SEGURIDAD SOCIAL INTEGRALSEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL

LEY 100 DE 1993LEY 100 DE 1993

1.SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA1.SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA

1.1. SISTEMA GENERAL DE PENSIONES1.1. SISTEMA GENERAL DE PENSIONES

*VEJEZ *INVALIDEZ *MUERTE*VEJEZ *INVALIDEZ *MUERTE

1.2. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD1.2. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Objetivos: *Crear condiciones de acceso a los niveles de atención

*Nivel 1 *Nivel 2 * Nivel 3

* Regular servicios públicos en salud.

Objetivos: *Crear condiciones de acceso a los niveles de atención

*Nivel 1 *Nivel 2 * Nivel 3

* Regular servicios públicos en salud.

1.3. SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES1.3. SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES

*Objetivos: *Soportar compensación

* Accidentes de trabajo

*Enfermedad profesional

*Objetivos: *Soportar compensación

* Accidentes de trabajo

*Enfermedad profesional

Reforma de Seguridad Social ley 100 Reforma de Seguridad Social ley 100

a. a. Definición:Definición: Es el conjunto de Instituciones, Normas y Es el conjunto de Instituciones, Normas y Procedimientos de que dispone la persona y la Procedimientos de que dispone la persona y la comunidad para gozar de una mejor calidad de vida.comunidad para gozar de una mejor calidad de vida.

b. b. Objetivos:Objetivos:

* Regular el servicio público, esencial de salud* Regular el servicio público, esencial de salud

* Crear condiciones de acceso de toda la población al * Crear condiciones de acceso de toda la población al servicio en todos los niveles de atenciónservicio en todos los niveles de atención

c. c. Principios:Principios:

*Eficiencia*Eficiencia * Integralidad* Integralidad

*Universalidad * Unidad*Universalidad * Unidad

*Solidaridad*Solidaridad * Participación * Participación

1.SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN

COLOMBIA

d. d. FundamentosFundamentos

* Equidad* Equidad

*Obligatoriedad*Obligatoriedad

*Protección Integral*Protección Integral

*libre escogencia*libre escogencia

*autonomía de las Instituciones*autonomía de las Instituciones

*Descentralización Administrativa*Descentralización Administrativa

*Participación Social *Participación Social

*Concertación*Concertación

*Calidad*Calidad

REGIMEN SOLIDARIO DE

PRIMA MEDIA CON PRESTACIÓN

DEFINIDA

Colpensiones

Fondo Común de beneficios definidos

REGIMEN DE AHORRO INDIVIDUAL

CON SOLIDARIDAD

AFP

Cuentas individuales con sus respectivos

beneficios

a. Régimen Contributivo en Pensiones

b. Régimen Subsidiado Pensiones

•AFILIACIÓN Y COTIZACIONES OBLIGATORIAS E IGUALES.

•LIBRE ESCOGENCIA.

•POSIBILIDADES DE TRASLADO CADA CINCO AÑOS DE REGIMEN, CADA AÑO DE FONDO.

•GARANTÍA DE PENSIÓN MÍNIMA.

•NO SE PUEDE RECIBIR SIMULTÁNEAMENTE PENSIÓN DE VEJEZ E INVALIDEZ.

•COTIZACIONES DE 70% PARA SALARIOS INTEGRALES.

•SALDO DE LA CUENTA INDIVIDUAL

•OBLIGATORIAMENTE:

Personas con contrato de Trabajo y Servidores Públicos.

Población Vulnerable (FSP)

IINDEPENDIENTES

FUNCIONES DE LOS INTEGRANTES DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

•Organismos de Dirección,Vigilancia y Control

a . Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS)

Es el organismo de concertación entre los diferentes integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Sus decisiones serán obligatorias y deberán ser adoptadas por el Gobierno Nacional.

Funciones:

- Definir el Plan Obligatorio de Salud (POS) para los afiliados.

-Definir el monto de la cotización de los afiliados al

sistema.

-Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC)

-Definir los medicamentos esenciales genéricos que harán parte del POS

b. Superintendencia Nacional de Salud:b. Superintendencia Nacional de Salud:

Su función principal es vigilar y controlar que las normas Su función principal es vigilar y controlar que las normas dictadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud dictadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud se cumplan.se cumplan.

