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Einführung in das Management im
Gesundheitswesen
Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH
FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)
& European Observatory on Health Systems and Policies
Internationale
Gesundheitssysteme
1 13.01.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen
Einführung in das Management im Gesundheitswesen 2 13.01.2014
Einführung Akteure
Zahler
(“Third-party payer”)
Leistungs-
erbringer Bevölkerung
Einführung in das Management im Gesundheitswesen 3 13.01.2014
Einführung Akteure
Zahler
(“Third-party payer”)
Leistungs-
erbringer Bevölkerung
“Steward”/
Regulierer
Beitrags
-einnehmer
Einführung in das Management im Gesundheitswesen 4 13.01.2014
Einführung Akteure
Zahler
(“Third-party payer”)
Leistungs-
erbringer Bevölkerung
“Steward”/
Regulierer
Beitrags
-einnehmer
Ressourcenpooling & (Re-)Allokation
Regulierung
Zugang und
Versorgung
Versicherung
Wer? Für was?
Leistungseinkauf/
Verträge/ Vergütung
Ressourcen-
mobilisierung/
aufbringung
Einführung in das Management im Gesundheitswesen 5 13.01.2014
Einführung - Systemtypologie
Zahler
(“Third-party payer”)
Leistungs-
erbringer Bevölkerung
“Steward”/
Regulierer
Beitrags
-einnehmer
Ressourcenpooling & (Re-)Allokation
Regulierung
Zugang und
Versorgung
Versicherung
Wer? Für was?
Ressourcen-
mobilisierung/
aufbringung
Leistungseinkauf/
Verträge/ Vergütung
Leistungseinkauf/
Verträge/ Vergütung
Einführung in das Management im Gesundheitswesen 6 13.01.2014
Einführung - Systemtypologie
Ressourcen-
mobilisierung/
aufbringung
Zahler
(“Third-party payer”)
Leistungs-
erbringer Bevölkerung
“Steward”/
Regulierer
Beitrags
-einnehmer
Ressourcenpooling & (Re-)Allokation
Regulierung
Zugang und
Versorgung
Versicherung
Wer? Für was?
Einkommensabhängige Beiträge
& Krankenkassen =
Sozialversicherungssysteme
Steuern &
Regierung/ Gesundheitsbehörden
= Steuerfinanzierte Systeme (NHS)
Risko-bezogene Prämien
& private Versicherer =
Freiwillige Krankenversicherung
Einführung in das Management im Gesundheitswesen 13.01.2014
Finanzierung von Gesundheitssystemen
• Soziale/ gesetzl. Krankenversicherung
• Mittel- und Osteuropa (von Semashko zu GKV)
• Steuerfinanzierte NHS-Systeme
7
Einführung in das Management im Gesundheitswesen 8 13.01.2014
Steuerfinanzierte NHS-Systeme in Europa
Staatliche
Leistungs-
erbringer
Bevölkerung
Zentralregierung
Allgemeine Steuern
Beschränkter Zugang
NHS = Zahler & Leistungs-
erbringer
Klassisch integriertes NHS-System
Zentralregierung
(Gesundheits-
ministerium)
Einführung in das Management im Gesundheitswesen 9 13.01.2014
Staatliche
Leistungs-
erbringer
Bevölkerung
Zentralregierung
Allgemeine Steuern
Purchaser-
Provider split
Beschränkter Zugang
Zentralregierung
(Gesundheits-
ministerium)
Reformentwicklung I
Einführung in das Management im Gesundheitswesen 13.01.2014
Reformentwicklung II
Staatliche, rechtlich
selbstständige
Leistungs-
erbringer
Bevölkerung
Allgemeine Steuern
Purchaser-
Provider split
Zentralregierung
Beschränkter Zugang
Zentralregierung
(Gesundheits-
ministerium)
10
Einführung in das Management im Gesundheitswesen 11 13.01.2014
Reformentwicklung III
Beschränkter Zugang
Staatliche, rechtlich
selbstständige
Leistungs-
erbringer
Bevölkerung
Allgemeine Steuern
Purchaser-
Provider split
Wahlfreiheit
Geld folgt Patient
Zentralregierung
Zentralregierung
(Gesundheits-
ministerium)
Einführung in das Management im Gesundheitswesen 12 13.01.2014
Reformentwicklung IV
Beschränkter Zugang
Staatliche, rechtlich
selbstständige
Leistungs-
erbringer
Bevölkerung
ZentralRegionalregierung
Allgemeine Steuern
Zentralregierung
(Gesundheits-
ministerium)
Aber: • Finanzierung über nationale oder regionale Steuern?
• Einheitlicher Leistungskatalog?
• Angebotsplanung und Qualitätssicherung gleich?
• Zugang über Regionsgrenzen hinweg möglich?
Wahlfreiheit
Einführung in das Management im Gesundheitswesen 13 13.01.2014
Reformentwicklung V
Staatliche
Leistungs-erbringer
Public-private mix
Bevölkerung
Allgemeine Steuern
Purchaser-
Provider split
Wahlfreiheit
Regionalregierung
Beschränkter Zugang
Einführung in das Management im Gesundheitswesen 14 13.01.2014
Strukturelle Ähnlichkeit mit GKV Systemen!
