Moderne Kontrazeption peripubertär

Katharina SchiesslKlinik für Reproduktions-EndokrinologieUniversitätsSpital Zürich

und unmittelbar Prämenopausal

Gemeinsamkeiten

Hohe Schwangerschaftsrisiken Schwangerschaft unerwünscht Spezielle Übergangssituation Zyklusinstabilität

Natürliche Methoden

Zykluscomputer

Kalendermethode, Schleimbeobachtung etc.

Basaltemperaturmessung• Hormonbestimmung Urin tgl.• 5 % Schwangerschaften!• kein Infektionsschutz• teuer, unsicher

• stark motivationsabhängig• Pearl-Index 1 – 30• kein Infektionsschutz• für Jugendliche schlecht geeignet

• morgendliche Messung• Pearl-Index 0,8 - 3• kein Infektionsschutz• geregelte Lebensführung!ungeeignet

Wunschprofil

Hohe Sicherheit Zyklusregulation Infektprophylaxe Nebenwirkungsarm Keine Gewichtszunahme

Wunschprofil peripubertär Stabil bei unregelmässigen Lebensrhythmus + Alkohol Einfach anzuwenden und gut erhältlich Fertilitätserhalt Keine Beeinträchtigung der körperlichen Entwicklung

vasomotorische Beschwerden Osteoporoseprophylaxe Kardiovaskulär inert/protektiv Karzinogenese nicht/pos. beeinflusst

Wunschprofil perimenopausal

Unerfahren (mittl. Menarchealter 11,5 Jahre) beschränkt geschäftsfähig finanziell abhängig Compliance Wechselnde Sexualpartner

Bedürfnisse und Besonderheiten peripubertär

Einsichtsfähigkeit als bestimmendes Moment: > 16 Jahren im allgemeinen gegeben 14-16 individuell beurteilen < 14 Jahren im allgemeinen nicht gegeben

Immer: gute schriftliche Dokumentation

Rechtlicher Rahmen

Sexualerfahrung Schweizer Mädchen

Eidgnössische Kommission für Kinder- und Jugendfragen 10/09 Jugendsexualität im Wandel der Zeit“

Bei 37 % war das erste Mal geplant Insgesamt 89 % verhüten beim ersten Mal, aber nur

► 70 % der 14 jährigen► 50 % der 13jährigen

Stichprobenbefragung aus Sample 1449 Jugendliche 12-20 Jahre 2/3 Mädchen 52 % Romandie, 48 % Deutschschweiz

Sexualitätserfahrung Jugendliche Deutschland

Beim ersten Mal: 71 % Kondom 35 % (+) Pille 9 % keine Verhütung (1980: 20 %) 34 % waren vorher zur Beratung bei FÄ

0%

20%

40%

60%

80%

GV

Koituserfahrung Mädchen altersabhängig

14 15 16 17

Wichtigste Vermittlungsinstanz: Eltern (Mutter) = 64% 68 % möchten später Kinder Nur 2 % der Befragten haben beim letzten GV nicht verhütet

Geburten auf 1000 Frauen 15-19-jährig(Durchschnittswerte pro Altersjahr, Alter in erfüllten Jahren = 15 bis unter 20)

CH Ro P E A D UK S DK NL F I N Can. USA

2007 2005 2007 2006 2005 2007 2007 2007 2008 2007 2005 2006 2007 2005 2006

4,3 33,8 16,2 12,3 12,8 9,9 26 6,1 6,2 3,8 10,5 6,7 9,1 13,4 41,9

Quellen: Eurostat / Nationale Statistiken

Schwangerschaftsabbrüche auf 1000 Frauen 15-19-jährigCH1 Ro . E B D UK S DK NL F I N Can. USA

2008 2006 . 2007 2007 2008 2008 2008 2006 2007 2006 2007 2008 2005 2004

5 20,7 . 13,8 9 5,9 24 24,3 16,3 9,5 16,5 7,5 18 15,3 19,8 

1  Schweizerischer Durchschnitt, ohne Luzern

Schwangerschaften bei Jugendlichen im internationalen Vergleich

38 % der deutschen 14-16jährigen Koituserfahren

www.loveline.de

Sexualitätserfahrung Jugendliche Deutschland

Jemals angewandte Methoden: Kondom 91 % OVH 75 % Koitus interruptus 23 % Knaus Ogino/Temperaturmethode 7% Chemische Mittel 6% Spirale 1 % Diaphragma 1 % Pille danach 10%

Postkoitale Antikonzeption

Schwedische Studie 2001:134 Frauen 15-25 Jahredavon 10 nach 1 Jahr ungewollt schwanger(4x höhere Rate als Altersdurchschnitt) trotz Verhütungsaufklärung/OVH-Rezept