*Organismos de administración y financiación*Organismos de administración y financiación..

a. Entidades Promotoras de SALUD (EPS) tienen entre otras, las a. Entidades Promotoras de SALUD (EPS) tienen entre otras, las siguientes funciones básicas:siguientes funciones básicas:

-Afiliación y registro de los afiliados-Afiliación y registro de los afiliados

-Recaudo de las cotizaciones de sus afiliados por delegación -Recaudo de las cotizaciones de sus afiliados por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía.del Fondo de Solidaridad y Garantía.

-Organizar y garantizar directa o inderectamente la prestación -Organizar y garantizar directa o inderectamente la prestación del Plan Obligatorio de Salud.del Plan Obligatorio de Salud.

-Establecer procedimientos para controlar la atención integral, -Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS)las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS)

b. Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA)

El Fondo de Solidaridad y Garantía es una Cuenta adscrita al Ministerio de Salud que se maneja por encargo fiduciario, sin personería Jurídica ni planta de personal propia y tiene a cargo los recursos del Sistema.

Estructura del Fondo:

El Fondo tiene las siguientes Subcuentas independientes:

a-De compensación Interna del Régimen Contributivo:

b-De solidaridad del Régimen de Subsidios de Salud

c-De promoción de la salud

d-De Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito: Con recursos del Seguro Obligatorio para Accidentes de Tránsito, SOAT

LOS INGRESOS DE LAS EPS LO CONSTITUYEN:

a.La Unidad de Pago por Capitación (UPC): Es el valor que el gobierno le reconoce a la EPS, por cada afiliado, según la edad y el sexo del mismo, para la prestación de los servicios del POS.

b. Las cuotas Moderadoras y los Copagos: determinados por el CNSSS, que son aportes en dinero que hace el afiliado al utilizar un servicio y cuya finalidad es regular la utilización del servicio, estimular su buen uso y financiar el sistema

•Organismos Prestadores de Servicio

•Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS):

Las IPS son las entidades médicas o paramédicas a través de las cuales se presta el Plan Obligatorio de Salud a los afiliados. Pueden se de naturaleza privada, pública, mixta o pertenecientes al sector solidario de la economía.

Son funciones de las IPS prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados, basándose en los principios de calidad y eficiencia. Tendrán autonomía administrativa, técnica y financiera.

1.2.4 Afiliados al Sistema.

A. RÉGIMEN CONTRIBUTIVO. Acceden al POS.

•Empleadores del sector público o Privado

•Independientes en capacidad de cotizar

•Pensionados y/o jubilados

B. RÉGIMEN SUBSIDIADO. Acceden gradualmente al POS

•SISBEN 1,2,3

•Priorizados vulnerables(embarazadas, campesinos, indigentes, indígenas, desplazados

•Personas que no están en capacidad de cotizar.

1.2.5. REGIMEN DE BENEFICIOS:1.2.5. REGIMEN DE BENEFICIOS:

PLAN DE ATENCIÓN BASICO (PAB)

Programas de Promoción y prevención

PLAN DE ATENCIÓN BASICO (PAB)

Programas de Promoción y prevención

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD(POS)

Conjunto de servicios de Salud en Régimen Contributivo

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD(POS)

Conjunto de servicios de Salud en Régimen Contributivo

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO

(POSS)

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO

(POSS)

PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA EN SALUD(PAC)

mejora condiciones del POS en hotelería y tecnología

PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA EN SALUD(PAC)

mejora condiciones del POS en hotelería y tecnología

ATENCIÓN ACCIDENTES TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL (ATEP)

ATENCIÓN ACCIDENTES TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL (ATEP)

ATENCIÓN ACCIDENTES DE TRÁNSITO Y EVENTOS CATASTRÓFICOSATENCIÓN ACCIDENTES DE TRÁNSITO Y EVENTOS CATASTRÓFICOS

TRABAJADOR

DEPENDIENTE

TRABAJADOR

DEPENDIENTE

4 % El Empleado4 % El Empleado

8 % EL Empleador8 % EL Empleador

TRABAJADOR

INDEPENDIENTE

PENSIONADO O

JUBILADO

TRABAJADOR

INDEPENDIENTE

PENSIONADO O

JUBILADO

Aporta el total de

la cotización

12%

Aporta el total de

la cotización

12%

MENORES DE 18 AÑOS

ENTRE 18 Y 25 ESTUDIANTES

DISCAPACITADOS

Dependientes

Económicos

COBERTURA FAMILIAR

P.O.S

URGENCIAS

CONSULTA

EXTERNA

ATP

ARP

MATERNIDAD MEDICAMENTOSLICENCIAS

E INCAPACIDADES

LABORATORIO

HOSPITALIZACIÓN

ACCIDENTES DE

TRANSITO

SOAT

ODONTOLOGIA

DERECHOS Y GARANTIAS PARA LOS AFILIADOS

•La Seguridad Social en salud

•Plan de Atención Básica en forma gratuita y obligatoria.

