MIELOPATI SERVIKAL

Putri Pratiwi

Pembimbing:

dr. Christianus U. Rumantir, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAURSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

2013

Laporan Kasus

IDENTITAS PASIEN

Nama Ny. SBUmur 55 tahunJenis kelamin PerempuanAlamat Betung Satu/ Bunut/ PelalawanAgama IslamStatus perkawinan Kawin Pekerjaan Ibu Rumah TanggaTanggal Masuk RS 18 Desember 2013Medical Record 837908

Keluhan utama:Kelemahan pada keempat anggota gerak

Riwayat Penyakit Sekarang

• 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan lemah pada kedua lengan dan tungkai yang makin lama makin bertambah berat secara bersamaan. Pasien tidak bisa menggerakkan lengan dan tungkai sama sekali. Kelemahan disertai nyeri pada leher disekitar tulang belakang, tidak menjalar, seperti berdenyut, tidak hilang dengan istirahat. Leher terasa sangat sakit, pasien tidak bisa menoleh maupun menekukkan leher.

• Pasien juga merasakan mati rasa di seluruh lengan dan tungkai hingga tidak merasakan jari tangannya terbakar. BAB belum ada sejak 3 hari terakhir, dan BAK sulit, seperti rasa tertahan. Pasien kemudian dibawa ke RSUD Selasih,dilakukan dilakukan pemasangan kateter, pemeriksaan rontgen leher, dan diberi obat namun nyeri dirasakan tidak berkurang. Menurut dokter, sebaiknya dilakukan MRI leher, namun karena tidak tersedianya alat di RS tersebut, pasien dirujuk ke RS AB. Pasien kemudian dilakukan MRI dan didapatkan hasil spondilitis.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Sejak 4 bulan sebelumnya pasien merasa kedua lengan dan tungkai terasa kebas, lemah, secara bersamaan dan nyeri di leher yang hilang timbul, namun belum mati rasa. Seiring berjalannya waktu, keluhan dirasakan semakin memberat. Riwayat batuk lama dan batuk darah (-), berkeringat banyak pada malam hari (-), demam (-), berat badan dirasakan semakin lama semakin berkurang.

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu• Riwayat batuk yang lama,

batuk berdarah, dinyatakan pernah menderita TBC, maupun mengkonsumsi obat paru selama 6 bulan/lebih disangkal

• Riwayat pernah menderita tumor disangkal.

• Riwayat trauma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga• Tidak ada anggota keluarga

yang memiliki keluhan batuk yang lama, batuk berdarah, dinyatakan pernah menderita TBC, maupun mengkonsumsi obat paru selama 6 bulan/lebih.

RESUME ANAMNESIS

• Ny. SB, 55 tahun datang dengan keluhan utama kelemahan pada lengan dan tungkai yang bersifat kronik progresif sejak 4 bulan SMRS disertai nyeri leher belakang seperti berdenyut, tidak menjalar, bertambah saat aktivitas dan berkurang saat istirahat. Pasien juga mengeluhkan tangan dan kaki mati rasa, buang BAK sulit, seperti rasa tertahan. Dilakukan MRI, hasil spondilitis.

PEMERIKSAAN FISIK• KEADAAN UMUM

– Tekanan darah : kanan : 120/80mmHg, kiri :120/80mmHg– Denyut nadi : kanan : 88 x/mnt,teratur, kiri :88 x/mnt, teratur– Jantung : HR :88 x/mnt, irama teratur – Respirasi : 20x/mnt Tipe : abdominothorakal– Paru

• Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, pelebaran sela iga (-/-)

• Palpasi : fremitus kiri = kanan• Perkusi : sonor kiri = kanan• Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

– Leher belakang : • Inspeksi : tampak 1 benjolan tanpa tanda-tanda inflamasi• Palpasi : teraba 1 massa bulat, lunak, batas tegas, permukaan rata,

tidak nyeri, dengan ukuran 5x5x3 cm.

– Kelenjar getah bening : tidak teraba.

