Upload
shiina-lee
View
222
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
kksifoadviasjlvjsaljasfsaf
Citation preview
An. C, 2 tahun
MINI CASEDibimbing oleh: dr. Hj. Rini Sulviani, Sp.A, M.Kes
Jessica Yulianti (2014061187)
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. CUsia : 2 tahun 7 bulanJenis kelamin : perempuanBB : 10 kgTB : 82 cmAlamat : Kampung Nagrak
ANAMNESIS(DILAKUKAN SECARA ALLOANAMNESIS)
KELUHAN
Kejang pada 1 jam SMRS
Demam sejak 1 hari SMRS
Batuk dan pilek sejak 3 hari SMRS
Keluhan Utama Keluhan tambahan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG• Pasien dibawa ke IGD RS Syamsudin
SH dengan keluhan kejang pada 1 jam SMRS. Kejang berdurasi kurang lebih 5 menit, kedua lengan dan tungkai kelojotan dengan kedua mata mendelik ke atas. Setelah kejang pasien sadar. Sebelum kejang, pasien tengah berbaring. Kejang hanya dialami satu kali oleh pasien pada demamnya yang sekarang.
Pasien mengalami demam sejak 1 hari SMRS. Demam dirasakan sejak malam hari dan bertambah tinggi pada pagi hari MRS. Suhu demam tidak diukur oleh ibu, hanya dengan perabaan. Pasien memiliki penurunan nafsu makan dan minum sejak 1 hari SMRS, dapat makan dan minum sedikit-sedikit bila dipaksakan dan tidak dimuntahkan.
Pasien juga mengalami batuk dan pilek sejak 3 hari SMRS. Batuk berdahak, namun dahak susah dikeluarkan. Pilek pasien memiliki sekret, kadang bening dan kadang kehijauan.
Pasien tidak memiliki adanya keluhan pada BAB maupun BAK. Pasien belum mendapatkan pengobatan apapun untuk keluhan-keluhan yang dialaminya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat kejang disertai demam pada umur
7 bulan, 1 tahun, 1,5 tahun, dan terakhir pada 3 bulan yang lalu.
Saat kejang pertama kali umur 7 bulan, pasien kejang sebanyak 4 kali, karakteristik kejang sama seperti kejang saat ini, dan mendapatkan pengobatan berupa obat yang dimasukkan lewat dubur serta parasetamol sirup.
Saat usia 1 tahun, pasien kejang 2 kali dengan karakteristik sama, mendapatkan pengobatan berupa obat yang dimasukkan lewat infus serta parasetamol sirup.
1,5 tahun, dan pada 3 bulan yang lalu, pasien kejang masing-masing 1 kali dan diberikan obat yang sama dengan saat usia pasien 1 tahun. Ibu pasien tidak mengingat nama obat yang diberikan lewat dubur maupun lewat infus.
Riwayat dirawat di rumah sakit saat usia 7 bulan, dan pada 3 bulan yang lalu
Riwayat kejang tanpa demam disangkal
Riwayat trauma pada kepala disangkal
RIWAYAT KELUARGA Adik dari ibu pasien pernah menderita
kejang saat usia balita Riwayat epilepsi pada keluarga (-) Kakak pasien mengalami demam pada
5 hari sebelum pasien masuk RS, saat ini sudah sembuh
Anak kedua dari 2 bersaudara
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN Lahir dari ibu P2A0, usia kehamilan 9
bulan Dilahirkan secara PSP di bidan BBL: 3100 g PBL: tidak ingat
No. Kehamilan dan kelahiran Umur1 Anak laki-laki : PSP 4 tahun2 Anak perempuan: PSP 2 tahun
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN Ibu tidak mengkonsumsi alkohol, rokok
dan NAPZA, ibu tidak memiliki riwayat penyakit saat kehamilan
ANC sebanyak 4x di Puskesmas dekat rumah, diberikan vitamin
Tidak terdapat penyulit saat kehamilan dan persalinan
RIWAYAT KELUARGA
Ayah :Buruh38 tahunDM (-)Hipertensi (-)
Ibu :IRT30 tahunDM (-)Hipertensi (-)
An. C, usia 2 tahun, lahir PSP
Usia 4 tahun, lahir PSP
RIWAYAT MAKANAN Riwayat makanan: ASI dari umur 0 bulan-9 bulan Makanan lunak mulai diberikan sejak
umur 9 bulan-1,5 tahun: bubur saring 1,5 tahun-sekarang: makanan keluarga
RIWAYAT SOSIAL
Kakak pasien memiliki demam 5 hari sebelum pasien masuk RS
Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk bersama orangtua dan kakaknya
STATUS IMUNISASI
Status imunisasi tidak lengkap menurut IDAI
RIWAYAT PERKEMBANGAN Riwayat perkembangan sesuai KPSP
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK (ANTROPOMETRI)
BB = 10 kgTB = 82cm
WFA : -3 – (-2) SDHFA : -3 – (-2) SDWFH : -1 – 0 SD
Kesimpulan:Status gizi baik menurut WHO
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis (GCS = E4 M6 V 5)