•La Atención en Salud Integral; educación, Información, Fomento de la Salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico y rehabilitación.

•La atención de los servicios del Plan Obligatorio de Salud- POS-, por parte de la Entidad Promotora de Salud- EPS- respectiva a través de las instituciones Prestadoras de servicios -IPS- adscritas.

•La Atención Inicial de Urgencias en todo el territorio Nacional.

•La libre escogencia y traslado entre EPS, sea la modalidad de afiliación individual o colectiva, de conformidad con los procedimientos, tiempos, límites y efectos que determine el gobierno nacional dentro de las condiciones previstas en la ley.

•La escogencia de la IPS y de los profesionales entre opciones que cada EPS ofrezca dentro de su red de servicios.

•La participación de los afiliados individualmente o en sus organizaciones, en todas las instancias de asociación, representación, veeduría de las entidades rectoras del SGSSS.(Artículo 159, ley 100 de 1993).

1.2.9.2 DEBERES DE LOS AFILIADOS Y BENEFICIARIOS

•Procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad.

•Afiliarse con su familia al SGSSS.

•Facilitar el pago, y pagar cuando le corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar.

•Suministrar información veraz, clara y completa sobre su estado de salud y los ingresos base de cotización.

•Vigilar el cumplimiento de las obligaciones contraídas por los empleadores a las que se refiere la presente ley.

•Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de las instituciones y profesionales que le prestan atención en salud.

•Cuidar y hacer uso racional de los recursos, las instalaciones, la dotación, así como de los servicios y prestaciones sociales y laborales.

•Tratar con dignidad el personal humano que lo atiende y respetar la intimidad de los demás pacientes. (Art 160, ley 100 de 1993)

DEBERES DE LOS EMPLEADORES

•Inscribir en algunas EPS a todas las personas que tengan alguna vinculación laboral, sea ésta, verbal o escrita, temporal o permanente La afiliación colectiva en ningún caso podrá coartar la libertad de elección del trabajador sobre la EPS a la cual prefiera afiliarse, de conformidad con el reglamento.

•Contribuir al financiamiento del SGSSS, mediante acciones como las siguientes:

*Pagar cumplidamente los aportes que le corresponden.

*Descontar de los ingresos laborales las cotizaciones que corresponden a los trabajadores a su servicio.

*Girar oportunamente los aportes y las cotizaciones a la EPS, de acuerdo a lo dispuesto por ley.

•Informar las novedades laborales de sus trabajadores a la entidad a la cual están afiliados, materias tales como el nivel de ingresos y sus cambios, las vinculaciones y retiros de trabajadores. Así mismo informar a los trabajadores sobre las garantías y las obligaciones que les asisten en el SGSSS.

•Garantizar un medio ambiente laboral sano, que permita prevenir los riesgos de trabajo y enfermedad profesional, mediante la adopción de los sistemas de seguridad industrial y la observancia de las normas de salud ocupacional y seguridad social.

SANCIONES PARA EL EMPLEADOR

•Responsabilidad por reporte no oportuno

•Pago de incapacidades y Licencias. Cuando existe mora

•Pago de Servicios de Salud. Suspensión por no pago del Afiliado

•Afiliación irregular para pago de incapacidades o licencias.

• El no cumplir con la Afiliación a Riesgos Profesionales.

•Autorización especial. Actualización de datos de los afiliados para verificar derechos.

•Control a la evasión.

CONTROLES ADICIONALES PARA EMPLEADORES

•Afiliación trabajadores de la Construcción

•Afiliación Trabajadores de Transporte público

•Afiliación a trabajadores de empresas Vigilancia privada, Cooperativas de vigilancia Privada, Empresas de Transporte de valores y Escuelas de Capacitación.

•Obligación Empresas de Servicios Temporales

*Copia de los documentos que acrediten las obligaciones con SGSSS