Bull Cancer/Radiother ( 1995) 82. 17%185 0 Elsevier, Paris

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CuriethCrapie ORL

Mise au point sur la curiethhrapie des carcinomes kpidermo’ides de la cavit6 buccale et du pharynx

JJ Mazeron

Centre ah &mews, groupe hospitalier Piti&SalpEtritre, 47-83, boulevard de 1 ‘Hapital, 75651 Paris Cedex 13, France

Le traitement des carcinomes Cpidermdides de la cavite buccale et du pharynx est particulierement delicat car ces sites anatomiques ont un role essen- tie1 dans la physiologie de l’tlocution, la mastica- tion, la deglutition et la respiration, et ils sont de plus situ&s dans une region importante dun point de vue esthttique. Une probabilite ClevCe de controle local de la tumeur primitive ne peut en effet &tre obtenue que par une exe&se incluant une large couronne de tissus sains, ce qui est parfois incompatible avec la conservation de ces fonctions physiologiques, ou par une irradiation a dose ele- vte, ce qui ne peut se faire sans uu certain risque de complications, ou encore par la combinaison des deux. 11 faut ajouter que les carcinomes epider- mdides de la cavite buccale et du pharynx metasta- sent dans les ganglions cervicaux dans une propor- tion qui peut depasser 50% [31] ; cet envahissement est souvent bilateral. Cela oblige a un traitement des aires ganglionnaires cervicales soit par un evi- dement chirurgical soit par une irradiation, soit bien souvent par la combinaison des deux. Une fois le controle locoregional de la maladie obtenu, le patient est encore expose, non pas tellement au risque dune d&&nitration metastatique a distance qui est rare et tardive, mais B celui d’une nouvelle localisation can&reuse des voies aerodigestives sus-diaphragmatiques, due comme la premiere a une consommation excessive d’alcool et de tabac; ce risque a pu en effet Ctre estime entre 2 et 3% par an [14].

La curietberapie, exclusive ou combinee a une radiotherapie exteme, est un moyen elegant pour delivrer une dose totale tres ClevCe au site tumoral primitif, tout en limitant l’irradiation des tissus sains de la region. La derniere decennie a Cte mar-

quee par un affinement des techniques de curiethe- rapie pour augmenter la probabilitt de guerison saris complication.

Nous envisagerons d’abord les techniques, les indications et les r&hats de la curietberapie dam le traitement primaire des carcinomes Cpider- mdides de la cavite buccale et de l’oropharynx, puis ceux de la curietherapie de rattrapage des car- cinomes tpidermoides de la cavite buccale, de l’oropharynx et du nasopharynx.

CURIETH&APJE DE LA CAWl% BUCCALE

Tumeurs de la langue mobile

L’endocurietherapie par iridium 192 reste le traite- ment de choix des Tl et T2 de la langue mobile [49]. L’electrocoagulation est quasi abandon&e. La glossectomie partielle, ou plutot l’hemiglossec- tomie, permet de controler la tumeur darts 80% des cas [59], ce qui parait inf&-ieur aux resultats obte- nus par l’endocurietherapie par iridium 192 [28], quoique aucun essai therapeutique n’ait compare les deux m&odes. De plus, ces excisions chirurgi- tales, mCme avec les progres des techniques de reconstruction par lambeau, la&sent des sequelles fonctionnelles et parfois esthttiques plus sevbres que le traitement conservateur par iridium 192.

La combinaison dune radiotherapie exteme de 45-50 Gy de la tumeur primitive et des aires gan- glionnaires cervicales et d’une curietherapie de 25-30 Gy, qui avait Cte preconide par G Fletcher dans les anntes 70 est maintenant abandonnee [16]. Ce protocole a en effet abouti pour plusieurs Cquipes a une reduction catastrophique du controle local par rapport a la classique curiethtrapie par