Tanda-tanda vitalDetak jantung: 100 kali/min, Teratur, kuat (N: x/menit)RR : 36 kali/min (N: 20-30x/menit)Suhu : 38,9 oC (N: 36,5oC – 37,5oC)
Kepala : Normosefali, deformitas (-), nyeri tekan (-)Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), sekret(-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), pupil isokor 3mm/3mm, kornea jernih/jernih, edema palpebra (-)
Mulut : Mukosa oral basah, palatum intak, faring hiperemis (-/-), Hidung : Deviasi septum (-), conchae hiperemis (-/-), sekret (+/+),
nasal flare (-)Telinga : Meatus akustikus externus (+/+), serumen (-/-)Leher : Trakea di tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-),
massa (-)
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIKThoraxParu:
I: gerakan napas tampak simetrisP: gerakan napas teraba simetrisP: Sonor di kedua lapang paruA: bunyi napas vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing -/-
JantungI : ictus cordis tidak terlihatP: ictus cordis tidak terabaP: kardiomegali -A: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
•Abdomen I : Tampak datar, defek dinding abdomen (-)A : Bising usus (+) 5x/menitP : Supel, nyeri tekan (-) hepar tidak teraba
P : timpani di seluruh regio abdomen
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),edema (-/-/-/-), nadi perifer kuat• Kulit : turgor kulit baik, rash (-), ptechie (-)• Genitalia : tidak diperiksa• Anus : tidak diperiksa
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Kesadaran : compos mentis Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski 1 dan 2 (-) Saraf Kranial
N I : fungsi penghidu baik N II : pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+ N III, IV & VI : gerak bola mata baik, tidak ada strabismus N V : fungsi sensorik dan motorik wajah baik N VII : wajah tampak simetris N VIII : respon suara baik, keseimbangan baik N IX, X : saliva (+), refleks menelan baik N XI : tonus m. trapezius baik dan simetris N XII : lidah simetris, deviasi dan fasikulasi (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Refleks Fisiologis
Biceps ++/++ Triceps ++/++ Patela ++/++ Achilles ++/++
Refleks Patologis Babinski -/-, Chaddock -/-, Gordon -/-, Schaeffer
-/-, Oppenheim -/-,
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Motorik
Kekuatan lengan dan tungkai pasien simetris Spasme dan rigiditas (-)
Sensorik Respon terhadap nyeri dan perabaan (+)
Otonom BAB (+) BAK (+) Keringat (+)
5 55 5
RESUME An. C perempuan usia 2 tahun 7 bulan: Datang dengan keluhan kejang 1 jam
SMRS, durasi 5 menit, kedua lengan dan tungkai kelojotan dengan kedua mata mendelik ke atas, setelah kejang pasien sadar. Kejang hanya 1 kali pada demam yang sekarang. Keluhan tambahan berupa: demam sejak 1 hari SMRS dan batuk serta pilek 3 hari SMRS.
PF KU: sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Laju nadi : 100 kali/menit, teratur kuat penuh Laju nafas : 36 kali/menit Suhu : 38,9 oC
Hidung : sekret +/+ Torak : vesikular +/+, ronki +/+, wheezing -/- Abdomen : dalam batas normal Ekstrimitas :akral hangat, CRT 2 detik Kulit : turgor kulit baik PF neurologis: dalam batas normal
DIAGNOSIS BANDING Kejang demam simpleks Kejang demam kompleks Epilepsi
SARAN PEMERIKSAAN Pemeriksaan darah rutin EEG
DIAGNOSIS KLINIS Anak perempuan usia 2 tahun 7 bulan,
berat badan 10 kg, tinggi badan 82 cm, dengan:
Kejang demam simpleks Status gizi baik menurut WHO Status imunisasi tidak lengkap
menurut IDAI Status perkembangan sesuai usia
menurut KPSP
TATALAKSANA IVFD RL 1000cc/24 jam (~100 cc/kgBB/24 jam) Diet bebas 820 kkal/hari (~82 kkal/kgBB/hari)
Karbohidrat 656 kkal/hari atau 164 gram/hari (~65,6 kkal/kgBB/hari)
Protein kkal/hari atau 10,5 gram/hari(~8,2 kkal/kgBB/hari) Lemak kkal/hari atau gram/hari (~16,4 kkal/kgBB/hari)
Paracetamol syrup 120 mg p.o. (5 ml), 4 kali sehari (~12 mg/kgBB/dosis)
Diazepam bolus 4 mg/kg IV bila kejang Pengobatan rumatan:
Asam valproat 125 mg p.o. (5 ml), 2 kali sehari (~12,5 mg/kgBB/dosis)
PROGNOSIS Quo ad vitam: bonam Quo ad functionam: bonam Quo ad sanationam: dubia ad bonam