STATUS NEUROLOGIK

• KESADARAN : Composmentis GCS : E4M6V5

• FUNGSI LUHUR : Normal • KAKU KUDUK : Tidak ada• SARAF KRANIAL : dalam batas normal

SISTEM MOTORIKKanan Kiri Keterangan

Ekstremitas atas Kekuatan

Lengan atasLengan bawahTangan

Tonus Trofi Ger.involunter

430Hipotonus Atrofi (-)

430Hipotonus Atrofi (-)

Kesan: tetraparese

Kanan Kiri Keterangan

Ekstremitas bawah

Kekuatan

Tungkai atas

Tungkai bawah

Kaki

Tonus

Trofi

Ger.involunter

0

0

0

hipotonus

Atrofi

(-)

0

0

0

hipotonus

Atrofi

(-)

Tetraparese

SISTEM MOTORIK

Kanan Kiri Keterangan

Badan

Trofi

Ger. involunter

Ref.dinding

perut

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Normal

Normal

SISTEM MOTORIK

SISTEM SENSORIK

REFLEKSKanan Kiri Keterangan

Fisiologis Biseps Triseps KPR APR

↑↓↓↓

↑↓↓↓

meningkatmenurunmenurunmenurun

Patologis Babinski Chaddock Hoffman TromerReflek primitif : Palmomental Snout

(-)(-)(+)(-)(-)

(-)(-)(+)(-)(-)

Ditemukan refleks patologis Tidak ditemukan refleks primitif

PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

• Miksi : retensio urin, terpasang kateter• Defekasi : konstipasi

SISTEM OTONOM

Laseque : tidak terbatas Kernig : tidak terbatasPatrick : -/- Kontrapatrick : -/-Valsava test : -/- Brudzinski : -/-

RESUME PEMERIKSAAN

• Keadaan umum – Kesadaran : Composmentis– Tekanan darah : 120/80 mmHg– Pernafasan : 20 kali/menit– Paru : Dalam batas normal– Punggung belakang : gibbus (-), tanda-tanda peradangan

(-) – Kelenjar getah bening : tidak teraba

• Fungsi luhur : Dalam batas normal• Status gizi : kesan BB lebih• Saraf kranial : Dalam Batas normal

• Motorik : ekstremitas atas : 4/3/0 4/3/0Hipotonus, atrofi

Ekstremitas bawah 0/0/0 0/0/0 Hipotonus, atrofi

• Sensorik : protopatik dan proprioseptik berkurang setinggi C5 ke bawah

• Kordinasi : sulit dinilai• Otonom : Gangguan BAB dan BAK.• Refleks Fisiologis : bisep meningkat, refleks fisiologis

lain menurun• Refleks Patologis : Hoffman-Tromer (+/+)

RESUME PEMERIKSAAN

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin

Kimia darah

Foto thorax PA

Foto servikal AP/Lat

MRI servikal dengan kontras

Analisis LCS

Biopsi

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Darah Rutin ( 8 Desember 2013)Hb : 13,6 gr% Leuko : 7000/mm3

Plt : 441.000 /mm3 Ht : 40 vol% • Kimia Darah (8 Desember 2013)

GDS : 117 mg/dl Chol : 234 mg/dl HDLD : 38 mg/dl TG-B : 122 mg/dl ureum : 23 mg/dl Crea : 0,6 mg/dl Uric : 6,4 mg/dl AST : 16 IU/LALT : 11 IU/L

Foto servikal (18 Desember 2013)

RO thorax (18 Desember 2013)

MRI dengan kontras (10 Desember 2013)

MRI servikal dengan kontras:

• Alignment baik, tak tampak listhesis.• Tampak destruksi corpus C5, C6, C7 terutama C6-C7 yang membentuk paravertebral abses dengan perluasannya ke epidural

yang menyebabkan canalis stenosis derajat sedang-berat dan penekanan pada medulla spinalis. Pemberian kontras menunjukkan enhance pada dindingnya. Discus C5-6, C6-7 sempit, discus-discus lainnya dessicated. Tampak penyempitan foramen neuralis C5-6, C6-7 bilateral. Medulla spinalis tampak hyper-intense di T2TSE/STIR pada C5,6,7.

Kesan:

• Spondylitis pada corpus vertebra C5, C6, dan C7, dengan pembentukan para-vertebral abses yang meluas ke epidural dan menyebabkan canalis stenosis derajat sedang-berat serta penekanan pada medulla spinalis pada level tsb.

PENATALAKSANAAN

• Umum– Diet tinggi kalori tinggi protein.– Tirah baring, cegah ulkus dekubitus.