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iridium 192. C’est ainsi, que dans l’experience de l’hbpital Henri-Mondor [7], le contrble local a 5 ans pour 110 malades ayant une tumeur stade II a ete de 88% pour la curietlkapie exclusive et de seulement 36% pour la combinaison de cobalt et d’iridium 192. Des rtsultats similaires ont CtC obtenus par M Pemot et al [47] dam une serie de 147 malades ayant une tumeur de la langue mobile stade II: le controle local a 5 arts a tte respective- ment de 90% et de 51%, et le taux de survie sans signe Cvolutif a 5 ans de 62% et 35%. Ces resultats ttaient d’ailleurs retrouves par les differentes Cquipes europeennes r&mies ?I Sitgbs dans le cadre du groupe europken de curiethCrapie, en 1988 [24]. De plus, une recente analyse du MD Anderson Hospital qui a inclu 82 carcinomes CpidermoXdes de la langue mobile stade II traitts entre 1963 et 1979 [66] a montrk que le controle local ttait sup& rieur quand la dose delivree par curietherapie etait tlevde et celle par irradiation exteme inferieure a 40 Gy. La meme constatation a enfin CtC faite a l’universite de Floride [43].

D’une man&e g&kale, la radiotherapie exteme partit moins efficace pour controler la tumeur pri- mitive que la curietherapie. CC Wang, en se ser- vant d’un cone intrabuccal d’electrons, a obtenu un taux de contrble local tleve sans complications [65], mais des resultats complbtement differents ont ttC constates par Alkine et al qui notent un taux de controle local de 9 1% par curietherapie pour des carcinomes de la langue mobile stade II, par opposition a 50% avec les electrons [ 11.

Les endocurietherapies des carcinomes Bpider- mdides de la langue mobile sont traditionnellement realisees en France par iridium 192 par la tech- nique des gouttibres vectrices sous anesthtsie locale ou celle des tubes plastiques sous anesthesie g&r&ale [40, 53, 541. La premiere de ces deux techniques Ctait a l’origine prtferee pour les tumeurs de taille limitee, la deuxieme pour les formes infiltrantes ou plus &endues en surface, ou encore pour les lesions situtes sur le tiers ant&ieur de la langue mobile. Maintenant, la technique des tubes plastiques est plus souvent preferee, miZme pour les tumeurs de taille lirnitee, car elle est plus confortable pour le malade et elle permet le char- gement differ6 des fils radioactifs; de plus, les pro- gres des anesthesies g&&ales pertnettent de rkli- ser les implantations en position assise, sur un fauteuil dentaire, et de controler ainsi facilement le dkoulement de l’implantation par amplificateur de brillance.

La principale complication de la curietherapie de la langue mobile est la n&rose qui peut affecter la muqueuse et/au la table inteme de la mandibule

dans 20 a 40% des cas. Cette n&rose, qui est sus- ceptible d’entramer douleurs et gene fonctionnelle dans l’alimentation et l’elocution, cicatrise en rkgle en quelques semaines ou mois avec un traite- ment medical comprenant antibiotiques, corti- coi’des, soins locaux, mtdicaments favorisant l’oxygenation cellulaire et alimentation hypercalo- rique. Dans les cas difficiles, une oxygenotberapie hyperbare peut &re utile. Une intervention chirur- gicale limide n’est necessaire que chez moins de 5% des malades. Le risque de n&rose sera proba- blement plus faible dans les etudes futures en rai- son de l’emploi actuel d’une gouttiere plombee moulant la mandibule pendant la curietherapie, pour reduire d’environ de moitie la dose absorbee par la gencive et 1’0s sous-jacent. De plus les etudes concemant la dose et le debit de dose [39] ont montre que pour obtenir un controle local maximal, une dose au moins Cgale a 65 Gy etait requise sur l’isodose de reference 85% de la dose de base, mais que le taux de n&rose pouvait Qtre reduit d’environ la moitie si cette dose ttait deli- vree a un debit compris entre 0,3 et 0,5 Gym, par comparaison aux resultats obtenus avec une irra- diation de 0,5 a 0,9 Gyih. 11 a &tC aussi montre que pour les memes raisons, il Ctait preferable de main- tenir l’ecartement entre les lignes radioactives entre 1 et 1,5 cm [61].

Tumeurs du plancher buccal

Si l’electrocoagulation est la encore abandonnee, la chirurgie classique a fait de notables progres avec l’apport des lambeaux regionaux qui autori- sent une exe&se muqueuse beaucoup plus impor- tame que ne le permet la simple excision avec rap- prochement des bords. Les resultats de cette chirurgie paraissent du meme ordre que ceux de la curietherapie par iridium 192 [3]. La combinaison d’une radiotherapie exteme et dune curietherapie ne dOMe pas des resultats superieurs a ceux de la curietlkapie exclusive, mais a pour inconvenient la reduction de la fonction salivaire [22].

