Alexandra Huebner GiorgeErika Farias

Juliana VaianoLuiza Azem

Curso de Psicoterapia Breve Psicanalítica

David MalanFilho de: pai inglês e mãe norte-

americana.Primeiros oito anos de sua vida na Índia.(seu pai em serviço civil na Índia)Com a morte de seu pai a família muda-se

para a Inglaterra onde D. estudou num internato.

Gosto por latim e grego. Química - Universidade de Oxford.

David Malan

Malan na TavistockEm 1947 ele iniciou analise e a formação

médica, ao mesmo tempo.

Seu analista primeiro foi Michael Balint, mais tarde Winnicott.

Após a qualificação médica, ele trabalhou na Clínica Tavistock, onde permaneceu pelo resto de sua carreira profissional.

Malan na TavistockBalint o convidou para ser um membro

fundador de sua oficina em Psicoterapia Breve.

Oportunidade de escrever uma tese para a pós-graduação, fez sua formação científica.

Terapia psicodinâmica.

David MalanEm 1979 publica seu livro Psicoterapia

individual e a Ciência da Psicodinâmica. Vendeu, já, mais de 30.000 cópias, incluindo

traduções para sete idiomas diferentes. Conceito importante: triângulos Malan,

modelo previamente desenvolvido na Clínica Menninger .

Michael Balint Nasceu Mihály Maurice Bergmann, o filho

de um médico, em Budapeste. Contra a vontade do pai mudou seu nome

para Bálint Mihály. Mudou de religião, do judaísmo ao

cristianismo. Durante a I Guerra Mundial Balint serviu

primeiro na Rússia, em seguida, nas Dolomitas.

Michael BalintCompletou seus estudos médicos em

Budapeste em 1918. Por recomendação da sua futura esposa, Alice Székely-Kovács, leu Sigmund Freud".

Começou a freqüentar as aulas de Sándor Ferenczi.

Michael BalintEm 1920, casado, mudou-se para Berlim

onde trabalhou no laboratório de bioquímica de Otto Heinrich Warburg (1883-1970), o mais tarde prêmio Nobel em 1931.

Balint trabalhava em seu doutorado em bioquímica e, ao mesmo tempo, juntamente com sua esposa fazia estudos em psicanálise psicossocial.

Michael BalintEm 1924, o Balint voltou para Budapeste,

logo assumiu um papel de liderança na psicanálise húngara.

Durante os anos 1930 a situação política na Hungria fez o ensino de psicoterapia praticamente impossível, e eles emigraram para Manchester, Inglaterra onde morre Alice em 1938.

Michael BalintEm 1944 Balint casa-se novamente, mas se

divorcia em 1952.

Em 1945 seus pais, prestes a ser preso pelos nazistas na Hungria, cometem suicídio. Naquele ano, Balint muda-se para Londres, continuando seu trabalho em grupo com médicos e obtém do grau de Mestre em Ciências em Psicologia.

Balint na TavistockEm 1949 Bálint conheceu sua futura esposa

Enid Flora Eichholz, que trabalhou no Instituto Tavistock de Relações Humanas com um grupo de assistentes sociais e psicólogos sobre a idéia de investigar os problemas conjugais.

Michael Balint se tornou o líder deste grupo e, juntos, desenvolveram o que é hoje conhecido como o grupo Balint.

Michael BalintMichael e Enid se casaram em 1958.

Em 1968, Balint tornou-se presidente da Sociedade Psicanalítica Britânica

PB na Grã- BretanhaNational Health Service supervisionou este

tipo de serviço:Serviço de Aconselhamento de Jovens,

anexo ao Departamento de Adolescência da Tavistock Clinic: para Adultos e adolescentes.

Entrevista realizada dentro de uma semana e oferecidas no máximo 4 entrevistas.

Objetivo:o mesmo que Sifneos o pioneiro no uso de psicoterapia Breve em larga escala, ambulatorialmente-Massachusets e Bete Israel Hosp

Objetivos:Clarear os conflitos atuais do paciente, na

esperança de afastar os obstáculos para que o paciente cresça e seja capaz de conviver melhor com situações futuras semelhantes.

