Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Mònica MiróCirurgia Esofagogàstrica
Hospital Universitari de Bellvitge
Societat Catalana de Digestologia. Gener 2013
PAPER DE LA CIRURGIA ANTIREFLUXE EN L’ESÒFAG DE BARRETT
INTRODUCCIÓ
Esòfag de Barrett
• Risc de degeneració a adenocarcinoma* EB 30‐125 més risc d’adenocarcinoma
Chang et al. The effect of antireflux surgery on esophageal carcinogenesis in patients with Barret Esophagus. Ann Surg 2007;246(1):11‐21
* Risc absolut d’adenocarcinoma 0,12%Schemmer. Diagnosis and management of Barrett’s metaplasia: What’s new? World J Gastrointest Endosc 2012 16;4(9):379‐86
QUÈ ÉS MÉS EFICAÇ PEL TRACTAMENT DEL RGE EN PACIENTS AMB ESÒFAG DE
BARRETT, LA CIRURGIA O EL TRACTAMENT MÈDIC?
Iq antirrefluxe mèdic
REFLUXE Control refluxe àcid i biliopancreàtic (1)
no actúa sobre refluxe biliopancreàtic
DURADA curt crònic
COST econòmic elevat
MORBILITAT majors menors
SEGUIMENT POSTERIOR
Dificultós (2) Igual
PROGRESSIÓ A NEOPLÀSIA
? ?
REGRESSIÓ DE LA DISPLÀSIA
? ?
(2) DeMeester et al. The impact of antireflux procedure on intestinal metaplasia of the cardia. Ann Surg1998;228:547‐556
(1) Wassenaar et al. Effect of medical and surgical treatment of Barrett’s metaplasia.World J Gastroenterol2010;16(30):3773‐3779
Compara incidència adenocarcinoma IQ vs mèdicMetaanàlisis n= 34 articles 1966‐2001
4678 pacients‐any grup quirúrgic4906 pacients‐any grupmèdic
Risc adenocarcinoma en pacients amb EB és menor però nosignificatiu en els pacients intervinguts tècnica antirrefluxe.
Tècnica antirrefluxe no pot ser recomanada com a tractamentper evitar la neoplàsia
IQ MÈDIC PRISC ADENOCA(CÀNCER/1000 PACIENTS‐ANY)
3.8 5.3 0.29
REVISIÓ25 articles 1966‐2005 pacients amb EB 3711 pacient‐any
mèdicament2939 pacient‐any IQ
1 estudi prospectiu randomitzat4 estudi de cohorts20 sèries de casos no controlats
a
IQ MÈDIC PRISC ADENOCA(Casos/1000 PACIENTS‐ANY) GLOBAL
2.8 6.3 0.03
RISC ADENOCA(Casos/1000 PACIENTS‐ANY) CONTROLATS
4.8 6.5 0.32
RISC ADENOCA(Casos/1000 PACIENTS‐ANY) NO CONTROLATS *
2.8 5.8 0.04
Regressió * IQ MÈDIC PPROBABILITAT REGRESSIÓ (%) GLOBAL 15.4 1.9 0.004PROBABILITAT REGRESSIÓ (%) CONTROLATS 6.4 0.5 0.02
PROBABILITAT REGRESSIÓ (%) NO CONTROLATS 21.9 5.6 0.05
* Canvis entre diferents estats: LGD, HGD, no displàsia EB, epiteli escatós
progressió IQ MÈDIC PPROBABILITAT DE PROGRESSIÓ LGD A HGD (%)GLOBAL
2.9 6.8 0.05
PROBABILITAT DE PROGRESSIÓ LGD A HGD (%) CONTROLATS
3.6 9.5 0.08
PROBABILITAT DE PROGRESSIÓ LGD A HGD (%) NO CONTROLATS
2.2 4 0.22
Cirurgia antirrefluxe en els pacients amb EB no suposa major benefici en el desenvolupament d’adenocarcinoma respecte al tractament mèdic. Malgrat semblar que la cirurgia antirrefluxe promou la regressió de la displàsia, noestà demostrat que redueixi la incidència d’adenocarcinoma
LA CIRURGIA NO POT SER RECOMANADA COM A PROCEDIMENT ANTINEOPLÀSIC
Review
20 articles: 5 tractament mèdic
11: tractament quirúrgic
4: comparació d’ambdós tractaments
Endpoints: progressió displàsia
regressió displàsia
Regressió: Més freqüent en els pacients amb EB curt
CONCLUSIÓ
Malgrat semblar existir una tendència a un menor risc de progressió amb la cirurgia antirrefluxe respecte el tractament mèdic, sobretot quan no fracassa, no existeix prou evidència per considerar‐se el tractament estándard.
Únics estudis prospectius randomitzats
1982-2000 N= 101 pacients 43 mèdic58 cirurgia antirrefluxe
Seguiment 5 anys
CONCLUSIÓ:Risc de malignització és igual en els dos tractaments.No es pot recomanar la cirurgia com a tractament d’el.lecció en els EBNo obstant, la cirurgia, quan és eficaç, presenta menor risc de progressió de la displàsia.