La curietherapie &tit classiquement contre-indi- q&e pour les tumeurs envahissant la gencive, des r&ultats catastrophiques ayant ettc rapport& avec la technique des gouttieres vectrices et celle des tubes plastiques [38].

Les t&roses, en particulier mandibulaires, sont plus frequentes apres endocurietherapie du plan- cher buccal que de la langue mobile (58% contre 28%, a 5 ans), du fait de la plus grande fragilite de la muqueuse et de la proximite du maxillaire [39]. Le risque de n&rose peut Ctre diminue si I’on prend soin d’eloigner les lignes radioactives de la

Carcinomes kpidermoi’des de la cavitC buccale 181

table interne de la mandibule. L’emploi d’une gouttiere plombee moulant la gencive devrait la aussi reduire le risque de n&rose.

Tumeurs de la face interne de joue

Les tumeurs de la face inteme de joue sont acces- sibles a une curietherapie lorsque leur diambtre n’exdde pas 5 cm et leur Cpaisseur 1,5 cm environ, et qu’elles respectent les sillons gingivojugaux et la commissure intermaxillaire. Le contriYe local est supkieur a 80%, tous stades confondus [ 181.

L’endocurietherapie est faite B l’aide de tubes plastiques implant& &avant et arribre. Lorsque la lesion est superficielle, un seul plan de tubes suffit, lorsqu’elle est infiltrante, deux sont requis. 11 est necessaire de prevoir une marge de sCcuritC relati- vement large autour de la lesion macroscopique, &ant donne la mauvaise limitation frequente de ces tumeurs.

Les lesions plus volumineuses, t&s infiltrantes ou encore debordant la face inteme de joue doivent Ctre traitees soit par irradiation exteme (tventuelle- ment completee par une curietherapie), soit de pre- miere intention par chirurgie.

Traitement des aires ganglionnaires

Le traitement chirurgical des aires ganglionnaires cliniquement indernnes d’adenopathie maligne est relativement bien codifie. 11 s’agit dun Cvidement dit triangulaire, c’est-a-dire enlevant les ganglions sous-digastriques, sous-maxillaires et sous-men- taux et sus-omo-hyo’idiens, unilateralement si la tumeur est lat&aliste et bilateralement sinon; un examen extemporane de la piece d’exerese est fait et si une metastase est identifiee, le curage conser- vateur (c’est-a-dire respectant le paquet vasculo- nerveux du cou et le muscle Sterno-cl&do-mastdi- dien) est Ctendu aux chaines cervicales transverses et spinales. Le curage ganglionnaire cervical est complete par une irradiation cervicale si l’examen anatomopathologique montre une colonisation du systeme lymphatique cervical. Cette radiotherapie, qui est systematique pour les uns, n’est pas faite lorsque le nombre de ganglions atteints est limit6 et qu’il n’y a pas de rupture capsulaire pour les autres. L’irradiation est faite par un appareil de telecobalt ou un accelerateur produisant des pho- tons de 4 a 6 MV et inclut en regle les chaines ganglionnaires en entier des deux c&s du cou. La dose preconisee est gCnCralement voisine de 50 Gy delivres en 5 semaines ; cette irradiation est tventuellement completee par electrons jusqu’a 60-65 Gy dans les regions anatomiques sieges

d’une rupture capsulaire. La principale complica- tion de cette irradiation est tvidemment l’hyposia- lie pour laquelle il n’y a guere de solution thtra- peutique. Quant a la fibrose, qui est le resultat de la combinaison radiochirurgicale, elle peut &tre limitee en prenant des precautions techniques, incluant des fractions quotidiennes de 1,8 ou 2 Gy et le traitement des faisceaux opposes le m&me jour.