Terapeutas tinham que passar por um treinamento e podiam não ser médicos.

No Departamento de Adultos da Tavistock Clinic Inicialmente a terapia era de longa duração. Problema: IMENSA DEMANDA.LONGA LISTA DE ESPERA para primeira

entrevista e tratamento.Pacientes EM CRISE e DISTÚRBIOS LEVES

não chegam. Chegam pacientes CRÔNICOS ou pacientes

com RECOMENDAÇÃO PARA TERAPIA LONGA.

Vários anos de trabalhos:confusãoPosição “Conservadores “Critério de Seleção: no

tratamento de doenças leves, de aparecimento recente:

Técnica:superficiais evitar interpretação transferencial

Resultados: paliativo

Conclusão: Evitar esta forma de tratamento.

Posição dos “Radicais”

Critério de seleção:doenças relativamente severas e crônicas.

Técnica: interpretação ativa com todos os elementos essenciais da análise tradicional.

Resultado: Profundas mudanças.

Conclusão: PB é eficaz.

Dr. Michael BalintNeste clima, em 1954, reuniu uma pequena

equipe de psicoterapeutas altamente qualificadas para estudar sistematicamente estes 2 pólos para se chegar a uma decisão.

O resultado deste estudo ratificou todos os aspectos da “posição radical”

Resultado dos estudos:Favorável: a alta motivação para insight

superou fatores desfavoráveis como cronicidade severa e grande comprometimento pela doença.

Padrões neuróticos de comportamento de longa duração poderiam ser aparentemente modificados.

A interpretação da transferência durante todo o tratamento, com ênfase na ligação da transferência com infância e com a elaboração da raiva e do sofrimento provocados pela perda do terapeuta, por ocasião da alta.

Primeiros Passos da Seleção Avaliação Psicodinâmica Exaustiva

Objetivos:1. Compreender profundamente a doença do paciente;2. Previsão do que acontecerá se o paciente for submetido

à psicoterapia;3. Decidir quais pacientes se adaptam ou não a esta ou

àquela forma de psicoterapia;4. Encaminhar o paciente à forma de psicoterapia

adequada;5. Adotar um plano terapêutico.

Planejamento Terapêutico

É fundamental para a Psicoterapia Breve.

A capacidade de planejar depende da avaliação psicodinâmica, a qual deve envolver certos elementos com a intenção de prever o que vai acontecer se o paciente começar a se submeter a uma psicoterapia de insight.

Avaliação Psicodinâmica História Psiquiátrica Adequada: por exemplo, é bom

sabermos que um paciente com queixas de dificuldade em estabelecer relações profundas foi internado num hospital durante dois anos com tuberculose, quando tinha três anos de idade. A suspeita é de que a incapacidade deste paciente em se relacionar se baseia na sua incapacidade de encarar seus sentimentos a respeito da separação traumática ocorrida na sua infância.

História Psicodinâmica Completa: O objetivo é tentar compreender os fatos da vida do paciente em termos emocionais, e a forma como eles contribuíram seja para desencadear a doença atual, seja para demonstrar qual a capacidade do paciente de enfrentar dificuldades e lidar com suas ansiedades. Descrição detalhada das relações objetais do paciente, atentando para ao padrões repetitivos, a fim de avaliar as perturbação nas relações de objeto e predizer o tipo de transferência que provavelmente se desenvolverá.

História PsicodinâmicaBoas relações objetais indicam força e

potencial de crescimento.Quantidade de boas experiências que o

paciente teve no início da vida.Capacidade de progredir a amadurecer no

passado.Capacidade de superar dificuldades.História profissional.Interesses.Capacidade criadora.

O Paciente e Suas Relações

Além da força interna do paciente, é importante saber quanto apoio, ou obstáculos, ele receberá das pessoas que fazem parte da sua vida.

Pacientes envolvidos em relações difíceis tendem a ter tratamentos longos.

