a-t-elle influée sur cette fonction par une amélioration de la
coordination ?
5. Conclusion
Alors que le renforcement musculaire analytique est préconisé dans le traitement du
syndrome de la queue de cheval, le renforcement musculaire par la pratique exclusive de la
méthode Kabat a conduit à l’amélioration de la force musculaire des membres inférieurs de
Mme T. Cette augmentation de force a permis l’amélioration de la marche de la patiente.
L’efficacité des méthodes PNF face à celle du renforcement musculaire analytique dans la
prise en charge des patients atteints d’un syndrome de la queue de cheval est encore à évaluer
afin que les masseurs-kinésithérapeutes puissent disposer des méthodes les plus efficaces et
adaptées aux traitement de ces patients. Outre le renforcement des muscles dont la force était
déficiente, on peut se demander si l’amélioration de la marche est due à une meilleure
coordination favorisée par la pratique de diagonales fonctionnelles.
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Annexes
Annexe n°1 : Test de Tinetti du 23/03/2010
Annexe n°2 : Test de Tinetti du 22/04/2010