Le traitement des aires ganglionnaires cervicales apres endocurietherapie exclusive de la tumeur pri- mitive reste corm-over& Deux attitudes sont pos- sibles: soit abstention avec surveillance stricte et traitement reserve aux cas oti une adenopathie apparait, soit traitement systematique selon les memes regles que celles dkcrites ci-dessus. Si une radiotherapie cervicale doit etre effect&e, il est alors indispensable de proteger au mains en partie le volume irradie par iridium 192 par un cache per- sonnalise en &rob&e ; en pratique, le dessin du cache est un compromis entre le soul-nut de prote- ger la c&e alvtolaire pour diminuer le risque d’osteonecrose, et la necessid d’irradier les terri- toires ganglionnaires sous-maxillaires, tres souvent envahis dans ce type de pathologie. Si le traite- ment est differ6 ?I l’apparition d’une adenopathie, il consiste d’abord en un curage ganglionnaire si possible conservateur si l’adenopathie reste mobile et d’un diametre n’excedant pas 2 cm, radical sinon, puis en une radiotherapie cervicale selon les mk?mes modalitts que ci-dessus, avec une protec- tion du volume irradit par iridium. Un essai thera- peutique de l’institut Gustave-Roussy a compare pour des Tl, T2 et T3 de la langue mobile et du plancher buccal ces deux attitudes, mais n’a pas retrouve de difference en mat&e de survie entre les deux groupes [62]. Une etude plus recente de l’hbpital Hemi-Mondor a compare les deux memes attitudes tberapeutiques dans le cadre d’une ana- lyse retrospective non randomiste incluant 211 malades ayant un Tl ou un T2 de la langue mobile et du plancher buccal [52]. Les resultats de cette demi&re analyse sont plus ambigus, puisque, si le controle locoregional de la maladie s’est avtre identique dans les deux groupes, le taux de survie a Ctt superieur dans la population des malades qui a eu un traitement sysdmatique, ce qui est proba- blement dii a un biais dans la selection des malades. En attendant un consensus sur ce pro- bleme therapeutique, il ne par&t pas deraisonnable a de nombreux praticiens de proposer une sur- veillance stricte des malades ayant une tumeur superficielle classee Tl, et de discuter un traite- ment systtmatique pour les tumeurs infiltrantes et les T2.

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CURIETHIkAPIE DE L’OROPHARYNX

L’endocurietherapie exclusive n’a qu’une place limitee dans le traitement des carcinomes epider- moi’des de l’oropharynx. Elle est reservee a quelques tumeurs d’un diametre n’excedant pas 2 cm t&s superficielles et sans adenopathie detec- table. Dans tous les autres cas, &ant donnt la lym- phophilie de ces tumeurs, il est necessaire de trai- ter les aires ganglionnaires. Pour des raisons purement balistiques, il n’est pas possible, comme cela est le cas dans la cavitt buccale, d’irradier separement la tumeur primitive et les aires gan- glionnaires satellites. Dans tous les cas oh une radiotherapie exclusive est envisagee, on com- mence done toujours par une irradiation en bloc des sires ganglionnaires et de la tumeur primitive jusqu’a une dose de 45 a 50 Gy. 11 est necessaire ensuite de completer l’irradiation au niveau de la tumeur primitive jusqu’a une dose de 70 a 75 Gy. Ce complement peut Etre fait par irradiation exteme [9, 28, 35, 57, 681, mais cette technique a l’inconvenient de delivrer une dose supplementaire aux glandes salivaires, aux muscles masticateurs et aux branches montantes de la mandibule, source d’eventuelles sequelles et complications ulte- rieures. L’utilisation des electrons pour ce comple- ment, quand cela est r&disable, per-met de dimi- nuer la dose aux glandes salivaires opposees [44].

De nombreux auteurs sont favorables, lorsque celle-ci est klisable a un complement d’irradiation par iridium 192, qui permet de delivrer une dose totale ClevCe au site tumoral primitif (75 Gy ou plus), tout en Cpargnant relativement les tissus sains adjacents [4, 6, 10, 13, 19, 20, 25, 26, 30, 55, 56, 58, 62, 631. L.e risque de trismus est ainsi Ccartt. Les sequelles salivaires sont red&es au point que si une dose de 45 Gy n’est pas depasde, certains malades peuvent rdcuperer au bout de quelques am&es une fonction salivaire satisfaisante [36].

Lorsqu’une endocurietherapie de complement a td r&lide et que le malade n’avait pas d’adeno- pathie au moment du diagnostic, aucun comple- ment de traitement des aires ganglionnaires n’est necessaire, le taux de contr~le depassant dans ce cas 95% [15, 411. Lorsqu’une adenopathie a CtC identifiee lors de l’examen initial, il faut completer le traitement soit par un Bvidement ganglionnaire chirurgical, soit par une irradiation par electrons des sites ganglionnaires initialement envahis jus- qu’a une dose totale de 70 a 75 Gy. Cependant aucune etude comparative n’a permis de conclure a la superiorite de l’une de ces deux techniques sur l’autre; il est toutefois habitue1 de prendre en compte la regression de l’adenopathie apres l’irra-

diation exteme initiale et de preferer la chirurgie quand la rkponse est mineure.