Aspecto Valioso da Avaliação PsicodinâmicaQualidade da entrevista: interação entre paciente e

entrevistador.Avaliar a capacidade do paciente de falar

honestamente sobre si mesmo, de ver seu problema em termos emocionais, de permitir ao entrevistador uma certa proximidade emocional.

Entrevistador: fazer tentativas de interpretações, cuidadosamente pensadas e não mais profundas do que o necessário para atingir os objetivos a que elas se destinam.

As respostas dos pacientes a tais interpretações são um dos elementos mais importantes da avaliação

Objetivos das Interpretações1. Aprofundar o rapport entre paciente e

entrevistador;2. Reduzir resistências;3. Obter material vivo e espontâneo;4. Conseguir respostas mais honestas às

perguntas;5. Avaliar a capacidade do paciente de usar

a psicoterapia interpretativa;6. Testar hipóteses a respeito da origem da

doença do paciente

InterpretaçõesEssas interpretações poderão envolver a

transferência, que pode ocorrer em grau intenso já na entrevista inicial.

As interpretações transferências podem ter um efeito de grande alívio.

Porém, elas podem desencadear fatos indesejáveis, pois interpretações mal escolhidas podem fazer o paciente se defrontar com sentimentos que ele ainda não está preparado para suportar, tornando-o mais perturbado, e podendo até precipitar uma psicose.

Motivação do PacienteUma grande motivação é o sinal mais

encorajador para um tratamento breve intensivo.

Uma motivação muito baixa é uma contra-indicação para esse tratamento.

Uma motivação moderadamente baixa não é uma contra-indicação se a capacidade de delimitar um foco for boa.

O terapeuta tem a chance de criar uma motivação maior no paciente através das interpretações do foco escolhido. Quanto mais correto for este foco, maior essa chance.

EntrevistaAo final da entrevista psiquiátrica deve ser

possível fazer um diagnóstico psicodinâmico completo e verificar se parece haver algum aspecto definido da patologia que possa ser tomado como foco, e então, adotar um plano terapêutico possível.

Raramente uma única entrevista é suficiente para avaliar se a psicoterapia breve é indicada ou não para o paciente. Pode-se evitar muitas sessões posteriores inúteis se ocorrer um número maior de sessões de avaliação.

Seleção de Pacientes para a Psicoterapia Breve Intensiva Após a avaliação inicial, vem o processo de seleção, que

tem as seguintes etapas:

1. Eliminação dos pacientes com contra-indicação absoluta (condições mentais severas e incapacitantes);

2. Formulação de um foco do ponto de vista do terapeuta. Foco: aspecto circunscrito da psicopatologia do paciente, formulado em termos de uma interpretação básica, que pareça exequível tentar trabalhar e elaborar em um curto espaço de tempo;

3. O foco do ponto de vista do paciente. O foco precisa ser aceito pelo paciente

Seleção de Pacientes para a Psicoterapia Breve Intensiva

As seguintes condições deveriam ser preenchidas:

1. Paciente demonstrou boa capacidade para pensar nos seus problemas em termos emocionais;

2. Paciente tem um ego forte para enfrentar material difícil;

3. Houve uma resposta boa às interpretações feitas;

4. Paciente tem motivação para enfrentar as tensões da psicoterapia.

Motivação X Focalidade

Se um paciente tiver motivação moderada, porém, consegue estabelecer um foco muito claramente, é provável que isto possa gerar motivação suficiente para levá-lo até o fim do processo de psicoterapia;

Pacientes com grande motivação, porém, com baixa focalidade. Essa motivação vai levá-lo a delimitar o foco em pouco tempo.

DuraçãoNa unidade de psicoterapia breve da

Tavistock Clinic o limite de tempo é estabelecido no início;

Possibilidade de ocorrer sessões eventuais após a alta do paciente;

O limite de tempo dá à psicoterapia um começo, um meio e um fim definidos, evitando que a terapia se torne difusa e sem objetivos e permitindo um tratamento claro e focal.

Duração Limite padronizado (estagiários sob supervisão): 30

sessões; Média: 18 a 20 sessões; Casos excepcionais, de maior complexidade ou

dificuldade: 01 ano (46 sessões).