• Khusus– IVFD RL 16 tpm– Metilprednisolon 3x125 mg IV– Ranitidin tab 3x150 mg– Konsul orthopedi

Hasil konsul bedah orthopedi:

• Kesan: spondilitis susp TB C5-6,7• Saran: operasi anterior debridemen , dan konsul paru untuk terapi TB• Hasil konsul Paru:

• Pasien dengan keluhan batuk (+)• Diagnosis: spondilitis + susp TB • Terapi: OAT kategori I, OBH syr 3x1 cth.• Saran : untuk dilakukan operasi dengan GA toleransi paru spirometri.

PEMBAHASAN

Mielopati

Definisi

• gangguan fungsi atau struktur dari medulla spinalis oleh adanya lesi komplit atau inkomplit

Etiologi

• Lesi traumatik, neoplasma, lesi vaskuler, lesi inflamasi, proses degeneratif dan penyakit sistemik

• Anamnesis– Lemah/lumpuh anggota gerak, gangguan buang air kecil

dan buang air besar, gangguan sensibilitas.• Pemeriksaan fisik

– Parese/plegi tipe UMN (tergantung lokasi lesi, dapat dijumpai gejala UMN atau campuran UMN dan LMN), hipestesi/anestesi segmental, gangguan fungsi otonom.

• Kejadiannya dapat akut, subakut, kronik progresif.• Tidak ditemuinya tanda-tanda radang atau

penyebabnya tidak diketahui.

Kriteria Diagnosis Mielopati

Pemeriksaan Penunjang

Lab

Darah rutin

Kimia darah

Urin rutin

LCS

Radiologi

Foto polos vertebra

Mielografi

CT-mielografi

Lain

MRI

Bone scanning

Klasifikasi

• Tumor primer– Jinak, yang berasal dari

• tulang; osteoma dan kondroma• serabut saraf : neurinoma (Schwannoma)• selaput otak : Meningioma• jaringan otak; Glioma, Ependimoma

– Ganas, yang berasal dari:• Jaringan saraf, seperti; Astrocytoma, Neuroblastoma• sel muda seperti Kordoma.

• Tumor sekunder– Metastase dari tumor ganas di daerah rongga dada,

perut, pelvis dan tumor payudara.

Klasifikasi

Lokasi dan hub. duramater

Ekstradural

Intradural

Ekstrameduler

Intrameduler

(A) Tumor intradural-intramedular, (B) Tumor intradural-ekstramedular(C) Tumor Ekstradural

Epidemiologi

•15% dari total tumor SSP•Insiden 0,5-2,5 kasus/100.000 penduduk/ tahun. •25% servikal, 55% thorakal dan 20% lumbosakral

AS

•?Indonesia

Epidemiologi

Intradural intramedular• Ependymoma (3%)• Astrositoma (3%)• Hemangioblastoma

(3-13%)

Intradural ekstramedular• Schwanoma (53,7%)• Meningioma (25%

dari tumor spinal)

Lokasi • Servikal (25%)• Thorakal (55%)• Lumbosakral (20%)

Patofisiologi Proses desak ruang dalam kanalis spinalis

Kompresi pada medula spinalis dan radiks neuralis

Tumor besar gejala dapat timbul karena kontusio MS karena dalam pergerakan columna vertebralis.

Gejala klinis

•gejala yang tidak jelasPrephase •Nyeri radikuler•Atrofi otot

Gejala pertama

•Motorik paresis spastik•Kolumna posterior ataksia, parestesi, baal•Otonom

Gejala kedua

•Sensorik•Motorik•otonom

Gejala lanjut – transeksi komplit

Gejala Tumor ekstrameduler Tumor intrameduler

Nyeri spontan Mempunyai tipe dan distribusi

radikuler dan merupakan gejala

dini yang penting

Mempunyai tipe membakar,

tidak mempunyai lokalisasi

yang jelas.

Sensibilitas Tipe Brown Sequard Terdapat disosiasi dan

perubahan berbercak

Gangguan eksteroseptif pada

daerah sakral

Lebih jelas daripada level lesi.

Gangguan seakan bertambah ke

arah kranial.

Kurang jelas daripada level

lesi. Gangguan seakan

bertambah ke kranial dan

kaudal.