Tumeurs de la base de la langue

Certaines tumeurs limitkes de la zone de jonction linguale peuvent Ctre traitees par deux ou trois Cpingles doubles d’iridium 192 implantees selon la m&me technique que pour la langue mobile. Dans la majorite des cas cependant, il est preferable d’utiliser la technique des boucles plastiques. De deux ou trois boucles implantees sagittalement suf- fisent habituellement a encadrer la lesion; une boucle supplementaire est parfois placee dans un plan frontal pour amdliorer la distribution de la dose au centre du dispositif. Certains auteurs cou- vrent la partie libre de l’epiglotte [53], d’autres le repli pharyngo-Cpiglottique [21].

Les tumeurs vallCculaires peuvent &r-e traitees selon la meme m&hode ?i condition qu’il n’y ait pas d’ extension sous-hyoidienne. Les tumeurs &endues a une ou aux deux loges amygdaliennes peuvent aussi Qtre implant&; il est alors necessaire d’ajou- ter tme ou deux boucles velo-amygdalienne.

La dose doit &e au moins Cgale a 75 Gy si l’on veut obtenir une probabilite de controle local voi- sine de 80% (pour des tumeurs de diam&re Cgal ou infkieurB4cm) [ll].

La principale complication est la r&rose, le plus sowent purement muqueuse, qui est observee dam environ tm quart des cas et cede dans la quasi-tota- 1itC des cas a un traitement par antibiotiques et corticdides.

Tumeurs de l’arche v&o-amygdalieune

La technique des gout&es vectrices a Cte d’abord utilisee [53]. Pour les tumeurs de la region amygda- lienne, une Cpingle double d’iridium 192 de 3 a 5 cm est implantee verticalement sous la muqueuse. Si la tumeur est cent& sur l’amygdale, la branche antkieure faufile le pilier antikieur et la postkieure le pilier postkieur, et le pont est applique sur la par- tie exteme du voile. Pour une tumeur d’un pilier, les deux branches de l’epingle sont plackes de part et d’autre du pilier. En presence dune extension vers la zone de jonction linguale, une deuxieme Cpingle doit i&e placke dans la langue parallelement a la premi&re. Pour une tumeur du voile du palais, une Cpingle double est implantee horizontalement de gauche a droite dans le voile, la branche inferieure fauiilant le bord. Le pont de l’epingle reste au-des- sus de la muqueuse de l’extnkid gauche du voile a laquelle elle est suturke. La luette est excisee pour Cviter un sous-dosage a son extr&nite inf&ieure. En

Carcinomes Cpidermdides de la cavitC buccale 183

fait, dans tous les cas, du fait du faible volume irra- die par une Cpingle double d’iridium 192, il n’est possible de traiter que des tumeurs superficielles peu &endues en surface. Les tumeurs plus larges, plus infiltrantes, ou encore &endues ZI la fois au voile et 9 une loge amygdalienne, ne peuvent Ctre implant&s par cette technique.

Dans les am&s 1980, une nouvelle technique uti- lisant des tubes plastiques, mise au point par M Per- not et al [48, 501, a permis d’Clargir les indications. Pour une tumeur de la r&ion amygdalienne, le tube plastique postkieur est implant6 sous 1’0s hydide, suit le pilier posttkieur, puis le bord libre du voile pour ressortir dans l’oropharynx B son extrkmitk opposke, oti il est obturk et fix& Le tube ant&ieur est implantk au-dessus de 1’0s hydide, suit le pilier antkieur, puis le bord sup&ieur du voile pour res- sortir dans l’oropharynx B son extrkmitb opposte, oti il est obturb et fuk. Pour une tumeur du voile, la technique est la mQme, mais le tube plastique post& rieur au lieu de ressortir dans l’oropharynx, suit le pilier postirieur 0pposC pour ressortir h la peau sous 1’0s hydide. De mCme le tube plastique antkrieur suit le pilier antkieur 0pposC pour ressortir & la peau au-dessus de 1’0s hydide. La luette est ou sec- tionnke ou rabattue contre le voile. Cette nouvelle technique utilisant des tubes plastiques autorise l’implantation de la quasi-totalitk des Tl, des T2, et des T3 limit& de l’arche vClo-amygdalienne. Seuls ceux s’etendant B la commissure inter-maxillaire ou au cavum ne peuvent 1’Ctre. Lorsque la tumeur s’btend 5 la zone de jonction linguale, il faut implanter une troisikme boucle dans la base de la langue, de faGon A couvrir cette rkgion anatomique et l’hkmibase de langue homolatkrale.