Falk G. et al.Contraception 2001;64:23-27

Hochrisikogruppe für unerwünschte Schwangerschaft

Bedürfnisse und Besonderheiten nah der

Menopause

Sexuell erfahren Körpererfahren Selbstbewusst Häufig festen Sexualpartner Geringere Fertilität

Zyklus und Klimakterium

Soules M et al. Fert Steril 2001;76(5):874-878

PrämenopausePerimenopause

Postmenopause

Zyklus und Klimakterium

Soules M et al. Fert Steril 2001;76(5):874-878

Alter und Fertilität

0%

50%

100%

20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54Fertilität

Fertilität

Kuhl, 2006

1. Blutungstag

LH-Peak

Miro, F. et al, Menopause 2005;12(3): 281-290

LH

FSHE1G

PdG

Alter und Fertilität

Kuhl, 2006

0% 20% 40% 60% 80% 100%

20-25

26-30

31-35

36-40

41-45

46-50 anovulatorisch

lutealinsuffizienz

ovulatorisch

Miro, F. et al, Menopause 2005;12(3): 281-290

Anstieg FSH Zyklusunregelmässigkeiten

Ende Zyklen

Ov. Antivität beendet

Ovulatorische Zyklen in der Perimenopause

Anovulation steigt in später Menopause Reproduktives Stadium besserer Prädiktor

als Alter 25 % der Zyklen länger als 60 Tage waren

ovulatorisch

O‘Connor K. et al. Menopause 2009;16(6):in press

N=108, 25-58 Jahre

1998-2002 jeweils 14.1. -15.7. tägliche Morgenurinproben

FSH, LH, E1Glucoronid, Pregnandiolglucoronid

Bedürfnisse und Besonderheiten nah der

Menopause

Beginnende Scheidentrockenheit Zyklusstörungen mit z.T. unopponierten Östrogenspiegeln Höheres Vorkommen von Begleiterkrankungen Altersentsprechend Risiko für Thrombosen, CVD und

Diabetes mellitus

Entscheidungskriterien:

Sicherheit (Pearl-Index) Fruchtbarkeit Koitusfrequenz Infektionsprophylaxe Vorerkrankungen/familiäre Belastung

Individuelle Auswahl

Pearl-Index: Zahl der ungewollten Schwangerschaften, wenn 100 Frauen eine bestimmte Methode 1 Jahr anwenden

Kombinierte Ovulationshemmer

Dysmenorrhoe Stabile Wirksamkeit Spätere Fertilität, Fehlgeburtenrate

oder SS-Verlauf nicht beeinflusst

Klimakterische Symptome Gefässwirksamkeit venös und arteriell Osteoprotektiv

WHO zu kombinierte Ovulationshemmer:Bei gesunden Frauen > 40 überwiegen die Vorteile die Risiken

WHO-Kategorien zur Eignung von Antikonzeptiva

1. Keine Einschränkung der Eignung2. Generell überwiegt der Nutzen die Risiken3. Gewöhnlich überwiegen die theoret. /

nachgewiesenen Risiken den Nutzen4. Inakzeptables Gesundheitsrisiko

Risiko für venöse Thrombosen

Alter Inzidenz pro Jahr< 20 Jahre 1:100 000

20 – 40 Jahre 1: 10 000

40 – 75 Jahre 1: 1 000

> 75 Jahre 1: 100

Rabe et al. JRE in Druck

Kombinierte Ovulationshemmer und Knochendichte

Kein Unterschied in Knochendichte bei jungen Mädchen und kurzem follow-up

Bei 4-5 Jahren follow-up geringerer Knochendichtean-stieg unter OVH

Frakturen scheinen nicht gehäuft (Dänisches Register)

Fallkontrollstudie (3 Kontrollen pro Fall): 64.548 Fälle vs. 193.641 Kontrollen

Gemeldete Frakturfälle des landesweiten Klinikregisters im Jahr 2000

Abgleich mit Register der verschriebenen Medikamente seit 1996

Altersgruppen: < 19, 19-25, 25.1-35, >35 Jahre

Vestergaard et al. Contraception 2008;78:358-64

Kombinierte Ovulationshemmer:Karzinomrisiko

Kein bis schwacher Kofaktor für Mammakarzinom (aktuelle Einnahme)

Protektiv gegen Endometrium-, Ovarial- und wahrscheinlich Kolonkarzinom

Schwacher Kofaktor bei Cervixkarzinom, bei Vorhandensein von HPV-Viren Risikoerhöhung nach >5 Jahren Einnahme

Bhathena R, Buillebaud J. Climacteric 2006;9:264-276

Neue Ovulationshemmer

Nuvaring EE 15µg + 120µg Etonogestrel täglich Pearl-Index 0,65

VerhütungsPflaster EE 20µg + 150 µg Norelgestromin tgl. Wechsel alle 7 Tage Pearl-Index 0,88 11/05 FDA-Warnung: 3x Risiko für

Herzinfarkte und Thromboembolien erhöht

Östradiol-Dienogest-Pille (Qlaira®) Vierphasenpräparat Pearl-Index 0,79 unkorrigiert Teuer!