Krankenkassen
Versorgungs- und
Vergütungsverträge
Wahlfreiheit
(Versicherte)
Bevölkerung
Leistungs-
erbringer Public-private
mix
Überwiegend
lohnabhängige
Sozialbeiträge
Einführung in das Management im Gesundheitswesen 15 13.01.2014
Sozialversicherungssysteme in Westeuropa I
(„Bismarck-Länder“; GKV)
Beitragseinnehmer Zahler
Versicherte Leistungserbringer
• GKV ist historisch an das Arbeitsverhältnis gebunden, dann wurde der Versichertenkreis erweitert
• „Bürgerversicherung“ mit 100% gesetzlich nur in Niederlanden (für besondere Ausgaben seit 1968; für akute Krankenversorgung seit 2006), Schweiz (seit 1996), Belgien (seit 1998), Frankreich (seit 2000) – und seit 2009 auch in Deutschland
Einführung in das Management im Gesundheitswesen 16 13.01.2014
Sozialversicherungssysteme in Westeuropa II
(„Bismarck-Länder“; GKV)
Beitragseinnehmer Zahler
Versicherte Leistungserbringer
• Deutschland erlaubt (wie die Niederlande bis 2005)/ verlangt private Krankenversicherung von Besserverdienenden/ Selbstständigen (NL bis 2005: keine Wahl zwischen GKV und PKV)
• Krankenkassen-Wahlfreiheit in Belgien, Deutschland, den Niederlanden und Schweiz
Einführung in das Management im Gesundheitswesen 17 13.01.2014
Sozialversicherungssysteme in Westeuropa III
(„Bismarck-Länder“; GKV)
Beitragseinnehmer Zahler
Versicherte Leistungserbringer
• Überwiegend lohnbezogene Beiträge (+ variabler Anteil Steuern) in Belgien, Deutschland, Frankreich, Luxemburg, Österreich
• Keine Beitragsmessungsgrenze in Belgien oder Frankreich
• Kopfpauschale/ Gesundheitsprämie in Schweiz
• Mischsystem (50% Beitrag, 45% Pauschale, 5% Steuern) in den Niederlanden seit 2006
Einführung in das Management im Gesundheitswesen 18 13.01.2014
Sozialversicherungssysteme in Westeuropa IV
(„Bismarck-Länder“; GKV)
Beitragseinnehmer Zahler
Versicherte Leistungserbringer
• Frankreich: 1998 Umstellung von Lohn-Beiträgen zu Beiträgen auf Löhne, Zinsen und Mieten = Verringerung von 6,8% auf 6,0%, aber breitere Basis
• Niederlande: Abgabe von Privatversicherten an GKV zwecks Risikoausgleich (bis 2005)
Einführung in das Management im Gesundheitswesen 19 13.01.2014
Sozialversicherungssysteme in Westeuropa V
(„Bismarck-Länder“; GKV)
Beitragseinnehmer Zahler
Versicherte Leistungserbringer
• Beitragseinnehmer = Staat (Belgien, Frankreich, Niederlande), Kassenverband (Luxemburg) bzw. Gesundheitsfonds (D seit 2009); dadurch weniger Probleme bei Finanzallokation als wenn Kassen Beiträge einziehen (Österreich, Schweiz, D bis 2008)
• Finanzieller Risiko-Struktur-Ausgleich in Belgien, Deutschland und Niederlande (und regional begrenzt in CH) ermöglicht gleiche bzw. ähnliche Beitragssätze für alle; aber: chronisch Kranke bleiben oft schlechtes Risiko!
Einführung in das Management im Gesundheitswesen 20 13.01.2014
Sozialversicherungssysteme in Westeuropa VI
(„Bismarck-Länder“; GKV)
Beitragseinnehmer Zahler
Versicherte Leistungserbringer
Anzahl der Krankenkassen
A* B* CH D* F* L* NL#
1992 26 127 191 1223 19 9 27
2002 24 100 93 355 18 9 24
2012 20 54 69 144 ? 9 28 (11)
*mit
Selbstverwaltung
# privatwirtschaftlich
organisiert,
gleichzeitig aber
gesetzlich stark
reglementiert
Einführung in das Management im Gesundheitswesen 21 13.01.2014
Sozialversicherungssysteme in Westeuropa VII
(„Bismarck-Länder“; GKV)
Beitragseinnehmer Zahler
Versicherte Leistungserbringer
• “Alle Vergütungssysteme sind schlecht; das am wenigsten schlechte sollte gewählt werden.”
• Kostendämpfung = typische Schwäche von GKV-Systemen, da viele Zahler (Krankenkassen)
• Klassischer Ansatz: Kollektivverträge, am ausgeprägtesten in Deutschland -> Wettbewerb?
Einführung in das Management im Gesundheitswesen 22 13.01.2014
Sozialversicherungssysteme in Westeuropa VIII
(„Bismarck-Länder“; GKV)
Beitragseinnehmer Zahler
Versicherte Leistungserbringer
• NOCH KOLLEKTIVER? Neuer Ansatz: Bildung einheitlicher Einkäufer für Krankenhäuser (Frankreich und Österreich)
• ODER WENIGER? Niederlande: Kollektivverträge sind/ werden illegal (Interpretation des EU-Kartellrechts), aber Kassen nutzen Möglichkeit zu Selektivverträgen und Vergütungssenkung nur zögerlich