Melhor estabelecer um limite de tempo em termos de data definida, ao invés de número de sessões, a fim de evitar:

1. a necessidade de ficar contando as sessões;2. a grande preocupação com reposição ou não de sessões

perdidas;3. a análise de se as ausências ocorreram devido a fatos reais

ou a atuações do paciente.

Se o paciente tiver a necessidade de se ausentar por longo período, pode-se dar-lhe oportunidade de repor as sessões.

Objetivos do Tratamento PsicanalíticoTrazer à consciência os conflitos

emocionais e capacitar o paciente a experimentá-los;

Tais conflitos surgem pela ameaçadora irrupção na consciência de algum sentimento intolerável, um impulso inaceitável, então, o paciente tenta os manter sob controle ou redirecioná-los através de mecanismos de defesa;

Planejamento e TécnicaComo é possível manter as interpretações dentro do

Foco? Selecionando pacientes com um foco definido e Formulando um plano terapêutico correto. Isso é

possível se encontrarmos na avaliação inicial:1. Conflito atual;2. Conflito nuclear;3. Semelhanças entre conflito atual e nuclear;4. Resposta às interpretações;5. Motivação;6. Transferência e7. Terminação.

Planejamento e Técnica Se a maioria dessas condições forem

satisfeitas:

1. a terapia será focal (pois o paciente mostra um único tipo de problema básico ao longo da vida),

2. seus objetivos podem ser claramente definidos e

3. o seu curso pode ser previsto, embora, não seja possível prever o resultado final.

Planejamento e TécnicaA primeira parte da psicoterapia tem o

objetivo de abordar o material mais profundo e perturbador;

A parte intermediária se relaciona com o estabelecimento da ligação terapeuta/paciente e

A última parte deve fazer emergir os sentimentos a respeito da alta.

Os princípios básicos da psicoterapia psicodinâmicaO objetivo em cada momento da cada sessão, é

colocar o paciente em contato com seus sentimentos reais, tanto quanto ele puder suportar.O terapeuta necessita determinar:

1. O grau em que o paciente já está em contato com seus sentimentos verdadeiros --> profundidade de rapport – visto que o paciente está falando com o terapeuta;

2. A natureza dos sentimentos encobertos, dos quais o paciente ainda não está consciente;

3. Em que medida esses sentimentos estão próximos à superfície, o quanto são acessíveis

4. O grau de ansiedade ou de sofrimento que estão causando, e

5. A capacidade do paciente para suportar esta ansiedade e sofrimento.

Rapport É o indicador universal pelo qual o terapeuta

pode ser constantemente orientado. Se o grau de contato emocional aumenta após uma intervenção, esta foi apropriada e apropriadamente feita; se diminui, a intervenção não foi apropriada (não necessáriamente errada) o terapeuta deve esperar até poder experimentar alguma nova forma de intervir.

Caso - O decorador de interiores26 anosQueixa: incapacidade para consumar o

casamentoRelato: o paciente afirmava ter sido bem-

sucedido e seu desempenho sexual, mas que ao tentar novamente poucos dias depois havia perdido sua ereção e ele e a mulher haviam tido uma briga violenta.

Proposta terapêutica: psicoterapia de tempo limitado em 16 sessões.

Caso - O decorador de interiores (cont.)Numa sessão: O grau de contato permanecera

superficial e não se aprofundou com o continuar da sessão.

O paciente contou que sua esposa dissera coisas muito ofensivas quanto à virilidade deleO paciente se esquivou dizendo que talvez sua

impotência fosse provocada pelo medo de engravidar a esposa ou por simples consaço

Esta atitude correspondia a uma defesa através da superficialidade contra sentimentos carregados de ansiedadeO terapeuta comentou que o paciente havia falado

muito mais à vontade sobre seus sentimentos íntimos nos encontros anteriores e que talvez tivesse ficado com receio de examiná-los mais a fundo.

Caso - O decorador de interiores (cont.2)O paciente tomou isso como uma indicação de que

deveria esforçar-se mais e se dispôs para tanto com algum sucesso.