LIMITACIONS DELS ESTUDIS* dificultat per realitzar FGS de controls* necessitat de seguiment durant 10‐20 anys(perquè la progressió de la malaltia és lenta)
*baixa incidència de progressió a adenocarcinoma n molt elevadaPOCA POTÈNCIA
Chang et al. The effect of antireflux surgery on esophageal carcinogenesis in patients with barrett esophagus. Ann Surg2007;246(1):11‐21
Wassenaar et al. Effect of medical and surgical treatment of Barrett’s metaplasia.World J Gastroenterol 2010;16(30):3773‐3779
A favor de la IQ
Pacients amb tractament quirúrgic normalment presenten RGE més sever. El fet que no existeixin major incidència de càncers en el grup quirúrgic comparat amb el mèdic podria ser interpretat com un major benefici d’aquest tractament.
Jamieson GG. Antireflux surgery, Barrett esophagus and adenocarcinoma. Ann Surg 2007;246(1):22‐23
indicacionsIndicacions de la cirurgia antirrefluxe en l’EB sónles mateixes que en els pacients amb RGE senseEB.
No està justificat el tractament quirúrgic com a prevenció de l’adenocarcinoma.Chang et al. The effect of antireflux surgery on esophageal carcinogenesis in patients with barrettesophagus. Ann Surg 2007;246(1):11‐21
Fracàs del tractament mèdic correcteEstenosis esofàgica severaRebuig del pacient a tractament crònicRegurgitacióComplicacions respiratòries de repeticióFenòmens hemorràgics de repetició
Parrilla P, Martínez de Haro L, Ortiz A. Guías clínicas de la asociación española de cirujanos. Cirugía esofagogástrica.Esófago de Barrett. Cap 15:227‐242. Edición Arán.2001
EVITAR FRACÀS TRACTAMENT QUIRÚRGIC
Tancament dels pilars per evitar la migració (tutoritzar
l’esòfag amb una sonda de Fouché)
Fixar la funduplicatura al pilar per evitar la
migració de la plàstia intratoràcica
Funduplicatura sobre esòfag intraabdominal
Slipped Nissen
Floppy‐Nissen
Nissen curt (2‐4 cm)
ESÒFAG CURTPacients amb EB haurien de ser considerats com a risc
potencials d’esòfag curtDeMeester. Surgical therapy for Barrett’s esophagus. Thorac SurgClin 2005;15(3):429‐36
Collis‐Nissen
Volume 18, Issue 5, pages 320–328, October 2005
Chen et al. Antireflux surgery for Barrett's esophagus: comparative results of the Nissen and Collis‐Nissen operations
Comparació Collis‐Nissen vs Nissen en EB 1976‐1989: 33 Nissen1990‐1999:51 Collis‐Nissen
Collis‐Nissen ofereix millor control del refluxe en els pacients amb EB que Nissen. Presenta menor risc de fracàs
Nissen (n=33) Collis‐Nissen (n=51) p
Seguiment (anys) 8.0 6.5
Símptomes refluxe 52% 7% 0.001
pHmetria patològica 3.4% 1% 0.003
Erosions mucosa esòfagFGS
39% 7% 0.007
DeMeester. Surgical therapy for Barrett’s esophagus. Thorac Surg Clin
2005;15(3):429‐36
En contra Collis‐Nissen perquè es desconeix l’efecte de la secreció àcida sobre la mucosa de la funduplicatura
Abordatge transtoràcic per mobilitzar l’esòfag sense necessitat de gastroplàstia
Review25 articles: 1980‐2003Refluxe àcid persisteix 35%Refluxe duodenal als 10 anys persisteix 95%
Alternativa: diversió duodenal EB llarg
tècnica antirrefluxe + vagotomia + antrectomia + Y Roux
elimina refluxe àcid i duodenal(15% I 5% persisteix patològic)èxit clínic 95% als 5 anys60% LGD va regressar a no displàsia
Tècnica quirúrgica
Gold‐estándar: funduplicatura tipus Nissenlaparoscòpica.Evidència esòfag curt: Collis‐NissenlaparoscòpicFracàs de cirurgies prèvies: diversió duodenalEstenosis esofàgica infranquejable: resseccióesofàgica
Parrilla P, Martínez de Haro L, Ortiz A. Guías clínicas de la asociación española de cirujanos. Cirugía esofagogástrica.Esófago de Barrett. Cap 15:227‐242. Edición Arán.2001
FACTORS DE RISC D’EVOLUCIONAR A HGD I ADENICARCINOMA
* presència de LGD* durada del EB > 10 anys* EB llarg. Debat sobre aquest aspecte
Rudolph RE et al. Effect of segment lenght on risk for neoplastic progression in patients with Barrettesophagus. Ann Intenr Med 2000;132:612‐620.
* presència d’esofagitisWani S. et al. Endoscopic eradication of Barrett’s esophagus. Gastrointest Endosc 2010;71:147‐166