Le contr6le local ave.c la nouvelle technique par tubes plastiques &passe bien souvent 90% [41, 501, ce qui para’it supkrieur B ce qui est habituellement observe avec l’irradiation exteme seule [2, 5, 9, 12, 421. Les rksultats sont cependant meilleurs, comme cela avait kti pr&demment observC avec la radio- thkapie exteme, pour les tumeurs implantkes sur l’amygdale, le voile ou le pilier postirieur, que pour celles situ&s sur le pilier antirieur, le trigone I&V- molaire, ou le sillon glosso-amygdalien [ 17, 501. La principale complication est la n&rose, le plus sou- vent purement muqueuse, qui est observ& dans envi- ron 20% des cas et c&de dans la quasi-total&i des cas & un traitement par antibiotiques et corticokles.

CURIETHtiRAPIE DE RATTRAPAGE

L’endocuriethkapie par iridium 192 peut Ctre utili- ste dans le traitement des rkidives ou des deuxibmes localisations survenues aprks chirurgie

ou radiothkrapie. Lorsque le malade n’a jamais CtC irradik au niveau de la sph&e oto-rhinolaryngolo- gique, l’irradiation peut Ctre menCe dans les mCmes conditions que prkctdemment. Lorsque le malade a dkjB eu une irradiation transcutante de la rkgion cervicofaciale, l’endocuriethkrapie exclu- sive est souvent la seule possibilitk. L’exCrkse chi- rurgicale est souvent en effet contre-indiquke dans ce cas en raison de l’extension des l&ions, de 1’Ctat gCnCral du malade ou des skquelles des trai- tements pr&dents [33] ; la radiothkrapie transcu- tanie Ctait aussi autrefois systkmatiquement contre-indiquCe dans ce cas, mais il a &C montrk relativement rkemment qu’elle pouvait Ctre rduti- liste dans des cas sklectionnks [8].

L’endocuriethkapie a particulibrement Cd utili- ske pour traiter des kidives ou deuxibmes locali- sations de l’oropharynx ou de la cavitk buccale en territoire prkckdemment irradiC [23, 29, 32, 34, 37, 45, 46, 601.11 s’agit bien stir de malades n’ayant pas d’adknopathie au moment de la rtcidive. La dose dClivree au moment du retraitement par iri- dium est habituellement de 60 Gy. Housset et al estiment que l’irradiation est mieux toltrke lors- qu’elle est faite en deux temps [27], mais Pemot el al qu’elle est plus efficace lorsqu’elle est faite en un seul temps [51]. Les rdsultats peuvent se com- parer & ceux des chirurgies de rattrapage. La w-vie 51 5 ans est d’environ 20%. Le taux de n&rose est en premikre approximation deux fois plus frkquent que lors d’un traitement primaire [51].

Une autre indication est reprksentke par les r&i- dives des carcinomes du nasopharynx. 11 s’agit d’une pltsiocuriethCrapie A l’aide d’un applicateur standardi& (sonde d’intubation par exemple) ou individualist (moule fabriquk & partir d’une empreinte du cavum). La technique n’est bien stir applicable qu’& des rkcidives muqueuses 1imitCes au cavum et respectant les structures osseuses. Lg encore, il est rkcessaire de dklivrer une dose de 60 Gy ; moyennant cela, la survie B 5 ans aprks la curiethkrapie dkpasse pour CC Wang 40% [64].

Une endocuriethkapie par la technique des tubes plastiques peut enfin Ctre indiquke dans le traite- ment des rkcidives ganglionnaires survenant en ter- ritoire irradik, lorsqu’un Cvidement ganglionnaire ne peut etre envisagk. Dans une skie de 64 malades trait& ainsi B l’institut Gustave-Roussy [67], une r&nission cornpEte a pu etre obtenue dans 28% des cas; cinq malades ont sun&u plus de 5 ans.

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