EVRA®-Pflaster und kardiovaskuläre Ereignisse

Studiendauer 4/02 – 12/04Daten der United HealthcareKombination EE + Norgestimatn= 49.048 Frauen transdermaln= 202.344 Frauen oral

Venöse Thrombosen verdoppelt (40.8 vs 18.3/100.000 FJ)

Myokardinfarkt und Insulte zu selten, um sicher beurteilbar zu sein

Cole J et al. Obstetrics & Gynecology 2007;109:339-346

Gestagene als Antikonzeptiva

Suppression Gonadotropine, Ovulationshemmung Supression Endometriumaufbau Verdickung Zervixschleim Verminderung Spermien- und Tubenmotilität

Kontraindikation Zustand nach Mammakarzinom

Gestagene

Testosteron-derivate

Progesteron-derivate

Sonstige(Drosperinone)

Gestagene als Antikonzeptiva

Keine kardiovaskulären Risiken bei niedriger Dosierung

Antagonisierung des relativen Hyperöstrogenismus Einsetzbar bei Raucherinnen Senkung des Risikos für Endometriumkarzinom Keine Erhöhung des Mammakarzinomrisikos

Blutungsstörungen Androgenisierung, Gewichtszunahme Kein Infektionsschutz

Levonorgestrel - Intrauterinspirale

Silastik mit 15 –20 μg LNG tgl. Pearl-Index 0.1- 0.2 Endometriumatrophie, Spermienhemmung Amenorrhoe ohne Ovulationshemmung Wirkdauer mindestens 5 Jahre

Mirena®

► Hauptnachteil: depressive Stimmungslage u. Androgenisierung

Gestagene: Depotinjektionen MPA 150 mg + 104mg (USA), NETE 200 mg Pearl-Index 0.1 – 0.35 Injektion alle 2-3 Monate i.m. alle zwei Jahre Neuevaluation Amenorrhoe: wann Eintritt MP?

Depo-Provera®

Depo-Clinovir®

Megestron®

Noristerat®

► Hauptnachteil: Knochendichte vermindert: Ca/Vit. D3 Substitution + Sport Neg. Effekt auf Lipidprofil + Insulinresistenz Neg. Effekt auf Libido

Knochendichte: Depot-Gestagenen versus OVH

Prospektive Längsstudie Südafrika über 5 Jahre (2000-2002 bis 2006)

15-19 Jahre, Neu beginnend mit hormoneller AC:

DMPA n=115

NET-EN n=115

COC n=116

Kontrollen n=144

64 % vollenden 2-3 Jahre, 43 % 4.5 Jahre

Knochendichte steigt bei allen Gruppen Signifikant weniger bei NET-EN und COC Effekt war nicht zeitabhängig verstärkt Unter Depotgestagenen deutliche Gewichtszunahme

Mags E.et al. Contraception 2009;79:345-49

Intrauterinpessare

► ACOG 2007: first line choice (Nulli-/parous adolescent)► WHO: Benefit outweigh the risks (Menarche – 20 Jahre)► AAP: if they have children and protect against STIs

Review 2009:Alter 13-226 Kohortenstudien, 7 FallstudienBeobachtungszeit 1- 4 Jahre

Deans e. contraception 2009;79:418-23

Compliance gleich oder besser OVH SS-Rate 2% nach 6 Monaten, 11 % nach 4 Jahren Expulsionsrate schwankend 5-22 %, z.T. höher bei

Nulliparae Z.T. höhere Menorrhagierate als ältere Frauen

Gestagene als Antikonzeptiva•

Etonogestrel 25 – 70 μg tgl. Pearl-Index 0.08 Mind. 3 Jahre wirksam Ovulationshemmung Kein negativer Einfluss auf Knochendichte

► Hauptproblem: wurde nie korrekt gelegt

Implanon®

Desogestrel 0.075 mg tgl. Pearl-Index 0.14

Barrieremethoden

Diaphragma

Portiokappe

Lea-Kontrazeptivum®

KondomSpermizide

Dauerhafte Verhütung

Vasektomie des Partners Tubensterilisation operativ

►Laparaskopisch (Mechanisch, Koagulation…)►Hysteroskopisch (Tubenimplantate)

Und wie lange?

Eigentlich bis Postmenopause bzw. 55. LJ Empfehlung: <50 Jahren 2 Jahre Amenorrhoe,

darüber 1 Jahr Kombinierte OVH bis ca. 50. LJ IUD bleiben, solange AC nötig ist Bei Depotgestagenen FSH-Messung (2x) vor nächster

Gabe