Emergiu o tema de como ele precisava proteger sua mulher e como a fizera sofrer no passado, por ter-lhe contado diversas mentiras a fim de fazê-la ter uma boa imagem dele. A interpretação da ansiedade geral levou o paciente a

revelar uma ansiedade específica e uma defesa contra outra ansiedade: a de magoar a sua esposa por um lado e por outro, a necessidade de causar boa impressão, uma defesa contra um sentimento de inferioridade. Essa atitude soa como um sinal de confiança Um aumento de interação com o terapeuta

O conjunto do quadro confirma um aprofundamento do rappot.

Triângulo de Conflito

Triângulo de conflitoEstá assentado sobre o vértice porque o alvo

da psicoterapia dinâmica consiste em chegar, por baixo da defesa e da ansiedade, até o sentimento encoberto. E então investigar este sentimento recuando do presente até suas origens no passado, geralmente na relação com os pais.

Está relacionado com a tríade de pessoasO sentimento encoberto é dirigido a uma ou

mais categorias da tríade de pessoas

Tríade de Pessoas

Tríade de PessoasKarl Menninger chamou de “Triângulo de

insight” As 3 categorias de pessoas significa que há 3

ligações possíveis O/P: os sentimentos em relação ao outro

derivam dos sentimentos em relação aos paisO/T: sentimentos semelhantes é dirigido ao

outro e ao terapeutaT/P: sentimentos transferenciais têm sua

origem em sentimentos desenvolvidos em relação aos pais.

Os dois triângulos: princípios geraisQueixa: um problema em sua vida externa atual – O

Investigação da natureza do conflito Interpretar o triangulo do conflito em relação àquele

componente da tríade de pessoas1. Defesa: o que está manifesto2. Ansiedade3. Sentimento encoberto: contra o qual é dirigida a defesa

O sentimento encoberto constitui o lado mais perturbador da do triânglulo do conflito, demandando ser abordado gradualmente.

Para cada vértice da Tríade de Pessoas deve-se interpretar o triângulo de conflito

Casos ClínicosCaso 01

- Exemplo de terapia breve bem sucedida com paciente relativamente sadia

- padrão normalmente encontrado nesse tipo de paciente: alta motivação ou alta focalidade e grande ênfase nas interpretações transferência/pais

Dados clínicos

- Moça solteira, 22 anos, voluntária num hospital

- Queixas: dificuldade de tomar decisões e lembrar fatos (há alguns meses)

- Motivação para a procura do tto: pais preocupados

Diagnóstico Psiquiátrico

- Depressão leve em uma personalidade inibida

- Sintomas: além dos citados, dificuldades em reação a agressão e dificuldades na área social

Dados Adicionais- Vida familiar muito instável- Ausência de reconhecimento por parte do pai- Mãe idealizada

Hipótese - Paciente se sente culpada a respeito de

sentimentos agressivos a respeito de seus pais - Plano terapêutico baseado na situação edípica

Evolução do tratamento - sessões 2 e 3 – importante padrão de

freqüentes pedidos de demissão - sessão 3 – em função de conflito entre os

pais, paciente sentia-se culpada pela mãe ficar sozinha e abdicava de sua vida social

- sessão 4 – imagem menos idealizada da mãe - sessão 5 – ressentimentos – pelo pai nunca

falar de seus sentimentos; pelo ciúmes que pensava que a mãe sentia de sua juventude

- sessão 6 – trabalho novo - sessão 7 – comunicação de férias do terapeuta e

primeira tentativa da paciente de encerrar a terapia - sessão 8 – tentativa de interromper tto por estar

bem. Interpretação sobre ciúme das férias do terapeuta faz surgir lembrança de qdo foi mandada para internato – pai tinha ciúmes dos filhos

- sessão 9 – continua queixas dos pais - sessão 10 – idéias de que pai sempre a criticava e

de que mãe nunca permitiria que ela se tornasse adulta

- interpretação de que seu padrão de fugir apareceria sempre que temesse ser mandada embora – transferência/pais implícita