Lower motor neuron Segmental Jelas dan tersebar, disertai

atrofi dan fasikulasi.

Upper motor Jelas dan timbul dini Tidak jelas dan timbul pada

fase lanjut.

Gangguan traktus piramidalis Pada saat dini Pada saat sudah lanjut

Gangguan trophi Tidak jelas Jelas

Pemeriksaan Penunjang

Pentalaksanaan

dexamethasone

• 100 mg (mengurangi nyeri pada 85 % kasus, mungkin juga menghasilkan perbaikan neurologis).

berdasar evaluasi radiografik

• Bila tidak ada massa epidural: rawat tumor primer (misalnya dengan sistemik kemoterapi); terapi radiasi lokal pada lesi bertulang; analgesik untuk nyeri.

• Bila ada lesi epidural, lakukan bedah atau radiasi (biasanya 3000-4000 cGy pada 10x perawatan dengan perluasan dua level di atas dan di bawah lesi); radiasi biasanya seefektif seperti laminektomi dengan komplikasi yang lebih sedikit.

Penatalaksanaan darurat

• bila >80 % blok komplit atau perburukan yang cepat: penatalaksanaan sesegera mungkin (bila merawat dengan radiasi, teruskan deksamethason keesokan harinya dengan 24 mg IV setiap 6 jam selama 2 hari, lalu diturunkan (tappering) selama radiasi, selama 2 minggu.

• bila < 80 % blok: perawatan rutin (untuk radiasi, lanjutkan deksamethason 4 mg selama 6 jam, diturunkan (tappering) selama perawatan sesuai toleransi.

Radiasi

• tumor intramedular yang tidak dapat diangkat dengan sempurna

Pembedahan

• Tumor dan jaringan tidak dapat didiagnosis biopsi• Medula spinalis yang tidak stabil (unstable spinal).• Kegagalan radiasi• Rekurensi setelah radiasi maksimal.

Pentalaksanaan

Prognosis

Gambaran PA yang agresif prognosis yang buruk terhadap terapi.

Fungsi neurologis setelah pembedahan sangat bergantung pada status pre operatif pasien.

Prognosis semakin buruk seiring meningkatnya umur (>60 tahun).

DASAR DIAGNOSIS

diagnosis klinis

• Didapatkan gangguan motorik berupa nyeri leher, tetraparese, gangguan sensoris berupa hipestesi dan gangguan sistem otonom berupa inkotinensia uri dan konstipasi.

diagnosis topik

• Pada pasien ini ditemukan hipestesi setinggi medulla spinalis C5.

diagnosis etiologik

• Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gambaran penyakit berupa nyeri pada leher, disertai tetraparese yang berjalan kronik progresif, yang diikuti dengan hipestesi, kelainan otonom, tanpa disertai adanya tanda-tanda infeksi. Hal ini menunjukkan adanya suatu SOL medula spinalis

diagnosis banding

• spondilitis yang menyebabkan kompresi medulla spinalis, dengan gejala yang hampir sama.

DASAR DIAGNOSIS

Dasar Usulan Pemeriksaan Penunjang

darah rutin dan kimia darah

•mengevaluasi kondisi umum pasien.

Ro. Thoraks PA

•menemukan fokus infeksi di paru bila ada, 2/3 kasus menunjukkan lesi radiologis TB paru.

Ro. Vertebra cervical AP dan

lateral

•mencari bukti adanya SOL di tulang belakang, 67-85% abnormal.

MRI dengan kontras

•bukti adanya lesi kompresif, dan membantu menyingkirkan spondilitis.

Biopsi •diagnosis pasti mielopati yang terjadi.

Analisis LCS•mencari tanda-tanda keganasan berupa peningkatan protein dan xantokhrom, dan kadang-kadang ditemukan sel keganasan

Dasar Usulan Pemeriksaan Penunjang

Dasar diagnosis

Dasar diagnosis akhir

• Diagnosis akhir pada pasien ini belum bisa ditegakkan karena belum dilakukan biopsi.

Dasar penatalaksanaan

• Metilprednisolon digunakan sebagai antiinflamasi dan antioksidan• Ranitidine diberikan untuk mencegah efek samping metilprednisolon pada

lambung berupa ulkus peptikum.

TERIMA KASIH