- acesso de fúria contra os pais - sessão 11 – em volta da idéia de autocontrole

e não-envolvimento – manobra defensiva

Uma semana depois escreve carta abandonando tto

Principais características de mudanças favoráveis nesse tipo de paciente: remoção de uma defesa patológica, desaparecimento de sintoma e liberação do impulso instintivo subjacente

Resultados principais na voluntária: não se coloca mais na defensiva de ter que manter “tudo arrumadinho” e utiliza seus sentimentos agressivos para melhorar seu relacionamento com seus pais

Caso 02Exemplo de paciente na qual a patologia é

demasiado profunda e complexa para uma abordagem deste tipo, mas na qual alguns conflitos cuidadosamente circunscritos podem ser tomados como foco e trabalhados em extensão muito mais limitada.

- “fazer algo com um mau paciente” - conceito de conflito nuclear é menos útil – pode

haver mais de um ou uma patologia complexa a ponto de não se conseguir separa-los

Caso da Srta. Persistência

- Moça solteira, 24 anos - Queixas: depressão, apatia, confusão

emocional e dificuldade de manter bons relacionamentos

- longo histórico de ttos mau-sucedidos na clínica

História Familiar - bom relacionamento com o pai até os 10 anos,

qdo este se torna alcólatra - pai morrera há 1 ano - mãe dava pouca atenção - irmão mais velho recebia mais atenção dos pais - aos 15 anos conhece rapaz com quem começa a

namorar aos 18 – relação insatisfatória, alcólatra e parcialmente impotente, a agredia

- procura Depto de Adolescentes da Tavistok aos 19 anos para tentar se livrar do namorado – sucesso por pouco tempo

- Em tto por 3 anos, primeiro em um grupo e depois em tto de apoio com sessão semanal

- Encaminhada ao Depto e adultos para tto adicional

TratamentoPrimeira consulta, mais duas entrevistas com psiRefez o Rorschach – resultado semelhante ao de 5 anos

atrás, interpretado como profunda raiva da paciente por estar vindo a clínica por período tão longo

Tal interpretação fez com que paciente estabelecesse um bom rapport com psi

Embora paciente houvesse dado resp satisfatória a interpretações, haviam “sinais de perigo” à indicação de PB – infância carente, incapacidade de libertar-se de relação sadomasoquista (parecida c a q tinha c o pai) e insatisfação e progresso limitado em tentativas terapêuticas anteriores

Modelo de Main para tto de mulheres gravemente histéricas – dizer à paciente que ela não poderia ser ajudada e trabalhar seus sentimentos a esse respeito

Mandada ao Psychologist’s Workshop, unidade especializada em intervenções breves com material projetivo – única esperança de tratar de forma realista

Objetivo: Trabalhar com seus sentimentos a respeito do fato de q o tto que a clínica poderia lhe oferecer era limitado e inadequado às suas necessidades – 10 sessões.

Evolução - nas primeiras sessões foram apontadas sua

raiva e desapontamento ocultos, defesas de negação, projeção, idealização e controle inconsciente, e ansiedades de que seus sentimentos eram inaceitáveis e a outra pessoa não poderia suportá-los, e culpa por achar que atacava os outros.

- emergência de gde raiva contra membros da família vinha acompanhada de nova ansiedade – que ela havia pedido demasiado

- trabalho da alta – a raiva deu lugar a tristeza e depresão

- enfatizados os recursos internos os quais ela poderia utilizar sozinha, sem a ajuda da terapeuta

- terapeuta como figura materna

No final – algumas melhoras – mais satisfeita, tolerava mais estar só, não se preocupava tanto qdo se sentia deprimida, mais confiante e menos preocupada com o q os outros pensavam a seu respeito

Paciente continuou a visitar a terapeuta de vez em qdo durante crises – 8 vezes nos 2 anos e meio subseqüentes.

Melhoras permanentes? Não ficou bem claro. - Ex: a relação com o namorado terminou, mas

continuou estabelecendo relações insatisfatórias

Principal resultado parece ter sido o fato de a paciente continuar se tratando – objetivo de alta satisfatória mais que atingido.